Abstract
sfondo
Scopo di questo studio è quello di confrontare il successo clinico e radiografico di non chirurgico terapia endodontica in pazienti che ricevevano zolendronato endovenosa meno di 1 anno e più di 1 anno.
Metodi
i dati clinici e radiografici di follow-up di 24 pazienti che ricevevano IV zolendronato con 37 denti sono stati recuperati dagli archivi per valutare guarigione clinica e radiografica al termine di 12 mesi dopo la terapia endodontica non chirurgica. I punteggi clinici e radiografici di denti trattati con la terapia endodontica non chirurgica sono stati analizzati.
Risultati
La quantità di denti non guarito e incompleta guarite nei pazienti trattati con zolendronato più di 1 anno sono stati più che la quantità di denti di non guarite e incompleta guarite nei pazienti trattati con bisfosfonati meno di 1 anno (p
& lt; 0,05).
Conclusioni
C'è stata una forte relazione tra la durata del farmaco con bifosfonati e il successo endodontico
. parole
bifosfonati Endodonzia successo periapicale guarigione Sfondo zolendronato
osteonecrosi da bifosfonati delle ganasce (BRONJ) è visto occasionalmente in pazienti bisfosfonato ricevere per diverse patologie come l'osteoporosi, morbo di Paget o il cancro metastatico [1]. BRONJ è stato descritto da Marx che osservata un'associazione tra farmaci bisfosfonati a lungo termine ed esposta osso necrotico delle ganasce [2]. Il termine BRONJ fu poi cambiato in MRONJ (osteonecrosi farmaco-correlata delle ganasce) per accogliere il crescente numero di casi di osteonecrosi gnathic associati con altri anti-riassorbimento (denasumab) e farmaci antiangiogenici [3]. Nel documento di sintesi pubblicato nel 2009 [4], è stato affermato che la diagnosi MRONJ è fatto con la presenza e la persistenza di osso necrotico sulla mascella e mandibola più di 8 settimane in pazienti che hanno utilizzato i bisfosfonati e non hanno ricevuto radiazioni sulla orale e maxillo-facciale regione. Tuttavia, le linee guida di diagnosi sono state cambiate in un ultimo position paper e 3 criteri sono stati proposti per la corretta diagnosi di [3] MRONJ. I pazienti possono essere considerati avere MRONJ se tutte le seguenti caratteristiche sono presenti: 1. trattamento attuale o precedente con agenti riassorbimento osseo e /o antiangiogenici,
2. osso esposto che può essere sondato attraverso un tratto del seno intraorale o extraorale nella regione maxillo-facciale, che si è protratto per più di 8 settimane.
3. Senza storia di radioterapia alle mascelle o malattia metastatica evidente alle mascelle.
Procedure invasive chirurgiche, malato-montaggio /protesi totali o parziali traumi sono considerati responsabili della comparsa di MRONJ [5- 7]. Tuttavia, il fattore più comune trigger per lo sviluppo di MRONJ è estrazione dentale [6, 7]. Le procedure che comportano lesioni ossee diretto dovrebbe essere evitato nei pazienti che usano i bifosfonati. Come estrazione dentale provoca un trauma diretto per l'osso, estrazioni dentali sono controindicati se il paziente è sotto farmaci anti-riassorbimento farmaco [3]. Se i denti non-ripristinabili o danneggiati sono presenti in pazienti bisfosfonato che riceve; Si raccomanda rimozione della corona del dente danneggiato seguita da trattamento endodontico dei restanti radici [4]. trattamento canalare (RCT) nei pazienti bisfosfonato che riceve è una procedura sicura e la prevalenza di MRONJ può essere ridotta [4]. Ci sono diversi studi che incoraggiano RCT nei pazienti trattati con bifosfonati [8-10]. Tuttavia, il successo di RCT tra i pazienti trattati con bifosfonati in periodi diversi non è stato ancora valutato
. Scopo di questo studio è quello di confrontare il successo di non chirurgica RCT in pazienti in terapia con bifosfonati meno di 1 anno e più di 1 anno.
