INTRODUCTIONIn settembre 2012, salute orale ha pubblicato un articolo che spiega il motivo per cui i risultati delle ricerche più recenti sono probabilmente sbagliate e devono essere interpretati con una sana dose di skepticism.2 un atto d'accusa più schiacciante e ampia del settore di ricerca è apparso in The Economist nell'ottobre 2.013,3 Tra le sue numerose risultati sorprendenti sono i seguenti:
& bull; & ensp; scienziati americani prontamente riconoscono che ottengono spesso cose sbagliate;
& bull; & all'ENSP, ci sono prove che molti risultati più ingannevoli sono pubblicati oltre sono successivamente corretti o revocato;
& bull; & ensp; errori statistici sono molto diffuse;
& bull; & ensp; ricerca scientifica Molto è mal pensata, né giustiziato, o entrambi;
& bull; & ensp; molti difetti non corretti appaiono in peer reviewed articoli;
& bull; & ensp; riviste mediche e scientifiche di prestigio non riescono ad esercitare sufficiente controllo dei risultati che essi publish.3
Il concetto alla base di Evidence-Based Care (EBC) è che la pratica clinica è governata da scoperte scientifiche rigorosamente derivate piuttosto che dalla l'intuizione, rituali o fede experience.4 nella validità e l'efficacia di questo concetto è diventato così pervasivo che il sigillo di approvazione per qualsiasi linea guida intervento o clinico è considerato meno che sufficiente se non è evidence-base se questo è in medicina, infermieristica, la salute pubblica, il lavoro sociale o dentistry.5 per esempio, la rete per la Canadian Oral Health Research deduce la superiorità delle sue risorse, sottolineando che essi sono evidenziate-based.6
sembra ovvio ed intuitivo corretto che le opzioni di trattamento devono essere guidati dalle prove derivato da indagini cliniche. Per avere qualsiasi valore di tali studi devono essere basati sulla ricerca impeccabile. Dal momento che questo è improbabile che si verifichi, è giustificato nel mettere in discussione ciò che la dipendenza, se del caso, deve essere collocato su raccomandazioni cliniche o linee guida che sono ritenuti essere basata sulle evidenze.
STORIA DI PROVE A BASE CAREAt Massachusetts General Hospital nel 1835 Boston Society of Medical osservazione è stata formata. Questo fu l'inizio di affidarsi meno sulle opinioni di "dotti medici" e più a documentare i rapporti tra diagnosi, trattamenti e outcomes.7 Tuttavia, non è stato fino all'avvento di studi clinici in doppio cieco, randomizzati e controllati nel 1952 che i ricercatori messo in discussione l'idea che un parere altamente tenuta non era necessariamente un fact.7 stabilito nella metà degli anni 1950 l'introduzione di randomizzazione a ridurre i pregiudizi, l'integrazione di studi separati tramite meta-analisi e l'applicazione dei principi epidemiologici hanno portato un certo grado di sofisticazione l'utilità e la pertinenza delle trials.7 clinica Nei primi anni 1990, Sackett et al presso la McMaster University, Hamilton, Ontario, ha stabilito le norme e le procedure che regolano l'uso attuale di EBC.7
EVOLUZIONE DEFINITIONSIn 1992 la Medicina Evidence-Based Gruppo di lavoro ha insistito che EBC deve essere disciplinata esclusivamente dalle prove da research.8 sistematica Sackett e colleghi hanno creduto che il medico deve svolgere un ruolo paritario nel processo decisionale. Ciò si riflette nella loro definizione 1992 EBC come, "L'uso coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza disponibile per prendere decisioni circa la cura dei singoli pazienti. La pratica della medicina basata sulle evidenze significa integrare la competenza clinica individuale con i migliori evidenze cliniche esterne disponibili dalla ricerca sistematica. "7 Nel 2000 la definizione è stato nuovamente ampliato, riconoscendo che i valori e le preferenze dei medici e dei loro pazienti svolgono un ruolo come importanti nel processo decisionale rendendo così come prove dalla ricerca e expertise.9 clinica
decisioni Tradizionalmente, i dentisti hanno fatto per la cura a base di intuizioni personali, le esperienze, la formazione e la comprensione dei principi fisiopatologici combinata con la conoscenza dei loro pazienti e il rsquo; valori, le circostanze, le credenze e atteggiamenti. Come le definizioni di cui sopra illustrano, tutto ciò che EBC aggiunge a questa equazione è l'inclusione di una ricerca sistematica nel processo decisionale. Di conseguenza, il valore di EBC in odontoiatria dipende dalla incontestability della ricerca, e la volontà dei dentisti di incorporare tali elementi di prova a base di ricerca in istituisce un piano di diagnosi o il trattamento.
