Figura 1a. Rappresentazione schematica di un molare con apertura di accesso conservativa che quando ripristinata solo con un nucleo, lascerà la larghezza e l'altezza della dentina sufficiente per agire come una ghiera resistente guasto.
FIGURA 1B. Lo stesso dente con una apertura ampiamente divergenti accesso, restaurata con i messaggi Macrolock e nucleo composito, quando preparato per un restauro copertura completa non lascerà dentina sufficiente (senza ghiera), risultando in un nucleo autonomo che sarà drasticamente influenzare tasso di fallimento.
Figura 2. schema del molare in figura 1A, ma con segmenti Macrolock Fiber post come inserti per ridurre il volume composito e aumentano i fattori di polimerizzazione.
in una revisione di 41 articoli pubblicati tra il 1969 e il 1999 (la maggior parte da 3I 90s), Heling afferma che "la letteratura suggerisce che la prognosi della radice denti del canale-trattata può essere migliorata sigillando il canale e minimizzare la fuoriuscita di fluidi orali e batteri nelle aree peri-radicolari appena possibile dopo il completamento della terapia canalare. "9 Una revisione simile da Saunders et al. ha inoltre concluso che la perdita coronale dei canali radicolari è una delle principali cause di canale radicolare failure.10 Sritharan afferma che "è stato suggerito che la perdita apicale non può essere il fattore più importante che porta al fallimento del trattamento endodontico & mdash; ma che le perdite coronale è molto più probabile che sia il fattore determinante di successo clinico o il fallimento. "11 microinfiltrazioni coronale può verificarsi a causa di un restauro finale carente (a causa di microinfiltrazioni risultante dalla polimerizzazione contrazione, cemento lavare, scarsa copertura completa, flex ecc .) e conseguente caries.12 secondaria
da polimerizzazione contrazione (ritiro) Molti diversi tipi di materiali compositi sono ora disponibili per il professionista tra cui microriempiti, macrofills, ibridi, ibridi e di particelle di piccole dimensioni, nanofills, nanohybrids o microhybrids.13 anche se il formulazioni possono essere regolati nella gestione di rendere questi compositi "comprimibile", "fluido", o "modellabili," contrazione da polimerizzazione o stress contrazione è ancora la più importante sfida clinica o un problema associato con la loro use.14,15 Questo restringimento o la contrazione e la sollecitazione creata varia da composito composito e può essere effettuata: il tipo di riempimento e il contenuto di carico, la matrice di resina e il suo peso molecolare, il colore e l'opacità, la forma preparazione di cavità (C-Factor) di larghezza e profondità, lo spessore composita , il modulo elastico del composito e dente, il livello di irraggiamento e tempo di stagionatura, l'uscita spettrale della luce di polimerizzazione, il posizionamento luce di polimerizzazione, alla rinfusa o un riempimento incrementale, il tasso di sviluppo della forza (luci alto irraggiamento), il sistema di iniziatore usata , e il grado di conversion.16-25 In studi pubblicati, valori di ritiro per vari composti sono state dichiarate a partire dal 2.00 al 5,63 vol. percent26, e 1,67-5,68 per cento, 27 con compositi fluidi che dimostrano il più alto ritiro con contrazioni sottolineano le misure che vanno da 3,3 a 23,5 Non MPa.26 tutti i compositi pubblicizzati come a basso ritiro in realtà hanno ridotto le misurazioni contrazione da polimerizzazione. Nel valutare sette basso-shrink compositi BisGMA-based, Aelite LS posteriore e N & rsquo; Durrance presentati relativamente alto values.28 ritiro
