Di recente, uno degli autori (RM) ha ricevuto questa e-mail chiedendo una domanda clinicamente rilevante:
"Potrebbe dirmi la percentuale di una terapia canalare in mancanza se un file è stato rotto a metà strada lungo il canale mesiale di un molare? Per fortuna, non sono stato io, ma ho bisogno di dire al paziente la prognosi. E 'asintomatica e gli fu consigliato dal dentista generale ora di mettere una corona sopra il dente. Sto consigliando ritrattamento con uno specialista. E 'stato fatto marzo 2010. "(Non c'era immagine allegata a questa e-mail che è stato ricevuto nel mese di aprile 2010).
Il medico chiede alcune domande clinicamente rilevanti nel contesto più ampio della e-mail. Queste domande sono:
Come può frattura della rotante nichel titanio file (RNT) essere evitati?
Qual è il modo migliore di gestire frattura, una volta che succede?
Qual è la prognosi di varie località di frattura?
Ha importanza quale un sistema RNT sta usando?
Ci sono tutti i sistemi lo stesso o sono differenze significative tra di loro clinicamente per quanto riguarda la frattura e il potenziale iatrogena?
Questo articolo è stato scritto per rispondere a queste domande dal punto di vista clinico di due Endodontisti.
Come può frattura del file nichel titanio rotante essere evitato?
La prevenzione è la chiave per evitare la separazione file di RNT. Diverse strategie sono necessarie prevenire questo sfortunato evento. Le strategie includono:
L'uso di ingrandimento e l'illuminazione. Il valore di visualizzazione e ingrandimento durante tutte le fasi di trattamento non può essere sottovalutata, sia la visualizzazione in forma di microscopio di operazione (SOM) (Global Surgical, St. Louis, MO, USA) e /o occhialini come il 4.8x Hi Res Classe IV (Orascoptic, Madison, WI, USA).
pianificazione del trattamento adeguato prima dell'intervento. Ogni caso clinico deve essere attentamente valutato per la sua complessità prima di iniziare con un occhio verso anticipando evitare eventi iatrogeni. Canale anatomia dove la separazione dei file e altre possibilità iatrogene esistono dovrebbe essere previsto. La curvatura, calcificazioni e tre dimensioni della natura dell'anatomia canale devono sempre essere valutati in fase preoperatoria, tenendo conto che le radiografie (digitale o cartaceo) visualizzare solo un immagine bidimensionale di un oggetto tridimensionale. In sostanza, i fattori di rischio inerenti alla preparazione del canale dovrebbero essere previsti per fornire le strategie clinico per gestire qualunque sia la sfida particolare è presente. Ad esempio, se la radice mesiale di un molare inferiore è altamente scanalata, il rischio di perforazione striscia è estrema se vengono utilizzati eccessiva forza e strumento conicità. Di conseguenza, una decisione deve essere fatta per quanto riguarda cono della preparazione finale (.10, .08, .06, ecc) e una particolare attenzione deve essere rivolta alle sia i mezzi con cui è preparati, ma la sequenza, la forza e la velocità di rotazione utilizzato.
In questo esempio clinico, utilizzando frese Gates Glidden impropriamente in una radice altamente scanalata è più probabile causa striscia di perforazione dovrebbero impegnarsi eccessivamente dentina e "vite in" radice. In alternativa alle punte Gates Glidden, il .08 /25 ritorto file * (TF) in grado di preparare il cono finale in una radice fortemente scanalate e farlo senza l'uso di apri orifizio RNT o esercitazioni Gates Glidden. Utilizzando TF per questa indicazione consente di risparmiare tempo, inserzioni, e riduce il numero di strumenti necessari. Si elimina la necessità di fondere le profondità di inserimento delle varie esercitazioni Gates Glidden che sono altrimenti necessari per preparare un cono in continuo.
Selezione del cono finale prima dell'allargamento del canale. La conicità finale del sistema di canali deve essere scelto prima di accedere a preservare la struttura del dente. Solo la rimozione della dentina, che è assolutamente necessaria durante l'accesso è di vitale importanza perché la rimozione della dentina eccessiva è coerente con un più alto rischio di successiva frattura verticale e striscia di perforazione. In generale, radici più grandi lo consente la preparazione di un cono più grande e più piccolo e radici più complesse lo consente preparazione di coni piccoli. Utilizzando TF, il canale palatino di un molare superiore normalmente permetterà sicuro conicità .10, la radice mesiale di un molare inferiore normalmente permetterà sicurezza la preparazione di un .08 conicità e una radice gravemente complesso consentirà solito sicuro preparazione di un. 06 cono. Poiché TF è prodotto da torcendo nichel titanio mentre nella configurazione fase cristallina romboedrica anziché dalla macinazione, possiede la necessaria flessibilità ed efficienza di taglio per preparare in modo sicuro questi tapers e farlo con relativamente poche inserzioni. In alternativa, non è generalmente possibile preparare questi tapers utilizzando strumenti RNT che sono stati fabbricati da un processo di macinazione.
