INTRODUCTIONA questione importante per il prossimo futuro è la crescente incidenza di peri-implantare osteitis (Fig. 1). A seconda dello studio, tra il 25-53% dei pazienti con impianti in Europa hanno osteitis.1 peri-impianto Non è sorprendente che i pazienti che non si prendono cura dei loro denti naturali non prendono cura dei propri impianti. Le strategie per il trattamento di osteitis peri-impianto sono attualmente non risulta chiaro. Per queste ed altre ragioni, devono essere sviluppate nuove strategie per salvare il dente parodontalmente compromessa. Per fare ciò, numerosi parametri del paziente, dei denti e difetti devono essere considerati. Inoltre, l'approccio corretto per trattare il difetto è fondamentale per un esito positivo. Terapia resettiva è dimostrata efficace in alcuni casi, tuttavia, i risultati sono spesso deturpanti ed esteticamente inaccettabile. Un approccio microchirurgico è una strategia prevedibile ed efficace per rigenerare difetti ossei significativi intorno ai denti e impianti.
OBIETTIVO rigenerare difetti ossei, sono necessari diversi componenti interconnessi essenziali di un approccio microchirurgico. Questi includono rigorosi e appropriati criteri dei pazienti, dei denti e selezione difetto (Tabelle 1-3), la capacità clinica /apprese set chirurgico di abilità, biomateriali (Emdogain & reg; e trapianti), strumentazione specializzata, progettazione falda, le tecniche di chiusura della ferita e con attenzione presentato post-operatorio istruzioni per il paziente segue fedelmente durante il periodo di guarigione.
approccio clinico risultati utilizzando approcci rigenerativa può essere molto variabile tra i medici, in gran parte a causa di una formazione insufficiente in questo settore emergente. Anche se è ben documentato che Emdogain & reg; può essere utilizzato efficacemente per rigenerare difetti parodontali, risultati neutri sono anche stati reported.2 È chiaro che il tentativo di rigenerazione utilizzando le tecniche di progettazione patella e sutura utilizzati in chirurgia tradizionale parodontale si traduce spesso in un esito clinico deludente per il paziente ed il medico. È probabile che il trauma chirurgico che porta alla retrazione dei tessuti durante la guarigione account ai risultati cosmetici sfavorevoli. La tecnica così come i materiali rigenerativi utilizzati per tentare la rigenerazione di un difetto parodontale regolano il grado di successo, dunque il vantaggio del procedimento per il paziente (Fig. 2).
chirurgia rigenerativa utilizzando tecniche di microchirurgia minimamente invasive è una valida alternativa alle tecniche tradizionali ed è associata a un minor numero di complicanze e ha una maggiore prevedibilità di un esito positivo per il patient.3 da consultazioni tra parodontologi, e vascolare, plastica e chirurghi orali, nuovi approcci e tecniche vengono utilizzati per rigenerare prevedibile osso dove in precedenza questo era molto impegnativo. Minimamente invasiva microchirurgia non è nuovo, ma quando viene utilizzato con i disegni patta innovativi, strumenti specializzati, l'uso corretto delle proteine della matrice dello smalto, chiusura con patta primaria e rigorosa pre e protocollo post-operatorio, un esito positivo prevedibile è raggiunto per il paziente. Inoltre, i pazienti hanno un recovery.4 facile
tecniche non chirurgiche e chirurgiche convenzionali sono ancora importanti nella gestione della malattia parodontale. Questi approcci testati possono certamente contribuire a realizzare la riduzione tasca prevedibile e arrestare l'ulteriore progressione della malattia. Tuttavia, i risultati sono normalmente associati con un aumento in recessione tessuti molli e perdita ossea con la formazione di un epitelio lungo giunzionale. Lo scopo trattamento di rigenerazione (rispetto a riparazione) è la formazione di nuovo cemento, legamento parodontale e osso alveolare. Il ripristino completo della struttura e funzione dei tessuti parodontali è possibile solo con tecniche guidate rigenerazione tissutale utilizzando una membrana e /o con proteine della matrice dello smalto, come Emdogain & reg ;. Istologia continua ad essere l'unico metodo affidabile di valutare l'efficacia di un trattamento volto ad ottenere la rigenerazione parodontale.