Metodi
design Studio
Trentadue zolendronato (Zometa, Novartis Pharmaceuticals Co., Basilea, Svizzera) i pazienti che sono stati deferiti al reparto di endodonzia dal dipartimento di chirurgia orale e maxillofacciale per RCT non chirurgico medicati o ri-trattamento dei denti con radici infette tra il 2008 e il 2012 sono stati selezionati per questo studio retrospettivo. L'attuale studio retrospettivo guardato a risultati per una coorte di pazienti trattati e non riporta protocolli sperimentali o nuovi. Tutti i dati analizzati sono stati raccolti come parte della diagnosi e del trattamento di routine. Pertanto, non era necessario approvazione etica. I criteri di inclusione dei casi sono stati i seguenti: 1. denti radice singolo o multi trattati con visita multipla non chirurgico RCT, (Il trattamento canalare di tutti i pazienti sono stati finiti nel 2012).
2. Dodici mesi di follow-up senza alcun ritardo o caduta,
3. cartelle cliniche completamente realizzabili e radiografie,
4. I pazienti che erano 'a rischio' fase in base alla scena MRONJ categoria [3].
Ventiquattro pazienti sono stati inclusi nello studio in base ai criteri. Tutti i dati clinici e di follow-up di 24 pazienti sono stati recuperati dagli archivi. Tutti i pazienti avevano sintomatica o asintomatica parodontite apicale e stavano ricevendo 4 mg /tre settimane zolendronato per via endovenosa al momento della RCT.
Terapia endodontica
moduli di consenso informato sono state lette e firmati da tutti i pazienti prima della RCT. Tutti gli studi randomizzati sono stati eseguiti da un unico endodontista con 10 anni di esperienza clinica con il sistema Reciproc® (VDW GmbH, Germania) come descritto in precedenza [11]. Utilizzando lo strumento in una rimozione facilitata spazzolatura movimento di detriti infetto da canali radicolari. Lo stesso protocollo è stato utilizzato anche rimuovere i residui di guttaperca in casi di ritrattamento con prodotti chimici aggiuntivi per sciogliere i coni di guttaperca. Lunghezza di lavoro è stato determinato utilizzando un localizzatore apicale elettronico (Raypex 5, VDW GmbH, Germania) con la lettura tra la zona gialla e segni di apice. canali radicolari sono stati spesso irrigati con ipoclorito di sodio al 2,5% durante le procedure di preparazione del canale. Macchia protocollo rimozione strato di uso sequenziale di 5 ml di ipoclorito di sodio 2,5%, 5 ml 17% EDTA e 2 mL 2% clorexidina per 1 min con flussaggio intermedia fra ciascuna soluzione di irrigazione. canali radicolari sono stati riempiti con idrossido di calcio (Calcipast, Cerkamed Medical Co., Stalowa Wola, Polonia) come una medicazione provvisoria per un periodo di 14 giorni. Cavità sono stati poi sigillati con cemento per evitare perdite batterica. Nella seconda visita, idrossido di calcio è stato rimosso da acido citrico 40% (Cerkamed Medical Co.), canali radicolari sono stati asciugati con punte di carta (Reciproc® punte di carta, VDW GmbH) e canali sono stati otturati con Reciproc® (VDW GmbH) singolo gutta punto -percha e canalare sigillante (AHPlus® De Trey, Costanza, Germania), seguita da sigillatura delle cavità con cemento provvisorio. Dopo 24 ore, il cemento è stato rimosso e la cavità è stata incrementale restaurato da un unico operatore con nano-ibrido resina composita (Filtek Z550, Ombra A1, 3 M Espe, USA) utilizzando due fasi sistema adesivo self-etching (Clearfil SE Bond, Kuraray . Inc, Giappone) in base alle istruzioni del fabbricante
successo clinico di RCT non chirurgici è stata valutata secondo i criteri come segue [9]; 1. Guarigione totale: asintomatica, dente funzionale con minima o nessuna lesione apicale
2.. Healing funzionale: asintomatica, dente funzionale con lesione apicale
3.. Non-Healing:. Sintomatica, dente non funzionale, con o senza lesioni apicale
di valutazione a raggi X
