E 'stato stimato che il settantacinque per cento della popolazione adulta soffre un elemento di ansia dentale, e che in dieci per cento dei pazienti, come la paura può impedire loro di fare una visita dal dentista nella fase iniziale della loro symptoms.1 Questi pazienti molto spesso ritardare il trattamento fino a quando il loro processo di malattia è progredita in modo significativo e il loro dolore è grave. La gestione di questo dolore e la sua causa di fondo richiede spesso procedure invasive. Che si tratti di chirurgia orale, il trattamento endodontico o chirurgia parodontale, vi è inevitabilmente un rischio maggiore coinvolti in questi interventi più complessi. Il trauma dei tessuti inevitabile in queste procedure che aggravare il loro dolore e l'ulteriore aumenta la loro ansia sia peri- e post-operatoria. Un'esperienza come questa può essere traumatico a un paziente già in ansia e potenzialmente aumentare la loro fobia dentale. gestione efficace del dolore in questi pazienti è essenziale per garantire la compliance del paziente e per aiutare ad alleviare la paura e l'ansia. Non solo è importante gestire dolore post-operatorio da questo punto di vista clinico, ma è essenziale per mantenere un positivo, confidando rapporto paziente-medico. Una delle qualifiche molto efficaci che un dentista può presentare è la capacità di alleviare un paziente & rsquo; s ansia controllando efficacemente il dolore
Il dolore è definita come un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a damage.1 reale o potenziale Dopo periferica iniziale. individuazione da nocicettori, la percezione di nocicezione si verifica nel cervello. dolore dentale è di origine muscoloscheletrico, ed è tipicamente costituito sia il dolore infiammatorio e acuto. Mentre il dolore acuto a causa di insulti il tessuto viene elaborato dalle fibre A-delta veloci, dolore infiammatorio è chimicamente mediata stimolando la lenta C-Fibres.2 E 'stato riportato che il dolore infiammatorio raggiunge il suo picco 48-72 ore dopo la surgery.3 questa risposta dolore si verifica dal rilascio e successiva sintesi di diversi mediatori biochimici in risposta al danno tissutale. A seguito di qualsiasi trauma dei tessuti, come la chirurgia orale, i segni cardinali di infiammazione: dolore, arrossamento gonfiore e calore presenterà. La risposta è prodotto da una cascata di eventi che alla fine portano alla produzione di prostaglandine, leucotrieni e trombossani, gli attori chiave nel processo infiammatorio e homeostasis.4 fosfolipidi avviare la sintesi di questi mediatori chimici innescando due vie enzimatiche: via della lipossigenasi ed il via della cicloossigenasi. Il percorso lipossigenasi produce leucotrieni. Il percorso della cicloossigenasi è ulteriormente suddiviso in due percorsi mediate dalla cicloossigenasi-1 (COX-1) e l'enzima cicloossigenasi-2 (COX-2), che producono prostaglandine. recettori delle prostaglandine sono presenti nei vasi sanguigni, tratto gastrointestinale, cervello e reni dove giocano un ruolo chiave nella omeostasi, la digestione, la funzione renale, la pressione sanguigna e la regolazione della temperatura. Inoltre, COX-1 produce anche trombossano-A2 che svolge un ruolo chiave nella aggregazione piastrinica. COX-2 produce le prostaglandine che sono i primi responsabili per l'infiammazione e il dolore. gestione del dolore efficace deve prendere questa serie di eventi in considerazione al momento di scegliere i farmaci per prevenire e alleviare pain.3 post-operatorio Molti farmaci funzionano a deprimere la risposta nocicettiva sia periferico o centrale.
