Figura 1. Quali sono le tossine botuliniche ? sicuro In Canada solo il & lsquo; A & rsquo; Tipo di tossina è disponibile e venduto come Botox & reg; (Allergan) e Xeomin & reg; (Merz). Questi prodotti sono leggermente diversi nella loro formulazione e quindi comportano in modo leggermente diverso in alcune applicazioni cliniche (Fig. 2). regimi di dosaggio sono simili, ma non sono intercambiabili tra queste due tossine botulinica products.6, nonostante il loro nome infausto, sono farmaci estremamente sicuro. Il loro margine terapeutico (LD 50 /ED 50) è dell'ordine di 15: 1 senso che la tossicità sistemica non si verifica fino a raggiungere dosi 15 volte il dose.7 terapeutica efficace Lidocaina confronto ha TM di 3: 1.8 effetti indesiderati derivano dal farmaco deriva da sites.9 adiacente Ciò può causare debolezza muscolare indesiderati come un sorriso asimmetrico oppure una bocca secca. Solo lo fa raramente la causa della droga disfunzione significativo, come l'incapacità di deglutire, che è il motivo per cui un medico deve avere una conoscenza approfondita dell'anatomia regionale e protocolli di iniezione. Gli effetti collaterali, proprio come gli effetti terapeutici desiderati sono temporanei e in genere richiedono alcun intervento di sostegno. Locale sequele di iniezione sono le stesse con qualsiasi altra iniezione percutanea e sono bruciore, eritema, e la possibilità di infezione Figura 2. botulinica di prodotti di tipo A condividono lo stesso & lsquo;. Molecola nucleo & rsquo; ma differiscono nei dintorni & lsquo; accessori proteine & rsquo ;. È le proteine accessorie che alterano il comportamento clinico di prodotti come diffusione tissutale. L'illustrazione che segue è di Botox & reg; che dispone di 750 kD (chilo Dalton) di proteine accessorie Figura 3. Tecniche come guida EMG (illustrati sopra) può essere utilizzato per migliorare la localizzazione di iniezione per difficoltà di palpare i muscoli, come laterale Pterigoidei. Figura 4. Molti iniezioni in oro-. complesso viso influenzerà i muscoli della mimica facciale. E 'fondamentale che gli iniettori avere familiarità con & lsquo; cosmetico & rsquo; protocolli di iniezione anche se non sono iniettano per ragioni estetiche. iniezioni di fronte sono le iniezioni cosmetiche più popolari praticate dai dentisti. Sono sicuro e prevedibile. Iniezioni in questa regione ridurranno attività muscolare che crea solchi dinamici e rughe senza eliminare la capacità di essere espressiva. Rughe profonde di lunga data non saranno completamente eliminati Figura 5:. Il & lsquo; Gummy Smile & rsquo; può essere migliorata con piccole quantità di BTX iniettate nel vestibolo mascellare sulle punte dei canini, simile a piazzare anestetico locale. Nella foto a sinistra sorriso prima dell'iniezione, il diritto sette giorni dopo l'iniezione. FIGURA 5A. FIGURA 5B. Figura 6. Quando iniettato nei muscoli masseteri e temporale, morso forza può essere ridotto in proporzione la dose di droga. Questa tecnica consente di ridurre il carico e migliorare la guarigione dopo le fratture, avulsioni dentali o sublussazioni, in ortodonzia e dopo l'inserimento di impianti immediatamente ripristinato. Sopra è un grafico che mostra la riduzione temporale in vigore boccone dopo l'iniezione di BTX. Figura 7: le iniezioni di TMD sono fatte mettendo da tre a cinque iniezioni nelle parti più ingombranti dei muscoli masseteri e temporale . FIGURA 7A. FIGURA 