rilevanza clinica RASSEGNA dI LITERATUREReview di 4000 pazienti consecutivi che riceve quasi 5000 allografts2 fegato nei primi diciotto anni della Università di Pittsburgh programma di trapianto di fegato (1981-1998) si divide il successo in tre ere coincidono con anti-rigetto farmacologia: l'introduzione clinica di ciclosporina, l'avvento di ORTHOCLONE OKT3 (Ortho, Raritan NJ) e Viaspan (Dupont, Wilmington DE), e, infine, tacrolimus. La sopravvivenza attuariale era del 48 per cento per l'intero programma di Pittsburgh nel periodo, e significativamente migliore nei bambini, femmine, e dopo 1.990,2 Una review3 suggerisce che fino al 30 per cento della letteratura trapianto di fegato è stato scritto dal 1997, e che le controindicazioni sono stati così ampiamente risolto che pochi rimangono come esclusioni universali. Mentre i casi vietati quelli che sono considerati variano con il centro trapianti di intraprendere la procedura, di routine controindicazioni attesi comprendono l'infezione non controllata, sieropositività HIV, epatica avanzata o malignità extraepatica, e abuso di sostanze attive. A (2005) un'indagine completa di protocolli di cure dentistiche in mezzo a noi centri di trapianto d'organo intraprese dai colleghi qui presso l'Università di Pittsburgh4 valutate regimi in materia di distanze pre-trapianto dentali, cancellazioni di pre-trapianto o post-trapianto sepsi correlata a infezioni dentali, e protocolli per profilassi antibiotica per procedure dentali post-trapianto. Un certo numero di rispondere centri di trapianto segnalato cancellazioni o rinvio di un trapianto o post-trapianto di sepsi correlata a infezioni dentali, e 83 per cento di rispondere centri di trapianto richiesti profilassi antibiotica di routine, il 77 per cento che indica che sarebbe richiesta una profilassi antibiotica di routine in tutte le procedure dentali, se invasivo o meno. Gli autori hanno chiesto protocolli standardizzati per pre- e post-trapianto di cura dentale, nelle loro osservazioni simili a una raccomandazione 2000 dell'Istituto di Medicine.4 La stragrande maggioranza dei centri di trapianto preferito le linee guida 1997 dell'American Heart Association per la prevenzione endocardite batterica come adeguato prophylaxis.4 antibiotico Ancora un'altra recensione del soggetto della routine prophylaxis5 antibiotico prende la posizione che la decisione è uno ragionevolmente migliore fatta caso per caso, in consultazione con il centro trapianti e il team chirurgico. GESTIONE e cure mediche, CON COMPLICATIONSAlthough l'introduzione di ciclosporina ha segnato una svolta nel trapianto di organi, uno degli effetti collaterali del farmaco è proliferativa crescita eccessiva gengivale, in alcuni casi precipitanti iperplasia gengivale così grave che i pazienti sottoposti a trapianto sarebbero disturbati nei loro sforzi per masticare. Discorso, estetica, e anche eruzione dei denti può essere affected.8,9 crescita eccessiva inizia tipicamente come ispessimento nel margine gengivale progressione verso la papilla interdentale e, infine, riempiendo gli spazi interdentali, in casi estremamente gravi che coprono le corone di denti. tessuti iperplastici diventa morbida, rosso, edementous, e sanguina facilmente a causa l'accumulo di placca. Insieme con le implicazioni psicosociali del trapianto di organi e di sopravvivenza, gli effetti collaterali fisici legati alla farmacocinetica del corso anti-rigetto della terapia possono influenzare la compliance del paziente con il regime generale di trattamento prescritto, con conseguente potenzialmente più gravi complicanze post-trapianto. Fondamentalmente ogni punto di infezione orale è significativo il sopravvissuto trapianto immunocompromessi. Tacrolimus, in contrasto con ciclosporina, è ormai di routine accettata come non associata a crescita eccessiva gengivale tra gli adulti di ricerca di trapianto recipients.10,11 da questo author8 a questa istituzione tra i primi destinatari di trapianto da dare il farmaco, prima ha mostrato che i sopravvissuti di trapianto di prendere il di terza generazione anti-rigetto farmaco FK506 (tacrolimus) dopo aver ricevuto il loro nuovo organo non si sarebbe sviluppata iperplasia gengivale. 27.. Stoopler ET. Sia YW. Kuperstein AS. Fare i pazienti con trapianto di organi solidi o protesi mammarie richiedono la profilassi antibiotica prima del trattamento dentale? J Può Dent Assoc 2012; 78:. C5
