Abstract
sfondo
Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare la prevalenza di immunitario umano Virus (HIV) relative lesioni orali e la loro associazione con cluster di differenziazione 4 (CD4
+) conta tra i ingenui pazienti HIV positivi di trattamento.
Metodi
Questo è stato uno studio della sezione trasversale descrittiva e analitica. I partecipanti sono stati 346 di trattamento naive HIV pazienti adulti positivi. Questi sono stati reclutati consecutivamente da Hoima regionale Referral ospedale tra marzo e aprile 2012. raccolta dati interviste coinvolti, esami orali e analisi di laboratorio.
Risultati
un totale di 168 (48,6%) partecipanti hanno avuto lesioni del cavo orale. I quattro lesioni più comuni sono stati candidosi orale (24,9%, CI = 20,6-29,7%), iperpigmentazione melanotic (17,3%, CI = 13,7-21,7%), sarcoma di Kaposi (9,3%, CI = 6,6-12,8%) e orale Hairy Leucoplachia (OHL) (5,5%, CI = 3,5-8,4%). C'era significativa associazione tra candidosi orale e immunosoppressione misurata come CD4 + inferiore a 350 cellule /mm 3 (OR = 2.69, CI = 1,608-4,502, p & lt; 0,001). candidosi orale è stata l'unica lesione orale significativamente predittiva di immunosoppressione (OR = 2.56, CI = 1,52-4,30, p & lt; 0,001) con un valore predittivo positivo (VPP) del 48,2%, un valore predittivo negativo (NPV) del 74,3%, 38,1 % di sensibilità e specificità del 81,4%.
Conclusione
candidosi orale può essere considerato come un marcatore per immunesuppression, fare esami orali di routine essenziali nella gestione dei pazienti HIV positivi.
Parole
orale candidosi Low CD4 + pazienti positivi contare HIV Martina Nanteza, Jayne B Tusiime, Joan Kalyango e Arabat Kasangaki contribuito in maniera uguale a questo lavoro.
Sfondo
HIV è un grave problema di salute globale. L'Africa sub-sahariana continua a sopportare una quota eccessiva del carico globale di HIV con 23 milioni le persone che vivono con l'HIV /AIDS che risiedono in questa regione [1]. Attuali tassi di prevalenza di HIV in Uganda si attestano a 7,4% [2] Tra le infezioni da HIV-associati, lesioni orali sono stati riconosciuti come caratteristiche di spicco dall'inizio dell'epidemia e continuano ad essere importanti. Circa il 40-50% delle persone che sono HIV-positivi sono stati segnalati per avere fungina orale, infezioni batteriche o virali, che spesso si verificano nelle prime fasi del corso di infezione da HIV [3]. Il verificarsi di queste lesioni orali a infezione da HIV riflette lo stato immunitario del paziente con molti di essere associati ai conta ridotta delle cellule dei linfociti T CD4 +. A causa di questo, possono essere utilizzati come ingresso o punti finali in sperimentazioni di terapia e di vaccini così come in sistemi di sosta e di classificazione [4, 5]. Sono quindi importanti non solo per la loro morbilità e mortalità, ma anche per il loro valore diagnostico nel monitoraggio dello stato immunitario del paziente.
In risorse vincolate impostazioni, dove l'accesso di routine per il monitoraggio immunologico è limitato, lesioni orali sono stati suggeriti come utile aiuti che sono gratuiti per regolare valutazione CD4 + [6]. In tali impostazioni quindi, il monitoraggio è tipicamente clinico e immunologico, soprattutto a causa dei vincoli finanziari e delle infrastrutture [7, 8]. Ci sono lesioni cardinali che sono fortemente associati con l'HIV e utilizzati a livello internazionale nella messa in scena malattia. La prevalenza di tali lesioni tra gli individui HIV positivi varia da regione a regione. Agwu et al. [9] trovato una prevalenza del 71% nel sud-ovest dell'Uganda, mentre Tirwome et al. [10] ha registrato una prevalenza del 72% tra i pazienti affetti da HIV in diverse cliniche TASO. Dato che i modelli di malattia cambiano nel tempo e differiscono a seconda delle regioni studiate la sua fondamentale conoscere i tassi di prevalenza attuali Hoima. Le informazioni relative un'associazione tra le lesioni del cavo orale e immunesuppression tra i pazienti HIV positivi in Uganda è carente. Lo scopo di questo studio è stato quindi di mettere in evidenza la prevalenza di lesioni orali nei pazienti HIV positivi, nel lungo periodo, che esprime il carico di malattia per via orale tra i pazienti HIV. Il rapporto tra queste lesioni e lo stato immunitario dei pazienti è stata valutata al fine di mostrare come, se accoppiato con il monitoraggio immunologico, i pazienti in risorsa limitata impostazioni possono avere la malattia correttamente messo in scena, classificato e gestito.
