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La corretta gestione di una lesione mucosa orale inizia con la diagnosi e il gold standard per la diagnosi della malattia, orale o in altro modo, è biopsia del tessuto. L'ambiente orale, che è umido e confinato, pone sfide per la raccolta di un campione di tessuto vitale che sarà adatto per la diagnosi. Queste sfide sono ulteriormente aggravati dalla miriade di tecniche di biopsia e dei dispositivi attualmente disponibili. Inoltre, alcuni siti secondari orali sono oggetto di insidie diagnostiche che necessitano di modifiche di tecnica. Questo articolo fornisce una panoramica della biopsia dei tessuti molli orali e mette in evidenza alcune potenziali insidie.
biopsia è la rimozione di un campione di tessuto da un corpo vivente con l'obiettivo di fornire il patologo con un rappresentante, esemplare vitali per l'interpretazione e la diagnosi istopatologica. 1 Questo approccio è utilizzato per tutti i tessuti del corpo, compresi quelli del cavo orale, in cui una vasta gamma di processi di malattia può presentare. Il medico dentale dovrebbe essere a conoscenza delle varie tecniche di biopsia che sono disponibili per i tessuti orali, così come le sfide specifiche di questi tessuti. La cavità orale è foderato con epitelio sovrastante tessuti mesenchimali squamoso stratificato. neoplasie benigne e maligne possono provenire da qualsiasi di questi tessuti. Le lesioni di origine epiteliale sono tipicamente bianco o rosso. Iperplasia dell'epitelio e l'accumulo di cheratina produrre una lesione bianca (Fig. 聽 1), considerando che l'atrofia epiteliale permette una maggiore visualizzazione della vascolarizzazione sottostante, che porta ad un aspetto rosso. L'integrità epiteliale può essere interrotto (un processo noto come ulcere), e la proliferazione del tessuto risultante può essere esuberante, producendo una configurazione papillare o verruciforme. biopsia rappresentativa di una lesione epiteliale deve includere lo spessore epiteliale completa con qualche tessuto connettivo di sostegno per consentire la valutazione per carcinoma invasivo, ma anche per fornire supporto fisico per il campione. Non esistono criteri dimensionali rigorose, ma campioni minuscoli impediscono elaborazione ed interpretazione del campione. 1 Per una placca sottile, un campione pochi millimetri profonda sarà tipicamente sufficiente, e non vi è alcuna necessità di estendere in profondità nei tessuti connettivi o muscolatura. Tuttavia, sarà necessario un campione di maggiore profondità se non vi è esuberante ispessimento epiteliale a causa di iperplasia epiteliale, allungamento delle creste o accumuli di cheratina, come può essere il caso nel carcinoma verrucoso o iperplasia verrucoso. Lesioni di origine mesenchimale sorgere sotto l'epitelio e appaiono come tumefazioni a forma di cupola (Fig. 聽 2). L'epitelio sovrastante è spesso intatto, ma la sua colorazione riflette il contenuto della lesione: rosso 鈥 損 urple se vascolare, blu se mucinoso o giallo se adiposo, linfoide o neurale. Il campione rappresentativo biopsia deve essere di sufficiente profondità, ma la profondità appropriata varia da una lesione all'altro, a seconda dello spessore e la posizione della massa Un esame dentale completa includerà la valutazione sia visivo e tattile dei tessuti molli orali. Una volta che una lesione orale è stato identificato, il medico dovrebbe intraprendere un protocollo standard, a cominciare da suscitare e documentare la storia pertinente, compresa la durata, comunque antecedente, i sintomi e cambiamenti di aspetto, così come le misure diagnostiche e terapeutiche precedenti. La posizione, le dimensioni, il colore e la consistenza o la struttura della lesione devono essere documentate, che può essere facilitato dalla fotografia. La diagnosi differenziale guiderà le decisioni di gestione, tra cui la decisione di ottenere un campione bioptico. Rinvio ad un medico con esperienza nella diagnosi e nel trattamento della malattia orale è sempre una possibilità. La biopsia è essenziale se c'è qualche sospetto clinico di malignità, come ad esempio un ingrandimento di massa, ulcere croniche, la friabilità dei tessuti, indurimento alla palpazione o la persistenza di cambiamenti della mucosa nonostante eliminazione delle sostanze irritanti locali. 