. Sopravvivenza trapianto d'organo a lungo termine è realisticamente un moderna aspettativa clinica. La conoscenza di raccomandazioni per la gestione medica dentale del paziente immunocompromesso, posta in teoria da parte di alcuni scrittori di dieci anni fa, è clinicamente indispensabile nella pratica di impianto contemporaneo. E 'pratica comune per posizionare gli impianti in sopravvissuti a trapianto di organi senza diminuzione di risultati positivi. Il successo è meglio garantita da una consultazione preliminare dettagliato con il team di trapianto.
Sostituzione di non aver parti del corpo attraverso il trapianto chirurgico di organi sani è stato uno dei maggiori successi mediche e scientifiche del XX secolo, resa possibile dalla intuizione medica di immunitario sistema di funzionamento e lo sviluppo di farmaci immunosoppressivi. La United Network for Organ Sharing, il sistema di reperimento di organi e il trapianto di privati senza scopo di lucro interno nazionale, registra 183,222 persone che vivono con il funzionamento degli organi trapiantati alla fine del 20071 con un incremento del 56,6 per cento rispetto al precedente 1.999 trapianto-superstite censimento. Tra il 2007 e il 2008, la banca dati registra un calo complessivo, ma piccolo nel numero di organi trapiantati (1,1 per cento) o recuperati per il trapianto (1,57 per cento) ma la lista d'attesa cresce di quasi il quattro per cento a più di centomila persone. Ironicamente, è il successo comune del trapianto di organi, che è in gran parte responsabile del declino generale organi disponibili tra il 2002 e 2007.1
primi tentativi di trapianto di fegato sono stati eseguiti con innesti eterotopici in cui il tessuto epatico supplementare è stato giuntati a fianco del organo malato, con esiti generalmente scarsa. La procedura è ormai ampiamente stato sostituito da trapianto di fegato, in cui un fegato guasto viene completamente rimosso dal paziente s 'corpo e un fegato donatore sano interamente incorporati al suo posto. La maggior parte dei sopravvissuti a trapianto di fegato tornare a uno stile di vita normale di sei mesi a un anno dopo un intervento chirurgico di successo.
La Legge Nazionale Trapianti del 1984, la legislazione approvata in vena del periodo di regolare l'utilizzo di organi donati scarse e stabilire criteri che regolano individuale l'accesso agli organi sani e vitali, ha creato sia la United Network for Organ Sharing e il registro di sistema scientifico e il database del reperimento di organi e trapianto di rete, il monitoraggio Donorship organo, la raccolta, chirurgica ricollocamento, il successo e la sopravvivenza. Con il raggiungimento di ciclosporina nei primi anni 1980 rendendo il trapianto di organi diversi dai reni improvvisamente possibili, domanda individuale di gran lunga superato l'offerta, facendo precipitare la preoccupazione che coloro che potevano permettersi di meglio la tecnologia del trapianto Stati Uniti avrebbe preso vantaggi. giornaliera di insulina può sostituire un pancreas, la dialisi può sostituire i reni, ma persone in insufficienza epatica bisogno di un piccolo pezzo di fegato trapiantato, per rigenerare e crescere. Mentre solo il due per cento di persone in attesa di trapianto di fegato ha bisogno di una causa di cancro, altre condizioni del fegato-demolizione come l'epatite, l'abuso di alcol, e colestasi indotta da farmaci (blocco nel flusso della bile) sono abbastanza dilagante che il reperimento di organi e trapianto di rete poteva contare 72,731 lista d'attesa i candidati attivi sul loro sito web, in corso in tempo reale su un Venerdì pomeriggio nel mese di aprile 2012. la United Network for Organ Sharing utilizza il modello di epatica in fase terminale Disease3 di effettuare una valutazione a tre punti della gravità della malattie epatiche destinatario, sulla base di creatinina sierica, bilirubina, e INR (Rapporto Internazionale), per l'assegnazione di organi disponibili scarse.
