Nel mondo di parodontologia, come con qualsiasi aspetto nella pratica della odontoiatria, tendiamo a trattare i problemi specifici, spesso uno alla volta. problemi parodontali comprendono un'ampia varietà di problemi che vanno dalla perdita dei tessuti molli e /o perdita ossea a causa di malattie periodontali, estrazioni movimento ortodontico, occlusione e terapia implantare. difetti dei tessuti molli, spesso indicati problemi mucogengivali, come inadeguata o non gengiva aderente, la mancanza di tessuto cheratinizzato e la recessione sono spesso gestiti tramite innesto dei tessuti molli (autologo o allogenico /xenotrapianto), con o senza altri agenti biomimetici, come Emdogain & trade; (Straumann & reg ;, Canada) o fattori di crescita come Gem 21 (Osteohealth & reg ;, Canada). Corsi di formazione tendono ad affrontare la gestione di problemi specifici singolarmente, come inadeguata cheratinizzato tessuto /recessione o il trattamento di difetti verticali. In & ldquo; vita reale & rdquo; tuttavia, giorno dopo giorno, il medico deve affrontare casi in cui queste entità presenti in combinazione. Quindi le decisioni cliniche sono più impegnativo e gestione dipende da numerosi fattori, tra cui i desideri del paziente, determinanti biologici (profondità vestibolare, livello osso alveolare interprossimale, prominenza radice e /o la mobilità di prossimità e denti) ed esistenti o previste restauri.
l'obiettivo di procedure tessuti molli innesto è quello di aumentare la quantità di tessuto cheratinizzato e /o conseguire copertura radicolare. Uno di questi metodi prevede l'uso di un innesto gengivale libero (FGG) che può raggiungere una copertura radicolare con bassa prevedibilità ma può produrre un aumento di cheratinizzazione con elevata prevedibilità. copertura della radice e lo spessore del tessuto aumentando può essere ottenuta anche tramite l'innesto di tessuto connettivo (CTG). In Miller 19851 suggerito un sistema di classificazione che ha incluso la prevedibilità della copertura della radice in contrasto con la classificazione da Sullivan e Atkins2 che non ha alcun riferimento al risultato chirurgico
La decisione su come innestare tessuti duri dipendono l'obiettivo della procedura.: la rigenerazione tissutale guidata (GTR) intorno ai denti o la rigenerazione ossea guidata (GBR), quando i denti sono presenti. Lo scopo di innestare nel caso presentato di seguito è un esempio per GTR. Risultati raggiunti da innesto osseo può variare e spesso riflettono la presentazione e il trattamento metodo clinica iniziale utilizzato. La dimensione e la posizione del difetto è di fondamentale importanza: in difetti infraossei strette di meno di 4 millimetri l'innesto profondo osso non è indicata (Laurell L. et Al3, Reynolds MA et al) .4 Accrescimento di biforcazioni difetti è difficile e spesso imprevedibile soprattutto per grandi classi II e III (difetti Murphy KG et al) .5
Questo documento presenta un & ldquo; vita reale & rdquo; caso con la spiegazione della logica alla base del metodo scelto di trattamento.
CASE REPORTA 63-year-old maschio in buona salute è stata rinviata alla clinica laureato parodontale presso l'Università di Toronto. La ragione di rinvio è stata una tasca 8 millimetri al mesiale del primo molare mandibolare destro (dente 4.6). Il paziente aveva una buona salute generale e l'igiene orale equo e con l'eccezione di depositi di placca osservati a 4.6 e 4.3 con Associated gengivale marginale (Fig. 1). Questo include il tessuto di granulazione palese a l'angolo della linea mesio-buccale del basso a destra primo molare e rotolò margini gengivali al canino in basso a destra. Non c'era attaccato gengiva al 4,6 e minimamente attaccati gengiva a 4.3. L'occlusione è stato caratterizzato da funzione di gruppo bilaterale entro i confini di un'occlusione premolari sul lato destro e l'occlusione molare sul lato sinistro. Il paziente ha indicato che non vi era nessun dispositivo protesico progettato per sostituire i denti mancanti mascellare destro ed è stato del paziente rsquo; s desiderio di salvare il ponte esistente e funzionale. I denti dell'arcata opposta (1.5,1.6 e 1.7) sono stati persi a causa di gravi carie rendendoli non ripristinabile. Una porcellana di tre unità fusa al metallo (PFM) ponte esteso 4,6-4,4 e un restauro di classe V era presente a 4.3. Entrambi i restauri erano funzionali. test di vitalità da Endo-Ice ha dimostrato che i denti erano vitali. Profondità di sondaggio al 4,6 da al buccale distale sono rispettivamente 4, 7mm 8mm con una classe II forcazione buccale. Il sanguinamento al sondaggio è stata osservata sia a 4.6 e 4.3.
