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Pratiche di trattamento e di fatturazione tra i dentisti Fornire Dental Care for Children nei programmi finanziata con fondi pubblici

 
RIASSUNTO Obiettivo
: Lo scopo di questo lavoro è stato quello di rivedere le pratiche di trattamento e di fatturazione da parte del Nevada dentisti che partecipano a programmi finanziati pubbliche (ad esempio, Medicaid, CHIP), che può portare a un aumento dei costi e il trattamento non necessario di bambini che necessitano di dentale cura. Metodi:

settantacinquemila moduli di richiesta Medicaid /CHIP per le cure dentistiche sono state esaminate da un odontoiatra che rappresenta il più grande fornitore di assistenza sanitaria per un periodo di 12 mesi (da gennaio a dicembre 2012) per trattamento necessario e opportuno, nello stato del Nevada. Risultati:

Seventy-sei per cento dei casi esaminati hanno ricevuto il trattamento per problemi dentali durante l'anno e praticante fatturazioni ha raggiunto il 220% delle spese ammissibili, o 41 milioni di dollari. Mentre la maggior parte del fatturato sembra essere adeguata, tempestiva, e che rappresenta una elevata qualità delle cure, numerose pratiche di fatturazione e di trattamento sono stati trovati che può portare a più alto utilizzo preventivato e costi. Questi includono: a) fino codifica, b) le spese in materia di separazione, c) overtreatment. Conclusione:

La percentuale di bambini che ricevono cure odontoiatriche con spese esistenti potrebbe essere aumentata attraverso un attento controllo della copertura approvato. Miglioramenti nella prevenzione tra i bambini e saggia attuazione delle politiche in materia di trattamento può anche portare a un risparmio nei servizi di Medicaid.
Gli Stati Uniti Surgeon General nel maggio del 2000 ha riferito che la carie dentale è la singola malattia più comune cronica infantile di essere cinque volte più comuni di asma e sette volte più comune di fieno fever.1 Un importante messaggio derivato dal Surgeon general & rsquo; s rapporto è che la salute orale è essenziale per la salute generale e il benessere di tutti gli americani e può essere realizzato da tutti Americans.1 Tuttavia, non tutti gli americani sono raggiungere lo stesso livello di salute orale. Nonostante i progressi nei servizi di salute orale nel corso dell'ultimo mezzo secolo, che hanno beneficiato la maggioranza degli americani, molti ancora provare dolore inutile e la sofferenza, e le complicazioni che devastano la salute generale e il benessere. L'aumento degli oneri finanziari e sociali hanno anche diminuito la qualità della vita di molti americani. Ciò che equivale a "una epidemia silenziosa" delle malattie orali si ripercuotono sui suoi cittadini più vulnerabili & mdash; bambini poveri, gli anziani, e molti membri del razziale ed etnica groups.1 minoranza
La carie dentale è stato trovato per essere distribuiti in modo diseguale tra i ricercatori populations.2 hanno scoperto che la carie incidenza, la prevalenza e la gravità è maggiore in minoranza ed economicamente children.2 svantaggiati Anche se la carie dentale prevalenza nei paesi industrializzati è diminuito in modo significativo a partire dai primi anni 1970, le malattie orali, tra cui la carie, rimangono un importante challenge.1,3 cure dentistiche salute pubblica resta un onere economico significativo per molti paesi, con cinque a 10 per cento della spesa sanitaria pubblica di essere attribuita a health.4 orale la prevalenza della carie dentale negli Stati Uniti è stato di circa il 60 per cento nei bambini di età da 12 a 19, con un 20 per cento riferito avendo trattata decay.5 dente Mentre la grande maggioranza dei bambini americani segnalare la buona salute orale, sottoinsiemi subiscono un livello più alto di malattia orale, soprattutto i bambini che vivono in condizioni di povertà e di alcuni razza /etnia populations.6 minoranza I bambini nati nella povertà soffrono il doppio di carie come i loro coetanei più ricchi e sono più propensi avendo alcun accesso a care.7 salute orale e 'stato riportato che i bambini provenienti da famiglie senza assicurazione sono stati 2,5 volte meno probabilità rispetto ai bambini assicurati di ricevere le cure dentistiche preventive e 3 volte più probabilità di avere insoddisfatti dentali needs.6,7 bambini, le minoranze, e gli anziani sono stati trovati per sperimentare i risultati di salute orale negativi causati, in parte, da una mancanza di insurance.7 dentale e 'stato riportato che i bambini neri hanno circa il 43 per cento in più non trattati denti primari cariati rispetto ai bambini bianchi, ei figli pari o inferiore alla povertà federale linea hanno 138 per cento in più rispetto ai bambini al di sopra del line.2,8 povertà