7B. Figura 8. Il dolore neuropatico, come nevralgia post erpetica o nevralgia del trigemino, è spesso sensibile alle iniezioni di tossina botulinica . Le iniezioni sono intra-cutanea o sottocutanea e seguono un modello di griglia che copre la dermatome dolorosa. Sopra è un esempio di iniezioni per PHN. FIGURA 9. Cinque giorni dopo il fronte di sinistra (dermatome V1) iniezioni. Nota ptosi palpebrale, sopracciglio ptosi, la fronte asimmetria e lividi. Iniezioni per il dolore in tutto il complesso oro-facciale dovrebbero seguire protocolli di cosmetici, per quanto possibile per evitare complicazioni inutili. FIGURA 10. L'iniezione di filler dermico nelle labbra in grado di fornire sia estetico e miglioramenti funzionali. Ci sono diverse tecniche, i quali danno risultati sicuri e prevedibili che durano da sei a otto mesi. La tecnica illustrata (a sinistra) si avvale di un approccio punteggiano che offre un migliore controllo del volume di riempimento. Prima (in alto) e dopo (in basso) dimostrare il miglioramento del volume sottile con una migliore competenza labbro. 26. Malcmacher L., Botox Therapeutics e il triangolo nero. Estratto da: www.commonsensedentistry.com
Sia Botox & reg.; e Xeomin & reg; deve essere ricostituito con soluzione salina prima dell'uso, come descritto nel prodotto monograph.10 La misura di potenza di questi farmaci è il & lsquo; unità topo & rsquo; o & lsquo; unità & rsquo; che è un riferimento arcaica alla dose necessaria per uccidere il 50 per cento dei topi è stato testato su. tecniche di iniezione e protocolli di dosaggio variano a seconda della condizione da trattare. La maggior parte delle iniezioni oro-facciali possono essere sicuro ed efficace effettuate con una siringa tubercolina e un pollice ago 30-gauge. tecniche di adiuvanti come l'EMG, Doppler, e guida ecografica può essere utile in alcune aree in cui l'anatomia è complesso come il collo e della laringe (Fig. 3).
Nonostante eventuali normative specifiche emanate dal Dental Collegi, molto alcune delle numerose applicazioni di BTX-a della testa e del collo sono Health Canada ha approvato. indicazioni approvate anche conosciuto come & lsquo; on-label & rsquo; includere emicrania cronica, spasmi delle palpebre, e wrinkles.10 glabellari Ciò significa che quasi tutti gli usi di BTX-A di dentisti sono & lsquo; off-label & rsquo; o non approvato. Questo non vuol dire che una determinata terapia è inefficace o non provata, ma piuttosto che la produce ha deciso di non spendere i soldi per gli studi clinici necessari per l'approvazione del governo formale. Per un medico significa che bisogna fare attenzione nel processo di consenso e che il rimborso per il farmaco o il trattamento potrebbe non essere disponibile da parte degli assicuratori di terze parti.
Botulinica tossine per CosmeticsBotulinum iniezioni di tossina sono più efficaci e prevedibili nel bloccare il rilascio di acetilcolina. Pertanto, le condizioni, che sono principalmente muscolare o ghiandolare, sono più reattivo. BTX-A iniettato nei muscoli di espressione facciale in modo efficace costringerli a rilassarsi. Di conseguenza qualsiasi muscolo rughe indotta (linee ipercinetico) scompare per un periodo di quattro a sei mesi. Piccole dosi iniettate nella fronte si liscia le pieghe senza inibire in maniera significativa un paziente & rsquo; s capacità di creare espressioni facciali (Fig. 4). Allo stesso modo, le iniezioni in muscoli