Abstract
sfondo
Un vantaggio di utilizzare trattamenti al fluoro d'argento per i denti cariati primarie in programmi di sensibilizzazione in particolare dove le risorse sono limitate dentali è che i trattamenti possono essere effettuate da ausiliari dentali. Un limite fino ad oggi è che le valutazioni dello stato della lesione sono stati basati su una prova tattile, in cui una sonda tagliente o Explorer è tracciata attraverso la superficie di una lesione per valutare la sua durezza. Questo è un passo tecnica sensibile e ha il potenziale per danni iatrogeni, specialmente quando una lesione è profonda. Questo studio è stato intrapreso per determinare se una alternativa, non invasiva, valutazione visiva potrebbe essere un indicatore affidabile dello stato di lesione. L'approccio è basata sulla conservazione, o meno, di una superficie nera volutamente creato al momento del trattamento iniziale.
Metodi
Un totale di 88 lesioni nei molari primari di 45 bambini, di età compresa dai 5 ai 10 anni sono stati trattati con un'applicazione di un minuto di 40% di fluoruro di argento. La superficie delle lesioni è stata poi deliberatamente diventato nero dall'applicazione del 10% di fluoruro stannoso come agente riducente. Tutte le lesioni erano su una superficie approssimale o occlusale di un primo o secondo molare primario. La presenza o l'assenza di una superficie nera continua a 6 mesi e le eventuali variazioni di profondità radiografica che si era verificato in quel periodo sono stati determinati dalle fotografie digitalizzate e radiografie bite-wing.
Risultati
Il mantenimento di una superficie nera ininterrotta è stata associata ad minime o nessuna carie progressione mentre le lesioni con una superficie nera incompleta o persi sono stati 4,6 volte più probabilità di avere progredito. L'utilizzo del Datta e Satten rank-sum test per tenere conto di eventuali effetti di clustering ha mostrato che la differenza era statisticamente significativa (p & lt; 0,0001). La sensibilità e la specificità dell'approccio erano 80% e 81% rispettivamente.
Conclusione
Il mantenimento di una superficie nera continua dopo l'applicazione del fluoruro di argento, seguito da un agente riducente sulla carie in molari primari possono fornire un utile indicatore visivo di progressione della lesione e in modo da essere rilevanti per l'utilizzo in programmi di sensibilizzazione dentali.
Parole
argento fluoruro studi clinici Carious Sfondo valutazione lesione
Uno dei problemi attuali in molte aree del mondo è che il ristoratore necessaria trattamenti non sono disponibili a causa di uno scarso accesso alle cure odontoiatriche e di risorse finanziarie limitate [1]. recensioni recenti hanno messo in evidenza il potenziale di argento fluoro diammina come uno degli approcci per aiutare questa situazione con bambini ricoverati [2, 3]. L'applicazione topica di 38% diammina argento fluoruro è stato trovato per avere un effetto significativo sulla arresto carie progressione denti primari [4-7]. Un risultato simile è stato ottenuto con lesioni in primi molari permanenti [5]. Un 40% di fluoruro di argento a base d'acqua è stato anche utilizzato per il trattamento di lesioni aperte a denti primari [8]. Un altro studio ha trovato che per ridurre le lesioni solchi e fessure nella nuova scoppiata primi molari permanenti [9].
La natura della procedura di richiesta di fluoro argento facilita il suo utilizzo da parte di ausiliari dentali. Tuttavia, una limitazione ad oggi è che lo stato di lesioni trattate si è basata su una valutazione tattile in cui viene utilizzato un esploratore o sonda tagliente per determinare la durezza della superficie della lesione [4-7]. Questo metodo è tecnica sensibile e bisogna prestare attenzione a non causare danni iatrogeni, soprattutto se la lesione è profonda [7]. Sebbene una superficie nera è una caratteristica delle lesioni fluoro-trattati argento arrestati, cambiamento di colore in sé non è stato utilizzato per valutare lo stato della lesione [4-7]. Tuttavia, una precedente osservazione empirica suggerisce che il cambiamento di colore da solo può un utile indicatore della progressione della lesione se la superficie della lesione è volutamente diventato nero poco dopo l'applicazione di fluoro argento [8]. Un agente riducente, fluoruro stannoso, è stato utilizzato per questo scopo. Se la superficie nera rimaneva era suggestiva di lesione stasi e, se è stato perso, ha fornito una possibile indicazione di progressione della lesione.