Nel 1997, per fornire la necessaria copertura medica e dentale per i bambini in famiglie pari o inferiore a 200 per cento del livello di povertà federale, il governo federale approvato una legge che ha stabilito il Children & rsquo Stato; s Health Insurance Program (Schip), ora denominato CHIP.9 The Children & rsquo; s Health Insurance programma (CHIP) fornisce copertura sanitaria a quasi otto milioni di bambini in famiglie con un reddito troppo alto per beneficiare di Medicaid, ma che can & rsquo; t permettersi di copertura privata. Medicaid offre servizi per i bambini di famiglie a basso reddito che danno diritto a servizi completi di assistenza sanitaria noto come Early, lo screening periodico, diagnosi e trattamento (EPSDT) .10 Medicaid e CHIP combinato fornire una copertura sanitaria a più di 43 milioni children.10 membri sono tenuti per fornire prestazioni odontoiatriche per bambini coperti da Medicaid e CHIP. Il governo federale fissa le linee guida minime per l'ammissibilità di Medicaid. Tuttavia, gli Stati possono scegliere di espandere la copertura che oltre queste soglie minime. Tutti gli stati hanno ampliato la copertura per i bambini con un livello medio di reddito ammissibilità CHIP per i bambini di 241 per cento del livello di povertà federale (FPL). Mentre i servizi dentali sono forniti attraverso Medicaid, nel 2008, solo il 38 per cento di Medicaid figli aventi diritto servizi ricevuti, che era al di sotto della Healthy People 2010 obiettivo di 56 percent.11
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di rivedere le pratiche di trattamento e di fatturazione da parte Nevada dentisti che partecipano a programmi finanziati pubbliche (ad esempio, Medicaid, CHIP), che può portare a un trattamento discutibile o incompleta dei bambini che necessitano di cure odontoiatriche.
backgroundThe sfida di fornire servizi ai bambini che partecipano a programmi finanziati pubblico è stato attribuito a iscriversi sufficiente fornitori e garantendo /creazione di case dentali per questi bambini. Mentre non vi è alcuna prova specifica che aumentando la struttura delle commissioni o di appropriazione più dollari aumenterà il numero di underserved ricevere cure adeguate, un certo numero di membri ha aumentato i tassi di provider come parte delle loro strategie per aumentare i bambini & rsquo; s access.12 salute orale Tuttavia, condizioni fiscali rimangono un ostacolo per molti Stati membri l'aumento dei tassi. Quando i pagamenti sono al di sotto commissioni uso e costume, c'è sempre la preoccupazione che l'utilizzazione aumenterà di mantenere il reddito praticante. Pertanto, è fondamentale per gli operatori sanitari a guardare pratiche di trattamento e di fatturazione tra i dentisti che forniscono cure dentistiche per i bambini in questi programmi finanziati pubblicamente.
In uno studio condotto in Ontario, Canada autori hanno riferito che come gli Stati Uniti, il sesso, l'età , il reddito, e razza /etnia sono importanti determinanti della status.12 salute orale in un gruppo di adolescenti esaminati, solo il 3,5 per cento di coloro che sono nati in Canada richiesto restauri, mentre il 22,9 per cento emigrato in Canada negli ultimi due anni di restauri necessari. cure d'emergenza era necessaria dello 0,5 per cento e 10,4 per cento di questi gruppi, rispettivamente. I bambini a basso rischio devono essere identificati per ridurre cure inutili e gli sforzi expenditures.12 devono essere dirette ad eliminare le spese inutili a causa di più di trattamento e /o fraudolenti /fatturazione imprecisa di pazienti già presenti nel sistema.