RICERCA E EVIDENCEIncreasingly, errori stanno comparendo in pari e non -peer rivisto publications.2,3 scientifica Gli errori sono dovuti ad indagini mal progettati e condotti in combinazione con errata interpretazione dei risultati e diffuso errors.2,3 statistica la causa principale di questo declino del tenore di ricerca è pensato per essere il credo di "pubblicare o perire "che ha pervaso academia.10 Una convinzione che è supportato dalla pubblicazione di circa 1,4 milioni di documenti ogni anno in journals.3 studiosi non è sorprendente che i sostenitori di EBC ammettono che vi è una notevole variabilità fra la qualità dei rapporti di ricerca su l'esattezza e la pertinenza della loro conclusions.9,11
il trattamento ottimale del paziente previsto dalla EBC richiede l'uso di alta qualità scientifica evidence.9 Pertanto, i dentisti che desiderano praticare EBC dovrebbe avere le competenze e le conoscenze per valutare criticamente i risultati della ricerca. Così permettendo loro di identificare gli elementi relativamente raro che è di validità sufficiente a influenzare la pratica clinica, mentre, allo stesso tempo, evitando l'eccesso inevitabile studies.9 debole Ciò richiede una comprensione di come un'indagine & rsquo; s qualità è influenzata da; dimensione del campione, dimensione dell'effetto, la progettazione, pregiudizi ricercatore, randomizzazione e medici statistics.2,3 ricevono scarsa formazione in queste zone, con il 75% dei medici generici non essere in grado di comprendere gli aspetti statistici della rivista items.4 Di conseguenza, si tratta di un ipotesi ragionevole che il dentista media con, forse 30 minuti di tempo libero alla settimana, non ha né il tempo né la formazione di valutare criticamente ciò che è research.9 valido e utile Questo ruolo è stato assunto da parte di personale incaricato di sviluppare la pratica clinica basata sulle evidenze linee guida.
pratica clinica GUIDELINESTraditional linee guida cliniche basate sull'evidenza sono espressione delle opinioni, esperienze e pregiudizi di insegnanti, specialisti, associazioni professionali e agencies.11 normativo Spesso è difficile determinare fino a che punto tali linee guida si basano su accettabili la qualità della ricerca.
Idealmente, basati su dimostra ben sviluppato linee guida pratiche cliniche (EB-CPGs) si basano su processi separati ma interdipendenti. Il primo è l'identificazione dello specifico quesito clinico che la prova dovrebbe affrontare. Il secondo è un metodo formale, riproducibile e trasparente di raccogliere e valutare le prove disponibili. Il terzo sta usando le prove per la produzione di linee guida che incorporano anche le preferenze dei pazienti e degli operatori. Il quarto è la modifica delle linee guida seguenti loro revisione da parte di potenziali utenti, compresi i loro pazienti. La quinta tappa è la distribuzione delle linee guida a tutti i practitioners.11 appropriati
Questo processo si sforza di integrare le migliori prove rispettando l'input necessario da parte di medici e dei loro pazienti. Tuttavia, è una lunga e costosa procedura. Uno studio suggerisce che lo sviluppo di una EC-CPG è di circa 1,5 anni e costa circa $ 50,000.12 questo potrebbe essere un motivo per cui la collaborazione canadese su Clinical Practice Guidelines in Odontoiatria cariche nel 1999 con lo sviluppo di "home grown" linee guida ha non sopravvive al di là del primo 2000s.
a parte il tempo e vincoli finanziari, la maggior parte EB-CPGs soffrono di una mancanza di grandi dimensioni, ben progettato, statisticamente potente, in doppio cieco randomizzato trials.11,13,14 Questi studi "gold standard" non sono frequenti in medicina , eccezionalmente raro in odontoiatria e tendono a verificarsi solo nel settore industriale promosso farmaco trials.14 La mancanza di ricerca clinica di alta qualità significa che gli sviluppatori di EB-CPGs devono fare affidamento sulla "prova migliore" da; piccoli studi clinici con il minimo potere "statistico", le indagini con controlli non randomizzati o nessun controllo, e, talvolta, dai risultati di riunioni di consenso e di concentrarsi groups.14 Aziende Il debolezze intrinseche di tali studi producono prove che è di qualità discutibile, e di uso pratico minimo per lo sviluppo di EB-CPGs. Ad esempio, una revisione sistematica delle evidenze a sostegno di un richiamo sei mesi trovato, "una mancanza di prove di alta qualità a favore degli esami dentali di routine a intervalli di 6 mesi; tuttavia, chiara evidenza clinica di un danno derivante da questa pratica potrebbe anche non essere identificato. "15 Uno studio basato sull'evidenza tentativo di determinare i benefici del filo interdentale è stata segnata dalla natura degli studi randomizzati controllati che causano i ricercatori a concludere che," Trials erano di scarsa qualità e le conclusioni devono essere considerati come inaffidabile. "2 Un'altra recensione, sugli effetti del ridimensionamento e lucidatura in diversi periodi di tempo per migliorare la salute orale, identificato otto studi pertinenti che sono stati tutti di qualità insufficiente per raggiungere qualsiasi conclusions.15 Pubblicato EB-CPGs sulla gestione delle emergenze della parodontite apicale acuta negli adulti si è basata su un'analisi di 15 studi clinici randomizzati di cui solo uno è stato considerato dagli investigatori di essere di alta quality.16 un'analisi dettagliata nella letteratura medica ha dimostrato che non vi controllata sono ragioni per mettere in discussione il grado in cui EB-CPGs sono veramente evidenziati-based.17
la dura realtà è che "evidence-based" non implica la prova di qualità uniformemente elevata. Spesso la prova è scarsa o, nella migliore delle ipotesi, mediocre a causa dei fallimenti della ricerca su cui la prova è based.2 Di conseguenza, prima della loro attuazione, sarebbe prudente per i dentisti di gettare un occhio critico e scettico su tutte le "prove basati su "linee guida, protocolli o le raccomandazioni.
