Per ogni sistema del corpo ci sono caratteristiche facilmente osservabili che possono essere utilizzati per valutare la struttura e la funzione di quel sistema, e di distinguere i sani da stato patologico. Come esempio, il sistema cardiovascolare può essere valutata mediante l'ascolto cuore e polmone suoni, ottenendo una pressione sanguigna, e prendendo un impulso per determinare il tasso e il ritmo del battito cardiaco. Essenziale per distinguere normale dal anormale è la storia che il paziente fornisce al clinico. Anche in questo caso, per il sistema cardiovascolare, domande sulla tolleranza allo sforzo, episodi di dispnea, livelli di energia e l'edema, per fornire alcuni spesso fornire una buona stima della salute cardiovascolare. Nel caso in cui domande rimangono, o il processo di malattia deve essere ulteriormente classificato, ci sono una serie di test disponibili per aiutare nel processo diagnostico. stato di salute mentale tuttavia è piuttosto più enigmatico di tutti gli altri sistemi del corpo. Non possiamo semplicemente posto un stetoscopio sopra il cervello per avere un'idea di come il cervello funziona, e non ci sono spesso evidenti segni di imminente fallimento della salute mentale. L'importanza della valutazione dello stato di salute mentale è altrettanto importante per la fornitura di assistenza sanitaria comprese le cure dentistiche. Infatti, se alcuni problemi di salute mentale sono presenti, il paziente può non hanno la capacità di fornire il consenso per la procedura, o di farmaci in uso per gestire il problema di salute mentale possono interagire con quelli utilizzati durante il trattamento odontoiatrico. Lo scopo di questo articolo è quello di fornire una breve panoramica di valutazione della salute mentale, e una revisione dei farmaci che vengono spesso utilizzati per gestire i disturbi di salute mentale.
Come ottenere una storia completa è di gran lunga la più importante compito psichiatrico Storia assessment.1 prendere di fronte alla malattia psichiatrica è complicata non solo dalla malattia in sé, ma lo stigma che è spesso associato con il problema. E 'più facile parlare con un paziente circa i sintomi della loro insufficienza cardiaca congestizia, ma più difficile da ottenere una completa informativa su un paziente & rsquo; s pensieri suicidi. La quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV), 2 pubblicato dalla American Psychiatric Association fornisce la lingua e criteri per la classificazione dei disturbi mentali. Il DSM-IV è un manuale complesso, che probabilmente è meglio lasciare ai professionisti della salute mentale per applicare correttamente. Tuttavia, disturbi psichiatrici non devono indebitamente complicare assistenza perioperatoria, e una conoscenza approfondita del manuale non è richiesto in ambito non-psichiatrico. Brevemente, il DSM-IV consiste di cinque assi (asse I a V), asse o categorie che vengono utilizzati per descrivere disturbi mentali. Asse I elenca le varie sindromi cliniche che avremmo tipicamente pensare come il & lsquo; diagnosi & rsquo; quali depressione, ansia e disturbi così via. Asse II include disturbi dello sviluppo che sono in genere evidenti durante l'infanzia, e disturbi della personalità che influenzano l'individuo & rsquo; s modo di interagire con il mondo. Asse III elenca le condizioni fisiche che svolgono un ruolo nello sviluppo, mantenimento o esacerbazione di disturbi di Asse I e II. Asse IV comprende i vari fattori di stress psico-sociali che possono influenzare l'asse I e II disturbi, e includere eventi come la morte di un coniuge e di occupazione modifiche. I tassi di assi finali del paziente & rsquo; s livello di funzionamento al momento attuale e il livello più alto nel corso dell'ultimo anno. Asse V aiuta a definire come asse I a IV stanno influenzando la persona e che tipo di modifiche ci si poteva aspettare. Al fine di valutare tutti e cinque gli assi, è necessario coprire più argomenti che sono spesso affrontato in altri sistemi fisici, e comprenderà la famiglia e la storia dell'infanzia, storia educativa, la storia del lavoro, la storia medica, la storia sessuale e riproduttiva, la storia sociale e routine quotidiana, la storia di abuso di sostanze e personality.1 pre-morboso Dato il volume di informazioni che deve essere valutato, è facile rendersi conto che ottenere una storia psichiatrica approfondita e completa richiede abilità e tatto. Poole e Higgo suggeriscono usando la storia iniziale come pro forma e aggiungere o modificare ad esso come il processo di intervista continues.1
