INTRODUCTIONExcellent conoscenze teoriche e competenze cliniche forniscono una solida base per il successo in implantologia. Tuttavia, incapacità di vedere "dentro" i tessuti e le sostituzioni protesiche può ostacolare la capacità di fornire risultati di trattamento ottimali. prescrizione radiografica è spesso necessario per fornire un quadro più completo della situazione clinica attuale e per guidare ulteriori passi clinici. Le radiografie possono essere utilizzati in varie fasi durante la pianificazione del trattamento implantare, il trattamento stesso, e il follow-up. Gli obiettivi di analisi radiografica e dei tipi di modalità di imaging radiografici variano in ogni fase della terapia. Questo articolo mette in evidenza alcuni dei principi comuni in uso e l'interpretazione delle immagini radiografiche nell'ambito della pianificazione del trattamento implantare e la consegna. Questa panoramica intende fornire una guida pratica per il dentista.
valutazione TRATTAMENTO pianificazione preoperatoria concentra sui siti chirurgici proposti nonché la condizione dei denti adiacenti e strutture ossee per garantire che il loro stato è coerente con il piano di trattamento proposto. In definitiva, il dentista deve garantire che il sito chirurgico proposto può ospitare un impianto (eventualmente con alcune modifiche, come l'innesto osseo) e che il sito chirurgico proposta è coerente con le richieste protesici.
La squadra trattamento deve essere in grado di identificare o visualizzare radiograficamente alcune strutture chiave e per stimare la distanza a loro. Ciò consentirà l'intervento chirurgico proposto da effettuare in modo sicuro senza indebito rischio di coinvolgimento di queste strutture fondamentali
Molte caratteristiche (e la vicinanza a loro) sono di interesse per la pianificazione di un intervento chirurgico di impianto, tra cui:.
& bull; & ensp; anatomia ossea (ad esempio, del pavimento del seno, del seno setti, pavimento nasale) e le dimensioni (altezza, larghezza, volume) [Fig. 1],
& bull; & ensp; strutture vitali (canale alveolare inferiore, forame mentoniero, anello anteriore),
& bull; & ensp; larghezza mesio-distale tra le radici adiacenti e inusuale anatomia radice (ad esempio, , radice dilacerazione),
& bull; & ensp; entità patologiche o malattie così come altre entità cliniche di interesse (patologia periapicale, perdita di massa ossea a causa di malattia parodontale, le lesioni dei tessuti molli associati a membrana di Schneider del seno [Fig . 2], disfasia cemental periapicale, isole osso denso, mantenuto apici radicali, denti inclusi, ecc).
I tipi di modalità di imaging ordinate durante la pianificazione del trattamento dipendono da molteplici fattori quali la posizione del sito chirurgico proposto, formato dello span edentulous, tipo di restauro in programma, e il sospetto clinico di larghezza ossea o deficit di altezza. anatomia locale è in genere valutata prima sul film di pianura. modalità di imaging avanzate (come la TC cone beam) sono utilizzati una volta le altre modalità di imaging più semplici non sono riusciti a visualizzare pienamente le strutture di interesse. In questo modo, le immagini di base ottenute nelle prime fasi del processo (come i film periapicali e panoramiche) in combinazione con l'esame e il trattamento clinico ha bisogno di aiuto guidare la selezione di modalità di imaging aggiuntive (come film occlusale, film cefalometriche, tomografia o cone beam CT) se necessario. modalità di imaging avanzate possono anche aiutare a conciliare l'anatomia locale con bisogni protesici, in genere attraverso l'uso di una guida radiografica ben progettato. [Fig. 3, 6]
Una guida radiografica consente due processi chiave. In primo luogo, esso permette una valutazione accurata della presenza di adeguate dimensioni ossee a precise posizioni e angolazioni prosthodontically-programmate. In secondo luogo, attraverso la conversione di una guida chirurgica, che permette alle informazioni di pianificazione radiografica essere correlato al campo operatorio.