Questo studio è stato intrapreso per determinare se, utilizzando un agente riducente e deliberatamente girando la superficie di un lesione nero dopo una domanda di fluoruro d'argento, le successive variazioni di colore potrebbe fornire un utile indicatore dello stato di lesione.
il presente lavoro riporta le variazioni di profondità radiografica e colore della superficie di occlusal- aperto e lesioni prossimali -Surface in molari primari dopo la applicazione topica di fluoro argento 40% seguita dall'uso di fluoruro stannoso come agente riducente.
Metodi
lo studio è stato effettuato su bambini che vivono in Bourke, una città isolata in occidentale New South Wales, Australia. I bambini avevano un alto tasso di decadimento e le risorse di salute dentale sono stati limitati nella comunità socio-economico basso. Il protocollo è stato approvato dal Committente Dental Officer (Orana ed Estremo Regione occidentale) e approvazione etica ottenuto. Una lettera è stata inviata ai genitori dei bambini che spiega lo scopo del processo e le procedure da seguire. autorizzazione scritta è stata ricevuta dai genitori di tutti i bambini.
La prima visita coinvolti esame di un paziente e la presa di record radiografiche e fotografiche. Posteriori radiografie Bitewing sono state scattate con una tecnica standardizzata con una macchina 56 kV a raggi X (Siemens HELIODENT) e veloce dentale pellicola a raggi X (Kodak periapicale Ultra Speed DF 54) e sviluppati utilizzando una procedura automatizzata standardizzata. Prima di valutare le radiografie sono stati digitalizzati utilizzando uno scanner per pellicole (OpticFilm 7600i Film Scanner, Plustek, Santa Fe Springs, USA) e poi memorizzate come immagini in scala di grigi in formato JPEG ad alta risoluzione. Le fotografie delle superfici occlusali dei molari primari sono stati presi a 1,5 × ingrandimento (macchina fotografica Nikon dotata di 200 millimetri lente Medical Nikkor, Nippon Kogahu K.K., Tokyo). Il film è stato successivamente sviluppato in un laboratorio pellicola utilizzando una tecnica standardizzata. Prima di valutare le fotografie sono state digitalizzate con uno scanner per pellicole (OpticFilm 7600i Film Scanner, Plustek, Santa Fe Springs, USA) e quindi memorizzate in un formato JPEG ad alta risoluzione. I parametri del processo di scansione sono stati adeguati al fine di garantire che la composizione spettrale di ogni fotografia digitale è stato simile.
Tutte le lesioni cariose aperte selezionati per lo studio erano attivi e aveva un ampio coinvolgimento della dentina. Tutte le lesioni sono state avviate sia sul approssimale o superfici occlusali dei molari primari. Le lesioni superficiali prossimali avevano raggiunto una fase di progressione dove c'era ripartizione del cresta marginale sovrastante. Tutte le pareti ed il pavimento di ciascuna lesione dovevano essere chiaramente visibile al basale. Questi parametri sono stati necessari per la progressione della lesione da valutare da radiografie Bitewing e per la presenza o l'assenza di una pellicola superficiale ininterrotta essere valutato dalle fotografie
. Lesioni, senza esposizione polpa di accompagnamento, in grado di soddisfare questi requisiti sono stati trattati con una soluzione di del 40% di fluoruro di argento (Creighton Pharmaceuticals, Sydney) per 60 secondi. Questa è stata immediatamente seguita dall'applicazione di un stannoso pasta fluoro 10% (Creighton Pharmaceuticals, Sydney). Un pezzo di dissoluzione wafer adesivo (Stomahesive Wafer, Squibb & Sons, New York) è stato adattato su ogni sito di trattamento e quindi ha permesso di sciogliere nei fluidi orali. L'esame clinico ha dimostrato che tutte le lesioni trattate avevano una superficie nera ininterrotta 24 ore dopo il trattamento.