Metodi
Partecipanti e l'impostazione
Questo studio è stato uno studio cross-sectional descrittiva e analitica effettuata da marzo ad aprile 2012, in cui sono stati utilizzati metodi di raccolta dei dati quantitativi. E 'stata effettuata tra consenzienti trattamento naive HIV maschio positivo e pazienti di sesso femminile di età compresa tra i 18 anni e sopra frequentano Hoima regionale Referral Hospital Clinic HIV. I pazienti che erano troppo malato per partecipare ai colloqui ed esami orali sono stati esclusi. I partecipanti (n = 346) sono stati selezionati come consecutivamente hanno presentato alla clinica. L'utilizzo di un intervistatore amministrato, di serie e un questionario, informazioni sulle caratteristiche socio-demografiche pre-testati; fattori socio-comportamentali; esperienza con lesioni orali, e le loro conseguenze sono state raccolte. Informazioni sulla storia della comorbidità sistemiche, la storia di precedenti lesioni orali HIV, e il farmaco prescritto è stato ottenuto dalla cartella clinica del paziente
. Investigations
esami orali sono state effettuate da un dentista, che è stato accecato per la stadiazione clinica e CD4 + risultati dei pazienti. I pazienti sono stati esaminati, mentre seduto su una sedia e in una stanza ben illuminata. Le zone orali e periorali aggiuntivi sono stati esaminati per primi, seguiti dai tessuti intraorali per eventuali anomalie. Per una migliore esplorazione della bocca, sono stati utilizzati sonde parodontali, esploratori dentali e specchi dentali. La diagnosi delle lesioni orali è stato realizzato utilizzando Comunità europea (CE) di compensazione casa orientamenti per la diagnosi presuntiva di lesioni orali [11]. Secondo queste linee guida, le lesioni sono classificati in 3 gruppi: quelli fortemente associata con infezione da HIV; quelli meno comunemente associati con l'infezione da HIV; e quelli osservati in, ma non indicativo di infezione da HIV.
lesioni diagnosticate sono state registrate nella Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) modulo di registrazione per lesioni orali associate all'infezione da HIV. Le superfici interne e buccali degli incisivi inferiori e le prime due molari sono stati valutati per la presenza di placca e tartaro. Questi erano gli incisivi inferiori e le prime due molari superiori, il cui interno e superfici vestibolari sono stati rispettivamente esaminati. Una foto atlante è stato sviluppato per documentare le lesioni diagnosticate durante lo studio. La stadiazione clinica di nuovi pazienti è stato fatto dai medici nella clinica HIV. Compra di pazienti normali, la stadiazione clinica è stato recuperato dal record del paziente. I campioni di sangue sono stati ottenuti nello stesso giorno come gli esami orali e loro risultati sono stati registrati sul questionario di ogni partecipante.
Gestione dei dati e il controllo di qualità
questionari precollaudate sono stati utilizzati nella raccolta dei dati e sono stati controllati tutti i giorni per la coerenza e la completezza prima il dato è stato inserito nel computer. Traduzione del questionario in Runyakitara è stato fatto per soddisfare i partecipanti non ben dimestichezza con l'inglese. I dati è stato inserito nei dati Epi versione 3.1, a cura e puliti e poi esportati in STATA versione 9 per l'analisi. L'analisi dei dati
Analisi descrittiva è stata utilizzata per riassumere le caratteristiche dei partecipanti utilizzando mediane, percentuali, frequenze e interquartile range. Odds ratio a intervalli di confidenza al 95% sono stati utilizzati per misurare l'associazione tra ciascuna delle variabili predittive e la presenza di lesioni orali. Test chi-quadro con livello di significatività a 0,05 è stato utilizzato per testare la significatività dell'associazione tra presenza di lesioni orali e le variabili predittive. CD4 + è stato classificato in CD4 + & lt; 350 cellule /mm 3 e CD4 + ≥350 cellule /mm 3, con soppressione immunitaria viene definita come CD4 + & lt; 350 cellule /mm 3 [12]. I valori predittivi positivi e negativi delle lesioni più comuni per CD4 + & lt; 350 cellule /mm 3 sono stati calcolati. La sensibilità e la specificità delle lesioni più comuni per diagnosticare la soppressione immunitaria di & lt; 350 cellule /mm3 sono stati determinati. Le variabili con p-value inferiore a 0,2 all'analisi bivariata sono stati considerati per l'inclusione nei molteplici modelli di regressione logistica, con presenza di lesioni orali come il risultato. Con CD4 + come predittore principale, altri predittori sono stati valutati per fattori confondenti e l'interazione.
