è un agente principale nella pratica della sedazione cosciente e anestesia generale. C'è stata una tendenza crescente tra anestesisti per diminuire l'uso di protossido di azoto a causa delle preoccupazioni circa la morbilità e la mortalità cardiovascolare. Mentre le prove ENIGMA sono citati per stimolare ulteriormente il movimento per la sospensione uso protossido di azoto, valutazione critica di questi studi rivelano alcune lacune. Dentisti che praticano la sedazione cosciente devono essere consapevoli della letteratura evidence-base di ossido di azoto e dei suoi effetti alle migliori domande di indirizzo da parte di colleghi e pazienti. Le discussioni tra i praticanti di anestesia medici e dentisti continuano a discutere la sicurezza e l'uso del protossido di azoto (N2O) in ospedale e nella pratica ambulatoriale.
SU PRIORITÀ protossido di azoto OXIDENitrous è un debole, anestesia generale inalatoria con un valore di concentrazione alveolare minima elevata di 105, il che significa anestesia chirurgica è improbabile che possa essere raggiunto con N2O da solo. Iniziando un livello del 20% N2O accompagnato da ossigeno, N2O dosaggio viene ottimizzato per effetto. La sua rapida insorgenza d'azione è attribuibile alla sua bassa solubilità nel sangue, quindi raggiunge rapidamente equilibrio tra alveolare e tensioni arteriose. Dopo aver raggiunto il sito d'azione, il cervello, sono raggiunti suoi effetti ansiolitici e sedative. Con il meccanismo inverso, viene rapidamente eliminato immodificato nel gas espirato. Oltre a ansiolisi e la farmacocinetica favorevoli, N2O riduce la dose di altri farmaci anestetici ed è stato un pilastro in induzione inalatoria nei bambini. Ci sono anche lievi proprietà analgesiche ad esso associati.
Mentre ci sono benefici di N2O usare, ci sono anche degli svantaggi. Il protossido d'azoto aumenta l'incidenza di nausea e vomito post-operatorio. L'uso prolungato ha mostrato un aumento del rischio di anemia megaloblastica. Le preoccupazioni per gli effetti tossici multisistemiche sono state sollevate nella letteratura tra cui: iperomocisteinemia, maggiore aggregazione piastrinica, ischemia miocardica, aumento del rischio di ipossia, mielopatia, neuropatia periferica, aumento della pressione intracranica, l'espansione di spazi aerei (per esempio pneumotorace, intestino), immunosoppressione, teratogenicità e l'aborto spontaneo. L'agente supporta anche la combustione, contribuisce all'inquinamento e serra gas.1
Le controindicazioni per l'uso N2O comprendono pazienti non collaboranti (ad esempio alterazioni cognitive, claustrophic), hanno l'ostruzione nasofaringeo, le condizioni con gli spazi chiusi dei tessuti, la chirurgia vitreoretinica all'interno 3 mesi, e di recente la chemioterapia bleomicina nel corso dell'ultimo anno. Questi ultimi possono predisporre il paziente a fibrosi polmonare dopo alte concentrazioni di ossigeno. Inoltre, i pazienti con BPCO grave non possono tollerare l'ossigeno ad alta ispirazione. La gravidanza è una controindicazione relativa per uso N2O, ma gli eventi avversi durante la gravidanza non sono stati dimostrati.
preoccupazioni primarie LITERATUREThe circa N2O causando staminali morbilità e mortalità cardiovascolare dalle risultanze della valutazione di N2O nella miscela di gas per anestesia (ENIGMA ) study.2 Questo studio prospettico controllato multicentrico randomizzato 2.050 pazienti in due gruppi. Un gruppo ha ricevuto il 70% N2O: 30% di O2, mentre l'altro gruppo ha ricevuto il 20% di azoto: 80% di O2. Entrambe le miscele di gas sono stati sostenuti da un anestetico per via endovenosa totale (TIVA). Myles et al. erano interessati soprattutto la durata dei ricoveri in ospedale, dopo interventi chirurgici non cardiaci che ha superato 2 ore di durata. L'analisi successiva ha rivelato casi di infarto del miocardio (il gruppo di azoto avuto 7 casi e il gruppo di N2O avuto 13 casi). La morte entro 30 giorni è stato anche osservato con 3 casi nel gruppo di azoto e 9 casi nel gruppo N2O. Gli odds ratio adjusted (OR) erano 0.58 (95% intervallo di confidenza: 0,22-1,50, p = 0,26) e 0,33 (95% intervallo di confidenza: 0,09-1,22, p = 0,098), rispettivamente. Mentre entrambi i rapporti odd descrivono il gruppo azoto avente meno probabilità di mortalità a 30 giorni e infarto del miocardio (MI) rispetto al gruppo di N2O, è importante osservare che non vi era alcun significato statistico trovato. Un'altra critica principale è la grande differenza nella frazione di ossigeno ispirato (FiO2), che rende per un confronto sleale.