Occasionalmente, leggere variazioni nella tecnica possono essere usati per aiutare a visualizzare strutture di interesse. Ad esempio, a volte può essere difficile da visualizzare forame mentale e canale alveolare inferiore su una immagine panoramica. Cambiando l'angolo della testa da 5 & deg; può aiutare a dimostrare questi punti di riferimento importanti.
di imaging pre-operatoria e intra-operatorie fasi chirurgiche sono collegati. Maggiore conoscenza anatomica o certezza derivato da un'indagine radiografica completa può consentire al medico di operare avvicinarsi alle strutture vitali di quanto sarebbe altrimenti possibile senza la preventiva conoscenza dettagliata. Infatti, in situazioni particolari, chirurgia CT-guidata utilizzando estremamente precise guide radiografici e chirurgiche possono consentire un intervento chirurgico per essere eseguita con limitata lembo riflessione. Affinché questo particolare approccio terapeutico per essere grande cura di successo deve essere utilizzato per assicurare l'accuratezza del fit guida sia durante l'acquisizione dell'immagine radiografica e durante l'intervento chirurgico.
CHIRURGICA IMPIANTO POSIZIONAMENTO Durante il posizionamento dell'impianto chirurgica, radiografia aiuta a visualizzare l'angolazione dell'impianto e la vicinanza alle entità adiacenti come denti, strutture vitali, o altri impianti. Difficoltà di accesso chirurgico, presenza di sangue, malocclusione, e le differenze di pendenza della cresta ossea rispetto al piano occlusale possono rendere accurata determinazione clinica di angolazione trapano e la profondità difficile. L'uso di una guida chirurgica è sempre consigliato durante il posizionamento impianto chirurgico, e il suo uso rischia di portare a un posizionamento più ottimale dell'impianto. Se una guida radiografica è stato utilizzato durante la pianificazione del trattamento radiografico, questa guida può essere convertito direttamente in una guida chirurgica (per il posizionamento dell'impianto convenzionale) o le informazioni raccolte durante la pianificazione del trattamento può essere usato per fare una completamente nuova guida chirurgica (tipicamente, per chirurgia CT-guidata).
pellicola radiografica per la verifica della profondità dell'impianto osteotomia e l'angolazione dovrebbe essere preso come nelle prime fasi del montaggio chirurgica possibile. Questo di solito significa prendere radiografia subito dopo l'uso del primo trapano - tipicamente, un 2 millimetri punta elicoidale. Questo permette una rapida individuazione e la correzione della profondità o problemi di angolazione mesio-distale. Al contrario, se è presa una radiografia dopo la fresa finale ha preparato l'osteotomia alla profondità finale, danni irreversibili può essere stato già fatto. Nel caso di una posizione implantare molto scarsa o angolazione, il sito osteotomia preparato può dover essere abbandonata.
trapani stessi sono piuttosto lunghi, e si consiglia di adottare le radiografie con gli indicatori di direzione corrispondente al trapano diametro piuttosto che con la fresa stessa [Fig. 9]. Se l'azienda implantare non produce un indicatore di direzione per un particolare diametro della punta, si può essere fabbricato facilmente accorciando un vecchio trapano. È indispensabile garantire un indicatore di direzione con un pezzo di filo per evitare la sua scomparsa nella bocca del paziente. [Figura. 4]
Se l'altezza ossea limitata è una preoccupazione, un film dovrebbe essere presa prima che l'osteotomia è disposto a tutto spessore. altezza ossea può essere una preoccupazione nella mandibola posteriore, in cui l'altezza limitata dell'osso può essere presente superiore al forame mentali o il nervo alveolare inferiore. Un altro scenario sarebbe la presenza di un dente profondo impatto, in cui è stato fatto per posizionare l'impianto superiore alla occlusione uno sforzo. Oltre a misurare la profondità di preparazione dell'osteotomia direttamente in bocca, la profondità della preparazione può anche essere letta radiografia (per alcuni sistemi implantari cui indicatori di direzione hanno marker di misura radiograficamente visibili). La quantità di osso residuo apicale alla osteotomia preliminare può quindi dedurre.
