Gestione dei denti inclusi terzo molare: un approccio basato Evidence

Figura 1. Pre-operatorio radiografia panoramica dimostrando esterni riassorbimento /carie che colpiscono dente incluso 48.
Il paziente restituito cinque giorni dopo la rimozione del dente incluso 48. in anestesia sedativo, un lembo a tutto spessore è stata elevata per esporre dente 48, che è stato poi sezionato per facilitare la sua rimozione. Un ascensore è stato poi utilizzato per estrarre il dente. Con l'applicazione forza gentile, una frattura mandibolare propagata attraverso il sito 48. La frattura è stata gravemente spostata e trattamento reso necessario compresa la riduzione aperta e la fissazione interna (Fig 2 & amp;. 3). La frattura guarita senza complicazioni ma il danno al nervo alveolare inferiore, a seguito della frattura, era irreversibile conseguente anestesia persistenti alla distribuzione nervo alveolare inferiore destro.

Figura 2. Radiografia panoramica a dimostrazione della mandibola destra sfollati frattura angolo attraverso il dente incluso 48.

Figura 3. radiografia panoramica dopo la rimozione del dente 48 e riduzione aperta fissazione interna della frattura dell'angolo mandibolare destro
caso 2:.
A 43- year-old paziente ha presentato al nostro ufficio in via d'urgenza, con una storia di due giorni di grave sinistro si schierò dolore facciale e la sensibilità calda e fredda per dente 37. esame clinico ha rivelato un forte dolore alla percussione e la sensibilità fredda per dente 37. Il radiografia panoramica (Fig. 4) ha dimostrato un dente incluso mesio-angolarmente 38, e carie profonda associati con l'aspetto distale del dente 37. Dopo la consultazione chirurgica, dente 38 è stato rimosso senza complicazioni e la paziente è stata rinviata al suo dentista per il trattamento di dente 37, che ha avuto un acuto pulpite secondaria alle carie profonda. A causa della profondità della carie, dente 37 è stato successivamente ritenuto unrestorable e finalmente è stato estratto. Il paziente sta valutando la sostituzione del dente 37 con un impianto dentale.

Figura 4. Radiografia panoramica dimostrando profonde carie sul distale del dente 37 ed il dente incluso mesio-angolarmente adiacenti 38.
caso 3:
A 27-year-old paziente maschio presentato con grave dolore facciale destra e gonfiore che si era progressivamente sviluppata negli ultimi due giorni. Era in buona salute. All'esame, il gonfiore sul viso destra ha coinvolto il buccale e spazi sottomandibolari, ed era fermo alla palpazione. C'era significativo trisma che ha reso difficile per eseguire un esame approfondito intra-orale, ma era chiaro che il paziente era in difficoltà. Il paziente è stato trasferito in ospedale per un ulteriore trattamento, e all'arrivo è stato iniziato il endovenosa clindamicina e una TAC e radiografia panoramica sono stati ottenuti. La radiografia panoramica dimostrato impattati terzo denti molari e in particolare una lesione cistica associata con il dente 48, che aveva spostato il dente al bordo posteriore del ramo mandibolare destro (Fig. 5). La TAC ha dimostrato ascessi spazio profondo che coinvolgono il buccale destra, spazi faringeo sottomandibolari e laterale con conseguente grave costrizione delle vie aeree (Fig. 6).

Figura 5. Radiografia panoramica dimostrando un dente incluso gravemente sfollati 48 e associato cisti.

Figura 6. vista assiale di una TAC dimostra un diritto spazio ascesso sottomandibolare, che si estende nello spazio faringeo laterale con una conseguente vie aeree gravemente ristretto (le prime due frecce indicano l'ascesso e gas prodotto dai batteri coinvolti nella infezione e la freccia punti inferiori alle vie aeree estremamente stretta e sfollati).