Gli autori dello studio ENIGMA eseguito uno studio di follow-up di tre anni e mezzo later.3 Da il campione originale ENIGMA, hanno effettuato una intervista telefonica strutturata su 1.290 pazienti per verificare l'ipotesi che i pazienti esposti a N2O durante la chirurgia non cardiaca sarebbe a maggior rischio di morte, infarto miocardico e ictus negli anni successivi rispetto ai pazienti le cui anestetico indicizzato non includeva N2O . Si è constatato che N2O non ha aumentato il rischio di morte (Hazard Ratio 0,98, CI: 0,80 & ndash; 1,20, p = 0,82). Per i loro endpoint secondari, è stato stabilito che N2O è stato associato ad un aumento del rischio a lungo termine di MI con un OR aggiustato di 1,59 (CI: 1,01-2,51, p = 0,04). predittori significativi di MI inclusi aumentare dell'età, superiore ASA classificazione dello stato fisico, nota malattia coronarica, l'anemia, e aumentando la durata dell'anestesia. studi di laboratorio hanno registrato postoperatorie iperomocisteinemia in una grande percentuale di pazienti con MI. È stato suggerito che i livelli elevati di omocisteina nel siero sono entrambi aterogenica e trombotico. Il protossido d'azoto non ha aumentato il rischio di ictus con OR aggiustato di 1.01, (CI: 0,55-1,87, p = 0,97). Osservando che c'era non significatività statistica nei loro risultati, la questione del rischio cardiovascolare con l'utilizzo di protossido di azoto è rimasto ambiguo. Per questo motivo, un ulteriore indagine da questo gruppo di ricerca è in corso.
Attualmente in corso, Myles et al. sono l'obiettivo di iscriversi 7000 pazienti nel trial ENIGMA-II. (4) Questo policentrico processo internazionale randomizzato controllato comprende pazienti a rischio di malattia coronarica che sono sottoposti a chirurgia non cardiaca. La loro metodologia acceca i pazienti, gli operatori sanitari, raccolta dati, e giudici di risultato, con l'eccezione di accecare l'anestesista che fornisce l'anestetico. Questo studio si concentra in modo chiaro la loro domanda di ricerca e migliora il processo originale ENIGMA mantenendo una FiO2 consistente del 30%, mentre il confronto il 70% N2O ad azoto del 70%. Il processo ENIGMA-II definisce il loro esito primario di essere un composito di morte e di eventi non fatali (MI, arresto cardiaco, embolia polmonare, ictus) a 30 giorni dopo l'intervento. Informazioni aggiornate su questo processo & rsquo; s il progresso è disponibile presso www.enigma2.org.au
La maggior parte di recente pubblicato in Anestesia e Analgesia, Turan et al ipotizzato che N2O aumenta le probabilità di entrambi mortalità a 30 giorni e importante. complicazioni di degenza dopo surgery.5 non cardiaca Questo studio di coorte retrospettivo proiettati e analizzati record anestetici generali di 49,016 pazienti Cleveland Clinic anni che vanno dal 2005 al 2009. Le esclusioni inclusi casi di emergenza, i pazienti classificati come American Society of Anaesthesia stato fisico (ASA-PS) di cui sopra classe 4 (Tabella 2), e casi che non subiscono l'anestesia generale. corrispondenza propensity score è stata eseguita a rigore, statisticamente abbinare soggetti in azoto e gruppi privi di azoto su più parametri. Mentre il processo di matching propensity score escluso 27,524 