nazionale trapianti di fegato Statistiche1 mostrare 1.713 trapianti di fegato negli Stati Uniti nel 1988, moltiplicando un centinaio di volte per 110,730 trapianti di fegato cumulativamente entro la fine del 2010, solo in questo paese, con trapianti di fegato picco nel 2006. come molti come il 91 per cento dei destinatari di fegato da donatore vivente in grado di anticipare la sopravvivenza per un anno e il 79 per cento in grado di anticipare la vita cinque anni dopo il trapianto.
Come medico la scienza avanza, il numero di pazienti che vivono con organi trapiantati aumenterà in modo esponenziale, come il tempo volontà di sopravvivenza. sopravvissuti Trapianto necessariamente cercare altri tipi di cure mediche, tra cui impianti dentali e dentisti più frequentemente necessario creare piani di trattamento per la gamma di procedure dentali per le persone che vivono con condizioni mediche sempre più complessi sostenuti dai sistemi immunitari naturali fragili e una farmacia di immunosoppressiva farmaci. Non è il trapianto, ma le azioni di un paziente & rsquo; s farmaci e stato di salute corrente che possono contraddire il posizionamento di un impianto dentale in ogni individuo. Miglior odontoiatria basata sull'evidenza per quanto riguarda controindicazioni mediche assolute di impiantare therapy6 conclude che, poiché sia le radiazioni ionizzanti e la chemioterapia interrompere meccanismi di difesa dell'ospite e ematopoiesi e l'individuo su tali regimi non può montare una risposta di cicatrizzazione del caso, il posizionamento dell'impianto dentale nei soggetti trattati con radiazioni ionizzanti o la chemioterapia è categoricamente vietato. Molto presto nello sviluppo della medicina dei trapianti (1987), implantologo dentale Richard Marx7 in guardia contro il posizionamento dell'impianto dentale prima di almeno sei mesi dopo la fine delle radiazioni, e che è rimasta nel tempo come una linea guida normalmente affidabile nella professione.
CASE REPORTFifty anni maschio caucasico con una storia di ipertensione portale è stata diagnosticata la malattia allo stadio finale del fegato secondaria a colangite sclerosante primaria prima di essere programmato per trapianto di fegato nel maggio 2004. allotrapianto donatori di fegato era di 23 anni, tutti sierologia negativa. Diversi anni più tardi (2008), lo stesso superstite trapianto di fegato presentato presso l'Università di Pittsburgh School of Dental Medicine, con una corona fratturato nella posizione dei denti # 9, originariamente collocato (1999) cinque anni prima del trapianto. esame intraorale dal 1999 ha rivelato generalizzato gengiviti mite e una corona allora fratturato sul dente a quel punto anche, con una storia di ancora precedente trattamento canalare. Fino al 2008, il paziente & rsquo; s trattamento presso la scuola dentale aveva incluso ri-trattamento del canale radicolare, sbiancamento interno, e post e il nucleo messo insieme porcellana fusa con metallo corona sul dente # 9. Quando il sopravvissuto trapianto di fegato ha presentato nel novembre 2008 alla pratica privata accademica dell'autore, dente # 9 era diventato completamente non ripristinabile e la decisione è stata fatta per estrarre il dente e sostituire la dentatura con una protesi supportata da impianti. L'ex fumatore pack-un-giorno era stato quindici anni senza tabacco e riportato dieci alcol-free. Al momento del posizionamento dell'impianto, il nostro sopravvissuto trapianto di fegato è stata l'ingestione regolarmente un regime di farmaci prescritti che potrebbero influenzare il posizionamento dell'impianto dentale e restauro. I farmaci sono stati mesalazina (acido 5-aminosalicilico) [Asacol & trade ;, Proctor and Gamble, Cincinnati