L'interpretazione dell'immagine è spesso ostacolata da un sito di osteotomia over-preparato. Se l'indicatore di direzione è allentato all'interno del sito osteotomia, la sua posizione sulla immagine radiografica potrebbe non essere rappresentativo della osteotomia previsto sono necessari angulation.Very alcune punte di posizionare impianti di piccolo diametro. Nella maggior parte dei sistemi implantari, vengono utilizzati solo due punte - una punta elicoidale 2 mm e una fresa finale. Questa breve sequenza trapano lascia molto poco spazio per correggere gli errori di angolazione. Quindi, per impianti di diametro stretto, è utile utilizzare un ulteriore trapano - un trapano di precisione - e di prendere una pellicola radiografica controllo per l'angolazione nella fase di perforazione di precisione (piuttosto che in una fase punta elicoidale 2 mm). [Figura. 5] Questo darà l'operatore più due diametri di foratura per rendere l'angolazione e la profondità correzioni. Inoltre, di solito è più facile apportare modifiche in osteotomia angolazione durante la transizione da un trapano di precisione di una punta elicoidale 2 mm rispetto a quando la transizione da un diametro punta elicoidale ad un altro. Ancora una volta, la prima l'immagine è contenuta la procedura di installazione impianto chirurgico, maggiore è la possibilità per la correzione e la minore è la possibilità che un grave danno è già stato fatto inavvertitamente.
IMMEDICATELY dopo l'intervento CHIRURGICO Subito dopo la impianto è stato collocato, radiografie sono prese come la conferma finale della posizione dell'impianto e per garantire la completa dei posti a sedere di una vite di copertura o pilastro di guarigione. [Figura. 11] L'immagine deve essere prelevata perpendicolarmente l'impianto in modo che l'interfaccia impianto-moncone è chiaramente visibile. Un semplice controllo visivo per assicurarsi che la radiografia è stata presa al angolazione corretta è osservare l'aspetto dei fili sui lati di un impianto filettato. le discussioni chiare e nitide su entrambi i lati dell'impianto indicano l'angolazione ottimale delle immagini. Blurriness dei fili su un lato dell'impianto indica che l'immagine non è stata presa perpendicolarmente all'impianto. Scarsa definizione dei fili su entrambi i lati dell'impianto indica significativa misangulation della pellicola rispetto alla angolazione dell'impianto. Se l'immagine è presa in modo corretto, ma l'impianto sembra avere le discussioni confuse su entrambi i lati, questo può indicare un misangulation sostanziale dell'impianto bucco-linguale e dovrebbe essere studiata ulteriormente. [Figura. 7]
E 'importante tenere a mente che il film preso a questo punto è solo un film di conferma - il dentista dovrebbe già avere una buona idea che la vite di copertura o pilastro di guarigione è completamente inserito basati sul feedback tattile o l'osservazione visiva diretta al suo posizionamento. Dal momento che l'osservazione di un'interfaccia aperta tra l'impianto e la vite di copertura o di guarigione pilastro indicherebbe la necessità di ulteriori procedure, è vantaggioso per prendere questo film prima di suturare i lembi (piuttosto che dopo).
Il post finale pellicola -surgical dovrebbe mostrare l'impianto in piena. Se radiografico vicinanza alle strutture adiacenti è evidente, una decisione deve essere fatto come se questo è un vero vicinanza clinico o semplicemente un risultato della sovrapposizione di oggetti 3D su una proiezione 2D. Questa sovrapposizione è comunemente osservato radiograficamente tra impianto mascellare nella prima posizione premolare e canino adiacente. sensazione tattile durante la preparazione osteotomia dovrebbe allertare il dentista se è stato fatto vero danni ai denti adiacenti. Modifica in angolazione trave orizzontale permette spesso il vero rapporto tra l'impianto e il dente adiacente (o altre entità) da chiarire. [Fig. 12, 13]
Una immagine periapicale è preferito come un film post-operatorio per la sua chiarezza e capacità di visualizzare con precisione l'area di interesse. Tuttavia, per più impianti posizionati in grandi campate edentuli immagini periapicali possono essere difficili da prendere e possono essere poco angolato. Inoltre, può essere difficile mettere in relazione le immagini periapicali reciproci o al campo chirurgico. Quindi, per grandi luci edentuli (tra cui, archi di edentulia totale) un'immagine panoramica è spesso l'immagine della scelta.