Considerazioni etiche
permesso di svolgere lo studio è stata chiesta dalla Makerere University School of Medicine Research e Comitato Etico, il Consiglio Nazionale della Scienza e Uganda Tecnologia e ospedalieri Hoima autorità. Consenso informato scritto è stato ottenuto da parte dei partecipanti, e la riservatezza è assicurata da nascondere i nomi dei pazienti e l'utilizzo di numeri di identificazione sui questionari. I partecipanti con diagnosi di diverse lesioni orali sono stati trattati in ospedale Hoima e altri che hanno richiesto ulteriormente la gestione sono stati indirizzati alle unità sanitarie competenti.
Risultati La rosa della 346 partecipanti consenzienti, 265 (76,6%) erano femmine e 81 (23,4% ) maschi (Tabella 1). L'età media di questo gruppo di studio era di 33 anni (IQR, 25-41). Dei partecipanti, 124 (35,8%) aveva una storia di consumo di alcol regolare e 25 (7,2%) avevano una storia di regolare il fumo di tabacco. A proposito di 24 (7%) degli intervistati ha dichiarato di non lavarsi i denti regolarmente, mentre 79 (22,8%) hanno riportato spazzolatura più di una volta al giorno. Più della metà degli intervistati (53,2%, n = 184) ha riferito di non aver mai andato per un controllo odontoiatrico, e 154 (44,5%) hanno riferito di andare solo quando è in disagio. La maggior parte degli intervistati ha avuto CD4 + superiore a 350 cellule /mm 3 (88,1%, n = 296), e la maggior parte degli intervistati apparteneva a OMS fase due, (73,0%, n = 252) .table 1 socio-demografiche, sociobehavioral, dentobehavioral e caratteristiche cliniche di 346 partecipanti provenienti da Hoima Referral Hospital regionale
caratteristiche
Numero
Percentuale (%)
Sex
Maschio
81
23,4
femminile
265
76,6
fumatori
Sì
25
7.2
No
321
92,8
Il consumo di alcol
Sì
124
35,8
No
222
64,2
spazzolatura frequenza
Non spesso
24
6.9
Una volta al giorno
243
70,2
Più di una volta al giorno
79
22,8
visite dentistiche
Mai
184
53,2
una volta all'anno
6
1,7
Ogni sei mesi
2
0.6
Quando nel disagio
154
44,5
CD4 * (n = 336)
& lt; 350
105
31,3
≥350
231
68,7
OMS in scena
I
75
21.7
II
252
72.8
III
19
5.5
IV
0
0.0
* I valori CD4 + per 10 soggetti mancante
. Lesioni orali associati HIV sono state osservate nel 48,6% (IC = 43,3-53,8%) (n = 168) hanno risposto. Tra i 346 partecipanti, le quattro lesioni più comuni sono stati candidosi orale, iperpigmentazione melanotic, sarcoma di Kaposi e OHL, in questo ordine, come mostrato nella tabella 2 qui di seguito. candidosi orale era presente in 86 (24,9%) degli intervistati, con il sottotipo pseudomembranosa essendo la più diffusa e presente tra i 42 rispondenti (12%). iperpigmentazione melanotic è stata osservata tra i 60 pazienti (17,3%, CI = 13,7-21,7%), mentre il sarcoma di Kaposi è stata diagnosticata tra i 32 partecipanti (9,3% CI = 6,6-12,8%). Oral leucoplachia pelosa era la meno diffusa al 5,5% (n = 19, CI = 3,5-8,4%). Tabella 2 Prevalenza delle lesioni orali tra 346 Hoima ospedalieri intervistati
lesione orale
Frequenza
Percentuale
95% CI
Qualsiasi lesione orale
168
48,6
43,3-53,8
orale candidosi
86
24,9
20,6-29,7
Pseudo membranosa candidosi
42
12.1
9,1-16,0