il paziente è stato immediatamente portato in sala operatoria, dove un intubazione a fibre ottiche svegli ha avuto luogo per assicurarsi la sua vie aeree. A seguito di intubazione, incisione e drenaggio di ascessi spazio profondo hanno avuto luogo, dente 48 è stato rimosso e la cisti associato è stato enucleato. Seguendo la procedura, il paziente è rimasto intubato nel reparto di terapia intensiva per 72 ore, ed è stato estubato una volta le vie aeree gonfiore era risolto. L'istopatologia era coerente con una cisti dentigera e quindi è stata necessaria un'ulteriore gestione. Denti 18, 28 e 38 sono stati successivamente rimossi come una procedura elettiva senza complicazioni
Caso 4:.
A 74-year-old man presentato al pronto soccorso con gonfiore lati sinistro e il dolore di 60 giorni durata. La sua storia medica è stato significativo per l'ipertensione, malattia coronarica, angina, una valvola aortica meccanica e diabete di tipo II. I suoi farmaci consisteva di antipertensivi, nitroglicerina, simvastatina, metformina e Coumadin con una gamma INR bisettimanale di 3-4 (alto). All'esame vi era mite trisma, gonfiore ed eritema sulla guancia sinistra. Intra-orale ha presentato con una dentatura pesantemente restaurato, nessuna malattia parodontale attiva, una buona igiene ma pus essudato sia dalla sinistra siti terzo molare destra e. Tooth # 38 è stato linguale mal posizionati e in parte esponendo una corona che è stato ripristinato dal suo nuovo GP tre mesi fa (questo restauro ha sostituito un restauro fallito più vecchio). Egli riferisce che il suo dentista precedente scomparso raccomandato osservando i suoi denti del giudizio a causa della loro posizione insolita e "a rischio". Egli riferisce che sono gli stati fastidio "on e off" da quando aveva 18 (1958). La radiografia panoramica dimostrato denti inclusi 38 e 48. Tooth 48 sembrava avere un follicolo allargata ad esso associati, mentre dente 38 aveva significativo decadimento ricorrente (Fig. 7).