standardizzati radiografie digitali (radiovisiografia, Trofeo Radiologie, Marne-La Vallée, Francia) di pre-operatoria e corrispondenti sessioni di richiamo sono stati esaminati in modo sequenziale da tre medici indipendenti (OOE, DO e IO) utilizzando un software di analisi delle immagini (Adobe Photoshop CC, Adobe Systems Inc., San Jose, California, USA.) in un rapporto di ingrandimento di 1: 1 su un "plug and play monitor 22 LED collegato a un computer dotato di NVIDIA GeForce GTX 980 scheda grafica dando 2048 × 1536 pixel di risoluzione in una camera di giorno illuminato 4000 K. accordo inter-osservatore è stata valutata utilizzando il test kappa di Cohen [12]. Gli esaminatori sono stati calibrati prima della valutazione. La formazione è stata condotta sulle immagini di guarigione periapicale di 40 casi che non sono presenti in questo studio. Un valore kappa di 0,83 è stata calcolata in base a questo esercizio di calibrazione. In caso di disaccordo, le immagini sono state rivalutati fino al raggiungimento del consenso. Tre esaminatori ri-valutato lo stesso insieme di radiografie per intra-osservatore riproducibilità dopo intervalli di 2 settimane. I valori di kappa intra-osservatore erano 0,93, 0,89 e 0,87, rispettivamente, i punteggi
raggi X sono stati fissati come segue. 1. La guarigione completa (CH): assenza o nessuno sviluppo di lesione apicale o solo piccoli cambiamenti nella struttura ossea sulla radiografia del richiamo (Fig. 1) Fig. 1 Una immagine rappresentativa x-ray di completa guarigione, un prima RCT, b a anni di follow-up
. Pagina 2. guarigione incompleta (IH): evidente riduzione della lesione apicale ma il processo di riparazione è ancora incompleta a radiografia del richiamo (Fig. 2). Figura. 2 Una immagine rappresentativa x-ray di guarigione incompleta, un prima RCT, b a anni di follow-up
3. No guarigione (F): lesione apicale era allargata /invariato, o una nuova lesione apicale osservato su radiografia del richiamo (Fig. 3). Figura. 3 Una immagine rappresentativa x-ray di non-guarigione, un prima RCT, b a anni di follow-up
Analisi statistica
analisi statistica è stata eseguita con SPSS 20.0 programma di pacchetto. Chi square test è stato utilizzato per definire la differenza tra i livelli di successo clinici e radiografici di RCT non chirurgica nei pazienti trattati con bifosfonati meno di 1 anno e più di 1 anno (p
& lt; 0,05).
Risultati
I dati clinici di tutti i pazienti è riportata nella tabella 1. L'età media dei pazienti era 60,2 (± 10,9), dieci pazienti erano maschi e 14 pazienti era di sesso femminile. Diciannove pazienti sono stati diagnosticati con malattia metastatica ossea e cinque di loro sono stati diagnosticati con ipercalcemia legati tumore maligno al momento della terapia endodontica. La quantità totale di denti che sono stati trattati con terapia endodontica non chirurgica era 37. Sedici pazienti (76,7%) ricevevano zolendronato più di 1 anno e otto pazienti (33,3%) sono stati trattati con zolendronato meno di 1 anno. 8,1% di 37 denti sono stati trattati con non-chirurgico ri-trattamento. Tutti i pazienti erano ancora ricevendo zolendronato a esami di richiamo. Il numero dei denti segnati come non-guarigione e la guarigione funzionale in esame clinico dei pazienti trattati con zolendronato più di 1 anno è stata superiore rispetto ai pazienti trattati con zolendronato meno di 1 anno in sede di esame di richiamo di 12 mesi. C'era una forte evidenza di una relazione tra la durata del farmaco zolendronato e del successo endodontico (p
& lt; 0,05) .table 1 I dati clinici di tutti i pazienti dello studio
paziente
# Tooth (FDI)
Età
Sesso
Durata del IV zolendronat farmaco
tipo di richiamo Tempo
Trattamento
guarigione clinica Punteggio < br punteggio>
raggi X
Meno di un anno
più di un anno
guarigione completa
funzionale healing
Non-Healing
CH
IH
F
1.
1
45
57
F
+
12
NS-RCT
+
+
2.
1
44
57
F
+
12
NS-RCT
+
+
3.
Pagina 2
34
46
F
+
12
NS -RCT
+
+
4.
2
37
46
F
+
12
NS-RCT
+
+
5.
2
42
46
F
+
12
NS-RCT
+
+
6.
3
45
61
M
+
12
NS-RCT
+
+
7.
4
33
73
M
+
12
NS-RCT
+
+
8.
5
36
47
F
+
12
NS-RCT
+
+
9.
6
43
41
M
+
12
ri-T
+
+
10.
6
46
41
M
+
12
ri-T
+
+
11.
7
47
62
F
+
12
NS-RCT
+
+
12.
8
35
56
F
+
12
NS-RCT
+
+
13.
8
37
56
F
+
12
NS-RCT
+
+
14.
9
21
71
M
+
12
NS-RCT
+
+
15.
9
22
71
M
+
12
NS-RCT
+
+
16.
10
33
49
M
+
12
NS-RCT
+
+
17.