Determinare una stima pre-operatoria del diametro apicale master. Soprattutto in denti non vitali, la preparazione diametri apicali più grandi con irrigazione ottimizzare e la rimozione di detriti. Tipici maestro diametri apicali nei casi non vitali sono almeno un # 40 dimensione punta ISO o superiore. Quanto sopra nonostante, nessuna controindicazione esiste per la preparazione di questi stessi maestri diametri apicali in entrambi i casi vitali e necrotiche.
Determinare una stima pre-operatoria della vera lunghezza di lavoro. Prima della vera lunghezza di lavoro è confermato (in seguito nella sequenza strumentazione), il clinico dovrebbe fornire una lunghezza di lavoro stimata contro cui la resistenza del file RNT all'avanzamento apicale dovrebbe essere rapportata al tatto. La vera lunghezza di lavoro deve essere determinato utilizzando i file mano K e un localizzatore apicale elettronico prima di prendere un file RNT nel terzo apicale di un canale dopo il quale viene preparato un sentiero di discesa. Determinare la vera lunghezza di lavoro con precisione e solo prendendo i file RNT in quella posizione anatomica impedisce canale sopra la strumentazione e il trasporto di questo punto di riferimento clinica di vitale importanza. Tale azione aiuterà anche a prevenire esiti iatrogene, tra cui l'estrusione di irriganti e materiali di otturazione.
Preparare l'accesso in linea retta. l'accesso in linea retta permetterà al clinico di vedere tutti i canali con uno specchietto. Una tale visione può aiutare il medico valutare se tutti i canali sono stati localizzati e assicurare che la camera di polpa è stata scoperchiata prima di iniziare canale allargamento.
La rimozione del triangolo dentinale cervicale. Un metodo per modellare semplice ed efficiente l'orifizio (e rimuovere il triangolo dentinale cervicale) è utilizzare il TF .08 /25 in un movimento spazzolatura, alto e lontano dal pavimento della camera pulpare. Questo è altamente efficiente e relativo ottimale per utilizzare trapani Gates Glidden che può altrimenti spingere detriti apicale, bloccare piccoli canali con detriti ed eventualmente trasportare il canale.
Utilizzando la giusta pressione sul file RNT, TF o altro. La pressione corretta su un file RNT durante l'inserimento è equivalente a quello necessario per una matita tagliente # 2. Utilizzando una pressione eccessiva è improduttiva, non solo per quanto riguarda facendo progressi apicale, ma anche il presagio primario della separazione di file a causa della forza di torsione eccessiva di essere immessi sullo strumento.
Il medico deve raggiungere e mantenere la pervietà apicale prima di immettere un file RNT in qualsiasi parte dell'anatomia canale oltre l'orifizio. Una volta che l'orifizio è sagomato e il triangolo dentinale cervicale è rimosso, mano file K possono essere inseriti nel canale sotto l'orifizio. A partire dal numero 6 mano K file anche in un canale che sembra essere facilmente negoziabili è consigliato. Imprevisti curvature multiplanari possono facilmente fornire una diversa esperienza tattile nel canale di quello previsto radiograficamente.
Precurving file K mano e li taglio come necessario prima apicale terzo trattativa può spesso permettere progressione apicale in cui un file dritto mano K non avanzerà. L'inserimento di file K mano curva pre è dolce, passiva e fatto con l'intento di assicurare la pervietà, non allargare il canale per dire. La guida di un file di mano K di lunghezza con forza in grado di trasportare i detriti in direzione apicale e anche (se il file mano K è abbastanza grande) potenzialmente causare trasporto apicale. Una volta che il canale è negoziabile e brevetti attraverso la costrizione minore del forame apicale, il glide path descritto nel # 10 di seguito possono essere preparati. È interessante notare che quando un file mano K passa attraverso la costrizione minore un tangibile tattile "pop" che spesso può essere sperimentato. Una nota mentale della posizione di questa sensazione dovrebbe essere correlata alla lunghezza di lavoro stimata, la lettura elettronica localizzatore apicale, e idealmente una determinazione lunghezza utile punto sanguinante taken tardi nel trattamento (un punto di sanguinamento o punto di umidità dovrebbe essere visibile alla punta di un punto di carta, se il canale è stato mantenuto aperto, brevetti e negoziabile attraverso la costrizione minore).