La polimerizzazione contrazione della resina e la contrazione composita lo stress creato, come discusso in precedenza, in grado di produrre forze di trazione sul struttura del dente e il sistema di incollaggio che non solo può perturbare il legame con il walls29,30 cavità, ma anche fratturare smalto lungo i prismi (margini linea bianca) .31 Questo errore può portare alla carie, la sensibilità a denti vitali e microinfiltrazioni, permettendo penetrazione dei batteri, fluidi e tossine che possono influenzare negativamente il successo del trattamento endodontico (perdite coronale) .32 Braga et al affermano che "sviluppo stress da contrazione deve essere considerato un fenomeno multifattoriale" e che "il volume del composito contrazione diventa una variabile da considerare ".33 Unterbrink e Liebenberg nel loro stato pubblicazione che restringimento stress aumenta con l'aumentare C-Factor e che la dimensione della cavità restaurato è un fattore importante quando bulk filling.34 loro studio e others35 mostrano anche che il riempimento incrementale abbassa il C-Factor e che è meglio che curare bulk a causa della migliore adattamento alla parete della cavità, riducendo microinfiltrazioni e aumentando il grado di conversione. In uno studio guardando microinfiltrazioni e cavità dimensioni, si è constatato che microinfiltrazione sembrava essere correlato a una restaurazione & rsquo; s volume, ma non al suo C-Factor.36 Con le tecniche di riempimento di massa la durezza o la conversione di materiali compositi sono significativamente inferiori a quelli dello stesso materiale collocato con il technique.37 incrementale Watts et al.38 raccomanda che la massa di restauro deve essere ugualmente considerato quando si traduce scienza ritiro in specifiche raccomandazioni cliniche.
Perché allora questa ci conduce in una modifica suggerita del nostro ristoratore tecnica per l'immissione di un nucleo in un dente trattato endodonticamente? Attualmente, quando ci sono abbastanza pareti e struttura del dente sinistra, molti clinici inserire un terrapieno, dual-cure resina composita nell'apertura di accesso endodontico (lo stesso materiale di quello usato per cementare un perno in fibra) e poi curare tutto in una volta con una luce a LED polimerizzazione. Come accennato in precedenza, questa massa di riempimento non solo crea una sfida per la corretta profondità di polimerizzazione e le proprietà fisiche massimi di polimerizzazione, che verrà affrontato più avanti in questo articolo, ma il grande volume /quantità di composito inserito, influisce negativamente l'integrità di adesione e aumenta microinfiltrazione. Il tipico apertura di accesso, che è essenzialmente una preparazione di Classe I cavità molto profonda, non solo richiede una grande quantità di composto, ma pure, pone il composito nella configurazione più avanzata preparazione della cavità C-fattore di cinque. Solo quando si utilizza una profonda composito nel canale radicolare preparato ha la C-Factor affermato di essere superiore a 200 infinity.39
La soluzione proposta per l'alta polimerizzazione e la contrazione stress causato da massa riempiendo l'apertura di accesso è quello di ridurre la di massa o massa del composito mettendo più segmenti Fiber post nella massa composita, prima del trattamento con la luce del LED. È stato definitivamente dimostrato che, anche quando il C-Factor è a 200 o più in un canale radicolare preparato, minimizzando lo spessore del composito (massa), provoca meno stress contrazione (S-Factor) che aumenta la pervietà del legame alle pareti canalari decreasing microleakage.40-43 Naturalmente, il posizionamento di inserti in composito non è una nuova idea. Vetro inserti in ceramica e quarzo beta sono stati utilizzati per ridurre il volume composito e vetro in seguito silice e ceramica sono stati introdotti come un metodo per la massa di inserimento post-composito reduction.44-46 Queste tecniche hanno dimostrato aumentata pervietà marginali e meno microinfiltrazioni, ma gli inserti erano difficili per sagomare e lucidare con adesione tra gli inserti e il composto essendo un challenge.47,48 megafillers compositi sono stati introdotti in seguito, in quanto questi sono essenzialmente la stessa come la matrice del composito bulk riempito, eliminando le differenze chimiche intrinseche tra il materials.49 , 50 Gli autori suggeriscono l'inserimento di più alta qualità, ad alta capacità, la luce che conducono i segmenti di fibre post (non tutti i perni in fibra di condurre la luce in modo efficiente 51,52). Questo non solo per ridurre il volume composita, minimizzando così il potenziale di microinfiltrazioni, ma è anche altrettanto fondamentale utilizzare la conduttanza luce dei segmenti fibra postali di aumentare significativamente il grado di polimerizzazione della cementi doppia polimerizzazione della resina composita /core materiali profonde nella apertura di accesso, aumentando così la loro fisica properties.53
