totale dell'anca e la chirurgia del ginocchio artroplastica è stato trovato per migliorare significativamente la salute connessi qualità della vita.1 Oltre un milione totale di anca e ginocchio protesi sono stimati essere eseguita in Stati Uniti ogni anno, con questo numero destinato ad aumentare a 4 milioni entro l'anno 2030.2,3 in Canada, circa 92.000 anca e ginocchio sostituzioni sono state effettuate nel corso dell'anno fiscale 2009-2010,4 (Figg. 1a, b) Anche se il risultato complessivo del giunto artroplastica è eccellente, in ritardo l'infezione protesica è una complicanza rara ma devastante che causa significativa morbilità e mortality.5 il costo finanziario della gestione di una protesi articolare settica è stimato a 3-4 volte il costo di un arthroplasty.6 totale dell'articolazione primaria Pertanto, strategie per prevenire l'infezione protesi articolare rimangono una priorità. (Fig. 2)
Il ruolo della profilassi antibiotica perioperatoria per ridurre le infezioni in chirurgia totale artroplastica è stato ben established.7 Tuttavia, il ruolo della profilassi antibiotica nei pazienti con una protesi articolare prima del trattamento dentale invasiva è meno chiara ed è stata oggetto di un intenso dibattito in letteratura per decades.8,9 Ulteriori alimentando la polemica è l'attuale mancanza di consenso tra le rispettive società professionali della American Dental Association (ADA) e l'American Academy of Orthopaedic Surgeons ( AAOS). Questo breve articolo servirà a mettere in evidenza alcune delle questioni controverse legate all'uso profilattico di antibiotici per le procedure dentali in pazienti con anca e ginocchio sostituzioni.
La storia di Advisory StatementsIn 1990 un laboratorio di collaborazione con un gruppo di ortopedia chirurghi e odontoiatri hanno portato in un articolo editoriale affermando che non vi era limitata evidenza per sostenere l'uso profilattico di antibiotici prima di procedure dentali. Tuttavia, la penicillina V è stato raccomandato per l'uso in pazienti protesi articolare, nonostante la riconosciuta mancanza di evidence.10,11 La prima dichiarazione di consulenza rilasciata dal ADA /AAOS era in 1997,12 che è stato poi leggermente modificato a 2.003,13 (Tabella 1) Hanno dichiarato che la profilassi antibiotica non era obbligatorio per le procedure dentali di routine nella maggior parte dei pazienti con protesi articolari, ma deve essere considerata in quelli con un aumento del rischio. fattori legati al paziente e il tipo di procedura dentale dettate livelli di rischio. I pazienti a maggior rischio sono stati definiti come avere una protesi articolare negli ultimi due anni, la sepsi precedente di una artroplastica, artropatie infiammatorie, diabete di tipo 1, l'emofilia, immunosoppressione, e malignità passato o presente. procedure dentali ad alto rischio inclusi estrazioni, le procedure parodontali, il posizionamento dell'impianto, canale radicolare, il posizionamento di bande ortodontiche, iniezioni di anestetico locale specializzati, e le procedure di cui è stato anticipato il sanguinamento (tabella 2).
Nel 2009, senza il coinvolgimento di collaborazione qualsiasi specialità non ortopedici (e rivisto nel giugno 2010), il AAOS rilasciato una informazione statement.14 e differiva dalla dichiarazione di consenso 2003 da raccomandare la profilassi antibiotica per tutti i pazienti che hanno una sostituzione totale congiunta prima di qualsiasi procedura invasiva che può produrre batteriemia, indipendentemente dalla durata di tempo dopo l'intervento di sostituzione (Tabella 1). Il AAOS giustifica questa raccomandazione riconoscendo l'& ldquo; possibili esiti avversi e il costo del trattamento di una protesi articolare infetta & rdquo.; Tuttavia nessuna prova di qualità è stato incluso per sostenere questa posizione. Forse l'emozione e potenziali ramificazioni medico-legali che sono sempre presenti negli Stati Uniti hanno influenzato questi autori. E 'importante notare, tuttavia, che, nonostante molti articoli successivi si riferiscono a questa affermazione come una linea guida, è in realtà non è una linea guida e non pretende di essere uno. Piuttosto si afferma che & ldquo; è stato sviluppato come strumento educativo sulla base del parere degli autori. I lettori sono incoraggiati a prendere in considerazione le informazioni presentate e raggiungere le proprie conclusioni e rdquo;. 