I sintomi legati alla unerupted terzi molari mandibolari sono i problemi più comuni riscontrati nei servizi di salute orale. Un dente incluso si riferisce sia ai denti che sono interessate e per i denti che sono in procinto di erupting.1 Il dente diventa influenzato perché eruzione è impedito da denti adiacenti, osso denso, o eccessiva tissue.1 morbido Secondo Venta, mandibolare terzo molare denti spesso sono rimasti completamente o parzialmente unerupted scoppiati (84%) piuttosto che essere scoppiata (16%), che indica che vi è un rischio sostanziale dello sviluppo della malattia e pathoses.2
l'Istituto nazionale United State for Dental Research sponsorizzato una Conferenza per lo sviluppo di consenso nel 1979 che aveva un mandato di 3 La conferenza ha prodotto una serie di indicazioni ben definiti patologici per estrazioni "raggiungere un accordo su quando e in quali circostanze terzo molare estrazione è consigliato.": infezioni, cisti, tumori, non ripristinabili lesioni cariose, e la distruzione dei denti adiacenti e ossa. Un consenso non è stato raggiunto sulle indicazioni per la rimozione dei terzi molari asintomatici senza evidenza di cambiamento patologico. La polemica rimane a questo giorno.
Uno studio ha chiesto i medici generici e chirurghi orali per valutare la necessità di rimozione di 36 asintomatica giudizio impattato teeth.3 I record radiografici sono stati duplicati in modo che l'affidabilità delle sentenze potrebbe essere valutata. Ogni dentista è stato chiesto di valutare la forza dell'indicazione di estrazione e, se i denti non sono stati estratti, la probabilità di sviluppo della patologia in generale. I risultati sono stati che "l'affidabilità intraexaminer era alta, questo studio conferma che la sentenza di estrarre asintomatici terzi molari impatto non è fatta esclusivamente sulla base di fattori cognitivi." 4 Questo studio ha generato una conclusione che ha fatto eco altri studi precedenti che entrambi i chirurghi orali e i dentisti non hanno le conoscenze di base necessarie per prendere la decisione giusta quando di fronte a un compito che coinvolge una vasta gamma di scelte. Invece di utilizzare l'approccio statistico del caso, essi guess.3
L'obiettivo di questo lavoro è quello di rivedere la serie di condizioni patologiche che possono svilupparsi dal mantenimento di asintomatici denti del giudizio.
pericoronite
Pericoronite è un'infezione dei tessuti molli attorno alla corona di un dente parzialmente influenzato ed è causata dal normale flora orale, che è un complesso, miscela variabile di anaerobi obbligati e facoltativi principalmente di Peptostreptococcus, spirochete, Fusobacterium e Bacteroides. 5,6 Kay ha trovato che pericoronite era maggiore nella fascia di età 16-30 anni, con un'incidenza massima tra i pazienti di età compresa tra 21 a 35 anni. Pericoronite sembra quindi essere un evento che di solito si verifica durante la terza decade di life.3,6 Knutsson et al scoperto che pericoronite era l'entità patologica più frequente tra i terzi molari in tutte le posizioni, in particolare tra i terzi molari in posizioni distoangular e mesioangular. 7 pericoronite possono sorgere se il paziente avverte un lieve, diminuzione transitoria in difese dell'ospite, secondario a traumi minori da un terzo molare mascellare, o intrappolamento del cibo sotto il operculum.5,6,7 pericoronite può presentarsi come una infezione molto lieve o come una grave infezione che richiedono ospedalizzazione. Nella sua forma più lieve, è un rigonfiamento del tessuto localizzato e dolore. Questa forma è trattata mediante irrigazione con acqua ossigenata e curettage dal dentista, seguito da irrigazioni casa da parte del paziente. Il perossido di idrogeno rimuove batteri con la sua azione di espansione e riduce la quantità di batteri anaerobici rilasciando ossigeno nel environment.5,6 solito anaerobica Per i pazienti che hanno gonfiore facciale lieve, trisma lieve secondaria all'infiammazione estende nei muscoli della masticazione, e un basso febbre grade, il dentista dovrebbe considerare la somministrazione di antibiotici insieme con irrigazione ed estrazione del dente in question.5 penicillina è ancora il farmaco di scelta perché è spettro limitato, poco costoso, non tossico ed esclusivamente battericida contro tutte le