I progressi nella ricerca biomedica di base hanno notevolmente migliorato la nostra comprensione della eziologia e la patogenesi di molte malattie. Dal punto di vista di un medico, questi progressi sono veramente senso solo se possono essere tradotti in nuove tecnologie o metodi in grado di migliorare la pratica clinica.
A volte, una scoperta è fatto che ci induce a riconsiderare il nostro approccio alla terapia e si traduce in un nuovo paradigma di gestione della malattia. Le malattie parodontali forniscono un esempio di un tale esempio. In questo caso, il paradigma terapeutico stabilito è stato modificato in modo da includere non solo i metodi volti a controllare i batteri eziologici ma anche la modulazione chemioterapico della risposta dell'ospite a questi batteri e dei loro prodotti. Questo articolo esaminerà il paradigma che cambia di terapia parodontale e il ruolo della doxiciclina dosaggio subantimicrobial (Periostat, Scienza orale, Longueuil, Quebec, CA) come modulatore della risposta dell'ospite.
Il ruolo essenziale di batteri come eziologico agenti per le malattie periodontali è stato ben established.1 Come metodi microbiologici sono evoluti per essere in grado di rilevare una vasta gamma di organismi, è stato possibile identificare specie batteriche, e complessi di specie batteriche, associati a malattie parodontali di diversa gravità. 2 di conseguenza, il successo del trattamento delle malattie parodontali è stato tradizionalmente basate su metodi diretti verso il controllo della flora batterica eziologici, soprattutto debridement delle tasche parodontali mediante il ridimensionamento e levigatura radicolare, paziente eseguito le procedure di controllo della placca quotidiane, e, quando indicato , procedure chirurgiche parodontali. Per alcuni pazienti, gli antibiotici sono anche stati utilizzati nella terapia, sia per via sistemica o tramite la somministrazione site-specific per siti interessati. Uno degli antibiotici più frequentemente usato è stato tetracycline.3
Mentre i metodi meccanici rimangono il cardine della terapia parodontale, il riconoscimento che gran parte della distruzione dei tessuti parodontali risultati dalla risposta infiammatoria del paziente ai batteri eziologici suggerisce che il trattamento potrebbe essere migliorata se ci fosse un modo di interferire con la risposta dell'ospite e, cioè, modulando la risposta dell'ospite; per esempio, inibendo enzimi responsabili della gengiva, tessuti parodontali, e degradazione della matrice ossea.
In questo modo, non solo sarebbero i batteri eziologici essere affrontati, ma i processi responsabili della distruzione del tessuto sarebbe interferito con, in tal modo offrendo un duplice approccio alla terapia. Un ruolo per la modulazione host nella gestione delle malattie parodontali è diventato ben recognized4,5 e studi sono stati, e sono in corso, condotta per determinare gli agenti più efficaci e regimi di dosaggio.
L'area di modulazione ospite era avanzato significativamente dal lavoro di Golub e collaboratori. Durante un esperimento utilizzando ratti diabetici, in cui vi è un eccesso di attività collagenasi, hanno osservato un miglioramento nella gengiva di un gruppo di ratti privo di germi trattati con tetracycline.6,7 Poiché i topi erano liberi di germi e gengivale , quindi, non avrebbe potuto avere una eziologia batterica, i ricercatori hanno concluso che il miglioramento è stato molto probabilmente a causa dell'inibizione tetraciclina dell'enzima collagenasi host-derivato. Collagenasi è una delle metalloproteinasi della matrice (MMP) che mediano disgregazione del tessuto connettivo e gioca un ruolo importante nella patogenesi delle malattie parodontali come distruzione del collagene può portare alla perdita di adesione del tessuto connettivo e sostegno dell'osso alveolare
.
l'osservazione che la somministrazione tetraciclina ha comportato un miglioramento delle condizioni gengivali di animali germ-free e la realizzazione del suo significato esemplificano la massima di Louis Pasteur "caso favorisce la mente preparata." Piuttosto che ignorare questo risultato come un artefatto di un esperimento difettoso, Golub e co -workers capito la sua importanza e, infine, è riuscito a tradurre questo laboratorio scoperta all'agente host-modulante chemioterapici commercializzato, Periostat
la chiave è stata riconoscendo che le tetracicline hanno due attività cliniche principali:. antimicrobica e MMP inibizione. Questo potrebbe potenzialmente hanno presentato un problema per l'uso delle tetracicline come modulatori ospitante, poiché è generalmente desiderabile minimizzare l'uso di antibiotici per diminuire la possibilità di indurre resistenza batterica.