Nel 2012, si stima che $ 19 miliardi (sette per cento) dei fondi federali Medicaid è stata assorbita dai pagamenti impropri che comprendeva le frodi e gli abusi, così come gli errori non intenzionali, come gli errori di lavoro di ufficio. pagamenti impropri sono stati pari a un altro stimato miliardi di $ 11 & mdash; o nove per cento & mdash; degli stati corrispondenti budget Medicaid nel 2010, i dati più recenti available.13 Il programma Medicaid sia per la copertura medica e dentale è molto costoso. Annual Stati Uniti Medicaid spendingnow supera Wal-Mart & rsquo; s revenue.14 annuale in tutto il mondo Il programma è cresciuto così grande e così complesso che è ingestibile a livello federale ed è altamente vulnerabile a sprecare, l'errore, e l'abuso. Nessuno sa quanto di Medicaid & rsquo; s bilancio è costituito da rifiuti, errori, e l'abuso, ma può superare $ 100 miliardi l'anno di
Ci sono segnalazioni di abuso di fondi Medicaid da parte dei fornitori dentali.. In Massachusetts, stato Sindaco Joe DeNucci riferito che pretese eccessive, inutili e anche potenzialmente fraudolente per servizi dentali costano il programma milioni Massachusetts Medicaid di dollari ogni anno. "I risultati dei test da un campione di controllo di fornitori dentali che partecipano al programma Medicaid scoperto quasi $ 5,7 milioni nel sovraccarichi ed altri costi non necessari, per lo più da servizi a raggi X eccessivi per un periodo di quattro anni. DeNucci & rsquo; rapporto s recensione su 360.000 domande presentate per MassHealth, l'agenzia che gestisce il programma Medicaid "16
In Texas il Dipartimento di Salute e Servizi Umani ha trovato diffusa pagamento in eccesso che si verificano nello stato & rsquo;. S Medicaid programmi dentale e ortodonzia. In un audit condotto dall'Ufficio Texas dell'Ispettore generale è stato determinato che il 95 per cento delle autorizzazioni approvato per il trattamento ortodontico avrebbe dovuto essere negata. Nel 2010, il Texas & rsquo; programma Medicaid è stato spendere di più per bretelle rispetto agli altri 49 stati combined.17
Charitable Trust Pew ha recentemente prodotto un rapporto di ricerca sulla lotta contro le frodi Medicaid e abuso come parte del database on-line dello Stato Health Care spesa Project.18 pagamenti impropri pari a una cifra stimata di $ 11 miliardi di dollari o nove per cento degli stati corrispondenti budget Medicaid nel 2010, i dati più recenti available.18
Uniti stanno prendendo di mira le frodi Medicaid e abusi con una serie di politiche e strumenti. Per aiutare i responsabili politici imparare gli uni dagli altri, il Progetto spesa pubblica sanità pettinati attraverso i dati federali per raccogliere centinaia di pratiche trovati ad essere promettente da agenzie statali e federali Medicaid. Il Trust Pew Charitable presenta una sintesi delle pratiche promettenti forniti come CMS Scelte degni di nota che sono pratiche CMS individuati nel suo complessivo dei membri che raccomanda altri stati considerano emulating.14 Nevada ha adottato molte delle pratiche raccomandate trovati per essere efficace e questo documento esamina gli effetti di tali pratiche
METHODSMedicaid e Nevada check Up (NCU) sono lo Stato del Nevada & rsquo;. s bambini & rsquo; s Health Insurance Programs.18 NCU fornisce a basso costo, la copertura sanitaria completa per basso reddito, senza assicurazione bambini attraverso 18 anni di età che non coperti da assicurazioni private o Medicaid. Il Dipartimento di Salute e Servizi Umani mantiene la responsabilità per lo stato di salute orale di tutti gli iscritti ammissibili Medicaid e CHIP. Nel 2012, oltre 75.000 bambini a livello statale sono stati serviti in una spesa annuale di oltre $ 32 million.20
settantacinquemila Medicaid /CHIP moduli di richiesta per le cure dentistiche per il trattamento necessario e opportuno sono stati esaminati da un odontoiatra dal gennaio 2102 fino al dicembre 2012 da quello approvato portante di assicurazione sanitaria in Nevada. I pazienti erano tutti i destinatari di cure dentistiche pubblicamente finanziato disciplinato dalla demografia descrittive Nevada Dipartimento Salute e Services.18 umana sono stati calcolati per tutti gli iscritti ammissibili. I giudizi inclusi anche lo screening per tre aree di pratiche di fatturazione tra cui:
Up-codifica
Up-codifica è la selezione di una procedura dentale con un tasso di rimborso più alto quando non è necessario. Up-codifica è un riscontro comune con esempi di cose come: 1) con corone in acciaio inox al posto di due restauri superficiali in caso di modesta a basso rischio di carie per i bambini di età superiore ai quattro anni di età; 2) pulpotomies e corone in acciaio inox al posto di estrazioni o restauri semplici; 3) pieno ossea terzo molare impaction chirurgia orale secondo posto di ossea parziale o inclusioni dei tessuti molli; 4) estrazioni chirurgiche al posto di semplici estrazioni; e 5) il trattamento canalare e il posizionamento della corona nel luogo di estrazione o di semplici restauri.
