INTRODUZIONE
apnea ostruttiva del sonno (OSA) è il sonno disturbi respiratori associati più comune nei bambini e può essere visto dalla prima infanzia fino all'adolescenza. Si è sempre più riconosciuto nei bambini, ed è un disturbo distinto da quello osservato negli adulti, soprattutto per quanto riguarda ai fattori di rischio, i sintomi, i criteri diagnostici sulla polisonnografia, e la gestione. Questa recensione sarà riassumere le principali caratteristiche, la diagnosi e la gestione di OSA nei bambini.
OSA è caratterizzata da parziale (ipopnea ostruttiva) o completa (apnea ostruttiva) ostruzione delle vie aeree superiori. Di solito questo è associata a desaturazione di ossigeno, anomalie degli scambi gassosi e interrotto sleep.1 Il test gold standard per la diagnosi di OSA è con un polisonnogramma (PSG).
La prevalenza di OSA nei bambini è 2-4% 2 , 3 e si verifica in un picco di età 2-8 anni. Tuttavia, russare, che è un sintomo chiave di OSA si verifica abitualmente in circa il 3-12% dei pre-bambini in età scolare, 4 e questo si riferisce a russare come primario. Russare può essere definita come la respirazione rumorosa causato da un flusso d'aria turbolento durante le vie aeree superiori.
OSA può essere ancora più prevalente in alcune sindromi e malformazioni (vedi tabella 1), condizioni che possono anche essere associati con problemi dentali.
FISIOPATOLOGIA
Durante il sonno è normale per un bambino di avere una diminuzione della ventilazione minuto e un aumento della resistenza delle vie aeree superiori. Questo si traduce in una riduzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso da 2-5 mmHg ed un aumento di anidride carbonica per 3-7 mmHg.5 Le caratteristiche fisiopatologici che portano a ostruzione possono essere suddivisi in fattori anatomici e neuromuscolari.
fattori anatomici
l'area della sezione trasversale delle vie aeree superiori tende ad essere più piccole nei bambini con OSA. Inoltre, vi è un componente dinamica, in quanto vi è un cambiamento nella dimensione delle vie aeree tra inspirazione ed espirazione, soprattutto a livello del nasopharynx.6
La causa più comune di restringimento delle vie aeree superiori è ipertrofia delle adenoidi e le tonsille, un fattore di rischio significativo per l'OSA. Altri fattori includono un aumento del tessuto grasso intorno le vie respiratorie, della lingua e della faringe nei bambini che sono obesi. In modo simile, in bambini con mucopolisaccaridosi (MPS), accumulo di glicosaminoglicani nei tessuti molli circostanti le vie aeree provoca restringimento delle vie respiratorie. Ci sono numerose anomalie cranio-facciali specificamente connessi con restringimento delle vie aeree, tra cui ipoplasia midfacial, retrognazia, micrognazia, stretto arco mascellare, ostruzione nasoseptal e macroglossia.7
NEUROLOGICHE FATTORI
regolazione neuromuscolare del tono delle vie aeree superiori è un fattore importante per OSA e l'ostruzione è visto durante il sonno (o sedazione) a causa della perdita di questo tono delle vie aeree superiori.
i dilatatori della faringe coinvolti nella pervietà delle vie aeree comprendono genioglosso, i aritenoidi posteriori, tensore palatino e il alae nasae. Essi sono innervati sia a livello centrale tramite il centro di controllo respiratorio del midollo e localmente tramite riflessi meccanorecettori. alterazioni globali del tono muscolare, per esempio nei bambini con ipotonia o ipertonia, possono influenzare il tono neuromuscolare dei dilatatori della faringe. Ogni insulto focale o lesione occupante spazio che colpisce il tronco cerebrale può portare a disturbi respiratori nel sonno, più comunemente osservati con malformazioni di Arnold-Chiari o tumori del tronco. Inoltre, la funzione muscolare palatale può essere anormale nei bambini con palatoschisi, anche dopo l'intervento chirurgico. Allo stesso modo, i bambini con acondroplasia con un piccolo forame magno hanno compressione del tronco cerebrale e superiore midollo spinale cervicale che sarà anche influenzare la funzione delle vie aeree.