Tuttavia, la constatazione che tetracicline inibiscono MMP attività a livelli sensibilmente inferiori rispetto a quelli richiesti per l'attività antimicrobica ha portato allo sviluppo di bassa (subantimicrobial) dose doxiciclina in aggiunta alla terapia tradizionale parodontale. Infatti, l'attività non antibiotico tetracicline ha portato nelle indagini per il trattamento di varie malattie compresi rosacea, metastasi del cancro, e bollosa dermatoses.8
E 'stato anche scoperto che l'antimicrobico e anti- attività MMP sono situate in due differenti sezioni della molecola tetraciclina. Questo ha portato alla creazione di tetracicline chimicamente modificati che mantengono l'attività anti-MMP, ma non sono più antimicrobial.3 (Va notato che i contributi significativi da parte Golub sono stati riconosciuti dal suo essere destinatario selezionato di medaglia d'oro della American Dental Association, nonché come il Norton Ross Award per l'eccellenza nella ricerca clinica.)
studi di efficacia clinica
la versione commerciale di doxiciclina dosaggio subantimicrobial (SDD), Periostat (20 mg capsule doxiciclina iclato), è stato approvato per di marketing da parte della Food and Drug Administration nel 19989 e ha ricevuto avviso di conformità da Health Canada nel 2003.10 si tratta di un prodotto di prescrizione indicato per l'uso in aggiunta alla scaling e levigatura radicolare per promuovere l'aumento del livello di attacco e di ridurre profondità della tasca in pazienti con adulti periodontite cronica.
L'efficacia di SDD in aggiunta al trattamento meccanico di periodontite è stata dimostrata in numerosi studi clinici e, come verrà discusso in seguito, sono stati condotti studi più recenti per determinare se i risultati clinici può essere ulteriormente migliorato se SDD è usato in combinazione con altri agenti chemioterapici come i farmaci anti-infiammatori e antibiotici site-specific.
Lo studio principale che porta alla approvazione della FDA è stata una sperimentazione clinica di 9 mesi condotto presso cinque università sites.11 Questo è stato uno studio progettato in doppio cieco, a gruppi paralleli che ha valutato un soggetto popolazione intent-to-treat di 183 adulti parodontite pazienti, età 30-72. I soggetti hanno ricevuto un ridimensionamento iniziale e levigatura radicolare (SRP) di due quadranti selezionati e poi sono stati randomizzati a un gruppo Periostat o di un gruppo placebo. Essi sono stati incaricati di prendere le loro rispettive capsule due volte al giorno per il periodo di nove mesi di studio, una volta al mattino e una la sera, un'ora prima dei pasti.
Uno studio condotto per esplorare i vari regimi di dosaggio indicato che continua terapia farmaco per un periodo di almeno parecchi mesi era necessario per mantenere i livelli di collagenasi in prossimità o livelli normali e mantenere o migliorare allegato levels.12 Studio quadranti sono stati selezionati sulla base della gravità della malattia, cioè ogni quadrante è stato richiesto di avere a almeno due siti su diversi denti con un livello clinico di attacco (CAL) e profondità della tasca (PD) tra i cinque ei 9 mm e che sanguinavano al sondaggio. La gravità della malattia è stata definita dalla profondità della tasca della linea di base, quindi i siti con PD 0-3mm sono stati considerati normali, i siti con PD 4-6mm sono stati considerati di avere malattia lieve-moderata, e siti con PD = 7 mm sono stati considerati avere una grave malattia.
la creazione di queste categorie di malattie, è stato possibile valutare l'efficacia del trattamento additivo SDD di siti malate che avevano la possibilità di miglioramento senza diluizione da dati provenienti da siti inizialmente sani, nonché per valutare l'efficacia sulla base di la gravità della malattia. misurazioni cliniche sono state fatte da qualificati, esaminatori calibrate al basale, ed a tre, sei e nove mesi. campioni di placca sono state prese da un sottogruppo di soggetti per le valutazioni microbiologiche; questi risultati saranno presi in considerazione in seguito inthe carta.