Se il paziente & rsquo; s stato cognitivo lui o lei permette di essere uno storico ragionevole, un semplice approccio alla raccolta di informazioni di salute mentale è quello di chiedere al paziente se hanno mai stati sotto la cura di un psychiatrist.3 conoscendo la gravità della malattia è spesso migliore di conoscere una diagnosi specifica. I pazienti che sono stati trattati in un impianto in-paziente hanno generalmente una malattia più grave rispetto ai pazienti trattati su una base ambulatoriale. Chiedendo al paziente se ritengono che gli interventi sono stati benefici nella gestione del problema spesso fornire qualche informazione sugli effetti del trattamento. Se i farmaci sono parte della gestione, è fondamentale sapere non solo quali farmaci sono stati prescritti, ma di avere anche un'idea di compliance del paziente e della risposta ai farmaci. I pazienti che si presentano con una storia di abuso di sostanze rappresentano una sfida la storia presa. L'alcol e l'uso di droghe ricreative è anche un argomento con problemi di stigma di adulti e adolescenti. fraseggio meno minaccioso di domande su sostanze d'abuso può rivelarsi più fruttuoso. Domande come, & ldquo; Ha alcol mai causato problemi o interferito con la vita & rdquo; è più comodo per rispondere in contrasto con la domanda smussato, & ldquo; Sei un alcolizzato? Domande riguardanti l'abuso di sostanze devono aver luogo in privato, e in modo non giudicante, fashion.4 non minaccioso ottenere risposte veritiere circa di droga e di alcol da parte dei pazienti adolescenti può essere una sfida, soprattutto se un genitore è in presenza. Le risposte devono sempre essere prese con un certo grado di scetticismo. Gli adolescenti che non hanno casa e sostegno sociale sono più probabilità di avere un po 'di salute mentale issues.4
Un componente finale della salute mentale, che deve essere valutato è stato cognitivo. I pazienti con tutte le forme di malattia mentale possono essere cognitivamente intatti, e quindi in grado di prendere decisioni in merito alla loro cure mediche, e quindi in grado di fornire il consenso informato. I pazienti affetti da demenza avanzata possono presentare in ufficio e sono chiaramente incapaci di comprendere la natura della loro malattia dentale e la natura del trattamento proposto. In questi casi, assicurando che la persona in presenza è una procura o è stato identificato come un decisore sostitutivo è essenziale. Tuttavia, ci sono un certo numero di pazienti che possono avere forme più lievi di demenza, che permette loro di funzionare abbastanza bene nella società, ma possono mancare la capacità cognitiva di comprendere la natura della loro cure mediche. Tutti i pazienti meritano test cognitivi, sia che portano una diagnosi psichiatrica o not.3 L'interazione di malattia psichiatrica e cognizione è sottolineata in Sylvia Nasar & rsquo; s libro su John Nash, e lsquo; A Beautiful Mind & rdquo ;. Nash, un vincente matematico premio Nobel, ha dimostrato che sarebbe diventato troppo sconvolta nel corso di una esacerbazione significativo di malattia psichiatrica per usare le sue piene capacità cognitive. La cognizione può anche essere compromessa nei pazienti con demenza, delirio e l'autismo. Altre condizioni mediche o chirurgiche come l'encefalite, tumori, traumi o farmaci possono anche mettere in pericolo cognition.2 domande semplici di orientamento sono un buon punto di partenza. Essere orientati alla persona, il luogo e il tempo è una componente importante per la Glasgow Coma Scale. E 'importante rendersi conto che alcuni pazienti possono essere insultati da domande sull'orientamento, e può essere utile consentire al paziente di fornire queste risposte in forma scritta su un questionario.