PARODONTALE la guarigione della ferita guarigione delle ferite parodontale è molto diverso da quello di guarigione in qualsiasi altro sistema nel corpo umano. E 'molto più complesso di un semplice lesioni della pelle ed è stato descritto come "il più complesso processo di guarigione" nel corpo umano. Una sfida è che un mucogengivali panini ribalta una superficie radice strumentale che ha avuto il suo attacco parodontale rimosso. I margini della ferita sono rotti da una superficie rigida, mineralizzata, non vascolare radice creando un sistema aperto di guarigione della ferita. In questo alta umidità (100%) e la zona infetta permanente, un complesso interrelazione strutturale e funzionale deve verificarsi tra cemento, legamento parodontale, osso alveolare e gengiva per ottenere la guarigione della ferita. Infine, l'area ferita è costantemente sotto funzione ed esposti a residui di cibo e placca. E 'una meraviglia si guarisce affatto.
guidata dei tessuti REGENERATIONGuided rigenerazione dei tessuti (GTR) utilizzando politetrafluoroetilene espanso (ePTFE) barriere risultati nella rigenerazione efficace dove l'osso si riempie nel difetto parodontale. Tuttavia, se la barriera crolla nel difetto, senza rigenerazione avviene. Inoltre i siti sperimentando deiscenze linea di sutura ed esposizioni a membrana tutti esibiscono grandi infiltrati infiammatori senza rigenerazione, nonostante gli antibiotici sistemici e locali. La contaminazione batterica della ferita è devastante per la rigenerazione parodontale. esposizione fallimento e membrana ferita può verificarsi in più del 50% di interventi chirurgici. I risultati variabili sono dovuti principalmente alla scarsa paziente o la selezione difetti o errori chirurgici. Come tali, le limitazioni con ePTFE GTR includono pericolo di infezione della membrana e la ferita, prevedibilità incerta, un intervento chirurgico tecnicamente impegnativo, un elevato onere economico per il paziente e una rimozione della membrana coinvolge tempo supplementare, il costo e il disagio del paziente. il ruolo delle proteine della matrice dello smalto nello sviluppo dei tessuti cementum e parodontali è stata ampiamente studiata dal 1986. la proteina più importante per promuovere la rigenerazione è stato identificato come amelogenin. Questo è proteine idrofobiche praticamente insolubile a pH fisiologico e la temperatura corporea. Emdogain & reg; è un prodotto purificato, liofilizzato estratto da matrice dello smalto suina dalle corone di sviluppo premolari e molari da 6 mesi vecchi maiali. Le differenze tra amelogenine da varie specie sono molto piccole, il che è probabilmente il motivo per cui amelogenina suina in Emdogain & reg; può essere utilizzato in modo prevedibile per il trattamento di difetti parodontali negli esseri umani, senza reazioni immunitarie avverse.
microchirurgica CONCEPT L'approccio microchirurgico inizia con una scelta ideale dei pazienti, dei denti e difetti, come indicato nelle tabelle 1-3. E 'quindi necessario un accurata e delicata gestione dei tessuti molli e duri (fig 3 & amp;. 4). debridement meticoloso e sutura senza tensione è anche fondamentale. Questi fattori determinanti sono essenziali per la chiusura della ferita primaria. Ciò si ottiene quando margini della ferita intatti mostrano intimo contatto senza segni di tensione o di pressione. bridging veloce dell'incisione ferita da fibrina, in crescita dei vasi sanguigni e la chiusura della ferita epiteliali in cinque giorni. L'area per essere sostituito da tessuto di granulazione è mantenuta ad un minimo assoluto. Qualsiasi reazione infiammatoria di eliminare frammenti di tessuto contaminato necrotiche e batteriche deve essere ridotto al minimo. Un ambiente chiuso senza contaminazione facilita la guarigione e favorisce la rigenerazione.
