Il trattamento delle malattie parodontali ha subito una serie di cambiamenti, anche se non proprio una rivoluzione, nel corso degli ultimi 20 years.1-6 È importante sottolineare che la rigenerazione dei tessuti parodontali persi è sempre stato l'obiettivo primario del trattamento. Purtroppo, questo ha dimostrato di essere un compito estremamente impegnativo che è stato solo incontrato parzialmente o modestamente al meglio. Quindi i medici hanno dovuto puntare ad altri obiettivi più raggiungibili i trattamenti benessere che portano alla cessazione della malattia e la guarigione, se non la rigenerazione. Detto questo, ci sono nuove strategie di trattamento che potranno diventare disponibili nel corso del tempo che ci consentirà di raggiungere la rigenerazione limitata o anche più robusto del parodonto. Eppure, senza metodi affidabili per la rigenerazione, nuovi approcci per il controllo della malattia sono anche perseguite che potranno beneficiare coloro che soffrono di diseases.7,8 periodontale cronica si deve riconoscere, inoltre, che le modalità di trattamento correnti, inclusi gli approcci sia chirurgiche e non chirurgiche devono comunque essere considerati come modalità di importanti e utili. Tuttavia, è anche essenziale per riconoscere le possibilità future che verranno descritte qui di seguito.
PARODONTALE MALATTIE nuove terapie
rigenerativa trattamento
Dal punto di vista storico, la rigenerazione dei tessuti parodontali persi a causa di periodontite è stato un obiettivo irraggiungibile nonostante la presenza di numerose tecniche chirurgiche e di innesto che pretendono di portare alla rigenerazione. Per esempio, approcci che hanno coinvolto l'uso di innesti ossei in sostituzione ossea perduta, non tengono conto del fatto che l'osso è solo uno degli elementi dei tessuti connettivi comprendenti parodonto. In-as-tanto come perdita di massa ossea è stato considerato uno dei più importanti sequele di parodontite, ed è la caratteristica radiografica più sorprendente di tessuti parodontali malati, l'uso di osso trattamenti innesto è stato popolare. Tuttavia, analisi critiche di clinica, dati istologici e radiografici suggerisce che, sebbene la correzione di difetti ossei può essere dimostrato, la rigenerazione di un nuovo apparato allegato seguente innesto osseo compreso nuovo osso, cemento e un legamento parodontale funzionalmente orientata non si verifica generalmente se non a molto base del difetto parodontale.
poiché innesto osseo ha dimostrato di avere un'efficacia limitata rispetto alla rigenerazione del periodonto perso, altri approcci sono stati sviluppati che apparentemente avrebbe sfruttare i principi biologici che descrivono domains48 cellulare noto come guidato rigenerazione dei tessuti ma il tempo ha progredito hanno dimostrato questi metodi per produrre risultati deludenti, tranne intorno agli impianti (rigenerazione ossea guidata) 47 (Zohar e Tenenbaum, JCDA in corso di stampa).
smalto matrice derivati
approfittando di studi biologici di sviluppo dell'apparato attacco parodontale è stato osservato che prima dello sviluppo di cemento e di nuovo legamento parodontale, proteine della matrice dello smalto sono depositati direttamente su dentina surfaces.49,50 Questa osservazione ha portato gli investigatori ad ipotizzare proteine della matrice dello smalto potrebbero svolgere un importante ruolo nella segnalazione e reclutamento di cellule necessarie per la produzione di un apparato di fissaggio dente normale. Questo ulteriore condotto alla nozione che tali proteine potrebbero rivelarsi utili in terapia rigenerativa perché si pensava che