Le radiografie periapicali mostrato radiotrasparenza nella forcazione e l'area adiacente alla radice mesiale del 4.6. (Fig. 2) Generalized perdita ossea orizzontale moderata è stato osservato in tutta la dentatura.
La diagnosi di parodontite localizzata cronica grave (4.6) con Miller classe IV recessione (4.6), Miller classe I recessione (4.4, 4.3) è stato assegnato
il paziente è stato dato le seguenti opzioni:.
& bull; & ensp; Aprire lo sportello debridement con recontouring ossea,
& bull; & ensp, GTR con l'uso di trapianto osseo e una membrana non riassorbibile,
& bull; & ensp, Sezione del ponte, estrazione del 46, la conservazione cresta alveolare (GBR) a 4.6 sito e successivo posizionamento di impianti a 46 e da 45 a sostenere corone PFM per 4.6, 4.5, 4.3,
& bull; & ensp; tessuti molli innesto (FGG) a 4.6 e 4.3 per aumentare la quantità di tessuto cheratinizzato (non per la copertura root) e aiutare con il paziente e rsquo; s gestione dell'igiene orale l'area
il paziente & rsquo;. preferenza s era a & ldquo; mantenere i denti e migliorare le sue gengive & rdquo ;. Fu informato che l'opzione per l'innesto tessuto duro era dipendente dalla natura del difetto osseo come sarebbe rilevato durante l'intervento chirurgico. Le scelte per materiale innesto osseo sono stati presentati (allogenico vs xenotrapianto) insieme con i pro ei contro di ogni materiale. Il paziente acconsentito all'uso del materiale eterologo. E 'stato anche informato che il processo per migliorare l'aspetto clinico comporterebbe due interventi chirurgici. Come tale l'innesto tessuto molle sarebbe fatto come un intervento chirurgico separata dopo l'innesto tessuto duro. La successiva procedura di tessuti molli innesto (FGG) è stato spiegato anche in questo momento compresi i rischi della procedura.
Aprire lo sportello DEBRIDEMENT /OSSEOUS resettiva CHIRURGIA /BONE GRAFTINGInformed consenso è stato ottenuto prima della procedura. Dopo un'anestesia adeguata è stata ottenuta, le superfici radicolari dei denti sul quarto quadrante sono stati regolati (mano e strumentazione ad ultrasuoni) per rimuovere la placca e tartaro; un lembo buccale pieno spessore muco-periostale è stata sollevata che si estende sotto l'aspetto distale del 4.6 all'aspetto mesiale del 4.3. Dopo la riflessione del lembo, tessuto di granulazione è stata osservata nel forcazione di 4,6 e l'area mesiale a 4,6. Dopo debridement della zona, l'entità del difetto osseo è stato completamente visualizzate (Fig. 3): una profonda classe II forcazione difetto e un difetto di infraossei due muro alla mesiale del 4.6. chirurgia resettiva ossea è stata eseguita con strumenti rotanti lungo l'aspetto vestibolare 4.6, sotto il 4,5 intermedio e intorno al 4.4 /4.3. strumenti rotanti sono stati utilizzati anche sulle superfici radicolari e sulle mesiali e linguali pareti del difetto per rimuovere rimanenti tessuti di granulazione del difetto e di ottenere una ferita sanguinante. Il materiale eterologo (corticale DFDBA /spongioso, Straumann & reg;) è stato idratato in soluzione fisiologica secondo le istruzioni del produttore. Il trapianto di osso è stata posta nei difetti di forcazione e infraossei e coperto con una membrana non riassorbibile (Cytoplast & trade; TXT-200, Osteogenics & reg;). Interrotte 4-0 punti di sutura Vicryl (Ethicon & reg;) sono stati collocati interprossimale per posizionare il lembo a tutto spessore. suture Vicryl condizionali utilizzando il ponte PFM sono stati usati per stabilizzare i tessuti al livello desiderato (Figg. 4 e 5). No spogliatoio è stata posta. L'amoxicillina è stato prescritto (500 mg tre volte al giorno per 7 giorni) e il paziente è stato incaricato di lavare la zona con un clorexidina 0,12 per cento due volte al giorno per essere iniziato 24 ore dopo l'intervento chirurgico. Una ricetta per Ibuprofene 800mg (TID x 4 giorni) è stato dato per alleviare il dolore. E 'stato visto per il follow up a una e due settimane dopo l'intervento (figg. 5 e 6). A questo punto, la membrana non riassorbibile venne esposto, ma è stato lasciato in posto per altre due settimane. Il paziente ha indicato che ha usato il farmaco di dolore per soli due giorni. Il paziente è stato istruito a utilizzare il risciacquo chlorhexdine su un tampone di cotone da applicare alla membrana esposta due volte al giorno. Un mese dopo l'intervento della membrana non riassorbibile è stato rimosso senza l'uso di anestetico locale. In questo momento, tessuto di granulazione aveva coperto la ferita completamente e alcune particelle di innesto osseo sono stati visti incorporato nel tessuto molle. Il paziente è stato consigliato di continuare a utilizzare il risciacquo una volta al giorno per altre due settimane.