pazienti, il loro campione di confronto finale è rimasto sostanziale con 10.746 in ciascun gruppo. È interessante notare che i risultati hanno dimostrato che il gruppo di N2O era meno probabilità di avere mortalità a 30 giorni (OR 0,67; CI: 0,46-0,97). L'odds ratio dell'effetto comune per tutte le cause in ospedale morbilità /mortalità è stato segnalato per essere 0,83 (CI: 0,74-0,92), indicando che N2O è stato favorito sul gruppo nonnitrous. La precisione di questo risultato fornisce alcune risposte alla domanda di N2O morbilità e mortalità. Ulteriori analisi indica che nella mortalità ospedaliera ha avuto un odds ratio di 0,50 (CI: 0,23 & ndash; 1,08) e le complicanze polmonari o respiratori avevano un odds ratio di 0,59 (CI: 0,44 & ndash; 0,78). A differenza del processo ENIGMA, la concentrazione di N2O in questo studio era sconosciuta. record anestetici fornito informazioni sull'uso dicotomica di N2O, e in tal modo dose-risposta non poteva essere accertata. Gli autori hanno ipotizzato la concentrazione di circa il 55% N2O sulla base di pratiche comuni presso la Cleveland Clinic. Come pure, i pazienti avevano anestetici generali che coinvolgono altri agenti inalatori quali desfluane e sevoflurano che differiva dal ENIGMA & rsquo; s protocollo TIVA. Gli interventi chirurgici nello studio di Turan et al. erano di durata simile (& gt; 2 ore). al processo ENIGMA
rilevanza clinica sulla ossido DENTISTNitrous continua ad essere uno strumento utile nella pratica dentale per l'odontoiatra ansioso. Può essere usato come agente suola in minima sedazione cosciente o come coadiuvante nella moderata sedazione cosciente e profondo, così come in anestesia generale (Tabella 1). Durante la valutazione preoperatoria che è necessario prima di ogni sedazione, screening di pazienti per le controindicazioni d'uso N2O è importante. Oltre alle controindicazioni sopra descritte, reduttasi metilentetraidrofolato (MTHFR) pazienti con deficit sono stati descritti in letteratura, dove morbilità e la mortalità si ritiene che sia aumentato di N2O a causa del meccanismo di iperomocisteinemia. attività di MTHFR ridotta è comune. La prevalenza combinata di due polimorfismi comuni è stimata in circa il 20% in Europa occidentale population.6 In questi pazienti, N2O inibisce irreversibilmente la vitamina B12 (cobalamina), che agisce come cofattore di metionina sintasi, influenzando negativamente l'omocisteina rimetilazione ed il folato ciclo. risultati iperomocisteinemia elevare e & ldquo; folati cattura & rdquo; si verifica poiché folato svolge un ruolo nella conversione di omocisteina in metionina. I pazienti che hanno questo deficit di MTHFR hanno problemi di sintesi delle proteine e del DNA, ma sono più inclini a iperomocisteinemia che viene postulata per aumentare events.3 aterogenica e trombotico Non è chiaro come clinicamente rilevante le altezze dei livelli di omocisteina sono l'ambito di utilizzo dentale di N2O soprattutto quando la durata di trattamento sono entro 2 ore. Questi pazienti con deficit di MTHFR sono anche suscettibili di anemia megaloblastica da emopoiesi alterato. Spesso, questi pazienti non possono essere identificati, quindi è difficile avere definito raccomandazioni per questa popolazione.