aggiungendo tali proteine ad una superficie della radice del dente precedentemente malati o esposti, potrebbero segnalare un riepilogo della sequenza evolutiva embrionale porta alla creazione di un nuova gonfosi. Di conseguenza, un crescente corpo di prove che dimostrano che le proteine della matrice dello smalto può essere utilizzato per la rigenerazione limitata del parodonto sulla base di trials.4,51 controllati Ulteriori studi randomizzati hanno dimostrato che queste proteine possono rivelarsi utili in plastica parodontale e le procedure di copertura della radice riducendo o eliminando la necessità per la raccolta di connettivo tissue.51,52
i bifosfonati per inhibit osso perdita
i bifosfonati sono una classe di farmaci relativi alla pyrophosphate53 e uno degli usi più importanti dei bifosfonati si riferisce alla loro capacità di inibire il riassorbimento osseo presumibilmente da una inibizione diretta o indiretta di attività delle cellule osteoclasti, 53 una proprietà utilizzata per il trattamento dell'osteoporosi. Questa proprietà potrebbe anche rivelarsi utile nello sviluppo di approcci terapeutici futuri alla prevenzione di loss53,56 ossea parodontale e possibilmente osso supportato implants.57,58 Inoltre, è stato dimostrato che l'applicazione locale di bifosfonati anche ridurre la perdita ossea che ha dimostrato di verificarsi a seguito di lembo parodontale surgery.59
i bifosfonati può stimolare la formazione dell'osso
In aggiunta alle capacità dei bifosfonati 'di inibire la formazione ossea è noto, inoltre, che in determinate concentrazioni che anche inibiscono mineralization.61 Questo effetto particolare è stato pensato per essere essenzialmente deleterio, e in effetti, i bifosfonati 2a e 3a generazione sono stati sviluppati per aumentare la loro capacità di inibire il riassorbimento osseo in modo che essi possano essere utilizzati in dosi più basse, quindi non interferire con mineralization.62 Questo approccio ha dimostrato di essere efficace, in particolare per la gestione dell'osteoporosi, 62 comunque più recenti studi hanno suggerito che l'inibizione di mineralizzazione, fintanto che è un fenomeno transitorio, potrebbe essere effettivamente utile. In relazione a questo è stato dimostrato che matrice ossea (osteoide) formazione è inversamente proporzionale alla mineralization.63 Quindi, se mineralizzazione è inibita mediante bifosfonati 1a generazione Etidronate (HEBP), formazione osteoide ha dimostrato di raddoppiare sia in vivo che in vitro.56,61,64
Se il HEBP è continuamente presente, più osteoide formerà ma sarà poco mineralizzata. In alternativa, se si interrompe il trattamento HEBP (in coltura o in vivo), l'osteoide nuova formazione 'in eccesso' sarà mineralizzare e come dimostrato in coltura cellulare, il minerale sarà ancora più denso di controllo. Questa struttura di HEBP, quindi, potrebbe essere sfruttata per stimolare la formazione di nuovo osso nel parodonto e altrove. Si potrebbe rivelarsi utile per l'accelerazione di osteointegrazione sugli impianti; Tuttavia, il regime di dosaggio in questo modello non è stata chiaramente elaborata. trattamento HEBP ha anche dimostrato di indurre il legamento periodontale per produrre alti livelli della proteina sialoproteina osso osso (BSP) e per indurre anche il legamento per produrre tessuto osseo. Quindi, è possibile che l'applicazione locale giudiziosa o la somministrazione sistemica di HEBP o agenti similari potrebbero rivelarsi utili per la rigenerazione del tessuto osseo perso in impianto o altri siti e potenzialmente anche per l'accelerazione di integrazione impianto endosseo in futuro.