Al 6 mesi richiamo visitare un esame clinico è stato effettuato e bite-ala radiografie e fotografie scattate come descritto in precedenza. Compra di valutazione , le immagini radiografiche digitalizzate sono stati aperti nel software di fotoritocco (Adobe Photoshop CS2, la versione 9.2.11) e ogni immagine di grandi dimensioni ritagliate in una o più immagini più piccole in modo che ci fosse un solo dente trattato per immagine. Per compensare eventuali piccole differenze di angoli di proiezione durante prendendo delle radiografie al basale e 6 mesi, allineamento geometrica delle immagini è stata effettuata come descritto in precedenza [10]. Ciò è stato fatto utilizzando il software di registrazione delle immagini (Regeemy Software, Immagine registrazione e Mosaicatura, v.2.43: Instituto National de Indagini, São José dos Campos, SP, Brazil). Dopo l'allineamento, ogni linea di base e l'immagine di follow-up è stato messo in software di progettazione grafica (Adobe Illustrator CS2, la versione 9.2.11) su uno sfondo nero e ingranditi 4.275 volte. Le coppie di immagini si alternavano a caso in modo tale che la successiva esaminatore è stato accecato da che era una linea di base o l'immagine di follow-up. Per la valutazione della profondità della lesione, la successiva esaminatore segnato la base della lesione e la corrispondente sezione di pasta utilizzando lo strumento pennello in una regolazione fine. L'immagine risultante è stato stampato e le distanze carie polpa misurata. Una seconda serie di misurazioni sono state effettuate una settimana dopo.
Fotografie digitalizzate delle lesioni selezionati prese a 6 mesi sono stati ispezionati da due esaminatori che lavorano in modo indipendente. Ogni fotografia è stata aperta nel software di fotoritocco (Adobe Photoshop CS2, la versione 9.2.11) e visualizzato in condizioni di illuminazione standard. Le lesioni sono state classificate in solo criterio: se possedevano una superficie nera ininterrotta o meno
Per l'analisi dei dati, in via preliminare, la prima e la seconda lettura radiografici di profondità lesione al basale e le due letture a 6 mesi sono stati esaminati. per determinare la validità di utilizzare i valori medi per le successive analisi statistiche. Il test Kolmogorov-Smirnov stato utilizzato per valutare la normalità della distribuzione delle differenze tra la prima e la seconda lettura. Le differenze mediana sono stati confrontati impiegando il Test dei ranghi con segno di Wilcoxon. La Pearson Moment prodotto coefficiente di correlazione e lo Spearman Classifica coefficiente di correlazione sono stati calcolati per dare correlazioni tra le due misurazioni al basale e le due a 6 mesi. La Kappa indice di accordo è stato usato per misurare accordi intra-esaminatore fra letture duplicate di fotografie. Questi test statistici sono stati eseguiti utilizzando il pacchetto statistico appropriato (SAS versione 9.2, SAS Institute Inc, Cary, Stati Uniti d'America). Perché alcuni soggetti hanno contribuito osservazioni multiple per il set di dati, tra cui osservazioni per entrambi i gruppi sperimentali, le osservazioni sono state raggruppate a livello di soggetto. Pertanto, un non-parametrica, modificato Wilcoxon rank-sum test come proposto dal Datta e Satten è stato impiegato [11]. Il test è stato effettuato utilizzando il software open access (R versione 2.13.2 http:.. //Cran rproject org /)
L'adeguatezza della dimensione del campione è stato controllato una volta che sono state prese le letture per garantire un 5. livello statistico% significato e una potenza di 80%.
Risultati
un totale di 88 lesioni in 45 soggetti che hanno incontrato i criteri di inclusione erano disponibili per un esame a 6 mesi. La coorte comprendeva 25 maschi e 20 femmine di età media 7,4 ± 1,2 anni al basale. Il numero medio di cariati, mancanti e pieni superfici dei denti primari (DMF) nella coorte al basale era 12.6 ± 6.0.
L'analisi statistica preliminare delle due misure di ogni profondità della lesione al basale ea 6 mesi ha mostrato che la distribuzione delle differenze tra uno e due letture per ogni intervallo di tempo rivelato non normalità (Kolmogorov-Smirnov p-value & lt; 0.01). Tuttavia, il Test dei ranghi con segno di Wilcoxon ha mostrato le differenze mediana non erano significativamente diverso da zero. Le correlazioni tra le due misure di radiografie prese al basale erano alte. Il coefficiente di Pearson momento prodotto correlazione era 0,9545 (p-value & lt; 0,0001, H
0: ρ = 0), mentre il coefficiente di Spearman correlazione di rango era 0,9162 (p-value & lt; 0,0001, H 0: ρ = 0). Le correlazioni tra le due misure di radiografie prese a 6 mesi erano alti. Il coefficiente di Pearson momento prodotto di correlazione è stato 0,97,161 mila (p-value & lt; 0,0001, H 0: ρ = 0), mentre il coefficiente di Spearman correlazione di rango era 0,9457 (p-value & lt; 0,0001, H 0: ρ = 0).