OH] 400 mg per via orale tre compresse /due volte al giorno; Prograf & trade; capsula (tacrolimus) uno mg per via orale tre compresse al mattino, due compresse alla sera (Astellas Pharma US Inc., Deerfield IL); e acyclovir capsule da 200 mg per via orale due volte /die. Entro la fine della terapia implantare, il nostro paziente stava prendendo anche solfato ferroso 325 mg (65 mg di ferro) una compressa per via orale due volte al giorno. Il paziente & rsquo; s team di trapianto di fegato è stata consultata prima del trattamento, pianificare l'intervento chirurgico di impianto dentale, la squadra di trapianto di compensazione del paziente per la procedura di impianto e il successivo restauro
Il 23 aprile 2009, il paziente è stato premedicazione con 2g amoxicillina e. dente # 9 è stato chirurgicamente estratto sotto il due per cento lidocaina. Apparecchio parziale rimovibile dal paziente s 'dentista privato è stato inserito per funzionare come un provvisorio sostituzione # 9 durante il periodo di guarigione post-op. Follow-up radiografia a quattro mesi per valutare la corretta guarigione prima di posizionamento dell'impianto ha rivelato l'area era guarita bene, trabecolazione visibile presso il sito di estrazione era evidente, e il 24 agosto il superstite trapianto di fegato è stato programmato per il posizionamento dell'impianto un mese più tardi.
il giorno della chirurgia posizionamento dell'impianto (09-17-2009) il nostro paziente è stato nuovamente premedicazione con 2g amoxicillina un'ora prima della procedura e l'area chirurgica anestetizzato con lidocaina due per cento. Un lembo di tessuto molle a tutto spessore è stata sollevata per consentire una corretta visualizzazione della cresta alveolare, ed a 2 mm punta elicoidale (NobelBiocare, Stati Uniti e internazionale) è stato utilizzato per creare l'osteotomia iniziale per 13 mm. L'osteotomia è stata successivamente estesa a 4.3x13mm, e un NobelReplace & trade; Tapered Groovy impianto in titanio delle stesse dimensioni è stata posta in base al produttore e rsquo; s protocollo. stabilità primaria di 35 Ncm stato raggiunto, una vite di copertura è stata posta, il lembo è stato quindi sostituito e suturata con 4,0 Vicryl e una radiografia dell'area dell'impianto dentale presa. Queste radiografie mostrano estrattivo quattro mesi dopo il dente è stato rimosso (Fig. 1) e l'impianto situato in modo sicuro un mese dopo il posizionamento (Fig. 2). La figura 3 mostra il restauro funzionale caricato circa due anni posizionamento post-impianto.
Durante il posizionamento dell'impianto dentale nostro paziente riportata solo il minimo disagio, che richiedono antidolorifici 800mg ibuprofene solo il giorno di chirurgia dentale e il giorno dopo. Le suture sono state rimosse in post-operatorio di una settimana, e rientro chirurgico era di sei mesi dopo (aprile 2010) senza incidenti. Il paziente è stato seguito-up a intervalli di manutenzione dentali impianto standard quasi due anni. L'impianto rimane ben funzionante e stabile nell'osso orale, con indicazioni di infezione, infiammazione, o la perdita di impianto dentale.
nostro particolare paziente, trapiantato nel 2004 e di essere una persona abbastanza sana e abbastanza giovane, con una prognosi eccellente sopravvivenza personale, è un frutto di un protocollo anti-rigetto consolidata post-trapianto tacrolimus. Nella clinica dentale, il nostro posizionamento dell'impianto post-dentale paziente è stato istruito in meticolosa igiene orale, ha dimostrato la conformità in linea con gli appuntamenti di richiamo parodontali, e mai presentato con alcuna indicazione di infezione orale o gengiva iperplastica, o qualsiasi altra complicazione dentale parodontale o generale.