14 Anche se questo argomento ha raccolto più interesse di recente, attualmente non esistono chiare linee guida o di consenso, che crea un dilemma difficile per i chirurghi e odontoiatri egualmente BacteremiaThere è ampia prova per sostenere che batteriemia si verifica a causa di treatment.15,16,17 dentale alcuni dei più alti livelli sono stati dimostrati durante l'estrazione di scoppiata, parodontalmente coinvolti denti. Dopo l'estrazione del dente, la maggior parte delle colture ematiche positive sono identificati in pochi minuti e la maggior parte degli episodi durano meno di 20 minutes.16,17 C'è un ampio spettro di batteri in coltura, tra cui entrambi gli organismi aerobici e anaerobici. I tipi più comuni sono gli streptococchi, la maggior parte del gruppo viridans, e Actinomyces respectively.15,17 È interessante notare che, batteriemia transitoria di organismi orali può avvenire spontaneamente senza alcun trattamento odontoiatrico. Quotidiano masticare, Serrare i denti e lo spazzolamento dei denti è stata dimostrata per la produzione di batteriemia, in particolare nei soggetti con disease.16,18 parodontale L'esposizione cumulativa a batteriemia transitoria attraverso queste attività quotidiane è parecchie volte superiore alla singola esposizione che un paziente è sottoposto durante procedures.19 dentale Non è pratico tuttavia a raccomandare la profilassi per le attività quotidiane di routine. procedure dentali e le infezioni comuni protesi protesi articolare InfectionPost-operatorie (PJI) sono rari e si verificano ad un tasso del 1-2% .20 infezione protesica in ritardo (& gt; 3 mesi dall'intervento) si ritiene che si verificano a seguito di diffusione hematogenous di batteri da un lontano site.21 siti Vari sono stati implicati compresa la pelle, del tratto genito-urinario, tratto gastrointestinale, tessuti molli e la bocca. 22 Tuttavia, la prova che collega l'infezione in ritardo di una protesi articolare a procedure dentali è debole al meglio. uno studio prospettico presto nel 1984 da Ainscow e Denham ha seguito 1000 pazienti con protesi articolari 1112 oltre 6 anni. Di questi, 224 pazienti hanno ricevuto un trattamento odontoiatrico invasivo e non tutti ricevuto una profilassi antibiotica. Nessun ritardo PJI sono stati osservati in questo subgroup.23 una revisione retrospettiva da Waldman et AL24 analizzato 3490 pazienti con protesi totale del ginocchio. infezioni tardive sono stati osservati in 62 (1,8%), di cui solo sette (0,2%) sono stati possibilmente correlati a un intervento odontoiatrico. Sei dei sette pazienti non ha ricevuto la profilassi antibiotica. Inoltre, Laporte et AL25 retrospettivamente recensione 2973 pazienti con artroplastica totale dell'anca. infezioni tardive sono stati osservati in 52 (1,7%), ma erano del parere che solo tre (0,1%) sono stati associati con procedure dentali. Nessuno dei tre pazienti ha ricevuto la profilassi. Entrambi questi studi retrospettivi implicati procedure dentali sulla base di associazione temporale con l'infezione che è davvero interessante, ma non prova definitiva A nostra conoscenza, non vi è solo uno studio prospettico caso-controllo indagare se le procedure dentali sono fattori di rischio per protesica dell'anca e del ginocchio infezione. Berberi et al.26 hanno valutato 339 pazienti con PJI e 339 pazienti con protesi articolari che non si infettano. Hanno riferito che le procedure dentistiche né a basso rischio o ad alto rischio sono stati associati ad un aumentato rischio di infezione protesica. In aggiunta al trattamento dentale vi è anche la questione della malattia parodontale non trattata. Ching e coll.27 ha riferito quattro PJIs fine con Streptococcus viridans in pazienti con scarsa salute orale che non avevano avuto alcun procedure dentali. Questo studio implica un'origine orale per l'infezione piuttosto che la manipolazione dei denti formale, che sottolinea forse la necessità di una buona igiene orale prima e dopo l'intervento di artroplastica. un'attenta revisione della letteratura rivela che nessun articolo ha dimostrato l'associazione di procedure dentali e PJI definitivamente. La maggior parte degli studi non riescono a raccogliere le culture simultanee dalla bocca, il sangue e articolare e non hanno usato tecniche avanzate per confermare geneticamente identici specie batteriche dalla bocca e giunto. Pertanto, i rapporti suggestiva di manipolazione per via orale come un'origine di infezione protesica sono in gran parte basato sulla aneddoto. Studi antibiotici ProphylaxisSeveral hanno indagato l'efficacia degli antibiotici per prevenire batteriemia durante le procedure dentistiche. Coulter et al.28 hanno riportato una riduzione dell'incidenza di batteriemia dopo estrazione dentale nei bambini dal 63% al 35% dopo l'uso di antibiotici. Osservazioni