C'era ripetibilità sufficiente in queste misurazioni di profondità di utilizzare la media delle due letture per ogni lesione alle due intervalli di tempo per le analisi successive.
presentati nella tabella 1 è la sintesi delle variazioni di profondità della lesione dalla superficie tipo osservata a 6 mesi. Un totale di 47 lesioni dimostrato una superficie nera ininterrotta mentre 41 o ha avuto un una superficie nera perso o interrotto. L'aumento medio in profondità di carie per le lesioni di sostegno una superficie nera era -0.03 mm (SD = 0,23) rispetto a 0,24 mm (SD = 0.25) per le lesioni con una superficie nera interrotta /perso. Il Datta e Satten rank-sum test hanno scoperto che le distribuzioni dei due gruppi è stata molto significativa dando una statistica test di 8.05 e un fronte-retro p-value & lt; 0,0001. I valori di probabilità hanno confermato che la dimensione del campione era abbastanza adequate.Table 1 Sintesi delle variazioni di profondità della lesione per tipo di superficie oltre 6 mesi
variazione di distanza della carie-polpa a 6 mesi (mm)
lesione di superficie type
n
Mean
Median
Std.dev.
Min.
Max.
Inter-quartile variare
ininterrotto black
47
0.00
−0.03
0.23
−0.59
0.83
−0.12,0.00
Non-retained/interrupted black
41
0.26
0.24
0.25
−0.46
0.70
0.12,0.47
Table 2 mostra la distribuzione delle lesioni con e senza una superficie nera ininterrotta dal sito di iniziazione e variazione mediana in profondità lesione oltre 6 mesi. In termini di sito di apertura, il 25% delle lesioni origine sulla superficie occlusale e il 75% sulle superfici approssimali dei molari primari. Tutte le lesioni superficiali approssimali verificati sia sulla superficie distale dei primi molari primari o la superficie mesiale dei secondi molari primari. In questi siti la variazione mediana di profondità per le lesioni con una superficie nera ininterrotta era inferiore a quella per le lesioni con una superficie nera interrotto o perduto. Il test Datta e Satten rank-sum ha scoperto che le distribuzioni delle variazioni di profondità della lesione in questi siti tutti raggiunto significatività al cambio medio del 5% level.Table 2 di profondità della lesione più di 6 mesi dalla carie sito di inizio
sito di lesione Initiation (superficie)
n
ininterrotta
interrotta o perso
Datta e Satten due lati p-value
nero superficie
superficie nera
mediana (mm)
n
IQR
mediana (mm)
n
IQR
occlusale
22
-0.05
13
-0.22, 0.0
0.41
9
0.24, 0.59
0,0131
prossimali
66
-0.03
34
-0.09, 0.0
0,24
32
0,09, 0.41
0.0003
Total
88
−0.03
47
−0.12,0.00
0.24
41
0.12,0.47
<0.0001
A determinazione dell'accordo inter-esaminatore per la valutazione fotografiche ha dato un coefficiente di Kappa di 0,9.
Dati utilizzati in un'analisi probabilità sono riportati nella Tabella 3. La percentuale di lesioni con una superficie nera interrotto o perduto che ha avuto progressione decadimento era 0,78 ( 32/41). In confronto, la percentuale di lesioni con una superficie nera ininterrotta che ha avuto progressione decadimento era 0,17 (8/47). Il rischio relativo di progressione decadimento per le lesioni con una superficie nera interrotta o perso (rispetto a quelli con una superficie nera senza interruzioni) è stato 0,78 /0,17 = 4,6 che indica che queste lesioni ha avuto un 4,6 volte maggiore probabilità di progredire nel corso dello studio period.Table 3 analisi delle probabilità di lesione progressione
superficie della lesione colore
Decay non progredì n (% del totale riga)
Decay progredito n (% del totale riga)
totale
interrotta /perso
nero
9 (22%)
32 (78%)
41
ininterrotto nero
39 (83%)
8 (17%)
47
totale
48 ( 55%)
40 (45%)
88
dei 40 lesioni che progredito nel corso dello studio 32 avuto una superficie nera assente o interrotto dando una sensibilità del 80% e, delle 48 lesioni che non progrediscono, 39 avevano una superficie nera ininterrotta dando una specificità del 81%.