Ingrandimento DISPOSITIVI Diversi sistemi per occhialini ingrandimento e microscopi operatori sono stati introdotti in odontoiatria. Per la chirurgia parodontale, occhialini con un fattore di ingrandimento fino a 5,2 è adeguata (Fig. 5). fattori di ingrandimento superiori sono spesso difficile perché la dimensione di campo è troppo piccola, la profondità di fuoco troppo bassa e la distanza di lavoro troppo breve. Una fonte di luce supplementare brillantemente illuminare il sito ed è altamente raccomandato. microscopi operatori offrono ingrandimento maggiore, ma la difficoltà nel gestire il dispositivo per ospitare il campo chirurgico dinamica ne impedisce l'uso di routine.
pinzette microchirurgia INSTRUMENTSTraditional e gli ascensori possono traumatizzare i tessuti marginali e interdentali e mettere a repentaglio il processo di guarigione post-operatoria. Il movimento che può essere eseguita con la massima quantità di precisione è rotazione tra le dita. strumenti circolari trattati con ridotti estremità di lavoro devono essere utilizzati. La letteratura chirurgia plastica suggerisce che la lunghezza complessiva degli strumenti non dovrebbe superare 18 centimetri e il centro di gravità dovrebbe essere nel primo terzo dello strumento (figg. 6-11).
microchirurgica BLADESPost-operatorio cicatrizzazione dipende dalla precisione dell'incisione. Una lama Keydent, modificato dalla lama microchirurgico SM69 è adatto per le incisioni intrasulculare, soprattutto nelle delicate e strette zone interdentali (Fig 11 & amp;. 12). Il bordo circolare della lama consente una preparazione accurata attraverso un movimento rotante attraverso la punta delle dita.
chiusura della ferita La fase più fondamentale della chirurgia è dell'effettiva chiusura della ferita. Sutura del percorso di accesso non può mai essere trascurato, messo in atto rapidamente o eseguito meno che adeguatamente. In chirurgia orale e facciale è di fondamentale importanza. In chirurgia facciale, le conseguenze di una chiusura della ferita mal eseguito può essere facilmente comprese da deturpazione. Tuttavia, nella pratica quotidiana, molti innesti ossei sono infettati perché le suture non hanno fornito una buona tenuta. La complicazione di una recessione a membrana o gengivale esposta può essere collegato a un difetto tecnico di sutura. materiali di sutura e tecniche hanno un'influenza diretta e determinato sulle fasi di guarigione (Figs 13 & amp;. 14). Le proprietà fisiche, chimiche e tecnologiche del materiale di sutura sono anche critici. La funzione primaria delle suture è aiutare a stabilizzare il lembo durante il processo di guarigione senza imporre inutili tensioni sul tessuto morbido. Devono inoltre garantire emostasi, creare una tenuta sui diversi piani di garantire una chiusura ermetica ed ottimizzare il risultato funzionale ed estetico. Nel loro insieme ed eseguito correttamente, questo ridurrà la cicatrice e promuovere la rigenerazione.