Farmaci e tossine possono influenzare sia il tono neuromuscolare e stimolo respiratorio. Di particolare interesse sono gli oppiacei, benzodiazepine, cloralio idrato, anestetici generali, e alcol.
Nella maggior parte dei bambini altrimenti ben ci può essere un fattore eziologico per OSA. Questo è di solito l'ipertrofia adenotonsillare nei bambini più piccoli e l'obesità negli adolescenti. Tuttavia in molti pazienti complessi o sindromici ci sono molteplici fattori anatomici e neuromuscolari che Interplay predisponenti per OSA. Un esempio tipico potrebbe essere un bambino con sindrome di Down, che ha l'ipertrofia adenotonsillare, macroglossia, midface ipoplasia e ipotonia generalizzata.
CONSEGUENZE NON TRATTATO OSA
OSA non trattata può portare a cardiovascolare, metabolico e neurocomportamentali complicazioni. Negli ultimi bambini con grave OSA presentato con ritardo di crescita, a causa di un aumento dei requisiti metabolici e interruzione della produzione dell'ormone della crescita. OSA è un fattore di rischio indipendente per le complicazioni cardiovascolari e metaboliche, tra cui l'ipertensione, 8,9 cambiamenti nella mass10 ventricolare sinistra e la syndrome.11,12 metabolica Riferito conseguenze neurocomportamentali includono scarso rendimento scolastico, l'apprendimento deficit, cambiamento di umore, disattenzione e ADHD-like comportamenti.
sINTOMI e SEGNI dI OSA
I genitori ed i bambini possono notare sia diurne e notturne sintomi a causa di OSA (vedi tabelle 2 e 3). I sintomi possono peggiorare nel corso di una infezione delle vie respiratorie superiori. Nel bambino più grande, il cui sonno non è sempre assistito dai genitori, la denuncia predominante potrebbe essere la sonnolenza diurna.
Le caratteristiche principali della storia medica dovrebbe includere eventuali fattori di rischio per OSA, ad esempio, le condizioni elencate nella tabella 1. I bambini con OSA sono a rischio di problemi alle vie aeree superiori quando ricevono sedazione o rilassanti muscolari e così una storia di complicanze anestesiologiche è importante.
Diversi questionari che affrontano i sintomi di OSA sono state sviluppate per cercare di identificare che i bambini che russano sono suscettibili di avere OSA. Purtroppo questi questionari non sono in grado di differenziare in modo affidabile i bambini con il russare primario da quelli con OSA.
CLINICO ESAME
Documentazione di peso e l'altezza su un grafico di crescita identificherà difetto di crescita e l'obesità. Le curve di crescita Organizzazione Mondiale della Sanità adattati per il Canada sono mancata recommended.13 a prosperare può essere definito come quando un bambino & rsquo; s peso per età è inferiore al 5 ° percentile, o quando il peso attraversa due principali lines.14 percentile L'obesità può essere definita come indice di massa corporea (BMI) superiore al 95 ° percentile per l'età.
l'esame della faccia dovrebbe includere l'ispezione per la metà del volto ipoplasia, retrognazia o micrognazia, e la respirazione bocca. Prove di flusso d'aria nasale indica il grado di pervietà nasale, nonché ispezione della mucosa nasale per infiammazione.
esame dell'orofaringe dovrebbe includere la valutazione della dimensione delle tonsille (Figura 1). La classificazione Mallampati (figura 2) si basa sulle strutture visualizzate con bocca massima e protrusione della lingua in posizione seduta. palatoschisi, in particolare schisi sottomucosa e bifido ugola, dovrebbe essere identificato. Cardiovascolare, respiratoria, esame addominale e neurologica dovrebbe essere completato, ma di solito sono normali.