Figura 7. Radiografia panoramica dimostrando influenzato dente 48 con un follicolo allargata e in parte influenzato dente 38. Nota la carie ricorrenti sul pesantemente restaurato dente 38.
e 'stato ricoverato in ospedale, posto sulla IV antibiotici e consultato dalla medicina e l'anestesia. La sua coumadin è stata invertita e passato a terapia con eparina per consentire una breve finestra di opportunità per togliere il dente senza un grande rischio di sanguinamento. Si consentì solo alla rimozione del dente sulla sinistra poiché "era il solo preoccuparsi (lui)". In anestesia generale dente # 38 è stato rimosso senza complicazioni. Rimase in ospedale due giorni con ripresa della Coumadin e senza sanguinamento.
La paziente si è presentata di nuovo alla clinica quattro giorni più tardi con emorragie diffuse dalla sua bocca. misure emostatiche sono stati istituiti con fibrinogeno tessuto umano, confezioni di pressione collagene e ri-sutura. Gli fu data una prescrizione di acido tranexamico (4,8 per cento) sciacquare la bocca e l'emorragia è stata interrotta.
Cinque giorni dopo questo episodio ha presentato di nuovo alla clinica con sanguinamento incontrollato dal lato sinistro ed è stato ipotensivo, diaforetica e pallido. E 'stato riammesso in ospedale con l'emoglobina di 60 [normale & gt; 130] e trasfuso due unità di sangue. Il paziente è stato riportato in sala operatoria con un interruttore Coumadin /eparina e ricondizionamento è stata effettuata con completa emostasi essere ottenuto. Era scarico una settimana più tardi in buone condizioni
. Dieci giorni dopo il suo rilascio dall'ospedale il paziente ha un altro episodio di sanguinamento e restituito alla clinica dove è stato applicato e suturato una nuova confezione di pressione e più acido tranexamico bocca risciacquo prescritto con buoni risultati . Non ci sono stati altri episodi di sanguinamento dopo questo, ma il suo ultimo assegno clinica ha rivelato un peggioramento della condizione del dente # 48 e il paziente sta ora valutando averlo rimosso.
DISCUSSIONIn questo articolo, 4 casi sono stati presentati per illustrare alcuni dei potenziali problemi che possono insorgere qualora colpiti terzo molari vengono mantenuti. Questi casi offrono l'opportunità di rivedere la letteratura corrente relativa alla rimozione profilattica di terze denti molari.
Come con qualsiasi procedura chirurgica, la raccomandazione per estrarre impattati terzo molari devono essere effettuate solo dopo che i rischi ei benefici della procedura sono criticamente valutati. I rischi sono ben descritti, come estrazione del terzo molare è una delle procedure più comunemente eseguite in odontoiatria. Oltre al normale sequele post-operatorio di chirurgia compreso dolore, sanguinamento, gonfiore e lividi, alcuni pazienti possono sperimentare parestesia alla distribuzione del nervo alveolare inferiore (0,5-5 per cento) 2,3 e ad un nervo linguale minore grado lesioni, infezioni post-operatoria (4-6 per cento), 4 comunicazione orale-antrale, o frattura mandibolare (0,00,049 mila per cento) .5
Mentre è facile identificare i rischi potenziali insiti nella rimozione di impatto terzo denti molari, è molto più difficile prevedere i potenziali benefici di questa procedura. Se un paziente si presenta con dolore, infezioni, patologia, o il decadimento, la decisione è facile, ma è molto più difficile quando questi denti sono "asintomatica". Bianco e Profitt avvertiti circa l'uso del termine "asintomatica", come alcuni confondere "asintomatica" con "patologia libero" .6 E 'ovvio che "asintomatica" non sempre equivale a "patologia libero". Ad esempio, un terzo molare impattato associata ad un follicolo allargata coerente con una cisti dentigera può essere spesso asintomatica ma chiaramente non privo di patologia.
Ancora più difficile sono influenzati terzo molari che sono sia asintomatica e patologia gratuito. E 'in questa situazione che dobbiamo fare affidamento sulla letteratura evidence-based a disposizione per aiutare a guidare le nostre raccomandazioni per il trattamento. La letteratura classifica i potenziali problemi connessi con la conservazione di impattati terzo molari nelle seguenti categorie:. Problemi parodontali, carie, affollamento dei denti anteriori e patologia
condizione parodontale
Un recente studio pubblicato sul Journal di Chirurgia orale e maxillofacciale nel 2012 guardato condizione parodontale relative al impattati terzo molari a 409 giovani adulti sani con un'età media di 25. Lo studio ha trovato che il 65 per cento di questi soggetti ha avuto almeno 1 sito sondaggio di & gt; 4 millimetri associata a terzo molare e il 20 per cento associati con l'aspetto distale del secondo molar.7 quattro tasche & gt di 4mm associato ai terzi molari sono stati trovati nel 23 per cento dei soggetti. Più interessante, dei 106 soggetti che non hanno una tasca al primo esame, il 38 per cento ha sviluppato almeno 1 tasca di & gt; 4 millimetri al terzo sito molare durante il follow-up esame (mediana 4,1 anni). Un precedente studio ha trovato risultati simili in quanto la presenza dei terzi molari sono stati associati con profondità della tasca & gt; = 5 mm sul distale del secondo molare o intorno al terzo molare nel 25 per cento dei subjects.8