masseteri ipertrofici possono ridurre la loro massa, ammorbidire la mascella. Nelle mani di un medico esperto, posizionamento strategico di BTX-A consentirà di scolpire il viso. Brow ascensori, alterando la forma degli occhi di mandorla al più rotondo, abbassando il labbro superiore per ridurre un & lsquo; gommoso sorriso & rsquo ;, alzare gli angoli della bocca e lisciando le linee della mascella sono solo alcuni dei possibili interventi (Fig 5. ). La combinazione di un aspetto più giovane e meno stressati creato da liscia rughe & ndash; senza pelle, la rende comprensibile perché BTX-A trattamento è diventato estremamente popolare. Il successo di queste applicazioni cosmetiche si basa non solo su una conoscenza approfondita dell'anatomia muscolare, ma anche su una valutazione approfondita del paziente & rsquo; s dei tessuti molli. Se vi è l'elasticità sufficiente al tessuto, o la dose è eccessiva, il rilassamento dei muscoli risultante creerà cedimenti, che è particolarmente fastidioso intorno agli occhi. L'uso di BTX-A come trattamento stand-alone per fumatore & rsquo; s linee delle labbra è generalmente molto efficaci e possono causare notevoli incompetenza labbro con problemi di pronuncia
botulinica tossine per HypersalivationAlthough l'uso di BTX-A per i cosmetici è l'applicazione più noto, è solo la punta di un iceberg. Il numero di terapeutica utilizza tutto il corpo ora i numeri nell'ordine delle centinaia. Dal momento che le secrezioni ghiandolari sono modulati da acetilcolina e, iniezione nelle ghiandole salivari maggiori in grado di inibire in modo efficace ipersalivazione. Questo può essere una terapia salva-vita in Parkinson & rsquo; s e cerebrale chi soffre di paralisi che sono a rischio di aspirating.11 Queste iniezioni può essere fatta intra o extra per via orale e ridurrà il flusso salivare per un periodo massimo di un anno, senza la creazione di una secca mouth.12,13 mucoceli e ranulae sono stati trattati con successo con piccole dosi di BTX-a.
botulinica tossine per le condizioni ParafunctionParafunctional quali stringendo e bruxing anche rispondere bene agli effetti rilassanti delle tossine. bruxers patologiche, come ad esempio i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche, possono trarre grandi vantaggi in quanto scarica le articolazioni della mandibola e dei denti, riducendo il rischio di fracture.14 dentale in pazienti che semplicemente stringere o hanno un morso molto pesante, riducendo la forza stringendo è un ottimo coadiuvante per rafforzare l'integrazione di implants15 immediatamente restaurata (Fig. 6). Allo stesso modo, la tecnica è utilizzata in ortodonzia per adulti per permettere il movimento dei denti dove intercuspidazione dentale può inibire dentale riallineamento.
rilassamento dei muscoli masticatori può anche essere utile per la guarigione della frattura e la chirurgia ortognatica. Se trazione muscolare rischia di creare instabilità o disallineamento quindi indebolire temporaneamente i muscoli selezionati permetteranno per la fissazione più efficace e quindi più prevedibile healing.16 Come con tutte le forme di intervento terapeutico, una valutazione approfondita del paziente è un must. Iniettando una grande dose di rilassante muscolare in un individuo che soffre di apnea del sonno può peggiorare la condizione. Tuttavia, questo non è diverso da prescrivere narcotici o un'altra depressione respiratoria a tale paziente.