Mentre la farmacologia non fornisce l'unica risposta alla trattamento di malattia psichiatrica, è quello aspetto della cura del paziente che possono interagire con i farmaci utilizzati in odontoiatria e, in particolare, la sedazione e l'anestesia. Le principali classificazioni di farmaci psicotropi sono gli antidepressivi, benzodiazepine, stabilizzatori dell'umore e gli antipsicotici.
Farmaci usati per curare la depressione può richiedere 6- 8 settimane per ottenere un effetto sostanziale, e sono efficaci fino al 80% dei pazienti .5 Un certo numero di classi di farmaci sono disponibili e comprendono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina e fluvoxamina), gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (venlafaxina, duloxetina e desvenlafaxine), triciclici (amitriptilina, desipramina, nortriptilina e imipramina), inibitori della monoamino-ossidasi (tranilcipromina e selegilina) e altri, come il bupropione e mirtazapina. I farmaci più comunemente prescritti in queste classi sono gli inibitori della serotonina ricaptazione della serotonina (SSRI s ') e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI & rsquo; s) .6 Gli antidepressivi triciclici (TCA & rsquo; s) hanno ancora qualche utilità, ma gli effetti collaterali li rendono meno attraente rispetto al più recente SSRI & rsquo; s e SNRI & rsquo; s. Gli inibitori della monoamino-ossidasi (MAO-I & rsquo; s) sono stati la prima classe di agenti usato per trattare depression.7 L'esatto meccanismo d'azione degli antidepressivi non è noto, ma sembrano agire alterando noradrenergici e serotoninergici neurotransmission.8 depressione si fa sentire essere dovuto alla mancanza di queste ammine biogeniche e che gli sforzi per aumentare la neurotrasmissione porterà un effetto benefico. Il TCA & rsquo; s tendono ad esercitare effetti collaterali del sistema nervoso autonomo fastidiosi (in gran parte a causa della loro anticolinergico, proprietà antiadrenergici e antistaminici), come xerostomia, ritenzione urinaria, stipsi e ipotensione ortostatica, 8 rendendole così le opzioni meno interessanti nella gestione della depressione. TCA & rsquo; s in proporzioni overdose anche dar luogo a tachicardia sinusale che può progredire ad aritmie ventricolari che possono essere letali. Il MAO-I & rsquo; s sono raramente utilizzati, perché la loro amministrazione è complicata da effetti collaterali come ipotensione, letalità in caso di sovradosaggio e la mancanza di semplicità su dosing.8 I pazienti trattati con MAO-I & rsquo; s deve seguire una rigorosa dieta priva di tiramina, al fine di evitare un'interazione cibo-farmaco che provoca ipertensione grave.