Sulla base di questi studi, sembra che la presenza dei terzi molari può avere un effetto negativo sulla salute parodontale di secondo e terzo molari. Se questo porta a problemi parodontali più gravi e generalizzate nella cavità orale è chiaro. Se il paziente decide o il dentista raccomanda lasciando i terzi molari in atto, particolare attenzione deve essere prestata a questi siti con osservazione a lungo termine. Inoltre, il paziente deve comprendere la ramificazione di avere tasche parodontali attivi nella cavità orale. Gli studi hanno collegato processi infiammatori cronici come la malattia parodontale con neonato basso peso alla nascita e prematurità, aterosclerosi, malattia coronarica, e insufficiency.9-12 renale
carie
carie è un evento comune in un scoppiata o parzialmente esplosa terzo molare. Un recente studio ha esaminato la prevalenza di carie e ha scoperto che il 24 per cento dei soggetti ha avuto carie o una superficie restaurata su un terzo molare. Questo studio ha anche scoperto che il 50 per cento dei pazienti, pur non avendo decadimento sul loro terzo molari, ha avuto carie sul primo o secondo molar.7 In un altro studio, Shugars ha trovato che il 29 per cento dei soggetti di età compresa tra 22 a 32 (N = 211 ) avevano carie occlusale su un terzo molare. La prevalenza è aumentata al 33 per cento al follow-up (mediana 2,9 anni) .13
denti anteriori che affollano
affollamento dentale associata con i denti della mandibola anteriore è probabilmente multifattoriale. Fisiologica deriva mesiale, forze occlusali sui denti mesiale inclinati, vettori mesiale di contrazione muscolare, lo sviluppo di terzi molari, mandibolare e modelli di crescita del viso complesso, morbido maturazione dei tessuti, fattori occlusali, e del tessuto connettivo modifica tutti svolgono un role.14 Fino ad oggi, ha non è stato possibile progettare uno studio che mette alla prova solo l'effetto dei terzi molari sulla anteriore affollamento dentale. Lo studio più completo finora è uno studio randomizzato controllato esaminando l'effetto della prima estrazione del terzo molare in ritardo crowding.15 mandibolare anteriore Lo studio ha trovato alcuna differenza statistica tra i gruppi di estrazione e non di estrazione e quindi denti del giudizio non dovrebbe essere rimosso in seguito a il solo scopo di prevenire ritardo anteriore mandibolare crowding.15
Patologia
il follicolo dei terzi molari impattati possono subire cistica e alterazioni neoplastiche. Uno studio ha trovato cambiamenti cistica su sezioni istologiche in alto come il 50 per cento dei loro soggetti con terza molars.16 asintomatica Un altro studio ha trovato un 51 per cento di incidenza di cisti dentigera, un 1,9 per cento di incidenza dei tumori odontogeni keratocystic (ex cheratocisti odontogene), e un 0,96 percento incidenza di ameloblastomas associati impattati terzi molari nella loro subjects.17 Sebbene questi rappresentano tutti patologia benigna, la capacità distruttiva di queste lesioni è significativo, e la successiva gestione chirurgica è considerevolmente più complesso il prelievo di un terzo molare impattato senza tale patologia.
Sommario
profilattico estrazione del terzo molare implica che i denti vengono rimossi prima di sorgono problemi. In genere questo avviene quando i pazienti sono tra i 16-25 anni di età o quando le radici hanno completato i due terzi del loro sviluppo. Terzi molari a questa età sembrano essere più facile da rimuovere, come l'osso circostante è più morbido, più flessibile, e c'è meno curvatura nelle radici con ampi legamenti parodontali. I pazienti più giovani tendono anche ad essere più sani e prendere meno farmaci e quindi hanno meno rischio perioperatorio rispetto all'anestesia, sequele intraoperatoria e post-operatorio. Questa pratica è supportata da uno studio di un'ampia coorte che ha trovato tassi di complicazione di essere 1,5 volte più probabile se il paziente è maggiore di 25 anni di age.22
randomizzato, studi prospettici controllati sono considerati il ​​punto di riferimento attraverso il quale i medici dovrebbero prendere decisioni riguardanti il ​​trattamento . Sebbene questi studi ci forniscono i dati più significativi, sono difficili da progettare e realizzare. Mentre la maggior parte degli studi inclusi in questa breve rassegna sono stati effettuati presso le maggiori istituzioni di insegnamento e sono stati pubblicati in riviste peer-reviewed, sono considerati la prova di livello basso.