settimane LIBERO GENGIVALI GRAFTINGEight dopo la procedura GTR (Fig. 7), la porzione di tessuto molle del trattamento iniziato. Il procedimento è stato rivisto con il paziente e il consenso è stato ottenuto. Dopo un'adeguata anestesia è stata ottenuta, debridement locale della zona ricevente è stato completato con strumenti manuali e ablatori ad ultrasuoni. Due sedi riceventi sono stati poi preparati: uno al 4,6 e al 4,3 rispettivamente. Un istmo di tessuto molle tessuto è stato lasciato indisturbato al fine di mantenere un adeguato apporto di sangue ai due innesti adiacenti. Una frazione di spessore lembo mucoperiosteo è stata sollevata con una lama 15. L'incisione è iniziata alla angolo della linea disto-vestibolare del 46, attraverso il solco, e anteriorely verso il sito intermedio 4.5 (Fig. 8). A 15 lama fresco è stato utilizzato per creare un lembo a spessore scissione dal angolo della linea mesio-vestibolare del 4.4 a livello della giunzione mucogengivale attraverso il solco di 4.3 e verso l'angolo della linea mesio-labiale del 4.2. Un modello stagnola fu posta sui siti riceventi trapianto ed è stato poi applicato al lato destro del palato duro per delineare l'innesto sul sito donatore. Poi, una lama 15 è stato usato per delineare la forma del modello sul sito donatore e quindi l'innesto è stato raccolto (Fig. 9). L'innesto è di circa 25 mm x 10 mm di dimensioni con uno spessore compreso tra 1,5-2,5 mm. L'innesto gengivale è stato posto su un umido linguetta legno sterile divaricatore e tagliato in una polarizzazione, che ha creato due innesti di 15 mm di larghezza (Fig. 10). Allo stesso tempo, una leggera pressione è stato immesso sul sito donatore ed è stato suturato con 4-0 cromico budello (Hu-Friedy & reg;) in un & ldquo; la figura 8 & rdquo; configurazione; Histoacryl (Tissueseal & reg;) è stato applicato per mantenere l'emostasi. Ogni innesto è stato posizionato sul bordo coronale del tessuto molle esistente. copertura della radice non ha tentato in entrambi i siti. Gli innesti sono stati suturati in posizione (Fig. 11) con una combinazione di 5-0 Vicryl (Johnson & amp; Johnson) e 4-0 intestino cromico (Hu-Friedy & reg;). No medicazione è stata applicata. Il paziente è stato dato una prescrizione per clorexidina sciacquare la bocca e gli antibiotici (amoxicillina 500 mg ogni 8 ore per una settimana). Il paziente aveva ancora antidolorifici dalla procedura precedente e ha rifiutato un'altra prescrizione. Le suture sono state rimosse 2 settimane dopo l'intervento. Figura 12 illustra l'aspetto del sito a tre settimane dopo l'intervento. Il paziente è stato visto di nuovo 12 mesi dopo l'innesto dei tessuti molli (Fig. 13). Il 4.6 e 4.3 ognuno aveva un aumento della zona di tessuto cheratinizzato con meno infiammazione. profondità di sondaggio sono diminuite, la biforcazione al buccale di 4,6 era migliorata a una classe I difetto. Il paziente ha riportato la funzione continua con il ponte senza dolore o disagio. Un film periapicale è stata presa (Fig. 14) ha mostrato chiaramente aumentata radiopacità alla forcazione e intorno alla radice mesiale suggestivo di riparazione ossea o la rigenerazione.
DISCUSSIONGuided rigenerazione dei tessuti (GTR) è definito come la ricrescita del parodontali strutture portanti, vale a dire, il legamento parodontale, osso alveolare e adesione del tessuto connettivo, come definito dal Melcher.6 Se ciò non si verifica, allora solo la riparazione ma non rigenerazione è raggiunto. Nella maggior parte delle situazioni cliniche, non siamo in grado di conoscere il vero esito, in quanto tale determinazione richiederebbe l'estrazione del dente trattato e istologia. Tuttavia, ciò che vediamo clinicamente segue un anno di guarigione è perdita ulteriore attacco (recessione 4.6,4.4 e 4.3), un aumento della presenza di tessuto cheratinizzato, diminuzione profondità di sondaggio e una riduzione dell'infiammazione dimostrando chiaramente successo clinico (Fig. 13 ).