In rare occasioni, i media riporta un caso in cui un paziente pediatrico è morto quando in fase di odontoiatria con N2O sedazione cosciente. Questo spesso il risultato di una valutazione preoperatoria inadeguata del paziente & rsquo; s vie aeree e /o una mancanza di capacità di gestione delle vie aeree durante l'intervento in cui un paziente progredisce in livelli di sedazione cosciente o profonda moderati. In questi casi, le vie aeree ostacola, e quindi perde la pervietà impedendo un'adeguata ossigenazione. In tali casi, l'ossido nitroso resta una soluzione sicura ma solo se il dentista riconosce i segnali di difficoltà delle vie aeree e agisce immediatamente e in modo appropriato. Un medico dovrebbe essere consapevole della variabilità nella risposta del paziente al N2O. Come con tutti i farmaci, la distribuzione della risposta del paziente a un farmaco può essere descritto da una distribuzione gaussiana o & ldquo; curva a campana & rdquo ;. C'è variabilità nel livello di sedazione raggiunto da una determinata concentrazione dose di ossido di azoto. gestione delle vie aeree deve essere rispettato in tutti i livelli di sedazione e il fornitore di protossido di azoto deve essere consapevoli di manovre di emergenza delle vie aeree (ad esempio testa-tilt, chin-lift, mascella-spinta) .7
La decisione di escludere il protossido di azoto dal nostro armamentario per la sedazione limiterebbe notevolmente le opzioni di sedazione cosciente in studio dentistico. Esaminando la letteratura, il dentista informato dovrebbe pesare i benefici ei rischi di utilizzo protossido di azoto nella sua pratica della sedazione. La valutazione della letteratura corrente suggerisce che l'uso continuato protossido di azoto non sembra incorrere in un aumentato rischio di eventi o mortalità cardiovascolare. E 'importante notare che questi studi hanno esaminato interventi chirurgici non cardiaci che utilizzavano alte concentrazioni (fino al 70%) di N2O per durate superiori a due ore, che non è raccomandato pratica per il clinico dentale che è stato addestrato in lieve a moderata sedazione cosciente . Mentre il processo ENIGMA-II può offrire dati aggiuntivi nel prossimo futuro, l'esperienza a lungo termine con N2O dimostra la sua efficacia e la sicurezza in dentale practice.OH
Dr. Michelle Wong è residente al secondo anno in Dentale Anestesia presso la Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto. salute orale accoglie questo articolo originale. REFERENCES1 . Myles PS, Leslie K, Silbert B, Paech MJ, Peyton P. Una revisione dei rischi e dei benefici di protossido di azoto nella pratica anestetico corrente. Anestesia e terapia intensiva [Internet]. 2004 Aprile; 32 (2): 165 & ndash; 72. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15957712 2. Myles, Paul S; Chen, Matthew TV; Forbes, Andrew; Paech, MJ; Peyton, Phillip; Silbert, BS; Pascoe eP il ETG. Evitare di protossido di azoto per la chirurgia pazienti sottoposti a. Anestesiologia. 2007; 107:. 221 & ndash; 31 3. Leslie K, Myles PS, Chan MT V, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al. protossido di azoto e la morbilità a lungo termine e la mortalità nel processo ENIGMA. Anestesia e l'analgesia [Internet]. 2011 Feb [citato 27 ago 2012]; 112 (2): 387 & ndash; 93. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20861416 4. Myles PS, Leslie K, Peyton P, Paech M, Forbes A, Chan MT V, et al. protossido di azoto e morbilità cardiaca perioperatoria (ENIGMA-II) Trial: razionale e design. rivista American Heart [Internet]. 2009 Mar [citato 28 set 2012]; 157 (3): 488 & ndash; 494.e1. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19249419 5. Turan A, Mascha EJ, si J, Kurz A, Shiba A, Saager L, et al. L'associazione tra protossido di azoto e postoperatoria mortalità e morbilità dopo chirurgia non cardiaca. Anestesia e l'analgesia [Internet]. 2012 Jul 19 [citato 3 agosto 2012], pubblicato (19 luglio): 1 & ndash; 8. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822187 6. Nagele P, Zeugswetter B, C Wiener, Burger H, H & uuml; PFL M, Mittlb & ouml; ck M, et al. Influenza della methylenetetrahydrofolate polimorfismi del gene reduttasi sulle concentrazioni di omocisteina dopo anestesia protossido di azoto. Anestesiologia [Internet]. 2008 Luglio; 109 (1): 36 & ndash; 43. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580170 7. Becker DE, Haas D a. Il riconoscimento e la gestione delle complicanze durante la sedazione parte 1 moderate e profonde: respiratoria considerazioni. progresso anestesia [Internet]. 2011 Jan; 58 (2): 82 & ndash; 92. Disponibile da: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3198131&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 8. Royal College of Dental Surgeons of Ontario. Standard di pratica: l'uso di sedazione e anestesia generale in Dental Practice. Spedizione. 2012; (agosto /settembre):. Supplemento 1 & ndash; 32