nella loro revisione di contrazione da polimerizzazione, Cakir et al discutere l'attenuazione della luce, il che significa che gli strati più profondi della resina composita sono meno curate con ridotte proprietà meccaniche, e che il riempimento di massa mostra significativamente meno hardness.54 Altri hanno anche dimostrato che il posizionamento di massa e la cavità risultato profondità maggiore in una significativa diminuzione dell'efficacia di polimerizzazione, a prescindere dalla esposizione time.55 la revisione ADA professionale del prodotto su materiali da restauro ha valutato la profondità di cura di 38 restauro con intervalli di 1,2 a 5 mm. con un materiale di base CompCoreAF syringMix flusso (W) essendo la profondità più bassa di cura a 1,2 millimetri. Inclusi nello studio erano misure di massimo stress contrazione da polimerizzazione dimostrando che LuxaCore doppio Smartmix W è stato il più alto in tensione MPa dei materiali d'anima testati, con Clearfil Nucleo Foto (T) che mostra il più alto sviluppo di restringimento dello stress rate.56
doppio curare i materiali compositi mostrano le migliori proprietà fisiche e meglio di polimerizzazione con l'esposizione alla luce sufficiente, anche se sono affermato di polimerizzare in assenza di light57-61 e "non ci sono prove per una sostanziale polimerizzazione indotta chimicamente di resine dual cure che si verifica dopo la luce esposizione è stata completata. "62 Questa realtà è particolarmente critica per resina adesivo a doppia polimerizzazione cementi Maxcem e RelyX Unicem, che mostrano un miglior grado di conversione quando sono luce attivata, con una mancanza di fotoattivazione diminuendo la conversione dei monomeri da 25 a 40 percent63 e anche nel loro modo polimerizzazione duale, il decreto di indurimento a migliore tra i adesivi self etch solo 41.52 percent.64-66 Pertanto, il posizionamento di una massa riempito polimerizzazione duale composito nell'apertura di accesso endodontico, seguita dal posizionamento di più segmenti fibra postali che portano energia luminosa sufficiente per la profondità del piano occlusale del preparato accesso, aumenterà la conversione di polimerizzazione risultante in un composto che dimostra proprietà fisiche superiori.
Come commento finale, è stato dimostrato che immediato polimerizzazione luce ad alta intensità crea il più grande stress da polimerizzazione. Ilie et al affermano che "lo sviluppo rapido forza di contrazione, stress elevato contrazione e un rapido avvio del build-up tensione causano stress nel materiale con possibile conseguente distorsione del legame con il dente structure.67 Questo dato è stato collaborato da molti altri nella letteratura scientifica con le raccomandazioni derivano per un soft-start o minore energia per un periodo di time.68,69 Miller più si afferma che "i produttori continuano a fare affermazioni bizzarre dei loro capacità di cura, la maggior parte dei quali rientrano nella" troppo bello per è vero "catagory70 e Swift conclude che" i tempi di indurimento consigliati da un produttore potrebbe non fornire la quantità di energia necessaria per curare adeguatamente composito, anche nelle condizioni di laboratorio ideali "che" molto brevi tempi di polimerizzazione non sono una buona idea in più clinica situazioni "e che" i tempi di polimerizzazione sono più necessari ".71 così, Swift afferma che" invece di ottenere una spinta, la punta "turbo" in realtà si riduce la quantità di luce che raggiunge il composito di avviare la polimerizzazione process.72