Durante il periodo di guarigione di collocamento post-impianto e carico funzionale, mentre stavamo monitorando la stabilità dell'impianto dentale per conformarsi a Marx & rsquo; definizione di successo dell'impianto, il nostro paziente ha subito una complicazione medica. Routine analisi del sangue tracciato 18 agosto 2010, ha mostrato MCV aumentato a 71, e RDW elevata a 16,4. La conclusione è stata che a poco a poco notato un peggioramento MCV è probabilmente legato alla carenza di ferro. I risultati di questo test del sangue e questa conclusione probabilmente precipitare la successiva aggiunta del supplemento di ferro solfato ferroso. In caso contrario, alla creazione di grafici finale prima del nostro riassunto inizia (25 maggio 2011) e tre mesi prima che il paziente & rsquo; s cinquantesimo compleanno, la revisione dei sistemi è del tutto negativo
PRONOSIS implicazioni dentali e il significato
sopravvissuti trapianto hanno. meno e meno complessi problemi di gestione medico-dentale che gli individui che hanno bisogno di trapianti, 12 ma l'obiettivo per il trattamento dentale rimane a gestire un paziente immunocompromesso, come è richiesto terapia immunosoppressiva a lungo termine a tempo indeterminato per evitare organo rigetto del trapianto. La prima direttiva di gestione di un paziente immunocompromesso comporta precauzioni per evitare batteriemia da fonti orali, che possono poi portare a infezioni sistemiche. [Una buona, un'ampia discussione dei temi immunosoppressione di graft-versus-host-disease (GVHD) si trova in Goldman 2006,13 Il testo più, spesso citato come fonte autorevole è il capitolo sul trapianto di organi a Little e Falace, gestione dentale di linee guida s per coverage14,15 profilassi antibiotica, mentre altri ancora sostengono che la profilassi per i pazienti sottoposti a trapianto di fegato è unico requisito per quelli con infezioni attive, o quelli, il paziente medicalmente compromessa, Mosby 1997)] Altri autori hanno suggerito aderendo alla Heart Association & rsquo americano. essere prescritto un aumento della dose di immunosuppressants.16 considerazione secondaria specifico deve essere fatto per i pazienti sottoposti a terapia steroidea in aggiunta al regime di immunosoppressori. Mentre l'ADA ha raccomandato che gli steroidi possono richiedere l'integrazione prima della terapia invasiva, 17 tali decisioni cliniche devono essere effettuate solo in combinazione con il paziente e rsquo; s il trattamento medico e la squadra di trapianto. La nostra revisione della letteratura ha indicato solo pochi potenziali relazioni del posizionamento di impianti dentali in immunocompromessi sopravvissuti a trapianto di fegato, 18,19 tra cui più di recente un rapporto tedesco di salute dentale tra i sopravvissuti trapianto di organo solido, 20 e vari tentativi di linee guida che riassumono o protocolli centro di trapianto per placement.3,4,12-16,20-24 impianto dentale almeno due prime recensioni di associations25,26 dentali regionali discutono per i dentisti generali la cura dentale del paziente trapiantato, e un recente completa review27 canadese prende il posizione che la profilassi antibiotica di routine non è stabilito nelle prove, ma devono essere effettuate su una base caso per base dopo le discussioni con il paziente & rsquo; s team medico. Aneddoti segnalano il successo generale, in un caso dettagliato follow-up longitudinale dieci anni18 e la second19 che descrive una circostanza individuale in cui sono stati collocati impianti multipli, sopravvivendo cinque anni e il conteggio. Nella nostra esperienza clinica si attribuisce la risoluzione complessiva di successo della chirurgia impiantare dentale, con conseguente ricostruzione protesica pieno e carico, raggiunto senza complicazioni mediche o anestetico, a seguire costantemente la raccomandazione team di trapianto per la premedicazione con 2G amoxicillina in studio dentistico un'ora prima qualsiasi procedura dentale.