Mentre le opzioni farmacologiche sembrano spesso complesse e talvolta schiacciante, siamo in grado di semplificare il processo classificando le opzioni di droga in due grandi categorie: i non-oppioidi e oppioidi. Questo articolo si propone di discutere di un approccio alla gestione del dolore con le opzioni farmacologiche non oppioidi. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto la scala analgesica nel 1986 come un approccio alla gestione del cancro pain.5 E 'stato inoltre estrapolato da un approccio alla gestione del dolore in diverse condizioni attraverso molti campi della medicina. I medici sono invitati a gestire il dolore con la direzione suggerita nella parte inferiore della scala, procedendo su per la scala solo quando il dolore persiste o aumenta. Questo approccio si basa su alcune semplici raccomandazioni che sono rilevanti per la gestione di tutti i farmaci pain.5 acute o croniche dovrebbe essere dato a intervalli regolari e non in base alle esigenze. La durata di azione del farmaco indica la frequenza deve essere somministrato allo scopo di mantenere un livello terapeutico. Una dose consecutive deve essere somministrato prima della fine della durata della dose precedente al fine di inibire la sintesi dei mediatori chimici del dolore. Questi intervalli devono poi essere soddisfatti per il paziente & rsquo; s need.5 Il dolore è un'esperienza individuale, ed è fondamentale per trattare il dolore su base individuale e non secondo una & rsquo; s propria percezione del livello di dolore previsto con una data procedura. La scelta degli analgesici dovrebbe essere fatta in funzione sia del tipo e l'intensità del dolore che il paziente sta vivendo, che deve essere valutato su una scala di intensità del dolore, ancora una volta, rafforzando la necessità di piani di gestione personalizzati. La raccomandazione finale, che può essere il più importante, è l'attenzione ai dettagli e explanation.5 Affinché la gestione analgesico per essere efficace, deve essere effettuata dal paziente secondo il piano previsto. Per garantire un adeguato sollievo, questo piano dovrebbe essere discusso con il paziente in dettaglio in modo che possano capire esattamente come e quando sono a prendere i loro farmaci, prima di lasciare lo studio.
AcetaminophenAcetaminophen ha un effetto anti-infiammatorio più debole di quanto non farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), tuttavia è generalmente meglio tollerato. Nonostante il suo effetto più debole, è ancora in grado di fornire l'analgesia efficace per il dolore lieve, mentre esibendo un minor numero di effetti collaterali rispetto FANS. Il suo meccanismo d'azione non è stato ben compreso in passato; vi è ora una ricerca che mostra il paracetamolo ha non solo l'attività periferica, ma centrale pure. L'attività centrale è creduto di essere collegato con endocannabinoidi che modificano diversi processi fisiologici, tra cui pain.6 Anche il paracetamolo non ha attività diretta su endocannabinoidi, uno dei suoi metaboliti mostra l'attività dei cannabinoidi-like. Questo è almeno simile all'uso di marijuana medicinale nella gestione del dolore da cancro dove le proprietà analgesiche derivano dalla sua azione sul sistema endocannabinoide. È diventato generalmente accettato che paracetamolo & rsquo; azione periferica s è su COX-1 e COX-2 enzimi inibendo la formazione di un componente che è essenziale per questi enzimi & rsquo; activity.7 Tuttavia, quando ci sono livelli sostanziali di acido arachidonico COX precursore, ha effetti minimi. Ciò comporta sue proprietà anti-infiammatorie deboli rendendolo inefficace nel trattamento di malattie che sono di natura infiammatoria, come l'artrite reumatoide. E ', tuttavia, è stato adeguato nel trattamento sia del dolore e l'infiammazione in alcuni pazienti sottoposti a chirurgia orale. In uno studio pubblicato da Bjornsson et al (2003), 4 g al giorno di paracetamolo ha prodotto effetti anti-infiammatori simili a 2400 mg di ibuprofene a livello locale a seguito surgery.8 orale sua apparente COX-2 selettività dà favorevole tolleranza gastrica e poveri anti-piastrinica attività. Il paracetamolo è finito nel mirino a causa del crescente tasso di insufficienza epatica derivante da overdose intenzionale e non intenzionale. Attualmente è la causa più comune di insufficienza epatica acuta negli Stati