PROTOCOLLO POST-OPERATORIO Una mancanza di terapia parodontale di supporto e il fumo sono i fattori di rischio più forti per il fallimento rigenerativa. Altrettanto importante è la compliance del paziente alle istruzioni post-operatorie ben spiegate e dettagliate. Principali istruzioni post-operatorie in seguito a chirurgia rigenerativa sono i seguenti: & bull; & ensp, lavare delicatamente con clorexidina, mettere in comune il risciacquo intorno al sito chirurgico per uno minuti due volte al giorno; & bull; & ensp; Iniziare leggera spazzolatura con uno spazzolino da denti post-chirurgica (delicata) tuffato in clorexidina dopo 72 ore; & bull; & ENSP; non masticare o mordere duro sul sito chirurgico
I punti di sutura vengono rimossi in due o tre settimane dopo l'intervento.. A questo punto bisogna istruire e motivare il paziente a raggiungere un elevato livello di controllo della placca realizzate autonomamente. Questo controllo deve essere mantenuta per tutta la fase di maturazione del tessuto per ottimizzare il risultato ricostruttivo e rafforzata durante una terapia di supporto per mantenere il guadagno di attacco raggiunto. Dobbiamo insegnare ai pazienti come il mantenimento delle zone che hanno recentemente subito un intervento chirurgico rigenerativa
& bull;. & Ensp; Regolare spazzolatura può riprendere una volta punti di sutura vengono rimossi e non causare disagio & bull;. & Ensp; Gentle spazzolatura interdentale può iniziare dopo tre settimane se lo spazio è sufficiente. Evitare di usare il filo interdentale per sei settimane post-operatorie & bull;. & Ensp; Avere terapia parodontale di supporto fornito da uno specialista parodontale ogni due o tre mesi, per almeno un anno & bull;. & ENSP; Non sondare la zona per almeno sei mesi. Quando l'area è in corso di valutazione, la pressione di sondaggio non deve superare i 25 grammi (Fig 16 & amp;. 17) & bull; & all'ENSP, radiografie deve essere prelevato a sei e 12 mesi utilizzando una tecnica ragionevolmente standardizzato in modo che la radiografia del follow-up può essere paragonato con la radiografia del basale.
LIMITATIONSThe rigenerazione di difetti ossei attraverso microchirurgia ha dei limiti. Ad esempio, è imprevedibile per difetti di sovra-alveolare (perdita ossea orizzontale) e classe III biforcazioni. Spesso è possibile ottenere significative riduzioni profondità di sondaggio e guadagno di attacco clinico, tuttavia, rimangono difetti residui (Fig 17 & amp; 18). C'è conoscenza limitata dalla misura in cui tali restanti siti profonde (tasche residue) sono inclini a ricolonizzazione batterica e successiva distruzione. La terapia rigenerativa può ripristinare solo una frazione della portata tessuto originale. Completa il restauro parodontale è ancora un obiettivo desiderabile. manutenzione a lungo termine è necessario coinvolgere igienisti che sono stati adeguatamente formati nella fornitura di cure specialistiche in quanto riguarda procedure rigenerative
Rigenerazione CONCLUSIONE utilizzando Emdogain & reg.; è un basso rischio e procedura altamente prevedibile se si seleziona i pazienti appropriati e utilizzare tecniche microchirurgiche. OH
Peter Fritz è uno specialista certificato in Parodontologia ed è in full-time studio privato a Fonthill, Ontario. Il focus della sua pratica parodontale è la terapia implantare dentale, osso microchirurgico e la ricostruzione dei tessuti molli, e la medicina orale. Dr. Fritz è professore a contratto presso la Facoltà di Applied Health Sciences presso Brock University. Per ulteriori informazioni su microchirurgica rigenerazione visita salute orale accoglie questo articolo originale. REFERENCES1 & all'ENSP;. Lang NP, Berglundh T; Gruppo di lavoro 4 del Settimo workshop europeo sulla parodontologia. J Clin Periodontol. malattie periimplantari: dove siamo? - Consenso del Settimo workshop europeo sulla parodontologia. 2011 Mar; 38 Suppl 11: 178-81. 2. & ENSP, Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, P Coulthard, Worthington HV. Smalto matrice derivata (Emdogain & reg;) per la rigenerazione dei tessuti parodontali nei difetti infraossei. Cochrane Database Syst Rev. 2009 ott 7; (4): 3. & ensp; Wachtel H, Schenk G, B & ouml; hm S, Weng D, Zuhr O, H & uuml; rzeler MB. sportello di accesso microchirurgica e matrice dello smalto derivato per il trattamento di difetti parodontali infraossei: uno studio clinico controllato. J Clin Periodontol. 2003 Giugno; 30 (6):.. 496-504,4 & all'ENSP; Sculean, A. parodontale rigenerativa Therapy, 2011, Quintessence
www.drpeterfritz.com
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