Unbundling
oneri Unbundling è un metodo di separare da un codice di consueto trattamento in bundle alle singole procedure al fine di ottenere la tassi di rimborso più elevati. Alcuni esempi sono: 1) la carica per l'anestesia locale; 2) di carico per le navi e basi in aggiunta alla ristorazione; 3) la carica per sbrigliamento lordo e quattro quadranti di scala e di pianificazione radice al posto di profilassi in pazienti giovani o pazienti in cura ortodontica; 4) la carica per le singole superfici di restauro, invece di normali restauri di superficie (ad esempio, mesiale, occlusale, e linguale (tre restauri separati) al posto di un unico restauro mesio-occluso-lingua.
L'eccesso /inutili trattamento
L'eccesso sta fornendo cure che non è necessario, come ad esempio: 1) ripristino della carie incipienti; 2) estrazione dei denti primari normali esfolianti e terzi molari asintomatici; 3) di routine estese procedure parodontali; e 4) un uso eccessivo delle radiografie, diagnostica, sigillanti, analgesia, centro chirurgico o ricovero ospedaliero, trattamento canalare e corone.
resultsof tutti gli iscritti ammissibili, 72,8 per cento nel 2010, 75,7 per cento nel 2011, e 78,5 per cento nel 2012 avevano a almeno una visita odontoiatrica durante l'anno (Tabella 1).
Tabella 2 dettagli i vari reperti trovati al momento di rivedere le tre pratiche di fatturazione, 1) Up-codifica, 2) Unbundling, e 3) l'eccesso /trattamenti non necessari. Mentre la maggior parte del fatturato fosse adeguata, tempestiva, e ha rappresentato una elevata qualità delle cure, queste tre pratiche di fatturazione e di trattamento sono stati trovati a portare a più alto utilizzo preventivato e costo se sarebbero stati pagati senza revisione o pre-autorizzazione. L'esame delle estrazioni proposti anche esposto un significativo tasso di fallimento del canale radicolare in questa popolazione. Mentre radice trattamento del canale e corone rappresentato 6,9 per cento del numero totale di procedure, che rappresentano il 34,5 per cento del totale dei dollari fatturati. Non c'è nessuno studio definitivo del tasso di fallimento, perché la casa dentale Medicaid è raramente una relazione a lungo termine, ma sembra che un numero significativo di canali radicolari in questa popolazione giovane in ultima analisi, sicuro.
Il tasso di fallimento della terapia canalare sembra essere di circa otto per cento nel primo anno dopo il trattamento e probabilmente riflette la giovane età di molti dei pazienti, scarsa scelta di denti per il trattamento, l'alto tasso di carie, incompleta seguire con cura rigenerante e scarsa manutenzione salute orale si trovano in questo popolazione. Uno studio definitivo è chiaramente indicata per raccogliere informazioni affidabili per il processo decisionale.