bisfosfonati e OSTEONECROSI
Nonostante le qualità potenzialmente utili di bifosfonati per la gestione di grave parodontite e l'uso possile nella terapia rigenerativa come sopra descritto, è anche sempre più evidente che in alcune circostanze, in particolare nei pazienti che possono essere stati trattati per malignità e ha anche ricevuto i farmaci nuovi e più potenti come Fosamax, un nuovo rischio ora è stato riconosciuto; osteonecrosi. Ciò può avvenire spontaneamente, a seguito di infezione o dopo la rimozione di un dente o denti in pazienti trattati con bifosfonati. È meno probabile che questo sarà un problema per l'uso pulsatile di HEBP come proposto in precedenza. Tuttavia, queste preoccupazioni non devono essere ignorati sia e dovrebbe essere considerato quando è in corso la pianificazione del trattamento per i pazienti a rischio contemplated.60
terapia antimicrobica
sistemi di distribuzione locali
Ha stato ben stabilito che la maggior parte delle forme di periodontite sono riportate infezione cronica da patogeni parodontali, 15 di solito gram negative anaerobic.34 Come risultato, vi è stata una vasta quantità di indagini relative allo sviluppo di regimi antimicrobici efficaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica, refrattaria o altre forme o periodontite. In effetti, in doppio cieco, controllati con placebo studi randomizzati hanno dimostrato che il trattamento antimicrobico è un'aggiunta estremamente utile per il trattamento di periodontitis.10,65
Prima dell'avvento della terapia antimicrobica, la cosiddetta parodontite refrattaria (ad esempio, dimostrando in discesa o estrema in discesa corso [Hirshfeld e Wasserman]) potrebbe costituire circa il 20 per cento di tutti i casi. Tuttavia, ora questa cifra è compresa tra 5 per cento in quanto è stato dimostrato precedentemente difficile da trattare casi, o casi che non rispondono bene ai trattamenti parodontali convenzionali può essere gestito o migliorata con l'uso di antimicrobials.57,66 Detto , l'uso di farmaci antimicrobici sistemici per il trattamento di una infezione locale ha svantaggi tra cui, ad esempio, gli effetti collaterali gastrointestinali come la colite pseudomembranosa, reazione allergica, 67 superinfezione con organismi commensali, o lo sviluppo di organismi resistenti. Pertanto, ci sono stati un certo numero di tentativi di sviluppare antimicrobici consegnati a livello locale per infetto pockets.57 parodontale Gli antimicrobici sono inclusi metronidazolo in forma pomata (Elyzol), clorexidina (Periochip), così come doxiciclina sia in forma di fibra (Actisite), o anche in un sistema di erogazione polimerico (Atridox) .66
Questi antimicrobici consegnati localmente, in particolare Atridox, hanno dimostrato di essere efficace nel trattamento di tasche parodontali localizzate. In media, Atridox per esempio, sembra essere altrettanto efficace quanto scalatura e levigatura radicolare, ma è più difficile da gestire questo farmaco per la malattia generalizzata anziché utilizzare per il trattamento di difetti localizzati. Questo tipo di sistema di erogazione farmaco deve assolutamente essere considerata per il trattamento di tasche parodontali refrattari, siti implantari infette, e forse anche in siti chirurgici. Questo approccio può essere particolarmente utile in futuro per il trattamento di pazienti di richiamo che si presentano con siti localizzati che mostrano recidive.
La terapia fotodinamica
Anche se la consegna locale di un agente come doxiciclina può essere utile, l'uso di gel sé polimerizzazione può essere difficile quando considerare il trattamento di parodontite generalizzata. Inoltre, è stato dimostrato che la bocca piena 'decontaminazione' potrebbe portare ad una migliore brevi e risultati, eventualmente, a più lungo termine nella gestione di malattie parodontali rispetto alla messa in scena di decontaminazione approaches.68 Eppure, gli agenti consegnati in forma di gel o di fibre non possono facilmente essere consegnato alle tasche parodontali all'interno tutta la bocca e certamente non possono essere utilizzati eradicazione di patogeni parodontali da superfici orali non-dentali (es guance, lingua e letto tonsille, oltre alle tasche parodontali). Inoltre, anche se gli antimicrobici di cui sopra vengono consegnati in alte concentrazioni per ridurre al minimo la resistenza batterica, questo non preclude la possibilità che batteri resistenti saranno selezionati a seguito del trattamento.