Per quanto riguarda i cambiamenti di CAL e PD, entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento rispetto al basale in ciascuna delle tre valutazioni post-basale. Dato che SRP è la terapia standard iniziale per la parodontite, questo risultato non era inatteso. Infatti, l'efficacia storico di SRP fornisce un notevole ostacolo per un agente chemioterapico aggiuntiva di superare per dimostrare l'efficacia significativa. Tuttavia, in ciascuno dei periodi di tempo, significare aumenti CAL e PD diminuzioni erano statisticamente significativamente maggiore per il gruppo SDD in entrambi i siti lieve-moderatamente gravi e gravi, con il livello di miglioramento maggiore nei siti che erano inizialmente più grave.
a nove mesi, i miglioramenti medi CAL per il gruppo SDD e placebo per i siti con PD basale 4-6mm erano 1,03 millimetri e 0,86 millimetri, rispettivamente, con i miglioramenti corrispondenti per i siti con PD basale = 7 mm di 1,55 millimetri e 1,17 mm. I miglioramenti per il gruppo SDD erano statisticamente significativamente maggiore rispetto a quelli del gruppo placebo (p & lt; 0,05). Allo stesso modo, PD diminuisce per i siti con PD basale 4-6mm erano 0,95 e 0,69 per il gruppo SDD e placebo, rispettivamente, con cali corrispondenti per i siti con PD basale = 7 mm di 1,68 millimetri e 1,20; queste differenze tra i gruppi erano anche statisticamente significativa (p & lt; 0,01).
I risultati CAL e PD sulla base di un confronto delle medie di gruppo presente solo un aspetto di efficacia, però. Un altro parametro importante è la misura in cui i siti in ogni gruppo peggiorata durante il corso dello studio, come dimostra la percentuale per paziente di perdita CAL. Per i siti più gravemente coinvolto al basale (PD = 7 mm), lo 0,3% dei siti del gruppo SDD aveva CAL perdita = 2 millimetri rispetto al 3,6% dei siti nel gruppo placebo, un aumento statisticamente significativo (p & lt; 0,05) differenza 12 volte . Con una soglia perdita CAL of = 3mm, le rispettive percentuali per-paziente erano 0,17 e 0,63.
Questi risultati sono di particolare interesse perché perdita di attacco di = 2 millimetri per un periodo di meno di un anno può essere un'indicazione di rapida progressione della malattia ed è, quindi, di rilevanza clinica. Sebbene le percentuali effettive per-paziente in ciascun gruppo sono piccole, questa è un'indicazione del fatto che una popolazione di soggetti con parodontite cronica avrà solo una piccola percentuale di siti attivi in qualsiasi momento con il quale progressione può essere studiata.
Tuttavia, questi risultati suggeriscono che SDD in combinazione con SRP può avere efficacia nell'inibire significativa progressione dei siti con grave periodontite.
una preoccupazione frequente con l'uso di un agente chemioterapico è se ci sarà eventuali variazioni sfavorevoli, o malattie rimbalzo, una volta che la somministrazione di agenti è interrotto. Di conseguenza, 146 soggetti che hanno completato lo studio cardine hanno partecipato ad uno studio di follow-up, in cui il PD variabili di risultato e CAL sono stati misurati dopo tre mesi di sospensione o di SDD placebo.13 È emerso che i miglioramenti nel PD e CAL visti alla fine del periodo di trattamento di 9 mesi sono stati mantenuti oltre 3 mesi periodo di non-trattamento, senza effetti di rimbalzo visto.
I risultati dello studio pivotal sono stati confermati in un secondo studio clinico multicentrico utilizzando lo stesso protocollo di studio in cui 209 soggetti participated.14 In questo studio, così, l'entità del miglioramento visto a 9 mesi è stato correlate a PD basale. Per i siti con le PD di base 4-6mm, guadagni CAL per i gruppi SDD e placebo sono stati 1,27 millimetri e 0,94 millimetri, rispettivamente, con corrispondenti riduzioni PD di 1,29 millimetri e 0,96 millimetri. Le differenze tra i gruppi erano statisticamente significative (p & lt; 0,001). Per i siti con le PD basale = 7 mm, guadagni CAL per i gruppi SDD e placebo sono stati 2,09 millimetri e 1,60 millimetri, rispettivamente, con riduzioni tasca corrispondenti di 2,31 millimetri e 1,77 millimetri. Queste differenze tra i gruppi erano anche statisticamente significativa (p & lt; 0,05).