2-4 Nuova o ingrandimento di lesioni pigmentate, in particolare quelli con un bordo irregolare e la colorazione nonhomogenous, dovrebbero essere sottoposte a biopsia per escludere mucosa melanoma. Entità che sembrano essere clinicamente benigna o reattivo (ad esempio, granuloma piogenico o mucocele) possono essere asportati per estetica o per motivi funzionali, ma i tessuti devono essere presentate per l'analisi istologica per confermare l'impressione clinica. lichen planus, il pemfigoide mucose, pemfigo volgare e altri disturbi immuno-mediate possono presentare diffuso eritema della mucosa e ulcera, e la biopsia è essenziale per la diagnosi definitiva. emorragia significative potrebbe accompagnare la biopsia di una lesione vascolare, e la cautela dovrebbe quindi essere esercitata nella biopsia di una lesione con rosso, viola o blu colorazione o con scottatura o pulsazioni alla palpazione. Location della lesione in una regione estetica (ad esempio, Bordo Vermilion del labbro) non è una controindicazione rigorosa, ma rivolgersi ad uno specialista dovrebbe essere considerata in questi casi. Analogamente, alcuni siti secondari orali, come il pavimento della bocca, può essere difficile accesso, difficile fornire emostasi e rischi danni alle strutture anatomiche (ad esempio, dotto sottomandibolare). Non è saggio procedere se si è a disagio sia con la procedura chirurgica o la prospettiva di inoltro risultati devastanti per il paziente procedura di biopsia di serie può essere necessario modificare e certificato medico ottenuto nel caso di pazienti clinicamente compromessi , compresi quelli con malattie sistemiche gravi o scarsamente controllato come la malattia coronarica, insufficienza renale o epatica, e varie endocrinopatie e stati immunocompromessi. Clearance dal caregiver medica primaria e gli studi sierologici di base dovrebbe essere considerato per i pazienti con significativo rischio di emorragia a causa sottostante diatesi emorragica legati alla terapia anticoagulante, trombocitopenia o uno qualsiasi dei vari coagulopatie ereditarie (ad esempio, l'emofilia o la malattia di Von Willebrand). I pazienti sottoposti a terapia con bifosfonati o la radioterapia possono essere predisposti alla osteonecrosi se la procedura di biopsia ossea espone. produce Bisturi biopsia, per entrambe le procedure incisionali e escissionali, è la tecnica più comune e generalmente i campioni più soddisfacenti. incisionale biopsia incisionale biopsia fornisce un campione rappresentativo di tessuto a scopo diagnostico. E 'il metodo di scelta quando la diagnosi differenziale include malignità. La sua precisione è relativa, tanto la natura non consente esame dell'intera lesione. Qualora il medico essere incerti circa la sede più idonea da cui partire per ottenere il campione bioptico, rivolgersi ad uno specialista è necessaria. 5 Il medico deve cercare di campionare il tessuto che è stato più gravemente e significativamente colpiti. In casi di displasia epiteliale, la gravità dei cambiamenti epiteliali o la presenza di carcinoma sarà correlata con la comparsa clinica. Ad esempio, una sottile placca bianca è meno probabile che porto displasia di alto grado di una placca di spessore bianco o eritematoso, ulcerata e le regioni indurita. Più campioni di biopsia possono essere necessari se la lesione è estesa o mostra una varietà di presentazioni cliniche 1,2,5 (Fig. 