L'interruzione improvvisa di qualsiasi farmaco antidepressivo è associato ad un rischio di sviluppare syndrome.9 sospensione caratteristiche comuni includono nausea, dolore addominale, disturbi del sonno e irritabilità. cessazione graduale del farmaco evita generalmente il problema. Con l'eccezione del MAO-I & rsquo; s è opportuno avere i pazienti continuano i loro farmaci per tutto il periodo perioperatorio. Il SSRI & rsquo; s e SNRI & rsquo; s sono generalmente percepiti come i primi agenti di linea nella gestione di depressione a causa di un minor numero di effetti collaterali. Gli effetti indesiderati comuni includono l'insonnia, agitazione, mal di testa e nausea. Una causa importante di farmaci non conformità con la terapia SSRI è indotto da farmaci dysfunction.10 sessuale Un altro, più grave problema potenziale con l'uso di entrambi SSRI & rsquo; s e SNRI & rsquo; s è il rischio di sindrome serotoninergica. Sindrome serotonina è una conseguenza prevedibile di attività serotoninergica eccesso nel SNC e periferia. I segni comprendono effetti cognitivi quali agitazione e confusione, effetti autonomici, tra cui la tachicardia e ipertensione ed effetti somatici quali gravi spasmi e tremors.11 Mentre i meccanismi della sindrome non sono completamente compresi, si ritiene sia dovuto ad interazioni farmacologiche che risultano in eccesso attività serotoninergica. L'uso concomitante di MAO-I & rsquo; s e la meperidina analgesico possono precipitare la sindrome, e, pertanto, l'uso meperidina dovrebbe essere evitato. L'uso di tramadolo & reg; per l'analgesia nei pazienti che assumono SSRI & rsquo; s è stata anche associata con la sindrome serotoninergica, e deve essere usata cautela quando si prescrive l'analgesico ai pazienti noti per essere prendendo SSRI & rsquo; s
Un altro, emissione e forse più controversa con il. antidepressivi è il potenziale di interazioni con vasocostrittori usati in anesthesia.12,13 locale I vantaggi di aggiungere un vasocostrittore di anestetici locali sono ben compresi. C'è un potenziale di interazioni farmacologiche legate alle formulazioni anestetici locali e TCA & rsquo; s. La risposta sistemica della pressione arteriosa alla somministrazione di simpaticomimetici ai pazienti trattati con TCA & rsquo; s è complessa e imprevedibile e l'inclusione di epinefrina in anestesia locale è stata questioned8. L'interazione tra i due farmaci sarà influenzato dalla lunghezza del tempo che il paziente è stato trattato con il farmaco TCA. La somministrazione cronica di questi farmaci comporta la trasmissione del sistema nervoso simpatico è diminuita a causa della regolazione verso il basso di receptors.14 beta-adrenergici adrenalina uso in questi pazienti è generalmente sentita di essere al sicuro, anche se si deve usare cautela, e, se possibile, la pressione sanguigna dovrebbe essere osservato dopo la somministrazione di due o più locali pazienti anestetico cartridges.7 che hanno recentemente iniziato la terapia farmacologica con un TCA sarà probabilmente più a rischio di una risposta esagerata di epinefrina. Efedrina agisce come un simpaticomimetici diretta e indiretta, e sarà spesso usato nella gestione delle emergenze di ipotensione che si accompagna con bradicardia. Per i pazienti che sono stati trattati cronicamente con TCA & rsquo; s, si ritiene che l'efedrina può essere utilizzato, ma con cautela, e ad una dose inferiore è abitualmente suggested.8 Il potenziale di interazione tra il MAO-I & rsquo; s e vasocostrittori che potrebbe risultato in ipertensione non può più essere motivata, specialmente alla luce delle prove fornite dal Yagiela et al.15 Una considerazione finale per i pazienti che assumono SSRI & rsquo; s è la loro capacità di inibire diversi enzimi epatici, in particolare la famiglia CYP2D6. Questa famiglia di enzimi è responsabile demetilanti la codeina alla morfina attiva, e, quindi, nei pazienti che assumono SSRI & rsquo; s, il sollievo dal dolore inadeguata può essere sperimentato. Fluoxetina (Prozac & reg;) e paroxetina (Paxil & reg;) possono avere la più grande influenza su questo enzyme.16