10
34
49
M
+
12
NS-RCT
+
+
18.
11
31
62
F
+
12
NS-RCT
+
+
19.
11
41
62
F
+
12
NS-RCT
+
+
20.
12
15
81
F
+
12
NS-RCT
+
+
21.
13
22
77
F
+
12
NS-RCT
+
+
22.
13
23
77
F
+
12
NS-RCT
+
+
23.
14
47
58
M
+
12
NS-RCT
+
+
24.
15
44
55
F
+
12
NS-RCT
+
+
25.
15
47
55
F
+
12
NS-RCT
+
+
26.
16
33
61
F
+
12
NS-RCT
+
+
27.
16
37
61
F
+
12
NS-RCT
+
+
28.
17
12
79
M
+
12
Re-T
+
+
29.
18
17
51
F
+
12
NS-RCT
+
+
30.
18
25
51
F
+
12
NS-RCT
+
+
31.
19
44
64
F
+
12
NS-RCT
+
+
32.
20
42
67
M
+
12
NS-RCT
+
+
33.
21
31
59
M
+
12
NS-RCT
+
+
34.
22
24
46
M
+
12
NS-RCT
+
+
35.
23
17
54
F
+
12
NS-RCT
+
+
36 .
23
14
54
F
+
13
NS-RCT
+
+
37.
24
22
68
F
+
12
NS-RCT
+
+
Re-T
radice non chirurgico canale ritrattamento, NS-RCT
non chirurgica trattamento canalare, CH
guarigione completa, IH
guarigione incompleta, F
guarigione
simile alla guarigione clinica di punteggio, la quantità di denti non guarito e incompleta guarite nei pazienti trattati zolendronato più di 1 anno sono stati più di denti non guarito e incompleta guarite nei pazienti trattati con zolendronato meno di 1 anno. C'è stata una forte evidenza di una relazione tra il successo radiografica e la durata della medicatio006E zolendronato (p
& lt; 0,05).
Discussione
I bifosfonati sono analoghi pirofosfato con proprietà riassorbimento osseo. Essi possono essere classificati in due categorie azoto contenenti e non contenenti azoto secondo differenze strutturali nelle catene molecolari. Contenenti azoto bisfosfonati quali zolendronato e pamidronato sono molecole potenti e inibiscono l'attività degli osteoclasti più rispetto ai non-azoto contenente bifosfonati [13]. Vi è una correlazione positiva tra la durata e dosaggio cumulativo dei bifosfonati [10].
La fisiopatologia della MRONJ non è ancora stato [2, 14] chiarito. Diverse ipotesi sono state postulate nel tentativo di spiegare il meccanismo patologico della necrosi ossea delle ganasce. La localizzazione unica di necrosi ossea in MRONJ può essere attribuito a fattori importanti quali rimodellamento alterata dell'osso, riassorbimento osseo ostacolato e costante microtraumi e fattori ausiliari come la soppressione di innata e immunità acquisita, morbido tossicità bisfosfonato tessuti, l'inibizione dell'angiogenesi e dell'infiammazione [5 , 15-18]. differenziazione degli osteoclasti e la funzione svolgono un ruolo cruciale nella guarigione ossea e rimodellamento in tutte le ossa dello scheletro [19]. Mascella ossa hanno aumentato tasso di rimodellamento rispetto a qualsiasi altro ossa dello scheletro, di conseguenza, rimodellamento osseo nella mascella è più facilmente inibita nei pazienti bisfosfonato medicati, rivelando disturbi di guarigione dopo interventi dentali come l'estrazione del dente e trattamento di canali radicolari [20]. Messa in scena e la gestione di MRONJ è chiaramente definiti nel documento di sintesi nel 2004 [4]. Oltre ad una adeguata gestione della malattia, la prevenzione di MRONJ con un approccio multi-disciplinare è un tema importante nella fase di pre-somministrazione o fase 'a rischio' in pazienti trattati con bifosfonati. Diversi studi hanno riportato che lo screening odontoiatrico adeguato e trattamento odontoiatrico necessario, prima di farmaco bisfosfonato ridotto il rischio di MRONJ [21, 22]. Nei pazienti con farmaci bifosfonati in corso, soprattutto i pazienti oncologici in trattamento con bifosfonati per via endovenosa mensile terapia, procedure odontoiatriche invasive che può possedere un rischio di danno osseo come l'estrazione dei denti o la chirurgia dentoalveolare dovrebbe essere evitato se possibile [4]. Se la necrosi si sviluppa in bifosfonati medicati pazienti affetti da cancro, oncologo può prendere in considerazione di sospendere la terapia con bifosfonati finché non si verifica la guarigione di osteonecrosi [4]. Estilo et al. [23] hanno riportato che l'interruzione o diminuzione della terapia con bifosfonati non sembra alterare il corso della MRONJ.