Implicazioni per
dentali gestione della
paziente immunocompromesso
Data la letteratura in via di sviluppo sulle linee guida, l'impulso di creare protocolli di gestione dentali trapianto sopravvissuti all'interno di centri di trapianto di rilevanza nazionale, e le accumulando futuri rapporti di successo, posizionamento dell'impianto dentale in sopravvissuti a trapianto d'organo a lungo termine è sempre più una decisione clinica di rischio gestito. Il caso attuale descrive la riabilitazione di successo di un arco edentula in un ricevente di trapianto di fegato tramite il posizionamento dell'impianto dentale. Rispetto al cuore trapiantato, polmone e rene, il fegato è molto meno suscettibile a rigetto cronico, ma come molti altri allotrapianti, un fegato sano trapiantato verrà rifiutato meno farmaci immunosoppressori vengono utilizzati per il resto del sopravvissuto s 'vita. Il nostro paziente è stato medicato con tacrolimus FK506 su un regime anti-rigetto pioniere nel programma di trapianto di fegato dell'Università di Pittsburgh, per quattro anni, prima del posizionamento dell'impianto dentale e ha continuato tacrolimus alla data corrente ora, tre anni dopo il posizionamento e restauro del impianto dentale e il conteggio. Non gravi effetti negativi della terapia immunosoppressiva sono stati notati. Avvicinandosi il marcatore sopravvivenza a 10 anni, con l'aspettativa di vita un po 'meglio del 50 per cento, il paziente & rsquo; s tre anni post-op radiografia dell'impianto dentale stabile in osso orale con il restauro in atto mostra la gamma generalmente clinicamente accettabile di posta perdita di massa ossea -placement al primo thread. Il paziente non rivendica alcun problema sfavorevole o indesiderabile di funzione o di estetica con il dispositivo di impianto, il suo posizionamento chirurgico o successiva riabilitazione protesica, e clinicamente l'impianto è completamente integrato nel tessuto osseo orale.
Questo rapporto supporta l'ipotesi che un singolo destinatario di un trapiantato trapianto fegato sano, nonostante la terapia immunosoppressiva ad alto dosaggio costante, può essere riabilitato con successo utilizzando impianti dentali. risultati clinici positivi trattamento di questa a lungo termine trapianto di fegato sopravvissuto sono stati assistiti da prima visita medica clinica con la squadra di trapianto per supervisionare la gestione della condizione medica prima di posizionamento dell'impianto dentale e durante tutte le obbligatorie appuntamenti successivi della riabilitazione protesica. OH
Pouran Famili è professore, presidente, direttore del programma di residenza, Dipartimento di Perio e timido,. Dontics e Odontoiatria preventiva, Università di Pittsburgh School of Dental Medicine
Omer Farooq Akmal laureato nel 2012 presso il Dipartimento di Parodontologia e Odontoiatria preventiva, Università di Pittsburgh School of Dental Medicine.
né autore non ha alcun potenziale, percepito, né vero conflitto di interesse finanziario di rivelare relativo al materiale di questo . rapporto
autore corrispondente, istituzionale mailing contatto indirizzo per tutti:
Pouran Famili DMD, MDS, MPH, Ph.D., professore, presidente, direttore del Residency Program, Dipartimento di Perio e timido, dontics e Odontoiatria preventiva, Università di Pittsburgh School of Dental Medicine, B94 Salk Sala 3501 Terrace Street, Pitts & shy; Burgh, Pennsylvania 15261, 412-648-8598, 412-648-8594 fax pof @ Pitt. edu, contatto secondario [assistente] e-mail:. [email protected] 412-648-9997
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