Utilizzando soglie indicative di miglioramento clinico, per i siti con base PD = 4mm, il 42,3% dei siti nel gruppo SDD ha mostrato una CAL guadagno = 2 millimetri rispetto al 32,0% dei siti del gruppo placebo (p & lt; 0,01), e il 15,4% dei siti rispetto al 10,6% ha mostrato un guadagno CAL = 3mm (p & lt; 0,05). Per i siti con base PD = 6mm, gli SDD e placebo percentuali di gruppo per il guadagno CAL = 2 millimetri sono stati 58,3 e 44,0 (p & lt; 0,05) e per CAL guadagno = 3 millimetri sono stati 33,2 e 20,0 (p & lt; 0,01). I risultati di questo studio confermano le conclusioni precedentemente riportati indicando che SDD può migliorare significativamente l'efficacia di SRP quando utilizzato adjunctively su un periodo di 9 mesi.
Dato il meccanismo d'azione di SDD, è stato ipotizzato che questo agente dimostrerebbe significativa efficacia in pazienti con una forma di periodontite derivanti da una risposta dell'ospite esagerata. Per verificare questa ipotesi, uno studio è stato condotto per valutare i benefici aggiuntivo di SDD nel trattamento non chirurgico dei pazienti con grave forma generalizzata di periodontitis.15 croniche
Venti maschili e femminili soggetti, età = 45 anni, con almeno 20 denti con più del 30% dei siti che hanno = 5 millimetri CAL completato questo doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli, 9 mesi di studio. Un'alta percentuale di soggetti erano fumatori correnti (cinque nel gruppo placebo e quattro nel gruppo SDD) con altri tre nel gruppo placebo e due nel gruppo SDD avere una storia passata di fumare. Nella misura in cui è stato dimostrato che il fumo di essere un fattore di rischio significativo per la parodontite, 15,16 l'impatto negativo del fumo sulla salute parodontale può aver contribuito alla gravità della malattia in questi soggetti.
I soggetti sono stati assegnati a uno un SDD (compresse 20 mg doxiciclina iclato) o di un gruppo placebo (10 per gruppo) e incaricato di prendere uno dei loro compresse assegnati due volte al giorno a partire dal prima settimana dello studio e proseguendo per sei mesi. L'esame di base incluso pieno PD bocca e le misure CAL. All'inizio dello studio, i soggetti hanno ricevuto quattro sedute settimanali di 1 ora di piena sovra bocca e debridement sotto-gengivale e istruzioni di igiene orale consegnato da un igienista dentale
I soggetti sono stati richiamati quattro volte:. A 1, 3, e 5,25 mesi dopo il completamento del trattamento iniziale, e poi tre mesi dopo la cessazione del SDD o placebo. Ad ogni visita di richiamo, le misurazioni cliniche sono state ripetute, sovra e sub-gengivale placca e tartaro sono stati rimossi, e le procedure di igiene orale sono state rafforzate.
Come negli studi precedentemente discussi, i siti di 3.427 valutati nel 20 soggetti sono stati divisi in tre gruppi in base PD basale e CAL: 0-3mm (44,2% dei siti), 4-6mm (41,2%); e = 7 mm (14,6%). In questo studio, il più grande effetto di aggiuntiva SDD è stato visto rispetto alla riduzione del PD, in particolare presso i siti più profondi.
A nove mesi, il gruppo SDD ha avuto una media 3,02 millimetri riduzione clinicamente significativa rispetto al basale siti con basale PD = 7 mm a fronte di una riduzione del 1,42 millimetri nel gruppo placebo. Questa differenza intergruppo era statisticamente significativa (p & lt; 0,05). Per i siti con 4-6mm profondità tasca di base, gli SDD e nel gruppo placebo mezzi di nove mesi erano 1,20 millimetri e 0,97 millimetri, rispettivamente, e non erano statisticamente significativamente diversi.
Non ci sono state differenze statisticamente significativo in cal cambia da basale tra i due gruppi. Di particolare interesse, tuttavia, era la percentuale di siti con basale PD = 7 mm che sono stati ridotto = 4 millimetri nel corso dello studio. Per nove mesi, questo incluso 38% delle tasche nel gruppo SDD e meno del 10% delle tasche nel gruppo placebo. Con una soglia di = 3mm, le rispettive percentuali erano 55 e 24. Quando PD aumenta rispetto al basale sono stati considerati con una soglia di = 4mm, 0,12% dei siti nel gruppo SDD e 0.68% nel gruppo placebo è peggiorata nel corso dei 9 mesi di lo studio.