CASO CLINICO: a 64-year-old femminile presentato all'ufficio endodonzia con una storia medica tranquillo. Si lamentava del dolore spontaneo sul lato in basso a sinistra di una settimana & rsquo; s durata, che irradiava il ramo della mascella e stava causando mal di testa. Ha anche lamentato di sensibilità calda e fredda con dolore pungente. Gli esami clinici hanno rivelato il dolore al freddo, che indugiava per cinque minuti e un elettrico acuto come dolore quando un segugio dente è stato posto sopra la punta DL cuspide. Una crepa distale è stato visualizzato. Non c'era tasche parodontali. Tutti gli altri denti mandibolari di sinistra e mascellare sinistro testati vitale e asintomatica. La radiografia ha rivelato un piccolo superficiale restauro in amalgama mini-invasiva (Fig. 3). La diagnosi era incrinato sindrome del dente con una polpa irreversibilmente infiammato. Il paziente è stato consigliato di discutibile prognosi a lungo termine con i denti rotti ancora deciso di provare e conservarlo capire che se la crepa si estende nella radice corretta e una tasca parodontale si sviluppa, poi l'estrazione con un ricambio di impianto può essere una soluzione praticabile.
Figura 3. presentazione radiografica di un paziente con dolore nel secondo molare inferiore sinistro, che è stato in minima parte restaurata.
a causa della minima invasività del restauro, si prevede che dopo il trattamento endodontico, ci basterebbe struttura dentale coronale sinistra per consentire la preparazione di un restauro copertura totale con una ghiera completamente circonferenziale di almeno 2 + mm di altezza, e la larghezza (Fig. 4). La figura 5 è una vista ingrandita della fessura verticale distale, con la faccetta usura sulla cuspide linguale indica un'interferenza contatto laterale lavoro. La terapia endodontica è stata iniziata al microscopio e dopo sbrigliamento approfondita e conformazione degli spazi canale radicolare (Fig. 6), le radici sono otturati con guttaperca utilizzando un'onda continua della tecnica condensazione 2mm livello sotto il pavimento pulpare (Fig. 7). acquaforte acido fosforico è stato avviato con il posizionamento di Ultra-Etch Mordenzante (Ultradent, South Jordan, UT), seguita da agitazione micro-pennello per lavorare il mordenzante nella dentina, un risciacquo accurato, e la luce asciugatura ad aria (Fig. 8). La figura 9 illustra l'applicazione di collante MPa (Clinical Dental Research, London, Ontario) con un micro-spazzola, che ancora una volta seguito da agitazione per facilitare la penetrazione più profonda del legante, seguita da evaporazione del solvente per dieci secondi. L'adesivo è stato curato con una cura luce Valo (Ultradent, South Jordan UT) per dieci secondi utilizzando una lente Proxiball Valo (Fig. 10). I segmenti X-RO-Lock macro sono verificati per la misura nel corso dei tre orifizi del canale, e poi rivestiti con MPa legante, che è stata curata per una decina di secondi (Fig. 11). Cosmecore (Cosmedent, Chicago, IL) A2 viene iniettato nella camera di polpa di una metà strada fino l'altezza occlusale della corona clinica (Fig. 12). I segmenti X-RO-Lock macro vengono inseriti nella Cosmecore seguita da una seconda cura 10 con il Valo (Fig. 13). Il resto della apertura di accesso occlusale viene riempito con la Cosmecore e accuratamente curata con l'Valo per 20 secondi. Questo caso clinico ha utilizzato un riempimento coronale due parti, tuttavia inserti in fibra utilizzando consentono l'uso di bulk compilare questo caso, dopo di che gli inserti di fibra sono posizionati seguiti da almeno 20 secondi fotopolimerizzazione. Figura 14 è la radiografia post-operatoria finale che mostra il posizionamento dei segmenti di fibra nel nucleo. Il restauro finale dell'apertura di accesso occlusale è mostrato in Figura 15 dopo il taglio e la regolazione occlusale. Il dente trattato endodonticamente è ora pronto per un restauro finale.