Preparazione di un sentiero di discesa prima di mettere un file RNT in qualsiasi parte del canale. Un percorso glide è pronta a dare il file RNT una traccia riproducibile all'interno del canale di progredire apicalmente. E 'l'allargamento minima del canale di un file di # K 15 mano equivalente.
Clinicamente, una volta che il primo file mano K raggiunge la lunghezza di lavoro stimata, un localizzatore apicale elettronico è posto sul file e la vera lunghezza di lavoro determinato se una lettura affidabile e riproducibile può essere ottenuto. Ad esempio, se il primo file mano K per raggiungere la costrizione minore è un file K mano # 6, una lunghezza elettronico dovrebbe essere tentata. Se una lettura affidabile, non è possibile, il canale viene allargato con un file # 8 mano K, e una lettura tentato. Una volta che la vera lunghezza di lavoro (posizione della costrizione minore) è determinato, il canale viene allargato a mano per l'equivalente di # 15 file di K mano.
Un metodo per aumentare rapidamente ed efficacemente la dimensione del canale da # 6 a # 15 mano lima K equivalente è la sicurezza manipolo M4. La M4 è un manipolo alternativo che sposta un file K mano 30 gradi in senso orario e 30 gradi in senso antiorario. In sostanza, la M4 replica l'uso manuale dei file K mano in un allargamento del canale. Mentre alcuni metodi di preparazione sostengono che l'intero canale essere ingrandita utilizzando pendolamento, questo non è il metodo proposto dagli autori.
La M4 è usato a 900 rpm sul 18: impostazione 1 di un motore endodontico con un giunto E-type. L'ampiezza verticale di movimento durante il movimento alternativo è di circa 1-3 mm ed avviene per 15-30 secondi. Clinicamente, il file K prima mano che raggiunge la vera lunghezza di lavoro è ricambiato. Se per esempio, il primo file mano K per raggiungere la vera lunghezza di lavoro è un # 6, viene ricambiato con il tempo, ampiezza e impostazioni sopra. Alternativi un file # 6 mano K prepara il canale per la dimensione di un file di # K 8 mano equivalente. Alternativi il # file di K 8 mano creerà la dimensione di un file di # K 10 mano equivalente. Alternativi il file # 10 K mano crea la dimensione di un file di # K 15 mano equivalente.
Una volta che il canale è pronto per l'equivalente di un # 15 mano file di K equivalente, il canale è pronto per RNT allargamento. La lubrificazione deve essere sempre presente durante reciprocità. Dopo ogni reciprocità, il canale è irrigato e un file K mano viene inserito nel canale per assicurare che il canale rimane aperto e negoziabile.
La M4 è posizionato sulla testa del file K mano dopo che il file è stato collocato al MC. Il file mano K non è inserito nel M4 inserito nel canale e guidato apicale. Cercando di guidare un file mano K apicale con un manipolo alternativo sarà prevedibilmente sporgenza, trasporto e bloccare i canali, in particolare con i file mano K più grandi di un # 8. file
Inserimento RNT per il corretto periodo di tempo. Ogni inserimento di un file RNT dovrebbe essere ottimale 2-3 secondi. file RNT non deve essere usato come un pistone toilette. Il movimento ideale di inserimento è un movimento apicale continuo e controllato con l'inserimento della RNT, ritiro, e l'uso del file successivo nella sequenza. Ripetutamente guida di un file di RNT in un canale rischia la rimozione della dentina eccessiva, il blocco della punta dello strumento e apicale di propulsione detriti.
Utilizzando i file RNT nella sequenza corretta. Improprio sequenziamento strumento mescolato con l'inserimento forzato aumentare le possibilità di frattura strumento, canale blocco, e sarà altrimenti diminuirà controllo tattile. Idealmente, una corona giù sequenza viene impiegato come il medico si muove verso l'apice, il che significa che i file RNT vengono utilizzati dai coni più grandi e formati punta ai più piccoli per preparare il cono base del canale prima che il diametro apicale master è finalizzato. Come un file RNT si sta muovendo in direzione apicale, perché il canale si sta riducendo, dovrebbe essere previsto un aumento della resistenza all'avanzamento. Se un file non avanzerà passivamente, deve essere ritirata e la prossima file più piccolo di un cono appropriato e /o la dimensione punta utilizzati.