principali comuni patogeni di infections.8,9 odontogena Eritromicina e clindamicina sono stati prescritti a pazienti che sono allergici alla penicillina. Eritromicina non è efficace contro Fusobacterium. Potrebbe essere raccomandato contro le infezioni lievi o moderati in persone con allergie alla penicillina, ma potrebbe non essere adatto a infezioni più gravi. Inoltre, eritromicina non è raccomandato nei casi in cui la penicillina fails.9 clindamicina è un potente antibiotico contro anaerobi rigorosi, tra cui la produzione di B-lattamasi. Clindamicina è raccomandato per il trattamento di infezioni gravi, o nei casi in cui la terapia di penicillina è failed.8,9 Pericoronite può portare a gravi infezioni spazio fasciale. Il paziente che si presenta con trisma grave (massima apertura & lt; 20 mm), febbre, malessere e gonfiore del viso, che deve essere affidata a un chirurgo orale e maxillofacciale per una corretta gestione o di una possibile ammissione a un hospital.3 Indresano et al hanno affermato che in profondità infezione spazio era dovuto principalmente colpite terzi molari mandibolari in cui la diagnosi pre-operatoria è pericoronite nel 67,7% dei casi. Di conseguenza, questi denti dovrebbero essere rimossi se c'è una storia di infezioni ricorrenti o evidenze cliniche indicano eruzione difficulty.1,2
SPAZIO INFEZIONE
infezioni odontogene sono relativamente comuni e sono generalmente lievi e facilmente trattati con antibiotici e un intervento chirurgico locale. Tuttavia, alcune infezioni odontogene sono molto gravi e richiedono una gestione aggressiva. Anche dopo l'avvento degli antibiotici e di miglioramento della salute dentale, alcune infezioni odontogene stanno ancora causando la morte. Berge ha rilevato che il tasso di incidenza stimato per infezioni gravi relativi a terzi molari era 0.016 casi all'anno per 1000 pazienti a risk.10 Queste infezioni erodere spazi fasciali direttamente, che provoca una infezione spazio fasciale. Questi spazi sono rivestiti con fascia che può essere eroso o disteso da purulenta exudate.2 Oltre a diffusione locale per estensione diretta, linfatica e la diffusione ematogena possono verificarsi. Hang et al trovato streptococchi alfa-emolitico e Bacteroides essere gli organismi più prevalentemente isolati in oro-facciali ascessi apicali abscesses.10 dei terzi molari possono scaricare nello spazio sottomandibolare, e da lì estendersi nello spazio parafaringeo. Da quest'ultimo, l'infezione può diffondersi inferiormente tramite i piani fasciali nel mediastino attraverso il space.11 prevertebrale E 'stato anche riportato che in molti pazienti, una pericardite sviluppato che è un risultato di spread direttamente dal mediastino o lo spazio pleurico. Molti complicazioni potrebbero derivare da queste infezioni quali: 1) la possibilità di ostruzione delle vie aeree superiori a causa dello spostamento della parete posteriore faringea nella faringe orale, 2) la rottura dello spazio ascessi parafaringeo, con l'aspirazione di pus nei polmoni e possibile asfissia, 3) e una grave infezione nel torace se l'infezione si è diffusa al mediastino. infezioni spazio fasciali richiedono un trattamento esteso e aggressivo. La gestione di queste infezioni dovrebbe comprendere: 1) supporto medico del paziente (manutenzione vie aeree ...), 2) la somministrazione di antibiotici adeguati in dosi opportune, 3) la rimozione chirurgica della fonte dell'infezione, 4) drenaggio chirurgico dell'infezione e 5) costante rivalutazione della risoluzione del infection.2,3
MIOFASCIALE PAIN
a volte, i pazienti possono presentare lamentarsi del dolore localizzato nella regione dei terzi molari impattati o possono segnalare le radiazioni di dolore dalla regione retromolare della mandibola per non ovvie ragioni organici. In questi pazienti, è importante effettuare un adeguato work-up per identificare qualsiasi altra fonte del dolore miofasciale. Un'attenta anamnesi, esame approfondito e la disposizione di adeguate prove speciali sono essenziali per escludere una patologia organica. Questo, a volte, può richiedere il rinvio a opportuni specialisti all'interno della professione odontoiatrica o di altri, come neurologi o psychiatrists.12 Successivamente, se le condizioni come la sindrome miofasciale dolore erettile e disturbi dell'articolazione temporomandibolare sono esclusi e se il paziente ha un unerupted inferiore terzo molare , la rimozione del dente volte provoca risoluzione del pain.2 Tuttavia, è opportuno sottolineare al paziente che questo potrebbe non risolvere il pain.3 miofasciale