Uniti. Aumenta il rischio di epatotossicità nelle persone che sono alcolisti, il digiuno o malnutriti, come è richiesto un dosaggio più basso per raggiungere il siero tossici levels.7 Questo risultato ribadisce il fatto che l'attenzione al dettaglio è prudente quando entrambi prescrizione e istruire il paziente circa l'uso di paracetamolo. E 'essenziale per garantire che il paziente non è già in corso un paracetamolo si fondono, come combinazioni di oppioidi o antitosse e per garantire che essi comprendano pienamente la loro dosaggio del farmaco e frequency.7 Le dosi terapeutiche sono 500 mg, 650 mg o 1000 mg ogni quattro a sei ore assicurando di non superare i 4000 mg in una 24 ore period.3
NSAIDsNSAIDs sono analgesico, antipiretico, e anti-infiammatori in azione. Essi raggiungono questo effetto inibendo in modo reversibile degli enzimi COX-1 e COX-2. Questo meccanismo fornisce comprensibilmente la fonte dei suoi effetti collaterali associati. A basse dosi, effetti analgesici e antipiretici sono il meccanismo dominante del dolore, con l'azione anti-infiammatoria giocano un ruolo minore. Tuttavia l'aumentare della dose, questi farmaci presentano un effetto "tetto" nella loro analgesico properties.9 non verrà osservato un ulteriore aumento analgesia con un ulteriore aumento della dose oltre questo punto. Al fine di esprimere i loro effetti anti-infiammatori, FANS devono essere somministrati alla fine più alto della loro range.9 terapeutica All'interno della gamma tipica di dosaggio suggerito, richiesta di analgesici rientrano nella gamma bassa, mentre l'infiammazione cade per la fascia alta. Detto questo, l'infiammazione causata da trattamento dentale è in genere gestita sufficientemente con dosi sull'estremità inferiore del range. Il farmaco prototipo per questa categoria di non-oppioidi è ibuprofene. Nel complesso, ibuprofene è risultato essere più vantaggioso quando somministrato come una dose di 800 mg ogni sei-otto ore; con dosi 400-600mg ogni quattro-sei ore che fornisce un'opzione alternativa per un'adeguata analgesia in molti patients.3 La dose massima giornaliera è di 2400 mg. L'efficacia di entrambe le opzioni è variabile su base individuale, ancora una volta, rafforzando la necessità di una comunicazione aperta e chiara l'istruzione tra il medico e il paziente. la somministrazione preoperatoria di FANS è stato anche dimostrato di essere efficace nel ridurre il dolore post-operatorio e gonfiore. Poiché il meccanismo di azione di questi farmaci è quello di bloccare la produzione di mediatori chimici dolore avranno scarso effetto su quelli già produced.9 Per questo motivo sono più efficaci se somministrati pre-operatorio per prevenire l'innesco della risposta infiammatoria. La stessa ideologia si applica anche al tempo di somministrazione in relazione agli effetti anestetici locali, specificamente somministrazione FANS prima della diminuzione del livello dei anestetico per evitare piuttosto che il dolore e gonfiore trattare. Sia in pre-operatorio, prima della wearing off dell'anestetico locale o post-operatorio ibuprofene può essere efficace sia scenario.Diflunisal (Dolobid) ha mostrato un miglioramento analgesia rispetto ad aspirina, ibuprofene, naproxene e indometacina nonché minore incidenza di effetti collaterali in pain.4 acuto post-operatorio è ben tollerato, ma può causare una leggera irritazione del tratto gastrointestinale superiore che porta alla nausea, dispepsia, e irritazione. Tuttavia, ciò si verifica meno frequentemente con aspirina o altri FANS comunemente utilizzati. Dimostra anche compromissione reversibile minimo dell'aggregazione piastrinica. Con una durata d'azione di 12 ore, molto più lungo di altri FANS, che porta ad una migliore compliance e minor numero di dosi di appena due volte al giorno. Tuttavia, gli effetti Diflunisal sono noti per iniziare svanendo intorno l'ora ottavo o nono dopo la somministrazione. Ciò deve essere tenuto in mente con il massimo dosaggio giornaliero di 1000 mg. La dose raccomandata è di 250-500 mg due volte al giorno con insorgenza di una adeguata analgesia raggiunto entro la prima ora, e l'analgesia picco raggiunto in tre hours.4 Per il dolore iniziale post-operatorio, una dose di 1 g può essere somministrato per più rapido inizio ed un picco volte analgesia. Sarebbe poi essere seguito con la dose raccomandata. In uno studio