eritematosa candidosi
29
8.4
5,9-11,8
cheilite angolare
15
4.3
2,7-7,0
orale leucoplachia pelosa
19
5.5
3,5-8,4
sarcoma di Kaposi
32
9.3
6,6-12,8
Melanotic iperpigmentazione
60
17,3
13,7-21,7
lineare eritema gengivale
7
2.0
0,9-4,1
Herpes simplex
6
1.7
0,8-3,7
ricorrente apthous ulcers
5
1.5
0.6-3.3
Xerostomia
5
1.5
0.6-3.3
Salivary ghiandola allargamento
13
3.8
2,2-6,3
carie dilagante
15
4.3
2,7-7,0
depositi Calculus /placca
18
5.2
3,3-8,1
All'analisi bivariata, conta dei CD4 + inferiore a 350 cellule /mm3, è risultata essere significativamente associato con la presenza di candidosi orale (OR = 2.691, p & lt; 0,001, CI = 1,608-4,502). Nel modello multivariato, CD4 +, problemi con le funzioni orali e fase che erano significativamente associati con la presenza di candidosi orale, come indicato nella Tabella 3.Table 3 Risultati dell'analisi multivariata dei fattori associati con la presenza di candidosi orale
variabile
O
p-value
95% CI
CD4 +
0,997
& lt; 0,001
0,995-0,999
problema con funzioni orali
Nessuno
1.000
Masticare
7.389
& lt; 0,001
3,391-16,102
che organizzano
fase 1
1.000
fase 3
3.803
0.025
1,182-12,240
Nel modello multivariato, dopo l'analisi, non abbiamo trovato alcuna confusione da una delle variabili dipendenti, e nessuno dei due era esiste una interazione tra loro. Candidosi è stato l'unico predittore significativo di soppressione immunitaria misurata come CD4 & lt; 350 cellule /mm 3, (OR = 2.56, 1,52-4,30, p & lt; 0,001), (Tabella 4) Il PPV di OHL, sarcoma di Kaposi, iperpigmentazione melanotic e candidosi sono stati 47,4%, 41,9%, 32,2% e 48,2% rispettivamente. Il VAN di OHL, sarcoma di Kaposi, iperpigmentazione melanotic, e candidosi sono stati 69,7%, 69,8%, 68,9% e 74,3%, rispettivamente. I valori di sensibilità sono stati 8,6%, 12,4%, 18,1% e 38,1% per OHL, il sarcoma di Kaposi, iperpigmentazione melanotic e candidosi, rispettivamente. I valori per la specificità sono stati 95,7%, 92,2%, 82,7% e 81,4% per OHL, il sarcoma di Kaposi, iperpigmentazione melanotic e candidosi respectively.Table 4 Associazione delle lesioni orali con soppressione immunitaria (CD4 & lt; 350 cellule /mm 3)
orale lesione
O
95% CI
p-value
PPV
NPV
Sensitivity
Specificity
OHL
1.79
0.68-4.67
0.238
47.4
69.7
8.6
95.7
Kaposi sarcoma
1.48
0.67-3.27
0.334
41.9
69.8
12.4
92.2
Melanotic iper pigmentation
0.96
0.51-1.81
0.896
32.2
68.9
18.1
82.7
Candidiasis
2.56
1.52-4.30
<0.001
48.2
74.3
38.1
81.4
Discussione
La prevalenza di lesioni orali
Dall'inizio di AIDS, i paesi in via di sviluppo hanno sperimentato difficoltà nell'attuazione delle tecniche diagnostiche di laboratorio HIV appropriate, poco costoso, ed efficaci per aiutare nella valutazione epidemiologica e di controllo delle infezioni da HIV. Gli studi sono stati condotti altrove per associazione di manifestazioni orali con conta linfociti CD4 assoluti [13-15]. Tuttavia, a fare una ricerca completa della letteratura, non ci sono stati studi ugandesi per l'associazione delle manifestazioni orali con conta CD4 +. Quindi un tentativo è stato fatto in questo studio verso la correlazione delle manifestazioni orali con conta CD4 +.
