myospasm acuta o & ldquo; trisma & rdquo; è ben noto per il dentista, e mialgia (generalizzata dolorabilità muscolare) è di solito previsto con disturbi dell'articolazione temporomandibolare. Tuttavia, meno apprezzato è il fatto che, patologia dentale una volta acuto è stato escluso, e ldquo; dolore di origine muscolare è la causa più comune di sofferenza intorno al collo, testa e viso & rdquo;.
Dopo acuta problemi muscolari, il, più comune disturbo ancora sottovalutato muscolare che provoca dolore cronico o persistente nella testa, collo e regione facciale è dolore miofasciale (MFP). MFP è la causa più comune di dolore inspiegabile oro-facciale e sintomi dolorosi nei disordini temporo-mandibolari. In un'analisi retrospettiva dei dati raccolti su 493 pazienti consecutivi, di cui l'Università del Minnesota ATM e dolore Clinica viso per & ldquo; idiopatica o atipici dolore & rdquo ;, il 54,2% aveva dolore miofasciale come la diagnosi primaria. In un altro studio condotto a questa stessa clinica universitaria di dolore oro-facciale, i medici hanno valutato in modo prospettico 296 pazienti consecutivi con la testa e dolore al collo disturbi cronici. dolore miofasciale era la diagnosi primaria in 55,4% di questi pazienti. Al contrario, solo il 21% di questi pazienti ha avuto un disturbo dell'articolazione temporomandibolare intrinseca come la causa principale del dolore. Quando presenti, questi disturbi articolari dolorosi intrinseci erano quasi esclusivamente a causa di una infiammazione della capsula articolare dell'ATM o tessuti retrodiscale, non dai clic, pop o creptitus
Cos'è & lsquo;. Miofasciale & rsquo; dolore? dolore miofasciale, come definito da Travell e Simons, è una sindrome dolorosa di cui associati a punti focally gara trigger (TRP) nel muscolo scheletrico che sono tipicamente distanti dal luogo di dolore. Molti medici e dentisti egualmente insistono a chiamarlo dolore miofasciale e pensare ad esso come un mialgia dei muscoli facciali e masticatori. Altri ritengono che si tratta di una sindrome che coinvolge alcuni derangement interna dell'ATM più associato dolore muscolare locale. Tuttavia, MFP è un'entità distinta ed è stato documentato come una causa comune di dolore acuto e cronico in tutte le parti del corpo. Nonostante le origini muscolari del dolore, la denuncia capo non è necessariamente situato in un muscolo ed è talvolta associata a sintomi autonomici, facilmente indurre in errore il diagnosta.
MFP non si limita a problemi dentali. Quasi il 30% dei pazienti che si presentano con una denuncia di dolore in una pratica di medicina interna ha avuto anche MFP come una diagnosi primaria. Oltre l'80% dei pazienti arruolati in un programma di dolore cronico pazienti ricoverati ha avuto anche MFP come la diagnosi primaria. Questi rapporti sottolineano che MFP è scarsamente riconosciuto come causa di dolore cronico da quasi tutti i fornitori di servizi sanitari.
L'intensità del dolore miofasciale non deve essere sottovalutato. Visivi rating dolore Analog Scale per il dolore miofasciale in un ambulatorio di medicina generale sono stati i gravi o più gravi di dolore da altre cause, un altro riconoscimento ragione e la corretta gestione è così critico.
MFP è chiaramente un molto diffusa e potenzialmente invalidante disturbo. Puoi riconosci?
di ricerca clinica in MFP, la presentazione di denuncia dolore è quasi sempre un sintomo di cui, tipicamente, ma non esclusivamente, con un profondo, qualità dolori sordo. Esempi di siti dolore riferito alla testa e al collo comprendono i denti, seni, guance, fronte, tempio, le orecchie e ATM. E 'importante capire che il sito di cui il dolore non è necessariamente su un altro muscolo.