Il benzodiazepine (BZD & rsquo; s) classe di farmaci è spesso usato per gestire i pazienti con disturbi d'ansia. Dentisti spesso prescriverà membri di questa classe di farmaci per gestire l'ansia durante il trattamento odontoiatrico, e possono essere utilizzati sia in forma orale e per via endovenosa. Comune a tutti BZD & rsquo; s sono gli ansiolitici, anticonvulsivanti, sedativi, muscolari effetti rilassanti e amnesici. BZD & rsquo; s sembrano produrre tutti i loro effetti farmacologici facilitando le azioni di acido gamma-aminobutirrico (GABA), il principio neurotrasmettitore inibitorio nel CNS.17 L'effetto collaterale più comune del BZD & rsquo; s è sedazione, e agiranno in sinergia con altri deprimenti del SNC, tra cui alcol e oppiacei. Alcuni farmaci di questa classe, soprattutto diazepam, hanno lunga emivita, e metaboliti attivi, il che rende importante capire la farmacocinetica del farmaco selezionato. triazolam orale è spesso selezionato per premedicazione orale in quanto i suoi metaboliti privi di attività, e l'emivita di eliminazione del farmaco è di circa 2 hours.17 metabolismo del BZD & rsquo; s può essere influenzato anche alterazioni dell'attività del citocromo P450 (CYP3A4) famiglia di enzimi. Il metabolismo del BZD & rsquo; s sarà inibita in presenza di antibiotici macrolidi (eritromicina), farmaci antifungini azolici e calcio-antagonisti sono noti per competere con CYP3A4,17 e, pertanto, deve essere usato con cautela in quanto oltre la sedazione può provocare
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I farmaci antipsicotici sono efficaci nel trattamento del & lsquo; sintomi positivi & rsquo; di schizofrenia, come allucinazioni e deliri, e il & lsquo; sintomi negativi & rsquo ;, che comprendono apatia, ritiro sociale e smussato affect.18 Tutti i farmaci antipsicotici agiscono per bloccare i recettori della dopamina e, in particolare, il recettore D2. Molto simile al TCA & rsquo; s, la maggior parte dei farmaci antipsicotici hanno anticolinergici, antistaminici e proprietà sedative che può essere debilitante. L'uso a lungo termine dei farmaci può anche portare a problemi muscolari gravi, tra cui la discinesia tardiva e dystonia.8 acuta discinesia tardiva può essere visto circa il 20% dei pazienti trattati con antipsicotici di più grande di un anno. Le manifestazioni si sono anormali movimenti involontari dei muscoli del viso e del collo, ed è purtroppo incurabile. reazioni distoniche acute possono essere visti nel 2% dei pazienti e si vedrà entro le prime 72 ore di trattamento. Le manifestazioni comprendono acuta rigidità muscolare scheletrico che coinvolge il collo, lingua, viso e la schiena. Fortunatamente, reazioni distoniche acute sono curabili con diphenhydramine.8 Molti dei farmaci antipsicotici nella classe fenotiazine quali clorpromazina avere le azioni del blocco alfa-adrenergici, che si traduce in ipotensione ortostatica. Pertanto, si deve prestare attenzione quando si scarica un paziente dalla poltrona del dentista. Non sembra essere un problema con l'uso contemporaneo di vasocostrittori in anestesia locale in questo gruppo di pazienti. Dimenidrinato, o Gravol & reg; ha azioni antistaminici e antimuscarinici devono essere evitati nei pazienti trattati con farmaci antipsicotici come può precipitare delirium.7
disturbo affettivo bipolare è caratterizzato da sbalzi di umore da profonda depressione a uno stato maniacale. Litio continua ad essere il trattamento standard per il disturbo bipolare, ma i farmaci antiepilettici come il valproato e carbamazepina sono spesso used.19 La preoccupazione principale associato con l'uso a lungo termine del litio è il potenziale di tossicità renale. I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS & rsquo; s) dovrebbero essere evitati in questi patients.8