Terapia endodontica, come metodo conservativo, è gold standard per il trattamento di denti sintomatico nei pazienti in terapia con bifosfonati. Anche se il trattamento endodontico è considerato sicuro nei pazienti bisfosfonato che riceve, può indurre MRONJ così [4]. Moinzadeh et al. [10] ha suggerito che i trattamenti endodontici non chirurgici nei pazienti medicati con bifosfonati dovrebbero essere fatti con estrema cautela a causa del rischio di MRONJ. A dispetto di una possibilità di sviluppo MRONJ come causa di terapia endodontica nei pazienti trattati con bifosfonati, è ancora comunemente accettato che il trattamento endodontico non chirurgico è molto più favorevole rispetto estrazioni dentali in pazienti trattati con bifosfonati per via endovenosa in lunghi periodi [10].
ci sono un numero limitato di studi che indagano i benefici della terapia endodontica in pazienti trattati con bifosfonati. Hsiao et al. [9] ha riferito che non vi era alcuna differenza significativa nella guarigione peri-radicolare in pazienti che ricevono e non trattati con bifosfonati orali. Al contrario, non vi era una forte evidenza di una relazione tra la durata del farmaco bisfosfonato e la riduzione della patologia periapicale nel presente studio (p
& lt; 0,05). Hsiao et al. [9] incluso pazienti trattati con bifosfonati per via orale nel loro studio. Questa può essere la causa dei diversi risultati dello studio di Hsiao et al. e l'attuale studio in cui sono stati inclusi solo i pazienti con i farmaci IV zolendronato. Il confronto della guarigione peri-radicolare e clinica nei pazienti trattati con bifosfonati per più di 1 anno e meno di 1 anno è stata fatta prima volta nel corso di studio a nostra conoscenza.
La durata dei bisfosfonati o farmaci anti-riassorbimento è un rischio continuo fattore di sviluppo di MRONJ indipendentemente l'indicazione per la terapia medica. L'incidenza di sviluppo MRONJ tra i pazienti oncologici trattati con denosumab e zolendronato è stata rispettivamente 0,5-0,8% a 1 anno e 1,0-1,8% a 2 anni, 1,3-1,8 a 3 anni [24]. Differenza tra incidenza di MRONJ verificarsi di 1 anno e 2 anni continuo di farmaci anti-riassorbimento è prominente. Pertanto, 1 anno è un punto di svolta dopo il quale la possibilità di sviluppare MRONJ aumenta prominente. Tuttavia, il rischio di sviluppo MRONJ tra i pazienti che hanno ricevuto farmaci bifosfonati per la terapia endodontica è sconosciuta [3]. Per questo motivo particolare, in questo studio, 1 anno di tempo è stato preso come punto di svolta per valutare il successo di RCT tra i pazienti zolendronato ricevere.
Conclusione
Nel corso di studio, si può concludere che endodontico non chirurgico La terapia è più efficace nei pazienti trattati con zolendronato meno di 1 anno. Il nostro studio è il primo studio che mette a confronto il successo di non chirurgico RCT con la durata di farmaci bifosfonati nella 'a rischio' gruppo di pazienti trattati con bisfosfonati a nostra conoscenza. Uno svantaggio di questo studio è che si tratta di uno studio retrospettivo campione limitato. Studi prospettici con campioni di dimensioni più grandi dovrebbero essere condotte in modo da ottenere risultati più favorevoli
Abbreviazioni
BRONJ:.
osteonecrosi da bifosfonati ganasce
MRONJ:
farmaco-correlato osteonecrosi dei mascellari
RCT:
trattamento canalare
dichiarazioni
Ringraziamenti
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autori
ÖD condotto selezione & amp dati retrospettiva.; analisi statistiche, valutata successo a raggi X, ha interpretato l'analisi e ha scritto il manoscritto, EOO è responsabile dello studio, i trattamenti canalari eseguite, valutato il successo a raggi X, ha contribuito a scrivere il manoscritto, Oi eseguito restauri in composito, valutata a raggi X successo e ha contribuito a scrivere il manoscritto, SA è il co-responsabile dello studio e ha contribuito a redigere il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