ANGOLO FRATTURA
la mandibola è la più comune delle ossa facciali per fracture.13 fratture mandibolari sono spesso trovano nella regione dell'angolo. L'aumento della frequenza di mandibolare frattura angolo rispetto ad altre posizioni è stato attribuito alla presenza di mandibolare terzi molars.13,14 Una spiegazione proposta per questo rapporto che mandibolari terzi molari indeboliscono la mandibola diminuendo la sezione trasversale di bone.13, 14 Reitzik et al ha riferito che mandibole scimmia contenenti unerupted frattura terzi molari a circa il 60% della forza necessaria per fratturare la mandibola contenente scoppiata terzo molars.14,15 Inoltre, Tevepaugh e Dodson hanno dimostrato che i pazienti con mandibole fratturate e terzi molari sono 3.8 volte più probabilità di avere una frattura dell'angolo rispetto ai pazienti senza terzi molari. Lo studio condotto da Ma'aita et al hanno dimostrato che la posizione dei denti o l'angolo aumenta il rischio di frattura dell'angolo in pazienti con terzi molari. I pazienti con un livello di C, livello 3 impattato terzo molare, secondo la classificazione Pell e Gregory, possono avere un aumentato rischio di una frattura angolare rispetto ad un paziente con un livello A, il livello 1 terzo molare. In aggiunta a questi risultati, Ma'aita et al hanno dimostrato che il picco di incidenza di fratture angolo è trovata nei pazienti di età compresa tra 20 e 29 anni di età, e che l'incidenza è aumentata di tipi verticali e distoangular di occlusione. Se le fratture della mandibola attraverso l'area di un terzo molare impattato, il dente viene rimosso prima della riduzione della frattura e la fissazione intermascellare è applied.16
riassorbimento radicolare
La possibilità di danni ai denti adiacenti a impatto terzi molari è spesso citata come una ragione per la loro rimozione. Ci sono due teorie che esistono per la patogenesi del riassorbimento radicolare. La prima è che il dente incluso sta esercitando una forza meccanica sulla radice prossimale nella sua eruzione path.17 L'altro cita il possibile ruolo dell'epitelio dello smalto ridotto e follicolo dentale nella secrezione di citochine che portano al reclutamento degli osteoclasti ed il riassorbimento della superficie della radice. 18 gli studi non hanno esattamente quantificare l'incidenza di riassorbimento radice, ma tutti sembrano indicare che è Damage rare.19 è risultata correlata positivamente con l'età del paziente e l'angolazione dei terzi molari tooth.20 altri hanno trovato prove del riassorbimento della radice di esistere con i denti che sembrano radiograficamente essere unaffected.21 E 'generalmente accettato che solo vasta riassorbimento può con certezza essere identificato dal radiograph.22,23
cisti e tumori
lo sviluppo di cisti e tumori intorno colpite terzi molari è senza dubbio un motivo valido per la rimozione del dente. L'incidenza sviluppo patologico è stato e continua ad essere ampiamente studiato in letteratura. Mentre i numeri sono variati a seconda dell'autore, recentemente riportato 2,31% di incidenza delle cisti e 0,79% di incidenza di tumori da Guven et al. sono in linea con quelle che si trovano nel past.24 studi istologici hanno inoltre rivelato che ben il 34% dei follicoli "radiograficamente normali" da impatto, i denti del giudizio asintomatici può mostrare metaplasia squamosa suggestiva cistica cambiamento equivalente a quello trovato in cisti dentigera. 25 La minaccia del cambiamento neoplastica per ameloblastoma o carcinoma odontogena di una cisti odontogena è stata ben documented.27 Nonostante questo avvenimento raro, quelli che fanno trasformare comprendono una sorprendente percentuale elevata di patologia neoplastica totale. È stato riferito che circa il 50% dei carcinomi mucoepidermoide centrale sono associati con una ciste o un impatto tooth.28 Questa è solo una parte del totale 22-25% dei carcinomi odontogeniche di tutte le varietà che derivano da dentigerous cysts.27,28 medici bisogno di condividere questi numeri con i loro pazienti.
