INTRODUZIONE Il metadone è un oppiaceo sintetico che è stato sviluppato come un analgesico da scienziati tedeschi durante la seconda guerra mondiale. E 'stato usato come parte del trattamento per i pazienti oppioidi dipendenti dal 1960. Più recentemente, il metadone è stato usato come analgesico per la gestione delle varie condizioni di dolore cronico.
speciali proprietà farmacologiche del metadone rende efficace nel trattamento della dipendenza perché impedisce sintomi di astinenza, riduce il desiderio per oppioidi, e blocchi l'effetto euforico di altri oppioidi se utilizzati contemporaneamente. lunga emivita del metadone significa che deve essere presa solo una volta al giorno per realizzare questi obiettivi. La complessità della farmacologia del metadone è anche un motivo di preoccupazione. Alta variabilità inter-individuale, interazioni farmacologiche multiple, il rischio di overdose e di altri eventi avversi pongono molte sfide per i medici.
Tra il 1996 e il 2001 in Ontario, il numero di pazienti coinvolti nella terapia di mantenimento con metadone è aumentato da 1.595 a 7,7871. Chiaramente l'abuso di sostanze stupefacenti è in aumento. Il numero dei pazienti trattati con metadone nel 2011 è probabile significativamente più alto, con 1.150 pazienti a Thunder Bay da solo. Come risultato, il dentista generale può avere una percentuale crescente di questi pazienti nella loro pratica. E 'importante che i dentisti siano consapevoli dei potenziali problemi che si possono incontrare quando si trattano pazienti in trattamento con metadone.
In Canada, il metadone è una sostanza controllata, solo prescritto da medici con una deroga ai sensi dell'articolo 56 delle droghe controllate e sostanze agiscono, e nella maggior parte delle province, queste esenzioni sono concesse sotto l'autorità federale da parte dell'Ufficio di Controlled Substances.2 la farmacia eroga una singola dose giornaliera per via orale mescolato con succo d'arancia o sciroppo aromatizzato per scoraggiare l'uso per via parenterale. I dosaggi sono titolati per l'individuo, e la gamma da 50 a 100 mg per giorno.3
PHARMACOLOGY metadone è un forte agonista del recettore mu. Questa attività del recettore mu è creduto per tenere conto della maggior parte degli effetti analgesici di metadone, così come la depressione respiratoria, dipendenza fisica, miosi, e una diminuzione della motilità gastrointestinale. Metadone è anche un antagonista non competitivo del (N-metil-D-aspartato) recettori NMDA, che si ritiene prevenire lo sviluppo di tolleranza agli oppioidi, e può essere collegato al trattamento del dolore e del midollo plasticità neuronale, e quindi la sua utilità nel trattamento di pain.4,5
il metadone cronica è liposolubile e altamente legato alle proteine plasmatiche, formando depositi di droga che stanno lentamente rilasciati nel flusso sanguigno come il metadone libero attivo. Si è ben assorbito, ha una rapida insorgenza (30 minuti) e gli effetti analgesici in genere una durata di 4-8 ore e può prevenire i sintomi di astinenza da oppiacei o desiderio di 24-36 hours.6,7
La clearance tasso è molto variabile con il tempo di dimezzamento che vanno da 12 a 100 Fattori hours.8 quali riserve di grasso, il pH delle urine, espressione di proteine del plasma, i livelli di enzimi metabolici, legame competitivo per le proteine del plasma e degli enzimi metabolici o enzima variazione genetica può portare a notevoli velocità di clearance variabili tra individui e all'interno di un individuo nel corso time.4 Shorter rispetto ai tassi di liquidazione previsto può portare alla mancanza di sintomi di astinenza e di efficacia analgesica, e di velocità di clearance più attesi possono portare a tossicità e overdoses.4 potenzialmente fatale Così determinazione di un dose di metadone appropriato è un processo altamente individualizzato.
il metadone è eliminato principalmente attraverso il metabolismo attraverso il sistema del citocromo enzima nel fegato. I principali enzimi sono CYP3A4, CYP2B6 e, in misura minore del CYP2D6. Viene quindi eliminato nelle feci e nelle urine.
interazioni farmacologiche interazioni farmacologiche possono avvenire attraverso diversi meccanismi. Molte interazioni relative al metadone comportano l'induzione o l'inibizione dei principali enzimi del citocromo epatici, in particolare le droghe CYP3A4.9 come carbamazepina, antiretrovirali HIV e iperico può indurre il CYP3A4 che porta ad abbassare i livelli di metadone e la mancanza di sintomi di astinenza e di efficacia analgesica. 9 Eritromicina, ciprofloxacina, claritromicina, fluconazolo e succo di pompelmo può inibire l'enzima CYP3A4 che porta a livelli sierici di metadone elevate e potenziali interazioni toxicity.6 può verificarsi anche indipendentemente dal sistema del citocromo.