聽 3). insegnamento Classic include la selezione di un sito alla periferia della lesione garantire l'inclusione di tessuto sano nel campione. Tuttavia, la selezione principio sito guida dovrebbe essere acquisizione del campione più rappresentativo; un tentativo di includere il tessuto dalla periferia potrebbe inavvertitamente condurre ad underdiagnosis 1,5 La tecnica utilizzata per biopsia incisionale solito è semplice ed è illustrato passo-passo (Fig. 4a a 4g). Un'incisione ellittica, con un rapporto lunghezza-larghezza di 3: 1, è realizzato con una lama di bisturi taglia 15. La forma ellittica facilita la chiusura primaria-intenzione. L'incisione inferiore è fatto prima, per emorragia non oscurare il campo chirurgico. La punta anteriore dell'ellisse è leggermente sollevato con una pinza di tessuto, e la base è reciso. escissionale biopsia escissionale biopsia è la rimozione completa di una lesione per scopi funzionali ed estetiche, nonché per confermare la diagnosi clinica. Questo è appropriato solo se la lesione è quasi certamente benigna. Devono essere considerati tutti 6 Le dimensioni, l'accessibilità e l'anatomia regionale della lesione. Piccolo, peduncolati, lesioni esofitiche in aree accessibili sono ottimi candidati per la biopsia escissionale. Un'ellisse viene tracciato intorno alla lesione, con la lama angolata verso il centro della lesione (Fig. 聽 5). Questo produce un campione a forma di cuneo che è più profondo sotto il centro della lesione e lascia una ferita che è semplice da chiudere. biopsia Punch biopsia può essere utilizzato sia per biopsia incisionale o asportazione di una piccola lesione in un sito accessibile. La lingua laterale e della mucosa orale sono siti appropriati per biopsia, come deve essere fattibile per il dispositivo di avvicinarsi alla superficie della mucosa perpendicolarmente. Il punzone è posto sul tessuto lesionale, e un basso, movimento torcente viene applicato (Fig. 聽 6). Il tessuto di base viene poi tagliato alla base con forbici curve. La ferita circolare rende ravvicinamento dei bordi più difficile è il caso di una forma ellittica. Punch biopsia non è appropriato per le malattie vescicolo, come l'azione di torsione sarebbe staccare l'epitelio ed impedire una corretta valutazione del l'interfaccia tra l'epitelio e tessuto connettivo che è necessario per subclassificazione di tali lesioni. Elettrobisturi e Laser tecniche elettrochirurgia e tecniche laser producono manufatti termici che possono ostacolare l'interpretazione istologica; di conseguenza, questi metodi dovrebbero essere usati con cautela per la biopsia diagnostica o quando sono necessarie informazioni dai margini. I laser possono essere di grande valore, tuttavia, nella gestione di una ferita lasciata da bisturi biopsia in aree della bocca, dove la chiusura è difficile o inadeguato. Un laser produce una zona di coagulazione termica inferiore a quella di elettrochirurgia, ma ancora, un margine di 0,5 mm dovrebbe essere mantenuta tra il taglio e la zona rappresentativa da campionare. Questa tecnica può produrre buona emostasi locale e il minimo disagio postoperatorio Tecniche di terapie supplementari Brush biopsia è stato proposto come uno screening modalità per le lesioni innocue che non possono altrimenti essere campionate. Con questo metodo, una spazzola rigida viene utilizzato per raccogliere le cellule provenienti da tutti gli strati epiteliali tramite applicazione di pressione costante con un movimento rotatorio. Pinpoint sanguinamento indica la profondità sufficiente di raccolta delle cellule. 3,4 Il campione viene trasferito in un vetrino e inviato al laboratorio per le analisi. 3,4,7 cui vengono trovate cellule atipiche, è anche necessaria la biopsia convenzionale . L'uso routinario della biopsia pennello rimane discutibile, soprattutto in considerazione l'accessibilità delle lesioni orali per la biopsia convenzionale. 