Valutazione radiografica
Post-operatorio è specifica procedura. Ad esempio, subito dopo un rialzo del seno diretta innesto, una immagine (tipicamente, una immagine panoramica) dovrebbe essere presa per visualizzare il corpo dell'innesto e la sua estensione apicale. È importante visualizzare la periferia più apicale dell'innesto per garantire che era verificato nessun perforazione grave o troppo-pieno. Allo stesso tempo, l'immagine del corpo dell'innesto può rivelare se qualsiasi grandi vuoti sono presenti all'interno dell'innesto. La loro identificazione in questa fase può evitare di essere scambiato per siti di infezione in un secondo momento.
valutazione pre-STAGE IIRadiographic prima fase chirurgia II si concentra sui segnali di osteointegrazione di successo, i livelli di osso intorno all'impianto, e le prove che la vite di copertura sia completamente inserito. [Figura. 8] immagini periapicali sono tipicamente utilizzati per questo scopo, ma un'immagine panoramica possono essere utilizzati per grandi luci parzialmente edentuli e, soprattutto, archi completi.
Sebbene una vite di copertura non-salotto avrebbe dovuto essere rilevato al momento di posizionamento dell'impianto, questo potrebbe essere stato perso a causa di variazioni di angolazione del proiezione delle immagini. Identificazione di un gap tra la piattaforma dell'impianto e la vite di copertura dovrebbe allertare il dentista per la presenza di un possibile ostacolo tra loro. Questo stesso ostruzione potrebbe impedire pieno dei posti a sedere del pilastro di guarigione a meno che non si adottino misure per affrontare questo. L'osservazione di una vite di copertura incompleta dei posti a sedere dovrebbe guidare il dentista verso convenzionale procedura di Fase II e lontano da un rientro chirurgico "punch". Un rientro chirurgico "punch" potrebbe non consentire il dentista di visualizzare la piattaforma dell'impianto in modo chiaro e complicherà assicurare la piena posti a sedere del pilastro di guarigione
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Il dentista dovrebbe anche notare la profondità della piattaforma dell'impianto rispetto ai livelli ossei adiacenti. componenti secondarie di guarigione sono disponibili in diverse altezze e diametri diversi - tipicamente, dritto e svasato. Se l'uso di una vite di guarigione svasata è previsto per motivi di protesi, il dentista dovrebbe anticipare che osseo ri-rimodellamento può essere necessario per consentire un pilastro di guarigione svasata al sedile completamente. Ancora una volta, un rientro chirurgico "punch" sarebbe inappropriato in questa situazione.
CONTROLLO PRE-protesica pre-protesica controllo viene eseguito al termine della procedura di fase di guarigione dipendente dal tempo e poco prima il dentista si imbarca sul fase di restauro. La valutazione radiografica prima del trattamento protesico si concentra sui segnali di osteointegrazione di successo, i livelli di osso intorno all'impianto, e la prova che il pilastro di guarigione è completamente inserito. Alcuni rimodellamento osseo autolimitante viene tipicamente osservato intorno agli impianti dentali, ma la quantità precisa è variabile e in parte dell'impianto di progettazione-dipendente.