Infine, mentre entrambi i gruppi avevano una significativa riduzione dal basale a sanguinamento al sondaggio, le differenze tra i gruppi non erano statisticamente significative. Questi risultati dello studio sono di interesse perché l'entità della riduzione PD nei siti più profondi è maggiore di quello osservato negli studi precedenti adulto cronica parodontite soggetti, e potrebbero influenzare favorevolmente future esigenze di trattamento in siti ridotti da sette millimetri o superiore a 3 o 4 millimetri profondità di sondaggio.
Si deve notare che il protocollo di studio comprendeva appuntamenti di richiamo periodiche alle quali sono stati forniti sovra aggiuntivo e debridement e l'igiene orale istruzioni sub-gengivale, così la significativa efficacia di SDD dovrebbe essere apprezzato in questo contesto .
Il successo del trattamento della malattia parodontale nei fumatori presenta una sfida particolare in quanto, come già detto, il fumo è un fattore di rischio per la parodontite e ha effetti deleteri sui tessuti parodontali. Al fine di valutare l'efficacia del trattamento additivo SDD sui fumatori, una retrospettiva meta-analisi dei dati provenienti da due nove mesi trials11,14 clinica di soggetti con moderata a grave parodontite cronica è stata performed.18
Questa analisi confrontando risultati nei fumatori con quelli nei non fumatori hanno mostrato che aggiuntiva SDD nei fumatori è stata statisticamente significativa efficace nel ridurre PD e aumentando CAL rispetto al placebo, anche se l'effetto nei fumatori è stata inferiore a quella osservata nei non fumatori. Un successivo 6 mesi a controllo clinico dei fumatori non è riuscito a confermare un effetto aggiuntivo significativo per SDD in questo population.19 Tuttavia, come questo studio ha avuto un piccolo campione e può non essere stato adeguatamente alimentato, sono necessari ulteriori studi per definire con maggiore precisione la ruolo della terapia SDD nella gestione dei pazienti affetti da parodontite che sono fumatori.
MICROBIOLOGIC VALUTAZIONI
uno studio di campioni microbici sottogengivali ottenuti da un sottogruppo di 76 soggetti dal trial11 clinico cardine iniziale è stato condotto per determinare se il trattamento SDD aveva alcuna attività antibatterica in vivo.20 Poiché il protocollo clinico richiesto che solo due quadranti essere scalati e radice piallato, è stato possibile confrontare la flora al basale con quella ad ogni intervallo di richiamo attraverso nove mesi in siti scalati e non scalati nei gruppi SDD e placebo. I campioni sono stati esaminati da microscopia a campo scuro e l'enumerazione terreni selettivi e non selettivi. Il disegno studio ha permesso per la separazione di modifiche relative a SRP da quelli legati alla somministrazione SDD. Con una sola eccezione, senza differenze intergruppo tra SDD e placebo sono stati trovati in siti in scala o non graduate
L'unica eccezione spirochete coinvolti:. In siti SRP, la percentuale di piccole spirochete nei campioni 3 e 6 mesi e di grandi spirochete nel campione 6 mesi erano significativamente inferiori (p & lt; 0,05) nel gruppo SDD rispetto al gruppo placebo; in siti non SRP, le proporzioni di piccole e grandi spirochete nel campione di 9 mesi erano significativamente più bassi (p & lt; 0,05) nel gruppo SDD rispetto al placebo. L'isolato risultati spirochete sono stati pensati per derivare da cambiamenti ecologici in tasca derivanti dalla risoluzione di infiammazione, piuttosto che un antibatterico effetto di SDD. La constatazione di differenze intergruppo in un organismo (Porphyromonas gingivalis) inibita da un basso livello di tetraciclina paragonabile a quello mostrato di inibire spirochete supportato conclusione che SDD non presentano attività antimicrobica nel corso dello studio.
Inoltre, una serie di quattro studi che vanno da nove a 27 mesi è stato intrapreso per valutare se la somministrazione SDD a lungo termine interessa la sensibilità agli antibiotici del microflora.21 parodontale da questi studi, i ricercatori hanno concluso che a lungo termine SDD non comporti cambiamenti nella sensibilità agli antibiotici, sia per la doxiciclina o ad altri antibiotici comunemente usati.