2 ausili diagnostici adiuvante, le macchie tra nucleari e sorgenti luminose, sono commercializzati per aiutare nella diagnosi precoce di cancerose i cambiamenti. Colorazione con un colorante metacromatica (blu di toluidina) può aiutare a definire sottili eritroplachia, che facilita l'escissione completa. Studi pilota con autofluorescenza, per delineare i cambiamenti di campo intorno displasia di alto grado e tumori e quindi guidano l'escissione, sono stati promettenti, ma il potenziale per gli effetti sulla recidiva della malattia richiede ulteriori studi. 8 la proliferazione rapida di un carcinoma in grado di superare l'apporto di sostanze nutritive, con conseguente necrosi e ulcerazione. Biopsia di un campione dal centro di tale ulcera, o la sua base, i risultati in una diagnosi aspecifica. Piuttosto, la mucosa intatta adiacente, spesso configurato come un bordo rialzato, dovrebbe essere il bersaglio biopsia. Analogamente, per i disturbi vescicolo, ci può essere diffusa ulcerazione, ma la diagnosi necessita campionamento mucosa intatta in prossimità del ulcerazione. Ampia desquamazione epiteliale può fare questo tipo di biopsia estremamente impegnativo. I tessuti legati della gengiva e palato duro preclude l'uso di suture in queste aree. La guarigione è per seconda intenzione, e l'osso denudato e il disagio associato può persistere per diverse settimane. biopsia palatale deve tener conto l'anatomia vascolare sottostante. biopsia gengivale può causare recessione e difetti estetici in ultima analisi, e l'esposizione della radice. La biopsia del labbro può essere accompagnata da emorragia vivace, e la mobilità dei tessuti labiali complica ulteriormente quella che altrimenti sarebbe una semplice procedura. emostasi locale e stabilizzazione del tessuto sono gestiti meglio se l'assistente saldamente afferra il labbro posizionando il pollice e l'indice su entrambi i lati della lesione. Anche se la biopsia è improbabile che un importante deformità estetica possono essere compromesse, soprattutto se un'incisione attraversa il vermiglio. parestesia locale si può verificare se i nervi sono recisi. Tongue lesioni presenti difficoltà simili. Un assistente può stabilizzare la lingua avvolgendo la punta con una garza. Per la chiusura di ferite lingua, suture profonde dovrebbero essere collocati quando indicato, e suture mucose devono essere posti abbastanza vicini l'uno all'altro. sutura inadeguata porterà rapidamente alla riapertura della ferita, con emorragia conseguente e la guarigione ritardata. Armamentarium I requisiti minimi sono i segue (Fig 聽 8.): Consenso verbale e il consenso informato scritto deve essere ottenuto prima di ogni biopsia. I dettagli chirurgici dovrebbero essere discusse con il paziente, così come possibili complicanze (di solito il disagio, gonfiore, infezione ed emorragia). Chirurgia adiacente ai nervi può causare parestesia transitoria o permanente. considerazioni estetiche sono applicabili alla zona estetica gengivale e il vermiglio del labbro. Procedure nel pavimento della bocca possono danneggiare o ostacolare i condotti salivari. Le lesioni reattive possono ripresentarsi, e ri-escissione può essere richiesto. Anestesia La somministrazione di anestetico locale è in genere semplice e lineare. Lidocaina 2% combinato con adrenalina (per emostasi locale), con un rapporto di 1: 100 聽 000, è comunemente usato. In genere, a meno di un carpule, o 1,8 聽 mL, è richiesto. L'anestetico locale dovrebbe essere infiltrati profondo o in un campo intorno al sito bioptico. la somministrazione intralesionale di anestetico dovrebbe essere evitato, in quanto può distorcere il tessuto o produrre artefatti. blocco regionale può anche essere utilizzato, anche se il beneficio di adrenalina è perduto. Gestione del campione Il campione deve essere afferrato delicatamente con una pinza o protetti con una trazione sutura. 