Alcuni anni fa mi sono seduto e ho ascoltato con attenzione in una riunione della American Academy of Pain craniofacciale (in precedenza l'Accademia di testa, dolore al collo e viso) come Dr. Clifton Simmons descritto come ha iniettato l'articolazione TM per sbloccare un non- riducendo lo spostamento del disco (NRDD). Prima di questo, mi è stato l'invio di pazienti con NRDDs ad un chirurgo orale per artrocentesi, o sperando che avrebbero sbloccare attraverso la terapia stecca, o semplicemente trattandoli "fuori il disco."
I riguardava artrocentesi di serie a causa di la mancanza di attenzione da alcuni chirurghi nella posizione mandibolare post-chirurgica. La mia osservazione è che la maggior parte dei pazienti post-artrocentesi hanno segnalato meno dolore e una migliore gamma di movimento. Tuttavia, la loro apertura era ancora significativamente inferiore al normale e di solito con deflessione al lato bloccato. Il sollievo dal dolore è stato molto probabilmente a causa della iniezione di un corticosteroide da parte del chirurgo e la maggiore gamma di movimento è probabilmente dovuto alla terapia fisica, che è stato avviato subito dopo l'intervento chirurgico. E 'diventato chiaro per me che artrocentesi, o almeno artrocentesi il modo in cui stavamo facendo, non era prevedibile una procedura per ridurre uno spostamento del disco non riducente. procedura del Dr. Simmon era prevedibile.
Non credo che ci sia qualcosa di eccezionale il mio modo di fare questa procedura. La procedura è un'integrazione di tecniche che ho imparato da diversi medici diversi e adattati al mio stile. Ho trovato questa procedura per avere successo dal 70 all'80 per cento del tempo con i pazienti che sono stati bloccati per meno di sei mesi.
La procedura seguente sinossi non è destinato ad essere una guida completa o un protocollo definitivo per la riduzione un NRDD. Si presuppone almeno una conoscenza di diagnosi e il trattamento di disordini interni di base e una certa esperienza con iniezioni intra-articolari. Se non senti di avere questa conoscenza di base, si prega di cercare quei corsi o mentori da cui è possibile acquisire competenza. Offro un corso in collaborazione con l'American Academy of craniofacciale Dolore l'uso di iniezioni diagnostiche e terapeutiche per problemi di dolore cranio-facciali. Questo corso comprende le mani sulla formazione nel protocollo discusso qui e molti altri. Se si dispone già di eseguire questa procedura, forse c'è ancora qualcosa che si può ricavare da questa descrizione.
Per quanto riguarda la diagnosi di un NRDD, mi permetto di rinviare il lettore a qualsiasi numero di ottimi articoli sul tema. Quando la diagnosi è chiara, una risonanza magnetica effettuata in modo accurato può aiutare a confermare la vostra impressione clinica. Di tanto in tanto, sono sorpreso dai risultati di risonanza magnetica per come la vedo NRDDs quando non mi aspettavo da e posizione del disco normale quando ho sospettato un NRDD. E 'importante imparare a leggere i film te stesso come la maggior parte dei radiologi non leggono un numero significativo di ATM risonanza magnetica e, a volte commettono errori. Ho trovato i radiologi di essere molto accessibile e riconoscente di ingresso nella lettura delle scansioni MR. Come nota a margine, se il paziente ha recentemente avuto una risonanza magnetica del cervello, le articolazioni TM di solito è per inciso immaginato come parte dello studio; questo può fornire informazioni utili.
Di solito il radiologo non commentare lo stato delle articolazioni TM nel rapporto della loro impressione della scansione del cervello, quindi è a voi per vedere i film o rivedere con il radiologo.