Quando il database Cochrane delle revisioni sistematiche indagato il tema della "Rimozione chirurgica contro la ritenzione per la gestione di asintomatici denti del giudizio "in 2012,23 è stato trovato solo uno studio che ha incontrato i criteri di inclusione, e che studio è stato considerati a" alto rischio di bias ".15 la misura di outcome dello studio era anteriore affollamento dentale e una differenza statistica non è stato identificato tra l'estrazione e la group.15 non-estrazione sulla base di questo studio, la revisione Cochrane ha concluso che "il monitoraggio vigile" dei terzi molari asintomatici può essere la strategia più prudente. Questa affermazione è spesso erroneamente citato come il più approccio evidence based per la gestione dei denti del giudizio, quando in realtà dimostra solo che non ci sono prove che collegano terzi molari ad anteriore affollamento dentale. Interpretare questo come il motivo per mantenere terzi molari impattati è semplicemente sbagliato.
La revisione più completa del soggetto può essere trovato nel "Libro Bianco" pubblicato dalla American Association of Chirurgia maxillo-facciale nel 2007 e aggiornato nel 2013,24 Il Libro bianco è la revisione più approfondita della letteratura per quello che attiene a terzi molari. Le basi di dati inclusi nella revisione erano Ovidio Medline, PubMed, Google Scholar, e la Cochrane Database. Casi clinici, che sono la forma più debole di prove, sono stati esclusi. L'intento di questo lavoro non era quello di conferire un parere di parte in materia, ma piuttosto di valutare criticamente i potenziali effetti del mantenimento colpite terzo denti molari, nonché i rischi associati con la loro estrazione. In generale, il Libro bianco ha scoperto che quando tutti i fattori sono stati considerati, la letteratura basata sull'evidenza supporta cancellazione anticipata di terze denti molari impattati, e dimostra che il mantenimento di impatto terzo molare denti è associata con una varietà di effetti avversi.
CONCLUSIONDentistry e medicina si sono evoluti nel corso degli anni per fornire ai pazienti con livelli estremamente elevati di cura. Questa evoluzione ha portato alla nascita di specialità odontoiatriche e mediche, consentendo uno sviluppo più focalizzato è specifiche aree di trattamento. Queste specialità hanno guidato il progresso delle conoscenze in aree specifiche attraverso la ricerca focalizzata sia a scienza di base e livelli clinici. Questo ha permesso sia per i dentisti generici e specialisti in vari settori per fornire un trattamento ideale evidence-based per i loro pazienti. Sembra quindi prudente evitare una specialità dal commentare le pratiche basate su prove di un altro sia attraverso editoriali o articoli non-peer recensito così incautamente influenzano lettore & rsquo; processo decisionale clinica s. Dovrebbe essere chiaro, l'intento di questo articolo non è quello di promuovere raccomandare cancellazione anticipata di terzi molari impattati senza un adeguata analisi dei rischi /benefici. Invece, abbiamo cercato di fornire informazioni sufficienti per mezzo di casi di studio e di una revisione della letteratura, per aiutare in questo processo decisionale.
Sulla base di questa revisione, sembra che l'approccio più ragionevole che i dentisti possono adottare quando si si avvicina al tema della rimozione profilattica dei terzi molari impattati è quello di informare il paziente dei potenziali rischi e benefici del trattamento rispetto a osservazione e permettere loro di prendere una decisione ben istruito e informato. OH
Dr. Brian Rittenberg è un chirurgo maxillo-facciale con Crescent Chirurgia Orale, ed è un chirurgo che frequentano presso il Mount Sinai Hospital di Toronto, Ontario. Ha frequentato la scuola dentale e completato la sua residenza chirurgia presso l'Università di Toronto. Brian è un Fellow del Royal College dei dentisti del Canada ed è l'attuale presidente della Società dell'Ontario di orale e maxillofacciale Chirurghi (OSOMS).
Dr. Kris Lee è un chirurgo maxillo-facciale con Crescent Chirurgia Orale a Toronto, Ontario. Lui è un chirurgo che frequentano al Mount Sinai Hospital. Kris ha ricevuto il suo Bachelor of Science nel 1999 e la laurea dentale nel 2003 presso l'Università di Toronto. Ha poi completato di 1 anno di formazione in Parodontologia presso l'Università di Pittsburgh. Kris ha continuato la sua formazione presso l'Università del Michigan, dove ha ricevuto la laurea in medicina e maxillo-facciale certificato Chirurgia. È membro del Royal College dei dentisti del Canada e una Diplomate del Consiglio di Chirurgia orale e maxillofacciale americano.
Gli autori desiderano ringraziare il Dott Eddie Reinish e il Dr. Marco Caminiti per la loro assistenza nella preparazione di questo articolo

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