Sovrapposizione di modelli di riferimento del dolore da diversi punti di innesco differenti sarà mimare alcuni disturbi cefalea primaria pure. Un'attenta valutazione del sito del dolore non cede tutte le risultanze del cambiamento patologico. In realtà, qualsiasi profondo, sordo, il dolore dolorante non diagnosticata può essere miofasciale di origine o di avere un componente miofasciale che contribuisce.
sintomi associati, a causa sensoriali fisiologica, del motore, e gli effetti autonomici visti con dolore prolungato, sono comuni e può confondere il quadro clinico. reclami sensoriali associati possono includere dolorabilità nel sito di dolore riferito come dolorabilità alla palpazione dei poli laterali dell'ATM senza dolore concomitante con movimento articolare, dolore scalpo spazzolando i capelli, o alterata sensibilità dei denti o gengive.
effetti a motore includono aumento della attività EMG nella zona di riferimento dolore quando il dolore è di riferimento in un altro muscolo. Anche se i pazienti raramente si lamentano di questo particolare, questo di cui l'attività motoria spesso si traduce nello sviluppo di & ldquo; satellite & rdquo; punti trigger miofasciale nel muscolo secondario creando dolore riferito aggiuntivo e confondere ulteriormente il quadro clinico.
variazioni indipendenti quali gli pallore, sudorazione, lacrimazione, naso che cola, ptosi, aumento della salivazione, nausea e vomito, così come tinnito sono stati anche segnalati.
fattori aggravanti includono lo stress, il freddo, l'immobilità, e un uso eccessivo dei muscoli coinvolti. fattori alleviare includono bagni caldi, riposo, caldo e massaggio
Con ESAME MFP del paziente rsquo;. s denuncia il dolore è tipicamente un sintomo di cui. Pertanto, di solito è lontana dal muscolo contenente colpevole TrP. TrPs multipli possono produrre aree di dolore di cui si sovrappongono. La familiarità con i modelli tipici di riferimento consente al medico di utilizzare il percorso del dolore in senso inverso per identificare possibili TrPs eziologico (Figg. 1-9). l'esame delle dita sistematico dei sospetti muscoli alla ricerca di bande tese e la tenerezza focale, è necessario.
efficace TrP palpazione è una competenza che deve essere appresa e praticata. La maggior parte dei muscoli si prestano alla palpazione piano usando la punta del dito indice. Alcuni muscoli possono essere palpato tra il dito indice e il pollice per pinza-tipo palpazione. Nella regione di testa e del collo, i muscoli masseteri, sternocleidomastoideo e trapezio superiore si prestano a tenaglia la palpazione. Una volta che un sospetto TRP è trovato, da 2 a 4 kg /cm2 di pressione devono essere applicate per 6 a 10 secondi per consentire il pattern dolore riferito, eventualmente, di sviluppare. L'esame può replicare il paziente & rsquo; s il dolore in modo così preciso che non vi è alcun dubbio circa la diagnosi. Nel caso di incertezza, specifiche terapie TRP, come & ldquo; spray e allungare & rdquo; o iniezioni di TRP, di seguito descritte, possono essere utilizzati diagnostico
Tutti i muscoli del collo e della testa e timido;. dovrebbe essere regolarmente esaminati nei pazienti con una denuncia dolore persistente, tenendo presente che il muscolo del collo dell'utero TrPs miofasciale (ad es trapezio superiore o sternocleidomastoideo) sono quasi sempre il & ldquo; tasto & rdquo; punti di innesco, i loro effetti a motore di cui secondari di alimentazione e perpetuare & ldquo; satellite & rdquo; punti trigger nei muscoli masticatori (ad esempio massetere e temporale).
La posizione del TrPs e dei loro modelli di dolore di cui associati sono prevedibile e riproducibile da paziente a paziente. . Una discussione meticolosa di MFP, così come un compendio completo dei modelli di riferimento di dolore per la maggior parte dei muscoli del corpo, è stato brillantemente descritto da Travell e Simons
CAUSE miofasciale TrPs può essere & ldquo; primaria & rdquo; o & ldquo; secondario & rdquo ;.