PROTOCOLLO
ottenere il consenso scritto. Il paziente deve essere informato di possibili effetti collaterali tra cui: parziale paralisi temporanea del viso, bruciore, dolore al sito di iniezione, reazione al anestesia o uno dei suoi componenti, il fallimento della procedura, ecc consenso è di solito ottiene, quando possibile, almeno un giorno prima che il paziente è visto per la procedura. E 'anche importante per discutere le opzioni di trattamento con il paziente dovrebbe essere la procedura di successo. Queste opzioni comprendono: ripetendo la procedura, artrocentesi, la chirurgia artroscopica, aperto chirurgia congiunta con plicatura, trattando "off il disco" con la terapia stecca, terapia fisica, non fare nulla, ecc
Preparare la zona di iniezione con alcool o soluzione di iodio salviette. Utilizzare di Gebauer Etil cloruro o Fluori Metano spray per fornire una certa anestesia superficie per migliorare il comfort del paziente immediatamente prima dell'iniezione. (Figure 1A & amp;. B)
Usa un carpule di un breve anestetico ad azione (come ad esempio il 3 per cento Carbocaine senza epinefrina) o 2 cc di lidocaina MPF in una siringa Luer Lock, e di un 30 gauge 1 pollice (per un paziente sottile) o un ago calibro 27 1 1/4 di pollice. Lo spazio articolare viene palpato immediatamente anteriore al trago con la bocca del paziente aperta. Iniettare spazio articolare postero-superiore. L'ago deve viaggiare anteriormente, medialmente e superiormente a circa un pollice profondo, a seconda delle dimensioni del paziente. Il contatto con osso non è necessaria. Prematuramente iniezione (mentre l'ago va in) sarà più spesso tradurrà in anestesia improvvisa dei rami temporali e /o zigomatico del nervo facciale che renderà difficile per il paziente di chiudere i loro occhi (da qui l'uso di un breve anestetico ad azione) .
Tuttavia, l'anestesia accidentale di rami del nervo facciale può verificarsi anche se non si inietta prematuramente. Per maggiori dettagli su questa tecnica di iniezione vedere il nuovo video /DVD del Dr. Jack Haden su tecniche di iniezione (disponibile da TMData Risorse 1-800-533-5121) (Fig. 2A-C).
Dopo l'iniezione , chiedere al paziente, "non fa che rendere il vostro morso sente diverso?" dovrebbero rispondere: "Sì, ora non riesco a mordere i denti insieme su quel lato." Se il paziente dice il loro morso non è cambiato, non lo fanno disperazione. Hai ancora probabile anestetizzato il nervo auricolotemporale, che fornirà l'anestesia parziale del giunto.
Il nervo auricolotemporale fornisce circa il 75 per cento della innervazione della capsula articolare con innervazione aggiuntive tramite i profondi nervi temporali e masseterino. Il sollievo dal dolore risultante può essere tutto ciò che serve per aiutare il paziente a ridurre lo spostamento del disco. Se lo si desidera, ora che il paziente è insensibile al sito di iniezione, si potrebbe anche provare di nuovo per entrare nella capsula articolare.
A questo punto, dopo aver effettuato una iniezione di successo, chiedo al paziente di iniziare a muoversi loro lato mascella a lato seguita da spalancando. Gli viene detto che essi dovrebbero continuare a farlo per i prossimi minuti, mentre io lascio la stanza per preparare qualcosa. Questo viene fatto per fornire un vantaggio psicologico come il paziente è normalmente abbastanza ansia per l'iniezione e procedimento di sbloccaggio. Ora che l'iniezione è finita e il paziente inizia a sentire il dolore nel placano congiunta, lui /lei è in grado di rilassarsi.
Con il medico completamente fuori dalla stanza e in grado di lanciare una mossa a sorpresa chiropratica il paziente, lui /lei ora può veramente rilassare. Ho scoperto che circa il 30 per cento dei miei pazienti sbloccherà per conto proprio in questo momento semplicemente attraverso movimenti laterali dolci e apertura del loro mascella. E 'prudente osservare il paziente per alcuni minuti dopo l'iniezione nel caso vengano sincopale. Se il paziente è accompagnato, un assistente può rimanere nella stanza e parlare con loro al fine di monitorare la loro condizione.
Durante i pochi minuti in cui ho lasciato il paziente provare a sbloccare, preparo una plastica sensibile termico per utilizzare come temporaneo stecca posizionando una ciotola di plastica nel microonde per 1,5 a 2 minuti.
nel caso in cui il paziente non sblocca da soli, generalmente semplicemente aiutando il paziente spostare loro mascella lateralmente il lato opposto della serratura seguita da aiutandole spalancata con una leggera pressione con il pollice e il dito sugli incisivi, riduce lo spostamento del disco. Quando questo non funziona mi muovo ad usare tasselli o lame lingua, distrazione manuale, o altre procedure, come descritto dal Dr. Jack Haden, Dr. Brendan Catasta, il Dott Clifton Simmons, e molti altri (anche questo è coperto in Dr. il video di Haden /DVD) (Fig. 3A-D).
Se il paziente sblocca con successo, il passo successivo è l'educazione del paziente. Credo che questo è il più importante fase di post-sblocco. Se il paziente non si sente la differenza tra "essere bloccato" e "essere sbloccato", è probabile che non importa quello che fai dopo, saranno uscire del vostro ufficio e ri-lock entro le prossime 24 ore (se non il prossimo 24 minuti).