Discussione impara tutte le lesioni in questo studio erano aperte e aveva un ampio coinvolgimento della dentina. Se il trattamento con fluoro argento seguito da fluoruro stannoso ha avuto un effetto nel rallentare o arrestare queste lesioni non è noto, come l'indagine non è stato progettato per valutare questo aspetto. Tuttavia, la possibilità esiste come recensioni più recenti hanno attestato l'efficacia dei preparati fluoruro d'argento, in particolare il 38% di argento diammina fluoruro, ad arrestare lesioni cariose a denti primari [2, 3]. Il meccanismo d'azione è stata attribuita ad una inibizione del processo di demineralizzazione e un effetto protettivo contro la degradazione del collagene [12]. Inoltre, 38% diammina fluoruro di argento ha dimostrato attività antimicrobica contro organismi in un biofilm in vitro preparati utilizzando più batteri cariogeni [13].
Il mantenimento di una superficie nera ininterrotta sulla carie aperto 6 mesi dopo l'applicazione di fluoruro d'argento seguita da fluoruro stannoso è stato associato ad una riduzione statisticamente significativa nella progressione della lesione. È interessante notare che questo effetto è stato osservato nei maggiori siti di carie iniziazione molari primari ed è accaduto anche se la coorte ha avuto un alto tasso di carie, come mostrato dalla media elevata cariati, mancanti e pieno superfici punteggio al basale. L'utilità del colore della superficie nera come predittore di attività della carie è stato dimostrato dalla constatazione che le lesioni con una superficie nera interrotto o perduto erano 4,6 volte più probabilità di avere progressione decadimento. Anche la sensibilità del metodo nel contesto che una superficie nera incompleta o assente era un ausilio diagnostico per la progressione di decadimento è stata dell'80%, mentre la specificità riferendosi a situazioni in cui era presente una superficie nera ininterrotta e decadimento non aveva progredito era 81%.
Diversi studi hanno riportato la colorazione nera del arrestati lesioni dentina cariata a denti decidui a un certo punto dopo l'applicazione del 38% di fluoruro diammina argento [4-7]. Quanto tempo dopo l'applicazione si era verificata questi cambiamenti non è nota perché, in tutti questi studi, 6 mesi trascorsi prima che le lesioni trattate sono stati riesaminati. Un'eccezione è uno dei tre gruppi di trattamento in uno degli studi [6]. In questo gruppo l'acido tannico da tè è stato usato come agente riducente per trasformare la superficie di una lesione marrone scuro dopo l'applicazione di fluoro argento diammina. Tuttavia, questo cambiamento di colore non è stato utilizzato per monitorare la progressione della lesione. Quando un agente riducente deliberata non viene utilizzata, la velocità di sviluppo di qualsiasi cambiamento di colore dipenderà, tra possibili altri fattori, dalla quantità di agenti riducenti già nella lesione. Tuttavia, se il colore è utilizzato come indicatore di progressione della lesione, questa variabile viene eliminato e un colore basale standardizzato è ottenuta mediante l'uso di un agente riducente come la seconda fase di un trattamento di fluoruro di argento.
I dati in questo studio sono stati raggruppati e, a causa di questo, il Datta e Satten somma dei ranghi test è stato utilizzato per l'analisi statistica, piuttosto che l'approccio generalizzato equazione stima (GEE), che generalizza il T-test [14]. L'approccio GEE è più sensibile ai valori anomali rispetto ai non-parametrica, approcci Rank-based e due gruppi in questo studio avevano valori anomali. Poiché si voleva confrontare lesioni con e senza una superficie nera interrotta a specifici siti dente, il numero relativamente piccolo di lesioni avrebbe limitato la capacità di specificare correttamente la struttura delle correlazioni GEE lavorare.
La composizione della macchia superficiale e perché la sua perdita o rompere è associato con non sono state stabilite la progressione della lesione. Tuttavia, è possibile che la lesione sottostante diventa più morbida e idratata conseguente perdita di supporto e una rottura del deposito superficiale.