Da quanto detto sopra, si può notare che non è sempre facile identificare le persone che potrebbero verificarsi significative problemi di salute mentale. Un approccio aperto e non giudicante per l'assunzione la storia è essenziale. problemi di salute mentale, come l'abuso di sostanze dovrebbero sempre essere considerati: Non esiste una cosa come il tipico tossicodipendente. Si estende a tutti i livelli socio-economici. Se è stata fatta una diagnosi, è importante mettere in discussione il paziente sulla risposta al trattamento, nonché la conformità con tutti i farmaci. Infine, è anche importante capire il potenziale di interazioni farmacologiche che possono sorgere con i farmaci che possono essere utilizzati in odontoiatria. OH
Kevin J. McCann, BSc, DDS, FRCD (C), Diplomate, ADSA. Dr. McCann ha uno studio privato a Waterloo, ON. E-mail: [email protected] salute orale accoglie questo articolo originale RIFERIMENTI: 1. & all'ENSP, Poole, R. e Higgo, R. (2006). Psychiatric Intervistare e valutazione, Cambridge University Press, New York 2. & all'ENSP;. American Psychiatric Association. (2000). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (4a ed., testo rev.). Washington, DC 3. & all'ENSP; Desan, PH e Powsner, S. Valutazione e gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici. Crit Care Med, 32: S166-S173, 2004. 4. & all'ENSP; Bosack, RC [Suppl.]. malattie psichiatriche, abuso di sostanze e l'anestesia ufficio-based. Dentale anestesia in linea, Chicago, 2011. 5. & all'ENSP; Abramowicz, M (ndr). Farmaci per il disturbo bipolare e la depressione. Il Medical Letter on Drugs and Therapeutics, 8 (96), 2010. 6. & all'ENSP; Richelson, E. Farmacologia di antidepressivi. Mayo Clin Proc. 76:. 511; 2001 7. & all'ENSP, Becker, DE. psicofarmaci: implicazioni per la pratica odontoiatrica. Anesthes Prog. 55 (3), 89-99, 2008. 8. & all'ENSP; Stoelting, RK e Hillier, SC. I farmaci utilizzati per la terapia psicofarmacologica. In: Farmacologia e Fisiologia nel anestetico Practice, 4 ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006. 9. & all'ENSP; Bromhead, H e Feeney, A. Anestesia e psicofarmaci, Parte 1:. Antidepressivi. Anestesia Esercitazione della settimana, 164. dicembre 2009. 10. & all'ENSP; Hirschfeld, RM. Depressione e ansia: comorbilità depressione e disturbi di personalità. 10 (4): 142-146, 1999. 11. & ensp; Boyer EW, Shannon M. La sindrome da serotonina. N Engl J Med 352 (11): 1112-1120; 2005. 12. & all'ENSP; Brown, RS e Rhodus, NL. Epinefrina e anestesia locale rivisitati. Oral Surg Oral Med Pathol Orale Orale Radiol Endod 100: 401-8; 2005 13. & all'ENSP; Goulet, JP, Perusse, R. e Turcotte.. J-Y. Controindicazioni alla vasocostrittori in odontoiatria: Parte III, interazioni farmacologiche. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 74:. 692-7; 1992 14. & all'ENSP; Braverman, B, McCarthy, RJ e Ivankovich, AD. sfide Vasopressori durante MAO cronica o trattamento TCA nei cani anestetizzati. Life Sci, 40: 2587-2595; 1987 15. & all'ENSP; Yagiela, JA, Duffin, SR e Hunt, LM.. Interazioni farmacologiche e vasocostrittori utilizzati nelle soluzioni di anestetico locale. Oral Surg Oral Med, Pathol orale. 59:. 565-71; 1985 16. & all'ENSP; Abramowicz, M. (ed.) Interazioni con altri farmaci. La Lettera medica contro la droga e Therapeutics. 41 (1056), 61-62;., 1999 17. & all'ENSP; Stoelting, RK e Hillier, SC. Benzodiazepine. In: Farmacologia e Fisiologia nel anestetico Practice, 4 ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006. 18. & all'ENSP; Abramowicz, M. (ed.) Farmaci per disturbi psichiatrici.. Linee guida sul trattamento della Lettera medica. 4 (46):. 35-46; 2006 19. & all'ENSP; Abramowicz, M. (ed.) Farmaci per il disturbo bipolare e la depressione. Linee guida sul trattamento della Lettera medica. 8 (93): 35-42; 2010
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