1 dentate pinze sono accettabili se non viene curato e l'area afferrato è lontano dal sito primario di interesse (vedi Fig. 聽 4e). dispositivi di aspirazione, se necessario, devono essere usati con cura per evitare la perdita del campione e artefatto di aspirazione indotta. Garza montata su un emostatico è sufficiente nella maggior parte dei casi. manufatti tessuti possono provenire da varie fonti, ma tutti interferire con l'interpretazione istologica. Crush artefatto è comune ed è di solito a causa della compressione inadeguato dal forcipe. Spesso i denti forcipe lasceranno un'impronta nel tessuto (Fig. 聽 9a). artefatto termica uso accompagnamento di dispositivi laser o elettrochirurgia oscura dettagli citologici intorno al perimetro del campione (Fig. 聽 9b) ed è particolarmente problematico quando sono necessarie informazioni sullo stato del margine. In climi più freddi, i tessuti possono congelare durante la spedizione; congelamento gravemente distorce l'architettura istologica Talvolta, può essere necessario specificare l'orientamento del campione se sono richieste informazioni circa la completezza di escissione, per esempio, quando ablazione alto grado epiteliale displasia. Orientamento viene ottenuto inserendo uno o più suture sui margini conosciuti. Se il campione è sottile, è consigliabile posizionarlo su un pezzo di carta, con il lato di tessuto connettivo giù, per almeno 1 minuto per garantire che il campione rimane piatto durante la fissazione. Quando più di un esemplare viene raccolto, i campioni devono essere chiaramente distinti sia mettendo suture identificando in ogni campione o inviando i contenitori dei campioni separati. 1 Il campione deve essere collocato nel 10% formalina tamponata neutra con almeno 20 volte il volume del campione per evitare fissaggio improprio o autolisi. Acqua, soluzione salina, alcol, disinfettante per superfici, soluzione di anestetico locale e sciacquare la bocca non possono risolvere il tessuto correttamente e non devono essere utilizzati per questo scopo. Il fissativo non deve essere modificato o diluito. 1 Per la diagnosi definitiva di patologie vescicolo, il tessuto è ottenuto per l'esame bioptico convenzionali così come studi di immunofluorescenza diretta. Quest'ultimo richiede tessuto che è stato conservato in soluzione 檚 Michel 鈥. Il campione deve essere ricevuto dal laboratorio entro 48 ore come la soluzione è a base di acqua e non conserva il tessuto. L'emostasi piccole ferite biopsia può essere chiuso con un paio di singoli punti staccati utilizzando riassorbibile budello. Agenti Ponteggi, come assorbibile spugna di gelatina, sono utili per gengivali e palatali biopsie, in cui la mucosa legato osta posizionamento di suture. Una protesi o base acrilica precostruita o stent può essere utile per proteggere i siti chirurgici palatali. Piccole ferite nel pavimento della bocca guariscono bene senza chiusura primaria, ed emostasi possono essere realizzati con un agente cauterizzazione chimica come il nitrato di argento. Emostasi può essere raggiunto anche con una unità laser o l'elettrochirurgia. istruzioni post-operatorie Standard istruzioni post-operatorie dovrebbero essere fornite al paziente, comprese le linee guida generali per mangiare, lavarsi, controllo del dolore e sanguinamento (appendice 聽 1). numeri telefonici di emergenza dovrebbero essere rese disponibili. La presentazione di biopsia Il campione deve essere sempre accompagnati da informazioni cliniche pertinenti, tra cui il paziente 鈥 檚 dati demografici, aspetto clinico , luogo della lesione e una storia medica rilevante. Tra cui una fotografia a colori della lesione può essere utile. 