Alcuni livelli proteine plasmatiche possono essere alterati dalla somministrazione concomitante di farmaci o malattie sistemiche come il cancro. I farmaci come il propranololo e imipramina competono per i siti di legame con le proteine, ed elevare il livello plasmatico di methadone.4 Interazioni farmacodinamiche possono verificarsi quando i farmaci di effetti farmacologici simili sono somministrati contemporaneamente. Benzodiazepine come diazepam e antistaminici come Benadryl possono portare a significative depressione del SNC e diminuzione drive.9 respiratoria Mentre la conoscenza delle interazioni farmacologiche può aiutare nella selezione dei farmaci, il fatto che una interazione farmaco può verificarsi non dovrebbe escludere l'uso. Non tutti i pazienti svilupperanno interazioni farmacologiche. Questi eventi sono legati a dosi di farmaci, farmacologia clinica del farmaco (s), e genetica singole variabili che determinano enzima CYP450 activity.9
pazienti medici e le implicazioni DENTALI abuso di sostanze spesso hanno basse aspettative di assistenza sanitaria e may hanno sperimentato difficoltà di accesso ai servizi medici e dentistici. stili di vita caotici connessi con l'abuso di sostanze non favorire le cure dentistiche o mediche regolari, e molti pazienti hanno una qualità scadente di salute generale di conseguenza.
La malattia mentale, la depressione e l'ansia sono molto comuni nei pazienti dipendenti da oppiacei, con un tasso di corso della vita di fino al 50% è stato riportato in questo population.10 tossicodipendenti sono più propensi a sperimentare ansia dentale. Questo può essere perché molti pazienti con problemi di abuso di sostanze non hanno precedentemente cercato cure dentistiche regolari, tendente a partecipare solo se nel dolore. Spesso gli effetti analgesici degli narcotici hanno mascherato il dolore dentale ed i pazienti possono avere la malattia dentale estesa al momento della presentazione, che richiede un'attenta pianificazione. I medici devono essere consapevoli che questo gruppo di pazienti tende ad avere più alti tassi di epatite B e infezione da virus C così come l'infezione da HIV a causa di condivisione di aghi con l'uso di eroina. Negli Stati Uniti, l'infezione da HCV è stimato a circa il 33% di iniezione di droga users.11
Circa il 25% di tutti i nuovi casi di infezione da HIV sono anche l'iniezione di stupefacenti, la maggior parte di loro sono dipendenti da heroin.12 I pazienti affetti da abuso di eroina possono anche avere una storia di endocardite infettiva, trombocitopenia e la coagulazione disturbi dovuti a disease.13,14 fegato utenti metadone possono anche avere un prolungamento dell'intervallo QT che possono predisporre i pazienti ad aritmie cardiache potenzialmente letali, soprattutto quando alte dosi di metadone sono utilizzati in associazione con altri fattori di rischio come l'infezione da HIV e l'uso concomitante di CYP450 inhibitors.15 consultazione con medico dei pazienti sarebbe prudente prima di eseguire interventi chirurgici dentali e orali.
i pazienti in metadone tendono ad avere alti carie e malattia parodontale rates.16,17 Un certo numero di fattori in gioco sono. In generale, coloro che abusano oppiacei tendono ad avere una scarsa igiene orale e la scarsa apporto nutrizionale che porta ad un aumento della malattia dentale. Gli individui con la tossicodipendenza tendono ad avere una dieta ricca di carboidrati come i fattori economici possono incoraggiare il consumo di convenienza foods6 e alcuni letteratura suggerisce che i pazienti con metadone e tossicodipendenti da oppiacei attivi tendono a consumare una maggiore quantità di zuccheri raffinati rispetto al resto della popolazione. 18
metadone, così come altri oppiacei, produce xerostomia, che aggrava ulteriormente il problema della ritenzione di placca. formulazioni metadone possono contenere livelli molto elevati di zucchero e gli utenti sono noti per mantenere lo sciroppo in bocca al fine di prolungare la time3 assorbimento o per rigurgitare in un secondo momento per la vendita o injection.19 Il modello della carie nei pazienti con una storia di consumo di oppiacei è generalmente cervicalcaries e tali lesioni possono essere molto difficile da ripristinare. L'elevato contenuto di acido di metadone rende erosione rischio. Non è consigliabile per i pazienti che usano il metadone a lavarsi i denti subito dopo la loro dose di come questo aumenta il rischio di chimica erosion.6
L'uso di una cannuccia per ingestione di metadone dovrebbe essere raccomandato per ridurre al minimo il contatto con structures.6 dentale la gestione del dolore è anche un problema con questi pazienti. Non-steroidei anti-infiammatori (FANS) sono i farmaci per il dolore principale di essere prescritto, anche se i narcotici con elevata affinità per i recettori mu, come ad esempio l'idromorfone può essere utilizzato. Si raccomanda di avere il medico di monitorare la terapia con metadone per gestire /prescrivere analgesics20 narcotico.