Sebbene una vite di guarigione non sedere avrebbe dovuto essere rilevato al momento della fase-II chirurgia (o al momento dell'inserimento dell'impianto chirurgica monostadio), questo potrebbe essere stato perso a causa di una variazione di angolazione di proiezione dell'immagine. Un'altra possibilità è che il pilastro di guarigione può aver allentato durante il periodo di guarigione a causa di serraggio insufficiente o forze eccessive sloggiare. E 'importante per determinare la causa di un non-salotto guarigione moncone e per correggere questo per consentire tranquillo salotto pieno di tutti i componenti protesici successive, come transfer da impronta e protesi stessi
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Se il posizionamento dell'impianto è stato fatto da qualcuno diverso dal dentista ripristino, è una buona idea per il dentista ripristino ad avere familiarità con l'aspetto generale diverse marche di impianti e componenti secondarie di guarigione in modo da essere in grado di confermare visivamente che le informazioni fornite da un collega chirurgico è, infatti, corretta. La maggior parte dei dentisti ordinano di ricambio per riabilitazioni su impianti sulla base delle informazioni "sticker" fornito dal membro del team chirurgico. spiacevoli sorprese possono verificarsi se non corretta informazione "sticker" è fornito involontariamente dal dentista ripristino.
protesica trattamento durante il trattamento protesico, più fasi distinte possono richiedere evidenza radiografica di misura adeguata (completa dei posti a sedere e in forma passiva) di componenti per l'impianto o per il pilastro intermediario: impressione, la verifica giga, prova-in, e l'inserimento. [Figura. 15] Componente in forma di componenti avvitati di solito è evidente con sensazione tattile e l'immagine radiografica è preso in gran parte come una conferma. [Figura. 10]
Il dentista deve sapere cosa si suppone corretto montaggio dei componenti per assomigliare radiograficamente. Differenza significativa esiste nella aspetto radiografico di "fit" tra sistemi differentimplant e soprattutto tra connessione interna e sistemi di connessione esterne. L'inesperienza può portare ad un giudizio erroneo di scarsa forma in cui, di fatto, in forma ottimale è presente. può verificarsi anche la situazione opposta.
Se il cemento viene utilizzato come parte del trattamento implantare, dovrebbe essere radiopaco. Questo aiuterà nell'identificazione cemento radiografica dovrebbe inavvertitamente sfuggire nei tessuti adiacenti. Naturalmente, presente solo il cemento sulla mesiale o distale dell'impianto verrebbe visualizzata un'immagine di un film sulla pianura.
Come è avvenuto in precedenza nel garantire che le viti del coperchio e componenti secondarie di guarigione sono stati completamente inseriti sugli impianti, geometria dell'immagine è importante nel confermare piena seduta di componenti protesici. A meno che non viene preso in modo ottimale l'immagine, la piattaforma impianto non verrà visualizzato con precisione e disadattato dei componenti può essere perso. Valutare la chiarezza dei fili su entrambi i lati dell'impianto è una buona guida per l'angolazione dell'immagine. bitewings verticali possono essere utili in questa fase, invece di immagini periapicali regolari. (Bitewing orizzontali possono non mostrare la piattaforma dell'impianto se la perdita ossea verticale ha avuto luogo e l'impianto è posizionato "profonda" all'interno dei tessuti.)
FOLLOW-UP COMPLICANZE MANUTENZIONE I pazienti con protesi supportate da impianti hanno bisogno di tornare per la valutazione e la manutenzione regolare come tutti gli altri pazienti dentali. Non esistono linee guida chiare su come spesso clinico e radiografico esame dovrebbe essere condotto su questi pazienti. Gli studi sono chiaro che la maggior parte dei guasti degli impianti si verificano entro 2 anni di posizionamento dell'impianto. Quindi, un approccio ragionevole richiederebbe un follow-up più vicino per i pazienti subito dopo il posizionamento di restauro, e una frequenza di follow-up più distanziati come il passare del tempo. Questo approccio è particolarmente adatto per i singoli restauri supportati da impianti.