Uso di una soluzione di sale d'argento seguito da un agente riducente è una tecnica standard per la colorazione argirofile reazione in istologia [15]. In tale applicazione ioni argento liberi legano con vari gruppi funzionali nel tessuto e si riducono ad argento metallico. Questi siti catalitici diventano di ulteriore deposito di argento una volta applicato l'agente riducente e un gran numero di ioni argento sono ridotte (Ag + & gt; Ag o) [15]. Alcuni ossido di argento è probabilmente presente anche [15]. Estrapolando questo per il presente studio, gli ioni stannosi dal fluoruro stannoso agito come donatori di elettroni per ridurre gli ioni argento liberi di argento metallico. Il risultato finale era probabilmente un deposito di cui la porzione minerale compresa ossido essenzialmente di argento e argento.
In questo studio, il caratteristico colore superficie nera portato ad un alto grado di riproducibilità quando le lesioni sono state esaminate in fotografie scattate 6 mesi dopo l'iniziale trattamento (coefficiente Kappa = 0,9). Anche il contorno della carie chiaro in molte radiografie facilitato l'alto grado di riproducibilità delle misurazioni lesione profondità duplicati come dimostra l'alta Pearson momento prodotto coefficiente di correlazione di Spearman e il coefficiente di correlazione rango. Con le radiografie digitalizzate, adeguamenti per le differenze minori angoli di proiezione tra radiografie presi al basale e 6 mesi sono state effettuate utilizzando Regeemy Software. Quando si utilizza questo metodo si è ritenuto necessario, dopo aver piazzato i punti di riferimento corrispondenti (punti cravatta) su ogni radiografia, per ricontrollare questo aspetto prima di produrre l'immagine corretta. Per qualche motivo il programma ha prodotto un certo numero di punti di legame completamente indipendenti che dovevano essere rimossi.
Valutazioni di progressione della lesione da radiografie bitewing hanno dimostrato che, con alcune lesioni, la distanza tra la lesione e la polpa effettivamente aumentato nel 6- periodo di osservazione mese. Ciò è avvenuto anche se le lesioni erano aperte. Un fenomeno simile di un aumento della distanza cavità pulpare con il tempo è stato riportato in precedenza [16]. Si è constatato che, quando le lesioni in molari primari sono stati trattati con fluoro argento seguita da fluoruro stannoso e poi trasformato con resina composita, nel 37% delle lesioni della distanza tra la base della lesione e la polpa è aumentata di 0,2 mm o più più di 18 mesi. Presumibilmente questo è dovuto alla deposizione di dentina reazionaria (terziario).
Un limite dell'approccio utilizzato in questo studio è stato che il grado di apertura di una lesione non è stata presa in considerazione e correlato al mantenimento o meno del nero di superficie -mat. Questo aspetto è degno di indagine futuro, come è noto da tempo che aprono lesioni cariose a denti primari progrediscono meno rapidamente di quelli chiusi [17].
Gli attuali risultati mostrano che la presenza di una superficie nera ininterrotta sulle lesioni cariose aperte in molari primari è un buon indicatore di carie stasi a seguito dell'applicazione di fluoruro d'argento poi stannoso fluoro. In questo studio lo ha applicato anche se i bambini avevano un alto tasso di carie. Un potenziale vantaggio dell'approccio in programmi di sensibilizzazione in cui le applicazioni di fluoro argento vengono applicati e valutati da ausiliari dentali è che dovrebbe facilitare la rilevazione delle variazioni delle lesioni. Non richiedendo l'uso di esploratori o sonde per valutare la durezza di una superficie della lesione dovrebbe anche ridurre la possibilità di danni iatrogeni soprattutto quando una lesione è profonda.
Conclusioni
sulla base dei risultati di questo studio, il nulla ipotesi è respinta. Si è concluso che il mantenimento di una superficie nera su una lesione cariosa aperta in seguito al trattamento con fluoro argento seguito da fluoruro stannoso è stato un indicatore visivo affidabile di lesione stasi.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare Isaac Reyes di Datapharm in Australia per la sua preziosa guida sugli aspetti statistici di questo studio. Lo studio è stato sostenuto dal Dipartimento Galles New South of Health (Orana e Far West Region).
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori contributi
GC partecipato disegno dello studio, effettuato i trattamenti e prese fotografie nello studio originale, ha fornito una serie di letture per fotografie digitalizzate e ha redatto la carta corrente. KP ha partecipato nel disegno dello studio, effettuato trattamenti, ha preso le radiografie nello studio originale. CP è stato l'esaminatore qualificato indipendente che ha effettuato le letture sulle radiografie e fotografie digitalizzate. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