Tossine botuliniche PER TMD E HEADACHEBTX-A è stato anche utilizzato vantaggiosamente in condizioni associate a dolore. Da nervi sensoriali ci sono altri neurotrasmettitori (CGRP, NGF 1 e NP-Y), che sono associati con dolore e anche suscettibili di blocco da BTX-A. Impedendo la loro fuga la tossina in grado di modulare l'apprezzamento dolore tissues.17 periferico Questi farmaci sono ora la terapia primaria per distonie, che hanno componenti di spasticità e disordini temporomandibolari pain.18 (TMD), può anche rispondere bene. La difficoltà con TMD, a differenza bruxismo o distonia, è che può essere complessa. Se il TMD è principalmente muscolo centrato (di solito una presentazione intermittente precoce), l'iniezione del massetere e temporale porterà sollievo per due a quattro months19,20 (Fig. 7). Questo è particolarmente utile in pazienti come piloti dove la disfunzione cognitiva associata miorilassanti orale è inaccettabile. Se il TMD ha miofasciale, neuropatico o componenti artritici, BTX-A può ancora essere efficace, ma dovrebbe essere parte di un piano più completo trattamento multimodale. Dal momento che la cronicità è più spesso associato con una forma multifattoriale di TMD, intervento precoce da parte del medico di famiglia dentista ha notevoli vantaggi potenziali. Mal di testa può anche far parte di un complesso che coinvolge TMD. cefalee primarie, come l'emicrania cronica hanno dimostrato di essere sensibile alle BTX-A, ma la loro risoluzione a lungo termine dipende trattamento completo, che cade generalmente al di fuori dell'ambito di dentistry.21 Tuttavia, cefalea indotta da iperattività del muscolo temporale secondaria a stringere, se associata ad altri sintomi TMD o no, risponderà alla tossina injections.22
BOTULINICA TOSSINE PER PAINOther forme di dolore come la nevralgia del trigemino, nevralgia post erpetica, dolore dentale atipico e il dolore cicatrice può anche rispondere alle tossine. Il meccanismo si crede di essere collegato con l'inibizione di neurotrasmettitori in nerves.17 sensoriale periferica Dal momento che queste forme di dolore coinvolgono spesso componenti periferici centrali così come, essi non sono così sensibili alle iniezioni di BTX-A, come le condizioni muscolari are.23,24 le iniezioni stesse sono anche diversi in quanto si rivolgono intra-dermici o intra-mucose fibre nervose sensoriali, piuttosto che i muscoli. Le iniezioni sono molto superficiali (intradermica o sottomucosa) e seguire uno schema a griglia (Fig. 8).
E 'fondamentale che gli iniettori hanno una conoscenza approfondita dell'anatomia dei muscoli di espressione facciale e protocolli di iniezione cosmetici anche se non stanno iniettando per ragioni estetiche. Intradermiche e sub-dermici iniezioni nei dermatomi V1, V2 e V3 si diffondono nei muscoli creando potenzialmente deficit funzionali o estetici significativi (Fig. 9).
Whar AREDERMAL STUCCHI? Filler dermici sono stati progettati per sostituire o migliorare il volume dei tessuti sottocutanei. Questi prodotti di riempimento sono generalmente classificate sia come & lsquo; permanente & rsquo; (PMMA, appetito idrossile di calcio e di e-PTFE) o & lsquo; non permanente & rsquo; (Collagene o acido ialuronico). La maggior parte dei dentisti preferiscono usare prodotti di acido ialuronico come Juvederm & reg; (Allergan) e Restylane & reg; (Medici). Questi prodotti sono disponibili in diverse viscosità, sono facili da usare, antigenicamente sicuri e possono essere sciolti dopo l'iniezione accidentale con ialuronidasi. Juvederm e Restylane sono disponibili in siringhe pre-caricato per la facilità d'uso e trattamenti durano da sei a 12 mesi a seconda della posizione
FILLER PER IL VISO & amp.; aree LIPSPopular per i dentisti per riempire sono le labbra, pieghe e zigomi naso-labiali. Ci sono diverse tecniche che riguardano sia funzionale e preoccupazioni cosmetici. iniezioni labbro sono tra le più semplici e più sicura da fare (Fig. 10). Sia & lsquo; volumizzante & rsquo; per una migliore competenza labbro o come parte di lavorazione di un sorriso d'eccezione, le complicanze sono rare. Postumi sono bruciore e difficoltà a breve termine pronunciando le consonanti. Le iniezioni sono scomodi e fatto meglio con anestesia locale. Smoker & rsquo; s linee possono essere cancellate con una combinazione di riempimento e BTX-A. L'incompetenza, creato da rilassando il muscolo orbicolare della bocca, è compensata da aumentare il volume delle labbra.