Per educare il paziente, li ho vicino sui loro denti posteriori e cercare di rendere il DISPLACE DISCO dI NUOVO. Il motivo per fare questo è quello di aiutarli a sentirsi la differenza e per aiutarli a rendersi conto che essi possono sbloccare da soli se scoprono che hanno bloccato di nuovo.
Una volta che abbiamo fatto questo esercizio un paio di volte, ho mostrare al paziente che possono mettere tre dita verticali tra loro incisivi se sono sbloccati. Chiedo loro di controllare la loro apertura ogni cinque minuti o giù di lì fino a quando vanno a letto quella notte. Chiedo anche loro di controllare la loro apertura prima cosa al mattino. Se si sentono sono bloccati ancora una volta, insegno loro di ottenere sotto la doccia, lasciare che l'acqua calda rilassare la mascella, e cercare di sbloccare nuovamente. Chiedo che il paziente mi chiamano la mattina dopo la procedura di riferire sul loro stato.
Dopo la sessione di formazione, il paziente è in forma con un mandibolare stecca termo-plastico temporaneo (in DuPont Tone Polymer 767e che è ora disponibile attraverso la società NTI-TSS). La stecca è di solito fatta con una "end to end" rapporto incisivo in classe I e di classe II pazienti. Ancora più importante, posiziona la mandibola abbastanza lontano anteriormente a mantenere lo spostamento del disco ridotta. Il paziente viene istruito a indossare questa stecca a tempo pieno, compresi i pasti (che dovrebbe ovviamente consistere di cibi morbidi) per i prossimi quattro giorni e poi di notte per almeno un'altra settimana. Alcuni medici usano un Aqualizer come una stecca veloce ed efficace temporanea (Aqualizer: 1-800-Help TMD) (. Fig 4-12).
I rendimenti del paziente per seguire in una settimana. Se hanno ancora bloccato, il procedimento viene ripetuto. Se sono ancora sbloccati (il più delle volte sono) I educare il paziente una volta come la natura della loro derangement interna e la probabilità di episodi di bloccaggio ripetuti. Li incoraggio ad entrare la terapia con almeno un wdx
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Se diversi tentativi di sbloccare il paziente non hanno successo, incoraggio il paziente per procedere con la chirurgia artroscopica artrocentesi o, o per iniziare la terapia iniziale stecca. Raccomandazioni sono basate su diagnosi, il dolore, la disfunzione, e la qualità della vita del paziente. Se non ho ancora ottenuto una risonanza magnetica, lo faccio in questo momento prima di ulteriore terapia o rinvio per un intervento chirurgico al fine di confermare la diagnosi di un NRDD.
Ho iniziato l'esecuzione di questa "procedura di sblocco" circa tre anni fa. Da allora è stato raro per una settimana per passare senza almeno un paziente con uno spostamento del disco non riducente. Ho avuto fino a quattro pazienti presenti con NRDD di nello stesso giorno! Nella zona di Boise, Idaho i chirurghi orali riferiscono in genere ai pazienti di me per tentare questo approccio conservativo per poter pensare di fare artrocentesi o altre procedure invasive.
E 'inquietante per me da considerare che prima ho iniziato a fare questa procedura molti pazienti sono stati lasciati diagnosticata e non trattata. Se non si sta facendo questa procedura nella vostra comunità, chi è? Se la risposta è "nessuno", vi incoraggio a ottenere la formazione e l'esperienza necessaria per fare questa procedura prevedibile. I vostri sforzi saranno notevolmente premiati dal apprezzamento e sorrisi dei vostri pazienti sbloccati felicissimo. Non sarà solo li alleviare dal loro dolore e disfunzioni corrente, ma salvarli da procedure invasive, spesso inutili e meno prevedibili
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Per ulteriori informazioni riguardanti qualsiasi aspetto di questo articolo si prega di contattare Jamison Spencer a [email protected] . Se avete suggerimenti che renderebbero questa procedura ancora più prevedibile e di successo, scrivetemi i vostri suggerimenti. C'è sempre da imparare nel campo eccitante e in espansione del dolore craniofacciale!
Dr. pratica Boise, Idaho di Jamison Spencer è limitata al trattamento del dolore cranio-facciale e disordini temporo-mandibolari. È Fellow della American Academy of Pain craniofacciale e istruttore di muscoli della testa a Boise State University.
salute orale accoglie questo articolo originale.