Figura 4. La presentazione clinica del secondo molare che dimostrerebbe la struttura del dente sufficiente residua dopo la terapia canalare in modo che un post e nucleo della fibra non è richiesto.
Figura 5. vista della cresta distale del secondo molare dimostrando una crepa verticale ingrandita.
Figura 6. Completamento del debridement dei canali dopo l'isolamento diga di gomma con una migliore visione del misura della linea crepa distale.
FIGURA 7. I canali radicolari sono stati otturati con guttaperca, un paio di millimetri sotto il livello del pavimento pulpare.
FIGURA 8. Dopo il posizionamento l'acido fosforico (UltraEtch Ultradent, South Jordan UT) un microspazzolino viene utilizzato per agitare l'acido per pulire la dentina, risciacquato e leggermente essiccati.
FIGURA 9. MPa adesivo è applicato ad un microspazzolino e agitato nella tubuli, seguita da evaporazione del solvente con un aria unica linea
Figura 10. il collante è curata per 10 secondi con una unità di polimerizzazione Valo. (Ultradent - South Jordan, UT)
FIGURA. 11. multipla MacroLock X-RO (Clinical Dental Research & ndash; London, Ontario) segmenti di fibra postali (ricoperta con un legante che è prima luce cured) sono verificate per la misura nel distale e due canali mesiali.
FIGURA 12. Il Cosmecore A2 viene iniettato nella parte inferiore della zona della polpa di riempimento alla metà dell'altezza della corona, seguita dal posizionamento dei segmenti MacroLock X-RO agli orifizi dei canali.
Figura 13. vista occlusale del Cosmecore collocato a metà strada la struttura del dente coronale con i tre segmenti collocati. Questo primo strato è stato fotopolimerizzato e seguito con il completamento dello strato Cosmecore finale polimerizzato per 20 secondi.
Figura 14. Radiografia post operatoria del restauro completato.
Figura 15. Vista occlusale il restauro finale, tagliati e rettificati per l'occlusione. Il dente è ora pronto per una corona copertura completa o onlay per proteggere il crack clinica.
Questo articolo ha raccomandato il ripristino dei denti che soddisfano i criteri per non aver bisogno il posizionamento di perni in fibra a causa della struttura del dente sufficiente rimanente, con l'uso di più segmenti fibra postali collocati nelle dual-cure nuclei composite di denti trattati endodonticamente sulla base degli elementi di cui sopra. Ciò farà diminuire la polimerizzazione contrazione e formazione stress globale, riducendo così microinfiltrazione occlusale, mentre allo stesso, tempo di guida il composito fotopolimerizzabile ad una migliore maturazione complessiva o di conversione per migliori proprietà fisiche. OH 1. Boksman L, Hepburn AB, Kogan E, Friedman M, de Rijk W. Risoluzione di variazioni post-endodontici forma radice e conici con tecniche fibra postali. Salute orale novembre 20122; 12-25 Pagina 2. Boksman L, Santos GC, preparati Friedman M. messaggio: soluzioni cliniche per il successo a lungo termine. Odontoiatria Oggi gennaio 2013; 32 (1): 52-59
Dr. Leendert (Len Boksman) è un tempo parte pagato consulente di diversi produttori dentali. Può essere raggiunto a [email protected]
Dr. Glassman lezioni globalmente su endodonzia, è il personale presso l'Università di Toronto, Facoltà di Odontoiatria nel reparto laureato di endodonzia, ed è professore a contratto di Odontoiatria e Direttore della Programmazione Endodonzia per la University of Technology, Kingston, Giamaica. Può essere raggiunto a [email protected].
Salute Orale accoglie questo articolo originale.
Gli autori desiderano ringraziare la signora Laura Delellis per il suo lavoro nel creare i dati utilizzati in questo articolo.
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