INDAGINI
La polisonnografia è il test gold standard per la diagnosi di OSA e coinvolge la registrazione di variabili multiple durante il sonno, durante la notte in un laboratorio del sonno. In alcuni bambini con sintomi e segni che indicano l'ipertrofia adenotonsillare, una consultazione da ORL può essere appropriato prima di un PSG. PSG non è chiaramente possibile in tutti i pazienti con sospetta OSA a causa di limitazioni delle risorse e criteri clinici sono spesso utilizzati per procedere alla adenotonsillectomy nei bambini con sospetta OSA.
POLYSOMNIOGRAPHY
registrazione PSG richiede un sonno dedicato laboratorio con tecnologi sonno pediatrici addestrati, con o senza terapisti respiratori per la gestione della ventilazione non invasiva. I bambini più piccoli sono accompagnati da un genitore, che dormono nella stessa stanza.
PSG MONITORAGGIO
stato di sospensione è determinata dalla combinazione di EEG porta, i movimenti degli occhi e il tono muscolare. registrazioni respiratorie includono petto e il movimento della parete addominale, il flusso d'aria al naso e la bocca, saturazione di ossigeno, e sia le misurazioni di anidride carbonica transcutanea o di fine espirazione. La frequenza cardiaca è registrato utilizzando un elettrocardiogramma come aritmie possono essere associati con OSA. Tutti i bambini sono monitorati con un video che permette la visualizzazione diretta della testa, collo e al torace. Uno schermo da 2 minuto di un PSG in un bambino è mostrato nella Figura 3.
PSG PUNTEGGIO
I principali eventi respiratori registrati sono apnee ostruttive e centrali.
Un apnea ostruttiva (OA) evento viene segnato quando il flusso d'aria diminuisce di almeno il 90% rispetto al basale con la cassa e /o movimento addominale durante tutta la manifestazione; la cui durata è almeno un minimo di due basale breaths.15 An hypopnea ostruttiva (OH) evento viene ottenuto quando il flusso d'aria diminuisce di almeno il 50% rispetto al basale, la cui durata è almeno un minimo di due breaths.15 basale l'evento OH deve essere accompagnato da (i) un calo minimo di 3% in desaturazione di ossigeno, (ii) un risveglio, o (iii) un risveglio. Un apnea centrale è definita come la cessazione del flusso d'aria con assenza di sforzo respiratorio e addominale per un minimo di 20 s o della durata di due precedenti respiri basali nel qual caso l'evento deve essere accompagnata da (i) a 3% minima caduta in desaturazione di ossigeno, (ii) un risveglio, o (iii) una gravità dell'OSA awakening.15 è classificato in base a criteri clinici standard; l'indice di apnea-ipopnea ostruttiva (OAHI) è il numero di apnee ostruttive e ipopnee all'ora durante il sonno. OAHI di & lt; 1.5 è considerato normale, OAHI da 1,5 a & lt; 5 è OSA lieve; OAHI da 5 a & lt; 10 è OSA moderato e OAHI & gt; 10 è considerato grave OSA.1
GESTIONE
strategie di gestione per OSA dipendono dalle eziologie sottostanti e possono includere medici, chirurgici e trattamenti di ventilazione meccanica non invasiva e /o non invasiva ventilazione meccanica.
opzioni chirurgiche
Adenotonsillectomia ha dimostrato di migliorare in modo significativo OSA in molti children15-17 e l'American Academy of Pediatrics ha raccomandato questo come la prima linea therapy.18 adenotonsillectomy risultati nel miglioramento della frequenza degli eventi ostruttivi, saturazione dell'ossigeno, risvegli notturni e l'efficienza del sonno.