simili sono stati riportati da Lockhart e coll.29 che ha notato una significativa riduzione nell'incidenza di batteriemia da 89% in un gruppo placebo al 33% nel gruppo trattato con amoxicillina seguente cure odontoiatriche invasive. Inoltre, Brennan et AL30 in uno studio controllato con placebo, ha dimostrato che l'amoxicillina ha ridotto l'incidenza di batteriemia dal 20% nel gruppo placebo al 6% in quei pazienti trattati con amoxicillina. Anche se questi studi hanno dimostrato una riduzione della batteriemia, hanno anche mostrato che la profilassi antibiotica non eliminano completamente esso. L'efficacia della profilassi antibiotica prima del trattamento dentale nella prevenzione PJI non è stata valutata in uno studio randomizzato controllato. Inoltre, non ci sono prove a sostegno o confutare l'uso del regime raccomandato per la profilassi cioè l'amoxicillina o clindamicina. Nello studio caso-controllo da Berberi et al26 uso profilattico di antibiotici prima di procedure dentali non è stato associato ad un minor rischio di PJI. Inoltre, uno studio di revisione in ritardo PJI scoperto che alcuni pazienti che avevano una procedura dentale invasiva avevano ricevuto la profilassi appropriata antibiotics.31 Questo suggerisce che la protezione completa dalle infezioni non è garantito, anche se gli antibiotici profilattici vengono somministrati. Rischi /Costi di antibiotici ProphylaxisIf profilassi antibiotica devono essere utilizzati i benefici sono superiori ai potenziali rischi. La morbilità e il costo di gestione di un PJI è significativo, tuttavia gli antibiotici hanno il loro potenziale onere. Anafilassi, anche se raro, può essere in pericolo di vita. Ci sono anche i rischi associati di aumento della resistenza batterica agli antibiotici comunemente prescritti e lo sviluppo di infezioni gastrointestinali esempio Clostridium difficile, che può infliggere un pedaggio significativo sul paziente. Dal punto di vista finanziario, è stato stimato che può essere più conveniente per fornire nessun profilassi e il trattamento delle infezioni comuni che fornire la profilassi antibiotica per all.32 Le preoccupazioni circa questi rischi possano compensare qualsiasi ipotetico beneficio legato alla prevenzione profilattico di PJI. pratica ConclusionThe di amministrare la profilassi antibiotica prima del trattamento dentale per i pazienti con artroplastica totale rimane una questione controversa. Le prove di sostegno per tale indicazione appare ambigua nella migliore delle ipotesi. Nessun trial randomizzato controllato è stato eseguito, e quindi non possiamo definitivamente approvare o respingere l'uso della profilassi antibiotica. La bassa incidenza complessiva di infezioni articolari protesi fine insieme con un tasso ancora più basso da eventuali procedure dentali suggerisce un ampio reclutamento dei pazienti sarebbe necessario per ottenere tutti i dati significativi. Di ulteriore preoccupazione, frequente attività quotidiane, come spazzolini da denti, in particolare in presenza di scarsa dentatura, producono collettivamente batteriemia in maggior grandezza rispetto delle procedure studio dentistico. Pertanto, chirurghi ortopedici e dentisti dovrebbero porre maggiore enfasi sulla promozione di una corretta igiene orale e di eliminare la malattia parodontale in questo gruppo di pazienti, sia prima che dopo l'intervento chirurgico protesi articolare. Il dibattito in ultima analisi, deve essere risolto con base-prova linee guida emanate da uno sforzo di collaborazione delle rispettive società professionali. Nel frattempo, come indicato nella dichiarazione informazioni AAOS, & ldquo; I medici devono esercitare il proprio giudizio clinico per determinare o meno di profilassi antibiotica è opportuno & rdquo;. 14 Possiamo suggerire anche che le linee di comunicazione restano aperti tra i dentisti e chirurghi al fine per facilitare l'ottimizzazione del fitness dentale in questi pazienti. OH Kurt P. Droll è Assistant Professor, Northern Ontario Facoltà di Medicina e chirurgo ortopedico presso il Centro di scienze di salute regionale Thunder Bay, Thunder Bay, ON. Bruce R. Pynn è orale rivista Salute & rsquo; s membro del consiglio editoriale per chirurgia orale. Egli pratica chirurgia orale e maxillo-facciale a Thunder Bay, ON salute orale accoglie questo articolo originale REFERENCES1 & all'ENSP;... Ethgen O, O Bruyere, Richy F, C Dardenne, Reginster JY. salute connessi qualità di come in anca e ginocchio. Una revisione qualitativa e sistematica della letteratura. 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