Circa cinque su dieci pazienti affetti da HIV in questo studio ha avuto lesioni del cavo orale. La prevalenza di lesioni orali si trovano in questa popolazione in studio era in accordo con la gamma documentata di 30-80% visto nei paesi in via di sviluppo [16-19] e simile a risultati di un altro studio in Uganda [17]. E 'comunque relativamente inferiore risultati riportati in precedenza da altri studi condotti in diverse parti del Uganda, dove i tassi di prevalenza alto come il 73,2% e il 72% sono stati trovati [9, 10]. Questa discrepanza è probabilmente dovuta al fatto che non ci sia stato un maggiore supporto da governi e donatori agenzie, e le strategie migliori per la gestione del virus HIV nel corso degli anni.
Candidosi orale è la lesione più comune osservato in questo studio di popolazione, d'accordo con i risultati da Bodhade et al. (39,3%), Kardpon et al. (55%), Adrogubangba et al. (33,3%) e Allan et al. (17,7%) [12, 15, 20, 21]. Il sottotipo pseudomembranosa è stata la più comune, così come è stato osservato nel sud ovest dell'Uganda (Tabella 2). iperpigmentazione melanotic, sebbene classificato come una lesione meno comunemente associata con l'HIV, è stato il secondo più diffusa in questo studio. Mentre il gruppo di studio composto da trattamento di pazienti naïve, la probabilità che questa alta prevalenza era dovuta agli effetti della terapia antiretrovirale è molto piccola. Da loro record non partecipanti erano stati precedentemente messo in scena come fase quattro pazienti però sorprendentemente, il sarcoma di Kaposi che designa un individuo di OMS fase quattro della malattia da HIV, è stato trovato in 32 (9,3%) dei partecipanti. Ciò espone le discrepanze che si verificano in messa in scena, e, infine, nella gestione dei pazienti affetti da HIV. Tali discrepanze sono più pronunciati a risorse limitate impostazioni in cui l'accesso al monitoraggio immunologico di routine è limitato. Oral leucoplachia pelosa aveva una bassa prevalenza in questo studio, (5,5%, n = 19), probabilmente a causa del fatto che la diagnosi definitiva richiede la dimostrazione del virus di Epstein-Barr, che non è stata condotta in questo studio e poteva essere una fonte di potenziale errata classificazione.
candidosi orale nella prognosi della malattia
risultati hanno dimostrato che gli individui sotto l'OMS la terza fase sono quasi 4 volte più probabile come individui nella prima fase, per sviluppare candidosi orale (Tabella 3). candidosi orale è attualmente utilizzato per mettere in scena i pazienti come la terza fase con il sistema di stadiazione clinica OMS, rendendo questi risultati scientificamente validi. In questo studio, i pazienti HIV positivi con difficoltà di masticazione sono sette volte più probabilità di avere candidosi orale rispetto a quelli senza alcuna difficoltà nella masticazione. Quando si scatta una storia dentale completa, è possibile suscitare tali sintomi, che, se seguito con una prova orale sarà di aiuto nella identificazione e la diagnosi delle lesioni del cavo orale. Le lesioni orali sono a loro volta utilizzati per diagnosticare e monitorare immunesuppression
. Associazione tra le lesioni del cavo orale e CD4 + inferiore a 350 cellule /mm3
candidosi orale era l'unica lesione trovati ad avere una significativa associazione con conta CD4 + inferiore a 350 cellule /mm3, (OR = 2.691, p & lt; 0,001, CI = 1,608-4,502). Così, in questo studio, gli individui immunodepressi sono stati quasi tre volte più probabilità di avere candidosi orale come le loro controparti immunitarie competenti. Inoltre, candidosi orale era l'unica lesione significativamente predittiva di immunesuppression in questo studio (Tabella 4). I risultati implicano che gli individui con candidosi orale sono tre volte più probabilità di essere immunodepressi come quelli senza candidosi. Pertanto, candidosi orale può essere usata come un indice per l'immunosoppressione descritto da CD4 + inferiore a 350 cellule in questa popolazione di studio.
Questi risultati possono essere proiettate ad altre impostazioni di risorse limitate, il che rende esami orali di routine una parte essenziale della gestione del virus HIV i pazienti in queste impostazioni.