Quando il medico sta preparando il diametro apicale maestro, a differenza dalla corona verso il basso la preparazione del cono di base dei canali, i file RNT devono essere utilizzati dalle dimensioni di ugello più piccole per dimensioni di ugello più grandi, in sostanza in un passo metodo indietro. Una sequenza raccomandata di strumentazione TF utilizzo di questi concetti è presentato in dettaglio più avanti in questo documento.
irrigazione frequente. Idealmente, il clinico dovrebbe irrigare dopo ogni inserimento RNT.
Ricapitolando frequentemente. Idealmente, il clinico dovrebbe ricapitolare dopo ogni inserimento RNT e irrigazione di cui sopra.
Una volta che il medico ha determinato vera lunghezza di lavoro e raggiunge questa lunghezza con RNT, ogni sforzo dovrebbe essere fatto per assicurare che il file RNT dato non progredisce oltre la costrizione minore (MC) del forame apicale. Prendendo file RNT al di là del MC può causare perforazione apicale, trasporto canale e aumentare estrusione di irriganti e materiali di otturazione e lasciare i batteri all'apice nello spazio canale non trattata.
Qual è il modo migliore di gestire frattura, una volta che succede? Qual è la prognosi di varie località di frattura?
Se un RNT fratture dello strumento, il caso deve essere affidata a uno specialista a meno che non vi sono significative circostanze attenuanti. Una volta nelle mani di un esperto microchirurgico, frammenti nel terzo coronale e quelli sopra il punto di primo curvatura possono generalmente essere rimossi in modo sicuro ed efficiente, anche in secondi molari superiori e inferiori. File di sotto del punto di prima curvatura sono molto più difficili da rimuovere e tuttavia è spesso possibile rimuovere questi file se una porzione del file può essere raggiunto sopra del punto di curvatura.
Lo stato della polpa del dente al momento della materia di accesso in modo significativo. Vital casi infiammate sono più indulgente di strumenti fratturati per quanto riguarda il successo e relativa guarigione ai casi non vitali. casi non vitali in cui gli strumenti frattura e che contengono spazi ripuliti e non riempito intorno e sotto il frammento hanno una prognosi leggermente meno favorevoli. Biofilm rimanendo in canali non vitali intorno e sotto il canale dopo rottura non favorisce la guarigione. Vital casi infiammate nel quale un atto fratture avranno un po 'maggiore possibilità di successo clinico rispetto a quelli non vitali.
Dove nella frattura sequenza di trattamento si verifica è significativo. I casi in cui la frattura si verifica in ritardo nella pulizia e la sagomatura di un canale radicolare avranno una migliore possibilità di guarigione rispetto a quelli in cui la frattura si verifica precocemente nella sequenza. fratture sequenza in ritardo si verifichi in canali leggermente più pulite rispetto prime fratture e di conseguenza sono spesso meglio tollerati.
Ha importanza quale un sistema RNT sta usando? Sono tutti i sistemi lo stesso?
I medici possono creare bei risultati con uno qualsiasi di un certo numero di diversi sistemi. Usiamo TF per la sua flessibilità, efficienza, riduzione del numero di file richiesti e riduzione del numero di inserimenti necessari taglio. TF è disponibile nelle seguenti coni e le dimensioni di punta: .12 /25, .10 /25, .08 /25, .06 /25/30/35 e .04 /25/40/50. Per la maggior parte delle radici incontrata, la conicità .08 sarà conicità preparato finale. Questo cono è realizzato con la .08 /25 TF.
In generale, la sequenza di strumentazione TF utilizza il TF .08 /25 seguita la .06 /25, .06 /30 e .04 /40 TF (supponendo che un percorso di discesa è presente e il medico desidera prepararsi questo diametro apicale master. questa sequenza segue il protocollo suggerito sopra, utilizzando gli strumenti corona verso il basso (da grandi ceri e dimensioni di ugello ad una più piccola) per creare la forma della preparazione di base e cono (.08) e poi step indietro (da dimensioni di ugello più piccole per dimensioni di ugello più grandi) per preparare il diametro apicale master (in questo esempio clinico, un diametro apicale # 40 master).