Per far fronte a questi problemi, altri approcci per la terapia antimicrobica periodontite sono stati studiati compreso un approccio noto come terapia fotodinamica (PDT). PDT prevede essenzialmente l'uso di droghe leggere-attivato per uccidere gli agenti patogeni parodontali. Questo strumento terapeutico è stata inizialmente studiata per il trattamento di neoplasie poiché farmaci chemioterapici possono essere somministrati a pazienti sistemica in forma essenzialmente inerte e quindi attivata mediante somministrazione (solitamente laser) luce al sito di un tumore uccidendo così cellule tumorali senza fare un paziente malato da chemotherapy.69 PDT è stato anche utilizzato con successo per la gestione di degeneration.70 maculari
Più recentemente è stato dimostrato (Wilson et al) 71 che blu di toluidina, quando attivata dalla luce laser può essere usato per uccidere parodontale patogeni. Quindi è stato postulato che i farmaci fotoattivati blu o altri toluidina potrebbero essere utilizzati per il trattamento di parodontite, presumibilmente tramite laser attivando tali sostanze dopo che sono stati instillati all'interno tasche parodontali. Il problema di questo approccio, tuttavia, è che sarebbe necessario irradiare ogni singola tasca dopo il lavaggio con l'agente fotoreattivo, e la bocca piena di decontaminazione sarebbe altrettanto difficile come suggerito in precedenza per arrivare localmente antimicrobials.72
A questo tempo, gli studi clinici focalizzati su l'uso di farmaci laser attivati sono in corso per il trattamento della parodontite (supportato da Ondine Inc.). Questo trattamento potrebbe rivelarsi utile anche per la manutenzione parodontale e durante l'intervento chirurgico parodontale e la gestione delle superfici implantari endossei infetti. In realtà un nuovo studio ha dimostrato che la PDT può essere utilizzato per il trattamento di impianti endossei che hanno perio-implantitis.82
L'inibizione della matrice degrado
Come discusso in precedenza per quanto riguarda i test diagnostici, degradazione della matrice è un importante segno distintivo e anche predittore delle ossa e perdita di attacco parodontale. Quindi ci sono stati grandi sforzi dedicati allo sviluppo di approcci per il trattamento che interferiscono con o bloccare completamente degradazione della matrice. I bifosfonati sono già stati affrontati in relazione alla loro capacità di inibire il riassorbimento osseo, ma non inibire la distruzione delle matrici del tessuto connettivo, anche se il nostro laboratorio ha una certa prove che suggeriscono che HEBP potrebbe interferire con l'attività MMP (dati non pubblicati).
la maggioranza di ricerca in questo settore è focalizzata sull'uso di tetraciclina e dei suoi derivati per la prevenzione del tessuto connettivo (e tessuto connettivo anche difficile) distruzione mediata da MMP. A tal fine è stato suggerito che, dato che le MMPs sono elevati in presenza di periodontite, particolarmente nei diabetici, un importante scopo della terapia sarebbe quello di ridurre l'attività MMP. Oltre alle azioni antimicrobiche di tetraciclina ha anche la capacità di inibire MMP activity.57,73,74
Questa azione non antimicrobico di inibizione MMP è stato anche dimostrato con la doxycycline.66 derivata tetraciclina Quando somministrato in dosi che non sono antibatterico, doxiciclina ha dimostrato di prevenire la disgregazione parodontale grazie alla sua capacità di inibire enzimi di MMP activity.57 Ciò ha dato luogo allo sviluppo e l'utilizzo di Periostat (Collagenix) una forma di bassa doxiciclina dose (LDD) per la gestione di parodontite. LDD può rivelarsi utile nella gestione delle malattie parodontali refrattari o altre forme di periodontite cronica che, per vari motivi, non gestibili con terapia convenzionale. Per esempio, i pazienti che sono medicalmente compromessa e non può necessariamente tollerare convenzionale trattamento in carica potrebbero beneficiare di LDD. Infatti, LDD ha dimostrato di essere molto utile, nell'esperienza degli autori, nella gestione della parodontite in un'ampia popolazione ospedale a base di pazienti (giovani e vecchi), per esempio.
Nonostante la sua efficacia, non sembrerebbe che LDD sarà una scelta la linea 1 della terapia parodontale convenzionale, ma mostra sicuramente promessa nella gestione di pazienti difficili da curare o difficili da gestire forme di parodontite. Inoltre, è probabile che i farmaci progettati per inibire MMP o altre attività proteinasi saranno ulteriormente sviluppati per essere più specifici per indirizzare proteinasi di interesse (ad esempio MMP 8 nel caso di parodontite). Inoltre, è anche possibile che l'uso di alcune proteine o peptidi sono collegati decorin75 potrebbe rivelarsi ausiliari terapeutici utili. Decorin si lega al collagene e può impedire ai suoi degradation.This potrebbe rivelarsi un interessante approccio alla ripartizione gestione parodontale dal momento che in questa attività caso MMP sarebbe in sé non può essere inibito, piuttosto gli effetti della droga sarebbe attraverso l'alterazione del substrato (s).