PPV per manifestazioni orali di CD4 + inferiore a 350 cellule /mm3 erano in un range basso da 32,2% per iperpigmentazione melanotic al 48,2% per la candidosi (Tabella 4). Così, con candidiasi orale come un test, quarantotto (48) su cento (100) pazienti affetti da HIV diagnosticati come beingimmunosuppressed sarà veramente immunosoppressi. Questo valore è molto inferiore a quello da studi di Patton et al. (60,3%) e Glick et al. (69,9%) [22, 23] a causa della bassa prevalenza di immunosoppressione in questo studio. L'intervallo per NPV era di 68,9% per iperpigmentazione melanotic al 74,3% per la candidosi orale Poiché la prevalenza di immunosoppressione in questa popolazione è stata bassa, l'alto valore NPV del 74,3% per la candidosi orale rende un test non molto informativo per quanto riguarda la diagnosi della immunosoppressione. Oral leucoplachia pelosa ha avuto la più alta specificità del 95,7%. Ciò significa che, quando viene utilizzato come test per immunesuppression, la probabilità del verificarsi di falsi positivi è basso. Come è già la prassi, leucoplachia pelosa orale è utilizzata nella stadiazione del paziente. Ciò che questi risultati sottolineano l'importanza di esami orali durante la gestione di routine dei pazienti.
Candidosi orale ha avuto la più alta sensibilità del 38,1%. Pertanto, se candidosi orale viene utilizzato come test, la proporzione di individui che sarebbero classificate correttamente come immunodepressi sarebbe 68%, rendendo candidosi una discreta prova per la diagnosi di immunosoppressione nella popolazione di studio. In generale, la presenza di candidosi orale dovrebbe servire per annunciare la possibilità di una immunità compromessa tra i pazienti HIV, rendendo così esami orali vitale e benefico verso la gestione dei pazienti.
Limiti, conclusioni e raccomandazioni
diagnosi del orale Le lesioni si è basata esclusivamente sul quadro clinico, e sono stati eseguiti test diagnostici definitivi. Questo potrebbe essere introdotto distorsione di misurazione nello studio, nella forma di pregiudizio non differenziale errata classificazione. Tuttavia, l'effetto di questo è probabile che sia minimo, come la diagnosi delle lesioni orali seguito un insieme standard accettato a livello internazionale e riconosciuto di linee guida, le direttive CEE stanza di compensazione. Inoltre, i significativi rapporti odd visto sono effettivamente misure vero effetto.
Lo studio indica che quasi metà in ogni cento partecipanti allo studio aveva una lesione orale, da solo o in combinazione con altri tipi, che è un tasso moderatamente elevato.
lo studio ha dimostrato la possibilità di candidosi orale come indice per prevedere immunosoppressione a risorse limitate impostazioni che non hanno accesso al monitoraggio conteggio regolare CD4 +. Tuttavia, per comprendere come un indice, alcuni parametri regionali e studi di ricerca che impiegano rigorose metodologie di ricerca devono essere fatte. Vi è la necessità di confrontare i risultati di vari studi trasversali, e gli studi più longitudinali sono tenuti a formulare indici lesione orali che possono aiutare come marcatori per la soppressione immunitaria HIV-correlati.
Note
Martina Nanteza, Jayne B Tusiime, Joan Kalyango e Arabat Kasangaki contribuito in maniera uguale a questo lavoro
dichiarazioni
Ringraziamenti.
questo lavoro è stato sostenuto dalla Formazione Salute ricercatori in professionale di eccellenza in Africa orientale (THRIVE), concedere il numero 087.540, finanziato dal Wellcome trust . I suoi contenuti sono di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresentano necessariamente il punto di vista ufficiale degli uffici di supporto.
Siamo anche molto riconoscenti alla gestione di Hoima Regional Hospital rinvio per averci concesso l'accesso ai loro servizi.
Autori 'contributi
ideato e progettato l'esperimento: MN JBT JK AK. Ha analizzato i dati: MN JK. Ha scritto il giornale: MN JBT AK. Rivisto l'articolo: JBT JK AK. Ha commentato l'articolo: JBT JK AK. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale
Competere interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco contributi
autori
ideato e progettato l'esperimento:.. MN JBT JK AK. Ha analizzato i dati: MN JK. Ha scritto il giornale: MN JBT AK. Rivisto l'articolo: JBT JK AK. Ha commentato l'articolo: JBT JK AK. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