Le immagini tipicamente utilizzati in appuntamenti di follow-up sono immagini periapicali. Le immagini panoramiche sono a volte utilizzati per rilevare full-arch protesi fisse. Tuttavia, le limitazioni di questo approccio devono essere facilmente riconosciuti. [Figura. 14]
I prodotti valutati durante l'esame di follow-up radiografico (come parte di un esame globale integrata) comprendono segni di osteointegrazione, livelli di osso, componenti in forma, componente e l'integrità dell'impianto (ad esempio, i segni di frattura), come così l'integrità vite come protesica e la posizione corretta (ad esempio, i segni di frattura vite o allentamento). E 'importante notare che alcune caratteristiche chiave possono precludere pazienti da notare un problema con i loro restauri supportati da impianti o con gli impianti stessi fino grave danno irreversibile è già verificato. L'impianto rimane immobile finché anche una piccola frazione della superficie dell'impianto rimane osteointegrati. Quindi, il paziente può non essere a conoscenza di gradi sostanziali di perdita di tessuto osseo intorno alla protesi (s) fino a Place completa perdita di osteointegrazione ha preso. Inoltre, una protesi supportata da impianti multipli rimarrà immobile finché il meccanismo di ritenzione (vite o cemento) continua tenendolo in posizione anche a un singolo impianto (anche se tutti gli altri impianti possono aver fratturato o negativo). Per ovvie ragioni, è utile per fare la diagnosi appropriata precoce prima della completa perdita di osteointegrazione o frattura si è verificata di tutti gli impianti. [Figura. 14]
A volte, i pazienti si presentano con segni e sintomi che si manifestano secondaria per impiantare le complicazioni di trattamento. Questi possono includere la mobilità protesi o dolore nella zona di trattamento implantare. I risultati clinici e la storia del paziente guideranno la valutazione radiografica in questi casi. Ad esempio, la mobilità protesi o dislocazione possono essere dovuti a frattura protesi, decementazione, vite allentamento /rottura, o fallimento dell'impianto /frattura. [Figura. 16] I segni di infiammazione dei tessuti può essere causa di accumulo di placca, l'irritazione dei tessuti molli, ritenzione di cemento, impianto fallimento /frattura o allentamento della protesi. Se del caso, le immagini radiografiche periapicali avrebbero aiutare a valutare l'integrità delle viti di fissaggio e gli impianti nonché i tessuti duri che li circonda.
modalità di imaging CONCLUSIONRadiographic guidano decisione chirurgica e protesica del praticante decisionale a più passaggi durante la pianificazione del trattamento implantare, esecuzione, e il follow-up. radiografie fornisce informazioni che non è immediatamente evidente a un medico. terapia implantare è in parte una procedura di "cieco", dal momento che gran parte della procedura chirurgica avviene all'interno di una fitta oggetto (osso) e il livello di piattaforma dell'impianto è spesso nascosto in profondità all'interno dei tessuti molli durante la fase protesica e al follow-up. La conoscenza dei requisiti di anatomia e trattamento regionali aiuterà il clinico intraprendere interventi di impianto di successo e ridurre al minimo verificarsi di complicazioni
Cose da ricordare:
& bull; & ensp; valutazione radiografica completa esame clinico e la storia del paziente.
& bull; & ensp; diagnosi provvisoria (o diagnosi differenziale) guida l'ordinamento di una radiografica pellicola
& bull; & ensp; corretta geometria immagine è fondamentale per consentire una corretta interpretazione delle immagini
& bull; & ensp; radiografica prescrizione è sempre orientata agli obiettivi ed è limitata dalla giudiziosa applicazione del principio ALARA
& bull; & ensp; modalità di imaging avanzate vengono prescritti quando più modalità di imaging di base non sono riusciti a rivelare le informazioni desiderate. OH
Riconoscimento: L'autore desidera ringraziare Drs. Peter Birek e Milano Madhavji per il loro sostegno e l'input editoriale esperto durante la preparazione di questo articolo. Dr. David Chvartszaid è uno specialista in entrambi Protesi e Parodontologia. Lui è un professore assistente presso l'Università di Toronto e mantiene una pratica privata a Toronto. Può essere contattato all'indirizzo:.. [email protected] salute orale accoglie questo articolo originale