Revisione della politica DISCUSSIONCareful per quanto riguarda le decisioni su cui denti dovrebbero beneficiare di procedure più costose potrebbe produrre un migliore rapporto costo-benefici. Ad esempio, terzi molari raramente garantisce costoso trattamento canalare e la copertura corona. Come minimo tutti i canali radicolari e le decisioni della corona devono essere predeterminati e, eventualmente, essere limitate a quelle dei denti anteriori di secondi molari. Un altro esempio è l'uso di corone in acciaio (SSC) per il trattamento di due restauri superficiali. Nei bambini ad alto rischio di carie, il trattamento con SSC è stato trovato per essere meglio nel tempo di multi-superficie restorations.21 intra-coronale SSC hanno un alto tasso di successo nei restauri multi-superficie a denti primari rispetto multi-superficie intra-coronale restauri nei bambini di età inferiore ai four.21 L'uso di SSC deve anche essere presa in considerazione nei pazienti con aumento del rischio di carie la cui cooperazione è influenzata dall'età, comportamento, o la storia medica perché questi pazienti sono più probabilità di ricevere sedazione /anesthesia.21 generale I risultati da questo studio è emerso che l'uso proposto di SSC nei bambini ha rappresentato $ 6210 per 1000 procedure nella produzione aggiunto che rappresentava il più basso costo aggiunto di tutte le spese up-codifica (Tabella 2). Se si considerano le linee guida del AAPD, 21 l'uso di CSS in pazienti con rischio elevato di carie e quelli che richiedono un trattamento in sedazione /anestesia generale può rappresentare un utilizzo più efficiente dei fondi, invece di un dente primaria ricevere più restauri nel corso della sua breve vita.
a causa dei problemi individuati, ci sono una serie di pratiche che vengono utilizzati da molti stati per combattere abuse.17 Queste pratiche comprendono: 1) l'introduzione di norme per rendere i fornitori responsabili delle loro azioni ed escludendo i fornitori problematici; 2) revisione pagamento anticipato, che comprende la verifica del servizio, l'autorizzazione e la revisione reclami prima, e il destinatario lock-in; 3) inserire il recupero di pagamento che include data mining, individuazione e l'investigazione, sanzioni e recupero, e l'unità Medicaid Fraud coordinamento controllo; e 4) trasversale che coinvolge il coordinamento dei soggetti interessati, erogatori di sensibilizzazione e di educazione, gestito supervisione cura, e di targeting fornitori ad alto rischio. Lo sviluppo di iniziative di formazione dirette alla revisione degli standard etici in materia di pratiche di fatturazione e di trattamento potrebbe inoltre contribuire a ridurre le conseguenze non intenzionali. Queste pratiche accoppiato con audio programmi di prevenzione della salute orale possono contribuire a migliorare la salute orale della comunità, riducendo i costi in eccesso. La percentuale di bambini che ricevono cure odontoiatriche con spese esistenti potrebbe essere esteso anche attraverso un attento controllo del lavoro approvato per la copertura utilizzando queste & lsquo; promettendo pratiche & rsquo.; Mentre non vi è possibilità di pagamento in eccesso a causa di fatturazioni presentate, non ci sono prove di una significativa eccedenza diffusa a causa della proattiva predeterminazione e sostiene l'esame. OH

Kenneth G Rawson, DMD è un assistente professore e capo sezione di odontoiatria pediatrica presso Southern Illinois University School of Dental Medicine. Dr. Rawson ha ricevuto il medico di medicina dentale da Southern Illinois University School of Dental Medicine nel 2005 e ha conseguito il certificato di odontoiatria pediatrica presso l'Università di Nevada School of Medicine nel 2007. E 'un diplomatico del Consiglio di Odontoiatria Pediatrica americana e tratta pazienti odontoiatrici pediatrici dell'Ospedale regionale Touchette.
Marcie M. Ditmyer, PhD, MCHES, è un assistente professore e direttore della Valutazione dei risultati presso l'Università di Nevada Las Vegas (UNLV), School of Dental Medicine . Lei è uno specialista di educazione alla salute Master Certified. Ditmyer è autore di molteplici articoli su formazione dentale e carie negli adulti e nei bambini.
Raymond D. Rawson, DDS, MA, DABFO, è stato presidente del Consiglio di odontologia forense americana, odontoiatra forense per il Clark County Coroner & rsquo; s Ufficio, professore emerito nel sistema Nevada di istruzione superiore, e un membro del Nevada State Senato Hall of Fame dopo 20 anni di servizio come un senatore dello Stato. Ha servito come direttore dentale di un Nevada Qualità recensione Organizzazione per l'odontoiatria dal 1994.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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