GUIDA ACCEPTANCEA dentista generale con la formazione adeguata, il tempo e l'interesse dovrebbe essere in grado di cercare la letteratura per la" miglior prove "con cui affrontare una particolare situazione clinica. Tuttavia, come discusso in precedenza, se l'odontoiatria EBC viene praticata sarà molto probabilmente per mezzo di EB-CPGs.
Purtroppo, sembra che le linee guida hanno un effetto minimo sul comportamento clinico o outcomes.12-14,18 paziente Un analisi importante condotta dal Centro Cochrane efficace e pratica organizzativa ha scoperto che la maggior parte delle linee guida hanno un impatto limitato (meno del 10 per cento) sulla fornitura di care.12 il solito diffusione passiva di linee guida in pubblicazioni professionali è di minimo value.14 studi olandesi mostrano che le linee guida sono improbabili ad emanare il cambiamento nel processo decisionale a meno che la loro introduzione è accompagnata da intensa, continua, completa, poliedrica e costoso programmes.12 educativo Fino sponsorizzazione di organizzazioni sono pronti a montare tali procedure di attuazione vigorose, il rapporto costo-efficacia di EB- CPGs rimarrà molto discutibile.
Gli studi clinici che sono alla base di EB-CPGs sono progettati per rispondere a una specifica domanda clinica. Randomizzazione e spesso complesse manipolazioni statistiche sono necessari per compensare le inevitabili variabili tra i partecipanti al processo in modo che l'unica caratteristica comune che li accomuna è la condizione clinica per la quale la prova è di essere sought.19-21 Questo costrutto produce "sterilizzato" prova applicabile al artificialmente controllato soggetti dello studio, ma non facilmente trasferibili ai pazienti reali. Per esempio, uno studio randomizzato per stabilire l'ideale filo interdentale tecniche praticate da adulti sani è di minima importanza per un artritico anziani con indotto da farmaci xerostomia.
Decidere se un EB-CPG produrrà un esito favorevole dipende non solo l'esperienza clinica del dentista, ma richiede una conoscenza dettagliata e specifica del paziente & rsquo; s valori, le preferenze, le storie medicina /dentistica, status socio-economico e background.22 culturale le prove su cui si basa un EB-CPG non rischiano di avere affrontato questi fattori , rendendo la guida in qualche modo irrilevante per le decisioni che devono essere affrontati dal dentista e paziente. Di conseguenza, non è sorprendente che EB-CPGs hanno un'influenza minima sulla pratica clinica e gli esiti dei pazienti.
CONCLUSIONSThe obiettivo della cura a base evidenziato non può essere messa in discussione. Molto semplicemente, è quello di fornire la migliore cura per un paziente con una diagnosi specifica. Per fare questo, la sua ricerca di base deve essere impeccabile, deve essere distribuito ai medici in modo economicamente vantaggioso e deve essere dimostrato di avere influenze positive sulle pratiche cliniche e risultati del trattamento. Questo articolo ha dimostrato che ci sono numerose ragioni per dubitare se uno di questi criteri sono soddisfatti, o rischiano di essere raggiunto nel prossimo futuro.
Un errore grave di assistenza basata sull'evidenza è che non può controllare per tutta la variabili che sono presenti nella pratica clinica. Di conseguenza, le linee guida e le raccomandazioni basate sulle evidenze sono di valore limitato. In definitiva, la decisione sulle cure sarà determinata dal medico & rsquo; s giudizio temperato dalla conoscenza del paziente & rsquo; s esigenze. Era sempre tale. OH
Dr. Hardie & rsquo; s coinvolgimento iniziale con cura Evidence-Based era nel 1996 mentre assisteva il RCDSO nello sviluppo di raccomandazioni controllo delle infezioni. experiencs successivi hanno temprato il suo entusiasmo per il concetto.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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