Quando primaria, di solito c'è una storia che include una chiaramente identificabile lesioni muscolo-scheletrico o & ldquo; macrotrauma & rdquo; come ad esempio una caduta, lesioni sportive, incidente automobilistico o anche l'apertura della mascella prolungato presso l'ufficio dentale. In alternativa, TrPs miofasciale si sviluppano anche con un uso eccessivo muscolare cronica o & ldquo; microtraumi & rdquo; a causa fattori più insidiosi, come una cattiva postura e la meccanica del corpo, o attività di movimenti ripetitivi.
TrPs miofasciale secondari si sviluppano in risposta a qualsiasi processo doloroso prolungata o malattie come i disturbi infiammatori della ATM, otiti croniche, mal di denti persistenti , l'emicrania, il cancro o qualsiasi altra condizione dolorosa cronica. La stimolo nocivo primario (per esempio, un terzo un'infezione molare) provoca una risposta protettiva riflesso spinale (trisma). Inizialmente l'aumento dell'attività motoria dipende dalla fonte del dolore primario, ma se il problema dolore primario persiste abbastanza a lungo, l'attività motoria diventa un sé perpetuare fonte indipendente primaria dolore muscolo (un punto trigger) che persiste anche dopo il dolore primaria fonte (il infettato terzo molare) viene rimosso. Il dolore da questo punto trigger secondario si riferisce in genere torna allo stesso sito come il dolore primaria iniziale causando il clinico a credere che ci sia la patologia persistente, spesso con conseguente ulteriori trattamenti inutili.
dolore miofasciale secondaria deve essere . identificati e trattati per ridurre i trattamenti non necessari e anche per ridurre il dolore e migliorare la risposta ad altre terapie quando la fonte di avviare anche un dolore cronico, come l'emicrania o inviati nevralgia erpetica
I punti trigger possono essere & ldquo; attiva & rdquo; o & ldquo; latente & rdquo ;. Essi sono considerati attivi quando il modello di dolore riferito e sintomi associati sono clinicamente presenti e latenti quando non sono clinicamente presenti ma possono essere suscitato con la palpazione. I punti trigger oscilleranno tra stati attivi e latenti a seconda della quantità di stress psicologico dell'individuo è sotto e la quantità di sovraccarico muscolare di essere immessi sul muscolo colpito.
FISIOPATOLOGIA Con qualche allenamento, TrPs miofasciali sono relativamente facili da palpare. Nonostante la relativa facilità di identificazione clinica di TrPs, esistono questioni ancora sulla loro struttura e la fisiopatologia esatta, ma sono stati compiuti progressi. Nel 1993, un'attenta valutazione monopolare ago EMG rivelato attività elettrica spontanea o & ldquo; SEA & rdquo; presso i siti TRP, mentre la valutazione EMG del muscolo che circonda il PRT era normale. Questa scoperta laboratorio obiettivo ha aperto la porta alla creazione di dolore miofasciale come entità clinica con un pennarello elettromiografica. SEA è significativamente più alta nei soggetti con dolore clinica a causa di TrPs attivi rispetto ai soggetti senza dolore clinico che non hanno latenti o non TrPs. SEA può essere registrato solo se l'ago è appunto collocato nella nidus del PRT; il movimento della punta dell'ago appena 1 mm è sufficiente per perdere il segnale.
Nel 2005, Shah ei suoi colleghi, utilizzando un unico in vivo tecnica microanalitica, ha dimostrato che le concentrazioni di protoni, bradichinina, calcitonina genera- peptide correlato, sostanza P, fattore di necrosi tumorale-alfa, interleuchina-1 beta, la serotonina, noradrenalina e sono significativamente più alti nei siti trp attivo rispetto a siti Trp latenti o nel muscolo normale. Inoltre, il pH era significativamente più bassa nei siti trp attivi rispetto agli altri due gruppi.
Più di recente, hanno anche dimostrato che TrPs possono essere localizzati e identificati con gli ultrasuoni e vibrazioni sonoelastography.
psicologica lo stress, che provoca aumento di uscita simpatico, ha dimostrato di aumentare la SEA registrati da TrPs, mentre l'attività EMG dei siti non-TRP adiacenti rimane invariato. Questi dati in parallelo l'osservazione clinica che lo stress emotivo attiva o aggrava il dolore da TrPs.