il materiale di innesto osseo utilizzato, demineralizzata corticale dell'osso spongioso particolato (DFDBA), riempito il difetto. Le sue proprietà includono la capacità di essere sia osteoconduttiva e osteoinduttivo. La prima è la capacità di consentire osso formazione /crescita e quest'ultimo è la capacità dei già presenti fattori di crescita per ottenere cellule che promuovono la crescita ossea. Per una rassegna si veda il capitolo 2, Dumitrescu.7
Nel corso degli anni molteplici materiali dei tessuti molli innesto sono stati introdotti e documentato in letteratura. Nevins et. al.8 recentemente confrontato un xenotrapianto di tessuto autogeno in uno studio pilota gengivale innesto. Tuttavia, allo scopo di aumentare lo spessore della gengiva aderente, l'innesto gengivale libero rimane il gold standard. La copertura della superficie radicolare esposta dalla recessione gengivale non era previsto a causa di supporto osseo inadeguato per i tessuti molli. Il livello di interprossimale dell'osso alveolare determina il livello dei tessuti molli. Tuttavia, dato momento e ulteriormente guarigione del difetto alveolare mesiale del dente 4.6, può essere possibile posizionare coronale del tessuto cheratinizzato di raggiungere un grado di copertura della radice. Tuttavia, data la storia in questo sito e ciò che è stato già raggiunto, questa procedura non era previsto.
trattamento CONCLUSIONThe fornite in questo case report offre una possibile soluzione per questa situazione clinica combinato. I metodi duri e molli innesto dei tessuti specifici utilizzati rientrano nel campo di applicazione pratica di Parodontologia e, in questo caso, ha fornito un trattamento definitivo e la risoluzione dei problemi parodontali. Al fine di mantenere un esito positivo, il professionista deve sottolineare al paziente l'importanza della manutenzione parodontale, compresi rivalutazione per valutare segni di guasto o ripetersi. E 'anche importante per informare il paziente di ogni passo della chirurgia, comprese le procedure successive che sono in programma, così come quelli che possono essere necessari se gli obiettivi della chirurgia iniziale non sono soddisfatte. Ogni situazione clinica è distinto e tutti i casi richiede un'attenta riflessione rispetto alle opzioni terapeutiche e le considerazioni del paziente.
ACKNOWLEDGEMENTSThe autore desidera ringraziare il Dott Samuel Newman, il Dr. Massey Safa, il Dr. Jim Lai per il loro aiuto con gli aspetti clinici e trattamento di questo caso nel Graduate parodontale clinica, e il Dr. Peter Birek per aiutare con la manuscript.OH
Dr. Kobric mantiene uno studio privato a Alliston, Ontario limitato a parodontologia e chirurgia implantare. Dr. Kobric completato la sua laurea e specializzazione della formazione Master in parodontologia presso l'Università di Toronto nel 2012 e sarà designato un Fellow del Royal College dei dentisti del Canada in Parodontologia alla cerimonia di convocazione nel mese di settembre 2013. salute orale accoglie questo articolo originale RIFERIMENTI:. 1. Miller, P.D. Una classificazione di recessione dei tessuti marginali. Int J Parodontologia Restorative Dent. 1985; 5:. 9-13 2. Sullivan, H. C. Atkins, J. H. & ldquo; autogeno innesti gengivali gratuiti. I. Principi di innesti ben riusciti, & rdquo; Parodontologia, vol. 6, n. 3, pp 121 & ndash;. 129, 1968. 3. Laurell, L., Gottlow, J., Zybutz, M., Persson, R. Il trattamento dei difetti infraossei di diverse procedure chirurgiche. Una revisione della letteratura. J Periodontol. 1998 Mar; 69 (3):. 303-13 4. Reynolds, M.A., Aichelmann-Reidy, M.E., Ramo-Mays, G.L., Gunsolley, J.C. L'efficacia di innesti di sostituzione ossea nel trattamento dei difetti ossei parodontali. Una revisione sistematica. Ann Periodontol. 2003 Dec; 8 (1): 227-65. Review. 5. Murphy, K.G., Gunsolley, J.C. guidate rigenerazione dei tessuti per il trattamento dei difetti intraossei e forcazione parodontali. Una revisione sistematica. Ann Periodontol. 2003 Dec; 8 (1): 266-302. Review. 6. Melcher, A.H. sul potenziale riparazione dei tessuti parodontali. J Periodontol. 1976 47 (5):. 256-260 7. Dumitrescu, A.L. (2011). & Ldquo; Bone innesti e sostituti innesto osseo in terapia parodontale & rdquo; inChemicals in terapia parodontale chirurgica. Springer, New York.8. Nevins M, ML Nevins, Kim SW, Schupbach P, Kim DM. L'uso di matrice di collagene mucograft Per aumentare la zona di tessuto cheratinizzato intorno ai denti: uno studio pilota. Int J Parodontologia Restorative Dent. 2011; 31 (4): 367-73
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