Unendo le strategie di cui sopra per la prevenzione di strumentazione RNT e la sequenza di TF, uso clinico di TF è dettagliata qui in sequenza in forma di struttura:
si stima che lavora lunghezza è preso radiograficamente
si ottiene l'accesso retta (come descritto sopra)
Il cervicale. triangolo dentinale viene rimosso (come descritto sopra) con il TF .08 /25 spazzolatura e lontano dalla biforcazione. come risultato, l'orifizio è definito per facilità di inserimento del file K mano.
file mano di piccole dimensioni (che iniziano con un # 6 o # 8) sono posti alla lunghezza di lavoro stimata per ottenere la pervietà. Questi file sono precurvato e inseriti delicatamente e passivamente.
La vera lunghezza di lavoro è determinato con un localizzatore apicale elettronica una volta che il primo file mano K raggiunge la lunghezza di lavoro stimata.
Il sentiero di discesa è redatto al vero lunghezza di lavoro. Il sentiero di discesa è completato quando un file di # K 15 mano girerà liberamente la vera lunghezza di lavoro. Rendere il sentiero di discesa è molto più semplice utilizzando la sicurezza manipolo M4.
Il .08 /25 è inserito e spostato apicalmente in un secondo movimento 2-3 continuo e controllato dopo di che viene rimosso. Il file non viene pompato con forza per ottenere la lunghezza apicale. Le scanalature del file vengono cancellati dopo ogni inserimento. Il canale è irrigato e ricapitolato dopo ogni inserimento della RNT.
Se il .08 /25 raggiungerà la vera lunghezza di lavoro passivamente in diversi inserimenti (3-4), viene utilizzato per la lunghezza, se non sarà la .06 /25 si inserisce invece. Se necessario, un tandem della .08 /25 e .06 /25 viene utilizzato per preparare la conicità base del canale. Se il .06 /25 raggiunge l'apice prima, la .08 /25 può quindi essere prendere all'apice per preparare la conicità finale come desiderato.
Il diametro apicale master viene preparato utilizzando il .06 /30, .06 /35 e .04 /40 in successione come desiderato. Ogni file dovrebbe raggiungere l'apice con facilità e in un inserimento.
Dopo l'irrigazione finale battericida attivato, lo smear layer viene rimosso con una soluzione di EDTA liquido come SmearClear *, il canale risciacquato con acqua distillata, il canale essiccato e otturazione comincia. L'attivazione di irrigazione può avvenire con sonica, ultrasonica, pressione negativa, file di plastica a rotazione, e tecniche di irrigazione riscaldati, ecc
La preparazione risultante dalla sequenza di cui sopra ha un .08 cono e un # 40 ISO Master apicale diametro. Una tecnica calda condensazione verticale può essere utilizzato per l'otturazione del sistema canalare in questo momento.
Questo articolo è stato scritto per affrontare diverse questioni importanti cliniche che sono sorte da una e-mail chiedendo di separazione di un file di nichel titanio rotante fratturato. L'enfasi è stata posta sui principi che possono prevenire la frattura RNT e gli esiti iatrogeni di tutti i tipi, e rinvio presto. Accogliamo con favore i tuoi commenti.
* SybronEndo (Orange, CA, USA) OH
Dr. Mounce è l'autore del libro non-fiction Morto Bloccato, "storie di un solo uomo di avventura, genitori, e il matrimonio ha detto senza comprimerla banalità della correttezza politica." Pacific Sky Publishing. DeadStuck.com
Dr. Mounce lezioni a livello mondiale ed è ampiamente pubblicato. E 'in uno studio privato in endodonzia a Vancouver, WA, USA. Dr. Gary Glassman è laureato presso l'Università di Toronto, Facoltà di Odontoiatria, nel 1984 si è laureato dal Programma Endodontology alla Temple University nel 1987. Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassman lezioni globalmente su endodonzia ed è sul personale presso l'Università di Toronto, Facoltà di Odontoiatria nel reparto laureato di endodonzia. Gary è un collega del Royal College dei dentisti del Canada, e l'editor endodonzia per la salute orale ufficiale. Egli sostiene uno studio privato, Specialisti endodontiche a Toronto, Ontario, Canada. Può essere contattato all'indirizzo: www.rootcanals.ca salute orale accoglie questo articolo originale. @ARTICLECATEGORY: 594;