completato da comfort et al., L'efficacia di diflunisal nel controllo del dolore dopo chirurgia del terzo molare è stato confrontato con paracetamolo 500 mg /codeina 8 mg e etodolac.10 'stato trovato per essere sia più veloce e più efficace nel controllo del dolore nel post-operatorio period.10 la sua efficacia superiore è stato creduto di essere a causa della sua lenta velocità di assorbimento per via orale. E 'stato dimostrato, inoltre, che inibisce diflunisal via della lipossigenasi, che inibisce la produzione di leucotrieni un'ulteriore diminuzione inflammation.9 Come altri FANS, diflunisal inibisce in modo reversibile COX-1 e COX-2, innescando in tal modo l'azione anti-piastrinica. Tuttavia, a differenza di aspirina che è un inibitore irreversibile prendere una settimana per normalizzare il tempo di sanguinamento, diflunisal richiede solo 48 ore. L'effetto anti-piastrinica è dose dipendente e non è influenzata da dosi due volte al giorno da 250 mg. A 500 mg al giorno, vi è l'inibizione dell'aggregazione piastrinica variabile e da 1 g al giorno vi è l'inibizione coerente. Diflunisal dovrebbe essere evitato nei pazienti con GERD o vari ulcere peptiche che stanno ricevendo un antiacido costituito da idrossido di alluminio in quanto si può ridurre l'assorbimento di diflunisal fino a un third.4
Ketorolac (Toradol) è il più potente e FANS è stato paragonato alla morfina e meperidina nel suo analgesico effect.11 la via intramuscolare è il percorso più preferibile di somministrazione in dosi di 15 mg o 30 mg anche se ha una tolleranza inferiore del paziente. Ketorolac provoca danno gastrico da un doppio insulto mechanism.10 Non solo inibire la produzione di prostaglandine che supportano la mucosa gastrica come altri FANS, ma provoca anche insulto primario a causa della sua natura acida. Quando somministrato per via orale deve essere prescritto in compresse da 10 mg presi quattro volte al giorno con un massimo giornaliero di 40 mg. Prove ketorolac supporto superiore agli altri FANS è variabile, ed è stato osservato essere comparabili a ibuprofene in alcuni studi. La sua somministrazione contaminante con altri FANS o aspirina è controindicata a causa delle avverse effects.12 potenziati Ci sono alcune popolazioni di pazienti in cui sono controindicati i FANS. I pazienti con disturbi emorragici, attualmente in anticoagulanti come warfarin o potente terapia anti-piastrinica, come clopidogrel (Plavix) sono tra queste popolazioni. La preoccupazione qui non è l'azione antiaggregante dei FANS, ma che la diminuzione della proliferazione del rivestimento della mucosa causata dalla riduzione delle prostaglandine può portare alla perforazione ed eccessivi, anche pericolo di vita FANS hemorrhage.8, non tra cui l'aspirina, spostare anticoagulanti dal plasma proteine e raddoppia il rischio di sanguinamento nei pazienti che assumono clopidogrel, e può raddoppiare e addirittura quadruplicare il rischio a quelli che assumevano warfarin. Queste preoccupazioni sono ingrandite nella popolazione anziana. Poiché le prostaglandine sono essenziali nella perfusione renale, diminuzione della sintesi delle prostaglandine può portare a nefrotossicità con dosi più elevate e pazienti use.8 prolungati con funzione renale compromessa non dovrebbe ricevere FANS per un periodo di tempo prolungato. L'evidenza di nefrotossicità nei pazienti trattati con FANS per cinque a sette giorni non è stato exhibited.8 Il loro uso dovrebbe essere evitato nei pazienti che hanno sanguinamento gastrointestinale attivo o ulcera peptica, e sarebbe prudente sbagliare sul lato della cautela e di evitare la somministrazione a pazienti con una storia di ulcera peptica o sanguinamento gastrointestinale. L'utilizzo di due FANS contemporaneamente aumenta ulteriormente il rischio di effects.4 lato
selettivi della COX-2 inibitori come il celecoxib atto simile tuttavia le loro azioni prevalentemente bersaglio gli effetti del dolore, infiammazione e febbre della via COX. Perché non interferiscono con COX-1 che hanno un minor numero di effetti collaterali tra cui gastrite e sanguinamento, anche se la protezione della mucosa gastrica appare limitata. Viceversa, per questo stesso principio loro uso è stato controverso a causa della loro implicazione nello sviluppo di infarto miocardico. Inoltre, la loro efficacia nella gestione del dolore appare limitato.