Quando la decisione di "aspettare e vedere" è adottato, la cooperazione del paziente è di vitale importanza per un normale routine di follow-up. Alcuni autori hanno commentato la velocità con cui alcune lesioni sono sorti dai follicoli asintomatici, spingendoli a suggerire una radiografica tagliare periodo di 12-18 months.29 A fronte di discutibile compliance del paziente, la soglia per la rimozione dei denti del giudizio asintomatici deve essere abbassata.
CONCLUSIONE
a fronte di infezione conclamata o patologia associata con il terzo molare, tutti i praticanti possono raggiungere un consenso per la necessità della loro eliminazione. E 'il dente incluso asintomatica che sfida la nostra capacità di giudizio clinico e le richieste che abbiamo una conoscenza comandante della possibile patologia associata. Dobbiamo pensare alla normale sequele post-operatorio e rischi della chirurgia e il modo in cui sono incorniciate da l'età del paziente e la salute sistemica. La relazione fisica del dente ad altre strutture anatomiche dovrebbe anche entrare nostra analisi decisionale. Dentisti e Chirurgia orale concordano sul fatto che le decisioni per estrarre i denti non dovrebbero essere fatte con leggerezza, ma insita in questa affermazione è un altro con lo stesso impatto e l'importanza:. La conservazione dei denti denti asintomatica deve affrontata con simili cautela
Anche se l'incidenza complessiva di sviluppo patologico è basso, sappiamo che quando si verifica, l'impatto è spesso significativo. Lo sviluppo di questa patologia spesso si verifica nel corso della vita, quando la rimozione di questi denti comporta recupero prolungato e una maggiore incidenza di rischi come infezioni e parestesia. Inoltre, la letteratura suggerisce che le lesioni possono sviluppare in un breve periodo di tempo e che radiografie devono essere attuale. Quando la decisione di mantenere un dente è fatta, il dentista e paziente devono raggiungere una comprensione che il controllo radiografico regolare con vista adeguate dei denti è un imperativo. Poiché la maggior parte studi dentistici non hanno la capacità di prendere radiografie panoramiche, per ottenere una adeguata indagine in radiografica richiede sia la compliance del paziente e l'abilità dell'operatore.
La nostra risposta alla domanda molto comune "dovrei avere i denti del giudizio rimossi, non si preoccupano me? "ha bisogno di essere rivalutato. Dobbiamo comunicare con i nostri pazienti i rischi e l'impegno associati alla loro conservazione.
Stephen Ho DDS, è un Chirurgia maxillo-facciale residente, Università di Toronto. Daisy Chemaly DMD, è un Intern dentale, Toronto General Hospital. Bohdan Kryshtalskyj, Bsc., DDS, MRCD (C), è un orale e maxillofacciale chirurgo a Toronto e Simon Weinberg, DDS, FRCD (C), FICD, è membro del consiglio di redazione orale di salute, Chirurgia Orale.
salute orale accoglie questo articolo originale.
Riferimenti
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