Nonostante i miglioramenti visti, adenotonsillectomy non è successo in tutti i bambini, in quanto questo è solo un fattore di rischio per l'OSA. Ripetizione di una PSG dopo tonsillectomia dovrebbe essere considerata, specialmente nei bambini che sono più anziani, obesi, asmatico, o che hanno gravi OSA.19
non invasiva VENTILAZIONE
pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP) espresso attraverso un nasale o maschera facciale è sempre più utilizzato per il trattamento di OSA, soprattutto quando adenotonsillectomy non ha avuto successo, o se ci sono altri fattori che contribuiscono alla ostruzione delle vie aeree superiori. Numerosi studi hanno dimostrato che CPAP è sicuro, ben tollerato ed efficace in tutte le ages.20-21 Per molti pazienti obesi CPAP è la terapia principale a lungo termine ed è efficace quando viene utilizzato.
Terapia Medica
congestione nasale o ostruzione è un fattore significativo per OSA e il trattamento della rinite allergica può essere efficace per alleviare symptoms.22 steroidi nasali e montelukast orale (nome commerciale Singulair) può essere efficace nel ridurre i sintomi di lieve OSA.23
PERDITA dI PESO
Sempre più spesso, l'obesità è un importante fattore causale in OSA. Riduzione del BMI è suscettibile di provocare miglioramento OSA24 e questi bambini deve essere iscritto in un programma di riduzione del peso multi-disciplinare. Tuttavia la riduzione del peso può avvenire nel lungo termine e bambini withOSA può richiedere un trattamento nel frattempo con CPAP.
RAPIDA ESPANSIONE MASCELLARE
La rapida espansione del mascellare descrive l'uso di una mandibola orale personalizzato apparecchio di posizionamento per i bambini con OSA e malocclusione dentale. Questi dispositivi si applicano pressione ad ampliare mascella, aumentando le dimensioni della cavità nasale direttamente, e lo spazio orofaringeo dal riposizionamento della lingua. Piccoli studi mostrano un miglioramento dei sintomi e PSG indices.25
cui i bambini deve essere affidata a una clinica del sonno?
OSA, idealmente dovrebbe essere diagnosticata sulla base di criteri clinici e PSG. Tuttavia, un bambino sano con sintomi tipici di OSA può essere denominato ENT per un adenotonsillectomy, senza ottenere necessariamente un PSG. Gli operatori sanitari dovrebbero avere una bassa soglia per riferimento i bambini con sindrome di Down, l'obesità, malformazioni cranio-facciale e gli altri bambini considerati ad alto rischio per l'OSA.
SINTESI
OSA è sempre più riconosciuta nei bambini (2-4%) e si vede sia nei bambini altrimenti sani e medicalmente complesse.
OSA può causare neurocomportamentale negativi e le conseguenze cardiovascolari.
La polisonnografia è necessaria per la diagnosi. Dr. Zoe Nugent e il Dr. Indra Narang sono entrambi sul personale a Toronto & rsquo;. S hopsital for Sick Children salute orale accoglie questo articolo originale RIFERIMENTI 1 Academy of Sleep Medicine. Classificazione internazionale dei disturbi del sonno, 2a ed, American Academy of Sleep Medicine, Westchester, 2005. 2 & ensp; Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Russare, disturbi del sonno, e comportamenti a 4-5 anni di età. Arch Dis Child 1993; 68:. 360-6 3 & ensp; Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Liao D, Calhoun S, Vela-Bueno A, Fedok F, Vlasic V, Graff G. disturbi del sonno respirazione nei bambini in un campione di popolazione generale: fattori di prevalenza e di rischio. Dormire 2009; 32 (6):. 731-6 4 & ensp; Sezione di Pneumologia pediatrica e sottocommissione per la sindrome di apnea ostruttiva del sonno. linee guida di pratica clinica: la diagnosi e la gestione della sindrome apnea ostruttiva del sonno nell'infanzia. 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< p> i trattamenti sono efficaci e possono includere: adenotonsillectomy, ventilazione non invasiva, le terapie mediche e la rapida espansione del mascellare
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