In base alle prove psico-fisico ad oggi disponibili e l'osservazione che TrPs miofasciale sono spesso situati dentro e intorno alla zona di fine targa del motore dei muscoli , Simons ipotizzato che il miofasciale TrP rappresenta un'area di isolato contrazione muscolare sostenuta dovuta al rilascio di acetilcolina in eccesso. Ciò si tradurrebbe nel metabolismo incontrollata, e l'ischemia localizzata che è iniziata da lesioni muscolari eccentrici acuta o ceppo. Questa teoria fornisce una spiegazione credibile per i noduli palpabili e fasce muscolari tese associati TrPs. Il nodulo TRP è descritto come un gruppo di & ldquo; contrazione nodi & rdquo; in cui un certo numero di singole fibre muscolari sono massimamente contratta alla zona di fine-plate, rendendoli più brevi e più ampia in quel punto che le fibre adiacenti non convenzionati. Se un numero sufficiente di fibre sono così attivati, un nodulo palpabile potrebbe causare. Per quanto riguarda la banda tesa, entrambe le estremità di queste fibre muscolari colpite sarebbero al massimo tese e & ldquo; tesa, & rdquo; producendo la banda tesa palpabile
Clinicamente, esistono dati che documenta TrPs sono aree veramente focally di gara nel muscolo.; dolore con la palpazione non è dovuto a dolorabilità muscolare generalizzata. In effetti, la tenerezza alla palpazione su siti non-TRP in soggetti con MFP non si discosta significativamente da normali. Inoltre, fasce muscolari contenenti TrPs mostreranno una risposta contrazione locale, una contrazione transitoria della fascia muscolare con profonda & ldquo; scattare & rdquo; la palpazione digitale. Questa risposta, meglio apprezzato in fibre muscolari più superficiali, è stata anche motivata sperimentalmente. Un modello di coniglio della risposta contrazione ha documentato che, almeno nei conigli, la risposta contrazione è un riflesso spinale mediata.
Il meccanismo del dolore riferito da TrPs miofasciale è anche sotto la speculazione. Secondo mense e Vecchiet et al., I modelli di convergenza di proiezione e di convergenza di facilitazione del dolore di cui non si applicano direttamente al dolore muscolare, perché c'è poco convergenza di neuroni da tessuti profondi del corno dorsale. Questi autori hanno proposto che le connessioni convergenti provenienti da altri segmenti del midollo spinale sono & ldquo; smascherato & rdquo; o aperto da ingresso nocicettivo dal muscolo scheletrico e che il rinvio ad altri miotomi è dovuta al rilascio e la diffusione della sostanza P a segmenti spinali adiacenti Simons ampliato su questa teoria per spiegare in particolare il dolore riferito dal TrPs.
Il seguente i casi sono gli scenari tipici che coinvolgono dolore miofasciale che può fornire una sfida diagnostica per il dentista generale.
CASE HISTORY # 1A 47-year-old maschio presentato con una denuncia di sinistro acuta del dolore dell'ATM. Ha avuto una storia dolorosa cronica osteoartrosi ATM bilaterale. All'esame mascella apertura era 41 millimetri di tenerezza alla palpazione il dell'ATM sinistra. È stato istruito in cure palliative tra cui riposo, dieta morbida, delicata asse cerniera mandibola stretching e sette giorni di farmaci anti-infiammatori non steroidei. Tornò una settimana più tardi dicendo che i sintomi gravi erano migliorati, ma aveva ancora & ldquo; persistente dolore della mascella sinistra & rdquo; insieme a un ronzio all'orecchio sinistro, in particolare con stringendo. gamma attivo del movimento della mandibola era aumentato da 41 a 47 millimetri e dell'ATM sinistra era ora non tenera alla palpazione. Perché ha ancora dolore? E 'a causa della osteoartrosi?