FANS + AcetaminophenThe uso combinato di FANS e paracetamolo ha dimostrato di avere un effetto sinergico nel dolore dentale management.3 La combinazione ha una maggiore attività analgesica di soli FANS come indicato in 64 per cento di studi sulla loro somministrazione concomitante. somministrazione combinata di questi farmaci dovrebbe essere considerato quando singola somministrazione del farmaco offre sollievo dal dolore inadeguata nonostante un trattamento adeguato, e non ci sono controindicazioni alla somministrazione di entrambi. Le combinazioni di paracetamolo 1000 mg e 400 mg di ibuprofene sono stati trovati per essere ancora più efficace rispetto a quando entrambi sono stati combinati con codeina 30 mg.14 Tuttavia, la tolleranza gastrointestinale della somministrazione contemporanea di questi farmaci è in realtà meno di entrambi gli effetti collaterali solo e potenziali dovrebbero essere presi in consideration.7 Questa combinazione deve essere utilizzato solo dopo l'intervento per un massimo di sette giorni l'uso come a lungo termine è noto per essere renotoxic.
Mentre il tema della gestione del dolore a volte può sembrare complesso e confuso, si tratta di un necessaria considerazione nella gestione di qualsiasi procedura dentale. È importante notare che l'esperienza del dolore è multifattoriale. Che si tratti di fattori chimici, fisici o psico-sociali; tutte queste contribuiscono alla necessità di piani di gestione attenti e personalizzati. E 'importante riconoscere l'efficacia di opzioni di trattamento non-oppioidi come il paracetamolo e FANS per la gestione del dolore post-operatorio in quanto sono componenti essenziali del armamentario. Ulteriori follow-up con ogni paziente al fine di garantire l'efficacia del piano di analgesico selezionato è un componente chiave nella soddisfazione del paziente. Se il piano che è stato selezionato è inefficace, raggiungere nuovamente al suo armamentario per un'altra tecnica, sia che si tratti di un farmaco nella stessa categoria, una combinazione di FANS e paracetamolo o l'aggiunta di un oppioide. Ci sono molti approcci disponibili nel armamentario analgesico, e dovrebbero essere soddisfatti per le esigenze specifiche di ogni patient.OH
Dr. Alia El-Mowafy; DDS, MSc, Candidato ANAES dentale. ResidentDr. Peter Nkansah, DDS, Dip. ANAES., Specialista in Dental ANAES. (Ont).
Alia El-Mowafy frequentato il programma di Bachelor of Science presso York University laureandosi in Psicologia e Kinesiologia. Ha continuato a completare la laurea in Odontoiatria presso l'Università futuro in Egitto, prima di entrare nel programma di Dental Specialità Anestesiologia presso l'Università di Toronto. Lei è un candidato Master in Dental Anestesiologia. L'altro ha avuto un inizio precoce nella ricerca come lei era un autore in due abstract e un documento. Era anche un presentatore alla IADR 2010 a Barcellona. E 'membro della American Society of Dental Anaesthesiologists.
Dr. Nkansah è uno specialista in anestesia dentale con uno studio privato a Toronto. È membro del comitato editoriale della salute orale ed è Assistant Professor con l'Università di Toronto, Western University e Sunnybrook Health Sciences Centre.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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