Migliorare pieghe naso-labiali profonde è meglio raggiunto mediante iniezione di riempimento nel corso degli zigomi per creare più tono dei tessuti sopra la piega, al contrario di iniettare solo la piega stessa. L'oggetto della procedura è di ridurre il shadowing creato da una piega profonda anziché eliminarla. Sia lo zigomo e aree nasolabial volte può essere raggiunto sia attraverso il vestibolo del mascellare o per via percutanea. Complicazioni in queste zone sono poco frequenti; tuttavia, l'iniezione intravascolare accidentale ha provocato la necrosi del tessuto locale e eventi tromboembolici con conseguente cecità e death.25 Anche in questo caso, una valutazione approfondita e realistica del paziente è una necessità come riempitivi possono compensare solo in parte il tessuto età indotta cedimenti. Questi prodotti non sono un sostituto per un lifting.
Riempitivi per NERO TRIANGLESThere sono pochissime applicazioni per cariche all'interno della bocca, anche se sono stati utilizzati con successo per migliorare la carente papille interdentali. Con & lsquo; sbuffando & rsquo; il tessuto interdentale tra i denti o impianti, il triangolo nero può essere reso molto meno obvious.26 La tecnica è semplice ma temporaneo come riempitivo in questa posizione si riassorbe anche con il tempo
Records & amp.; CONSENTThe uso innovativo di entrambe le tossine botulinica e filler dei tessuti in studio dentistico ha affrontato esigenze terapeutiche e cosmetiche che altrimenti non potrebbero essere facilmente soddisfatte. Anche se rigorosi test scientifici di protocolli di trattamento è per la maggior parte manca, dai dati raccolti approvando l'applicazione sicura di questi agenti è schiacciante. Data la natura off-label di molte delle applicazioni descritte, i medici devono assicurarsi che stanno trattando nel loro campo di applicazione pratica, sono stati adeguatamente formati e hanno mantenuto record meticolosi. Tenuta dei registri come parte del processo di consenso informato dovrebbe includere fotografie, se del caso. È notevole il numero di pazienti scoprire che essi hanno caratteristiche asimmetriche, naturalmente solo dopo che sono stati trattati.
CONCLUSIONSThe introduzione di tossine botulinica e filler dermici in studio dentistico ha portato con sé nuove interessanti opzioni di trattamento per molti in precedenza difficile da trattare situazioni cliniche . La disfunzione neuromuscolare può essere efficacemente controllata, il dolore può essere alleviato e dei tessuti molli può essere esteticamente e funzionalmente ottimizzato. Anche se generalmente semplice e sicuro da usare questi prodotti deve essere rispettata. Ogni Dental College ha o definirà le limitazioni sull'uso del BTXA e filler dermici, nonché i requisiti di formazione. I dentisti sono già abili a utilizzare aghi, che spesso è un ostacolo per molti operatori sanitari. La formazione da parte di individui o organizzazioni di esperti è prontamente disponibile e il Collegio si può guidare sul fatto che un particolare corso di formazione incontra i suoi standard educativi. Idealmente, i dentisti dovrebbero prendere in considerazione il proprio paziente (s) per un corso handson. Questo permetterà loro di ottenere esperienza con protocolli particolari che sono più adatti alla loro pratica, ottenere una valutazione onesta della procedura, oltre ad essere in grado di seguire i cambiamenti funzionali ed estetiche come si evolvono. E 'anche un'ottima idea per portare il personale ad un corso dal momento che sono spesso responsabili di educazione del paziente e coordinamento trattamento. monografie di prodotto, articoli scientifici e informazioni su come procurarsi i prodotti sono disponibili presso le rispettive aziende farmaceutiche. OH
Dr. Brian Freund, DDS, MD Oral & amp; Maxillo-facciale Chirurgo, Uxbridge, Ontario, Direttore, Società Canadese per neurotossine in Pain
Dr. Ian Finkelstein, MSc., MD Direttore, Toronto Mal di testa e clinica del dolore, Direttore, Società Canadese per neurotossine in Pain
Dr. Gordon Ko, MD, FRCPC, Direttore Canadian Centre for Integrative Medicine, Markham, Ontario, Direttore, Canadian Society for neurotossine in
Pain
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