Il clinico meno astuto può ancora dirigere la sua o le sue energie verso il trattamento della ATM, soprattutto perché ci è stata documentata osteoartrosi bilateralmente, peggio ancora a sinistra. Tuttavia, la fonte del dolore era ora da TrPs miofasciali e non il giunto. La palpazione del muscolo massetere, in particolare le fibre profonde, riprodotto il paziente & rsquo; s sintomi attuali, tra cui il ronzio all'orecchio sinistro. I punti trigger in questa parte del muscolo massetere sono stati segnalati anche a causare tinnito unilaterale e rappresentato per la suono acuto del paziente lamentava con serramento. Il trattamento deve essere diretto alla rieducazione del muscolo massetere e non al giunto asintomatica.
CASE HISTORY # 2A 40-year-old donna ha subito un infortunio lussazione al dente # 9 quando il suo viso ha colpito il volante durante un motore incidente stradale. Il dente è stato riposizionato e stabilizzato dal suo dentista regolare, ma il dolore non si placano. Dopo sei mesi ha avuto un trattamento canalare. Il dolore persisteva. Una successiva apicectomia è stato altrettanto inefficace per alleviare il dolore. Il dente è stato estratto. Un dolore profondo dolore persisteva. Come risultato, il suo chirurgo orale prescritto 800mg ibuprofene e Vicodin. È andata a vedere un neurologo che il suo posto sul gabapentin senza alcun miglioramento. Quale potrebbe essere la causa il suo dolore persistente?
Questo è un esempio di punti trigger chiave nei sternocleidomastoideo e trapezio superiore muscoli dal colpo di frusta iniziale, insieme al dolore dentale prolungato, inducendo punti trigger miofasciali secondari nei temporale muscolo. Il trattamento deve essere diretto principalmente ai TrPs nei muscoli cervicali per ridurre l'attività TrP nel muscolo temporale. Purtroppo, questo paziente ha perso il suo incisivo anteriore superiore, perché i dentisti che vedeva non erano a conoscenza del dolore miofasciale come una potenziale causa di questo tipo di dolore persistente, e, nonostante le eventuali patologie chiaro, ha scelto invece di concentrarsi su un origine dentale presunta per il dolore.
trattamento Il trattamento consigliato di MFP coinvolge soprattutto l'identificazione e il controllo dei fattori causali e perpetuare, l'educazione del paziente, e specifici casa esercizi di stretching. tecniche terapeutiche come & ldquo; Spray and Stretch, & rdquo; contratto a rilascio volontario di rilascio pressione PRT, e trp iniezioni sono tecniche adiuvanti utili che di solito facilitano il paziente e rsquo;. recupero s una volta fattori più perpetuare sono controllati
fattori perpetuare più comunemente includono fattori meccanici che pongono un aumento del carico su i muscoli. pazienti insegnamento buona postura e del corpo meccanica andrà un lungo cammino nel ridurre il dolore di cui da TrPs miofasciale, in particolare nella regione del collo e della testa. TrPs muscolari cervicali quasi sempre perpetuano TrPs nei muscoli masticatori e dovrebbero sempre essere trattati prima, a prescindere dalla denuncia del dolore
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I fattori psicologici, come lo stress, che ha dimostrato di causare attivazione TrP o depressione che abbassa la soglia del dolore , contribuirà a perpetuare e MFP. Disturbi del sonno e l'inattività sono anche fattori perpetuare comuni. capacità di gestione dello stress e semplice relax hanno un valore inestimabile nel controllare l'aumento l'irritabilità associata TrP se questo è un problema. lieve depressione e disturbi del sonno possono essere trattati con basse dosi di farmaci antidepressivi triciclici e di un programma di esercizio /attivazione strutturato.
Altri fattori includono perpetuare metaboliche, endocrine, o inadeguatezze nutrizionali che influenzano il metabolismo muscolare. I pazienti devono essere sottoposti a screening per una buona salute generale e di cui al proprio medico per la gestione di eventuali anomalie sistemiche. In MFP secondaria, il disturbo doloroso concomitante primaria, come ad esempio una vera capsuliti ATM, pulpite, un disturbo cefalea primaria o di dolore cronico deafferentazione, deve anche essere trattati o gestiti.