Quando questi pazienti finalmente presenti di studio dentistico, malattia orale possono essere molto avanzata ed estesa. Realistica pianificazione del trattamento, invece di tentativi eroici per mantenere i denti pesantemente danneggiato può essere più appropriate.3 Un regime di prevenzione messo a fuoco viene indicato con enfasi sull'uso del metadone senza zucchero, istruzioni di igiene orale, consulenza dietetica, l'utilizzo di fluoro dentifrici e collutori così come i trattamenti di fluoruro d'attualità quando la gestione di ansia indicated.3,6 e buona comunicazione sono importanti in questa popolazione di pazienti.
La gestione dentale dei pazienti che hanno ricevuto trattamenti di metadone può essere complessa. Ci sono una serie di questioni connesse con la droga, nonché problemi medici e psicosociali che devono essere considerati prima di iniziare un trattamento odontoiatrico. si raccomanda un consulto medico del paziente per quanto riguarda la loro storia medica, in particolare quando analgesici narcotici devono essere prescribed.OH
Robert Green, DDS, MD, MSc, FRCD (C) è in personale a Hamilton Salute Scienze e uno studio privato a Stoney Creek, ON. Bruce R. Pynn, MSc, DDS, FRCD (C) è membro del comitato di redazione orale di salute per la chirurgia orale. Salute orale accoglie questo articolo originale. RIFERIMENTI 1. sciopero CJ, Urbanoski K, Fischer B, Marsh DC, modifiche Millson M. privacy e il sistema di trattamento di mantenimento con metadone per dipendenza da oppioidi in Ontario, 1996 2001.J Addict Dis 2005; 24 (1): 39-51,2. Peng P, Tuber P, Gourlay D: Articolo per: gestione del dolore perioperatorio dei pazienti in terapia con metadone. Can J Anesth 2005; 52 (5): 513-523,3. Graham C, Meechan J: gestione dentale dei pazienti che assumono metadone. Aggiornamento Dent 2005; 32: 477-485,4. Trafton J, Ramani A: metadone: un nuovo vecchio farmaco con le promesse e le insidie. Curr mal di testa Rep 2009; 13: 24-30,5. Metadone gestione del dolore: le linee guida del medico, Ontario, Canada. Disponibile a: http://www.scribd.com/doc/102866/Methadone-Pain-Management-Physicians-guidelines-Ontario-Canada.6. Nathwani N, Gallagher J: Metadone: rischi dentali e di azione preventiva. Dent Aggiornamento 2008; 35: 542-548,7. Scimeca M, et al. Il trattamento del dolore nei pazienti con metadone, che. Monte Sinai J Med 2000; 67 (5 e 6): 412-422,8. Reisine T, Pasternak G: analgesici oppiacei e antagonisti. In: Gilman AG, et al. redattori. Goodman e Gilman è la base farmacologica di terapie. 9 Ed, New York:. McGraw Hill; 1996. p.544.9. McCance-Katz E, Sullivan L, N Srikanth: interazioni farmacologiche di rilevanza clinica tra il oppiacei, metadone e buprenorfina, e di altri farmaci spesso pre-tracciatura: una revisione. Am J Addict 2009; 19: 4-16,10. Kosten TR, Rounsaville BJ, Kleber HD. Un 2,5 anni di follow-up di depressione, crisi della vita e gli effetti ttreatment su astinenza tra i tossicodipendenti da oppioidi. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43: 733-738,11. Sulkowski M, et al. infezione da virus dell'epatite C come una malattia opportunistica nelle persone con infezione da virus dell'immunodeficienza umana. Clin Infect Dis 2000; (Sup 1): S77-S84.12. CDC-NCHSTP-DHAP. rapporto di sorveglianza HIV /AIDS 2000. Disponibile all'indirizzo: http://www.cdc.gov/hiv/stats/hasr1202.2000.13. Dessler F, Robers W. modalità della morte e del tipo di malattia cardiaca in tossicodipendenti da oppiacei: analisi di 168 casi della necroscopia. Am J Cardiol 1989; 64: 909-920,14. Heer M, Von Felten A. trombocitopenia immune a tossicodipendenti stupefacenti. Ann Intern Med 1985; 103: 645,15. George S, K Moreira, Fapohunda M. metadone e il cuore: Ciò che il medico ha bisogno di sapere. Curr Drug Abuse Rev 2008; 1: 297-302,16. Meany P. metadone e la carie. Aust Dent J 1997; 42: 138.17. Du M, et al. lo stato di salute orale dei consumatori di eroina nel centro di riabilitazione a Hubei.province, Cina. Comunità Dent Salute 2001; 12: 23-28,18. Morable A, et al. Dieta e dipendenza da oppiacei: una valutazione quantitativa della dieta dei tossicodipendenti non istituzionalizzata oppiacei. Br J Addict 1989; 84: 173-180,19. Charnock S, et al. Un programma basato sulla comunità per migliorare l'accesso ai servizi dentali per i tossicodipendenti. Br Dent J 2004; 196: 385-388,20. Politica Centri di trattamento delle tossicodipendenze Ontario su procedure dentali. Sede, Richmond Hill, Ontario.