Gestione delle malattie parodontali nei fumatori
e 'stato dimostrato chiaramente che le persone che fumano sigarette sono più a rischio per lo sviluppo di parodontite, hanno più grave parodontite e non rispondono al trattamento della parodontite come così come quelli che non smoke.8,10,76 Questo è stato pensato per essere un problema di stile di vita (ad esempio, scarsa igiene orale), ma un certo numero di studi hanno dimostrato che i fumatori non hanno necessariamente la placca batterica più, né le loro placche popolato da più agenti patogeni parodontali rispetto a quelli che non fumano.
Questo suggerisce quindi che ci devono essere componenti del fumo di sigaretta che o trigger o agire come co-fattori di iniziazione e la progressione della parodontite. Per ovvie ragioni di nicotina ha ricevuto molta attenzione nella letteratura, e in effetti non hanno la capacità di causare una serie di cambiamenti nel sistema immunitario e del sistema vascolare che potrebbe portare ad esacerbazione del rischio di malattia parodontale e severity.77-79 In inoltre, ci sono centinaia di altri composti potenzialmente tossici nel fumo di sigaretta che probabilmente anche danneggiare i tessuti parodontali.
il nostro gruppo di ricerca, tuttavia, si è concentrato su una particolare classe di agenti si trovano in alti livelli nel fumo di sigaretta, così come nell'ambiente, arile hydrocarbon.80 Gli idrocarburi arilici più diffuse nel fumo di sigaretta sono benzo-a-pirene, e dimetil benzanthracene (BaP e DMBA rispettivamente) .81 BaP in particolare, ha dimostrato di inibire direttamente osteoblasti differentiation.80 per effettuare ulteriori studi sono stati utilizzati anche un idrocarburo arile prototipo, diossina (TCDD), per studiare gli effetti di questi agenti sui tessuti ossei e le cellule ossee.
questi studi hanno confermato che gli idrocarburi arilici inibiscono la differenziazione degli osteoblasti e la produzione di tessuto osseo. Inoltre, essi interferiscono con la formazione delle cellule osteoclasti (Tenenbaum et al, la carta in preparazione.), Un'azione che porterebbe a una riduzione complessiva di rimodellamento osseo; un fenomeno che potrebbe anche aggravare malattie parodontali. Inoltre il nostro laboratorio ha dimostrato che i aril idrocarburi atti BaP in modo sinergico con lipopolisaccaride da uno dei patogeni parodontali (B. gingivalis) descritto nel bloccare differenziazione cellulare ossea e function.80 Questi effetti deleteri hanno dimostrato di essere mediata attraverso l'arile recettore degli idrocarburi (un recettore citosolico).
è importante sottolineare che abbiamo identificato un agente che si trovano comunemente in vino rosso, il resveratrolo, che è un antagonista del recettore arilico che inibisce gli effetti di idrocarburi arilici. Quindi, può essere possibile in futuro di utilizzare agenti come resveratrolo o sintetico e analoghi più potenti per migliorare alcuni degli effetti del fumo sulla periodonto e altri tessuti. Certo, smettere di fumare è l'obiettivo finale, ma questo non ha dimostrato di essere efficace come i suoi sostenitori vorrebbero. Così, dovremmo anche prendere in considerazione altre vie, come l'inibizione degli effetti di idrocarburi arilici, soprattutto perché questi agenti si trovano in livelli elevati all'interno dell'ambiente, non solo il fumo di sigaretta. E 'con questo in mente che uno studio clinico con particolare attenzione all'uso di resveratrolo per gestire parodontite nei fumatori è ora in corso.
In conclusione,
Si può dedurre da quanto precede che ci sono molti le nuove tecnologie che sono state sviluppate sia o che sono in fase di sviluppo che potrebbero essere utilizzati per migliorare la nostra capacità di trattamento di parodontite. Non tutte queste tecnologie porterà i suoi frutti, ma certamente alcuni dovrebbero e questo fornirà i medici del 21 ° secolo, con mezzi più efficaci per il trattamento della parodontite che sono stati ad oggi disponibili e questi approcci si baseranno più su principi biologici rispetto puramente meccanico quelli.
H. C. Tenenbaum è un professore di Parodontologia e Associate Dean, Scienze Biologiche e diagnostici, Facoltà di Odontoiatria, professore, Medicina di Laboratorio e Pathobiology, Facoltà di Medicina, Università di Toronto. Egli sostiene una pratica di Parodontologia a Toronto.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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