Spray and Stretch è una tecnica di grande successo per il trattamento di TrPs miofasciale che utilizza uno spray vapocoolant (Gebbauer, Co .; Cleveland, OH) per facilitare stretching muscolare. Stretching muscolare ha dimostrato di ridurre l'intensità del dolore e la sensibilità di cui TrP nei pazienti con dolore miofasciale. Vapocoolant è applicata lentamente in un percorso sistematico sopra il muscolo viene allungato e nella zona di riferimento dolore. Questa tecnica e le alternative alla vapocoolant sono descritte in dettaglio nel Simons et al & rsquo;. S testo
Needling di TrPs con o senza l'iniezione di soluzione è stato anche dimostrato di essere utile nel ridurre l'attività TrP per consentire stretching.. needling secco o iniezione di & ldquo; tasto & rdquo; punti trigger miofasciali ha dimostrato di ridurre l'attività e la tenerezza in TrPs satellitari correlati. Clinicamente è essenziale palpare con attenzione e trovare la posizione esatta del punto di trigger e suscitare una risposta contrazione con la penetrazione dell'ago. Una risposta contrazione significa che il punto di innesco è stato impalato e questo significa che il risultato clinico sarà profondo. Senza una risposta contrazione, una riproduzione del modello del dolore di cui è il secondo più importante segno che il punto di innesco è stato trovato. Basta iniettare in modo casuale e inondando la zona con anestetico locale non è efficace.
Anche se needling secco è efficace, l'uso di un anestetico locale riduce post-iniezione dolore. Se un anestetico locale deve essere iniettato, si raccomanda 0,5% procaina o lidocaina 0,5%. Più azione ammide anestetici locali o anestetici locali contenenti epinefrina causa danno muscolare. Iniezione deve essere sempre seguita da stiramento. punto di iniezione di trigger, in assenza di un programma di casa che affronta importanti fattori perpetuanti fornirà solo un sollievo temporaneo. studi controllati randomizzati che esaminano l'efficacia della tossina botulinica in confronto a secco needling, soluzione fisiologica o altre soluzioni placebo in iniezioni punto di trigger hanno dimostrato che, nel complesso Botox non è più efficace del needling secco o altre soluzioni.
SINTESI grilletto miofasciale il dolore punto è una causa molto frequente di disturbi del dolore persistente in tutte le parti del corpo, non solo la testa, il collo e il viso. Anche se non limitato a studio dentistico, entro studio dentistico è una causa molto comune di altrimenti difficile da diagnosticare il dolore. Le caratteristiche includono tipicamente, ma non esclusivamente, dolore profondo dolore in qualsiasi struttura, di cui ai punti focally gara in bande tese del muscolo scheletrico (i punti trigger). La diagnosi dipende dalla palpazione accurata con 2-4 kg /cm2 di pressione per 6-10 secondi oltre il punto di trigger sospetto per consentire al modello di dolore riferito a sviluppare. Nella regione della testa e del collo, cervicale punti trigger muscolari (punti trigger chiave) spesso incitano e perpetuano punti trigger (punti di innesco satellitare) e di cui il dolore da muscoli masticatori. Gestione richiede l'identificazione e il controllo del maggior numero possibile di fattori perpetuanti (postura, la meccanica del corpo, stress psicologico o depressione, poco sonno o la nutrizione). terapie Punto di trigger come le iniezioni di punti a spruzzo e allungare o trigger sono i più utilizzati come terapia aggiuntiva. OH
Dr. Bernadette Jaeger è professore associato, Sezione di Medicina Orale e Orofacial dolore, UCLA School of Dentistry e presidente, Oral Commissione esaminatrice, Consiglio di Orofacial Pain americano. [email protected] Riferimenti e illustrazioni per questo articolo sono disponibili presso l'autore su richiesta. salute orale accoglie questo articolo originale.