NUOVE DIREZIONI
Data l'attività di modulazione serie di SDD, è stato condotto uno studio per determinare se tale attività possa essere migliorata combinando SDD con un farmaco antinfiammatorio non steroideo. Lo studio dell'effetto della combinazione SDD e basso dosaggio flurbiprofene sull'attività MMP gengivale in pazienti affetti da parodontite cronica ha mostrato che la combinazione migliora l'attività MMP-inibizione del solo SDD e suggerisce che questa terapia di combinazione ha un potenziale vantaggio per uso nel trattamento di pazienti affetti da parodontite .22
E 'interessante notare che flurbiprofene sola aveva alcuna inibizione delle MMPs, ma che la combinazione di flurbiprofene con SDD produce un effetto sinergico marcata inibizione MMP. L'efficacia aggiuntiva superiore di questa combinazione di agenti rispetto a quella di SDD da sola dovrà essere dimostrata in uno studio clinico controllato correttamente.
A sei mesi, multi-centro studio clinico controllato è stato condotto per testare la l'efficacia della combinazione dell'offerta iclato sistemica 20mg doxycline con localmente consegnato 10% doxiciclina soggetti di qualificazione iclato gel.23 avevano da moderata a parodontite avanzata. Tutti i soggetti hanno ricevuto un SRP bocca piena al basale e tre mesi. Il gruppo di test ha preso SDD e aveva il gel 10% consegnato a tutte le tasche parodontali profonde = 5 millimetri al basale e tre mesi. Il gruppo di controllo ha preso il placebo b.i.d. A sei mesi, significa una riduzione della PD per i siti inizialmente = 7 mm erano 2,43 millimetri e 1,75 millimetri di test e di controllo gruppi, rispettivamente, con corrispondenti CAL guadagni di 2,17 millimetri e 1,61 millimetri. Per i siti inizialmente 4-6mm, riduzioni PD per i gruppi di prova e di controllo erano rispettivamente di 1,71 millimetri e 1,23 millimetri, con corrispondenti CAL guadagni di 1,54 e 1,27.
Tutte le differenze tra i gruppi di prova e di controllo erano statisticamente significative ( p & lt; 0,05). È interessante notare, i ricercatori hanno attribuito l'effetto del gel doxiciclina non attività antimicrobica, ma, piuttosto, a un accessorio locale di inibizione MMP. Anche se questa combinazione di metodi di consegna potrebbe avere potenziale terapeutico, dal momento che questo studio non ha incluso un gruppo che ha ricevuto SRP e SDD studi solo ulteriori sono necessari per confermare che la somministrazione topica del gel Doxiciclina iclato ha un significativo effetto incrementale rispetto alla somministrazione sistemica SDD senza gel topico.
in conclusione,
Il ruolo della modulazione ospite in regimi per il trattamento di varie forme di malattie parodontali è basata sui risultati di ricerca biomedica che hanno contribuito a chiarire patogenesi della malattia. Lo studio cardine e studi a sostegno descritti in questo articolo dimostrano che l'uso di SDD in aggiunta alla scaling e levigatura radicolare può portare a un aumento statisticamente significativo del livello di attacco e riduzioni di profondità tasca quando testato su soggetti adulti con moderata-grave parodontite cronica e parodontite grave generalizzata. Questa conclusione è supportata dai risultati di una revisione sistematica formale della disposizione trials.24 clinica
In generale, l'effetto è stato più pronunciato nei siti con tasche più profonde e in condizioni caratterizzate da una risposta dell'ospite più vigorosa. È probabile che scaling e levigatura radicolare solo rimarrà il trattamento di scelta per la maggior parte degli adulti cronica parodontite pazienti. Tuttavia, per i pazienti che non possono rispondere bene a scaling e levigatura radicolare da solo, come i pazienti con grave, parodontite generalizzata, malattie come il diabete, e casi "refrattari" (compresi i fumatori pesanti), la somministrazione aggiuntiva di SDD può essere di valore nel contribuire a migliorare significativamente parametri clinici e di inibire la progressione della malattia. SDD, quindi, dovrebbe essere presa in considerazione durante lo sviluppo di un piano di trattamento per questi pazienti.
Michael L. Barnett, DDS, è professore clinico, Parodontologia /Endodonzia, School of Dental Medicine, Università di Buffalo.
salute orale si compiace di questa originale articolo.
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