1 I materiali devono essere inviati tramite corriere per ridurre al minimo ritardo nella diagnosi e per evitare artefatti di congelamento, che può verificarsi se il campione viene lasciato in una cassetta postale o trasportati senza regolazione della temperatura. Se il campione deve essere inviato per posta, dettagli precisi della normativa in materia di campioni patologici, disponibile presso l'ufficio postale, devono essere seguite. La maggior parte dei regolamenti richiedono un contenitore primario che è chiuso ermeticamente e avvolto in materiale assorbente sufficiente, ad esempio tovagliolo di carta, in caso di perdite. Il contenitore avvolto dovrebbe quindi essere posto in un sacchetto di plastica, che viene quindi posto in un contenitore esterno rigido che può essere fissato mediante nastro adesivo. Il pacchetto dovrebbe indicare 鈥 淗 Tissue Uman 鈥? O 鈥 淧 athological campione 鈥? E 鈥 淔 ragile 鈥? O 鈥 淗 andle con cura, 鈥? Con il nome completo e l'indirizzo del mittente. Follow-up e reporting di biopsia risultato al paziente i pazienti devono essere visti da 1 a 2 settimane dopo l'intervento per garantire la guarigione e per discutere i risultati della biopsia. E 'responsabilità del medico (non l'assistente o segretaria) per spiegare la diagnosi e la gestione di ulteriori se necessario. Se la diagnosi microscopica non è coerente con l'impressione clinica, il medico è fortemente consigliato di discutere di eventuali problemi direttamente con il patologo. Tissue biopsia è uno strumento indispensabile, come la corretta gestione dei orale malattia della mucosa inizia con la diagnosi. Sebbene una varietà di tecniche di biopsia e dispositivi esistenti, l'obiettivo di fondo finale è quello di ottenere un campione di tessuto rappresentante per facilitare l'interpretazione istologica. In caso di dubbio, il paziente deve essere indirizzata ad uno specialista con esperienza nella diagnosi e nella gestione delle malattie orali, come ad esempio un patologo orale o chirurgo orale.
tipi di lesioni orali
Figura 1:. Spesso, leucoplachia omogenea che colpisce la mucosa buccale posteriore è caratterizzata da iperplasia dell'epitelio e l'accumulo di cheratina, producendo una lesione bianca. valutazione istologica ha evidenziato iperplasia epiteliale, ipercheratosi e displasia lieve.
Figura 2: benigna della ghiandola salivare neoplasia (adenoma pleomorfo) si presenta come un sottomucosa del palato a forma di cupola gonfiore con una superficie di intatta mucosa rosa.
L'esame preliminare della lesione
Indicazioni per la biopsia
Le controindicazioni per la biopsia
.
tecniche di biopsia
Figura 3:. asintomatica erythroleukoplakia ulcerata diffuso che colpisce la lingua laterale destro. Rappresentante biopsie incisionali sono stati ottenuti e ha mostrato, da sinistra a destra, le aree di spessore cheratosi, eritema ed indurimento.
Figura 4. omogeneo leucoplachia interessano le zone laterali e ventrali destro della lingua (a). biopsia incisionale è usato per campionare una regione keratotic spessa alla faccia anteriore della lingua. L'infiltrazione di anestetico locale (b) è seguito tracciando di un'ellisse (ced). Il bordo anteriore del dell'ellisse è leggermente sollevata con una pinza di tessuto, che consente il distacco di un campione a forma di canoa (e, f). L'emostasi è ottenuta con punti staccati singoli (g).
Figura 5. nodulo Rosa che colpisce la mucosa buccale e si trova adiacente al piano occlusale è coerente con un fibroma irritazione. Ellittica biopsia escissionale facilita primaria intenzione di guarigione.
Figura 6. sottile, leucoplachia omogenea che interessano le zone laterali e ventrali della lingua è adatto per incisionale biopsia pugno. Il dispositivo di biopsia viene applicato con un movimento verso il basso e torsione.
figura 7 (Fig 聽 7.):. Diffusa, leucoplachia spessore che colpisce il pavimento della bocca e la gengiva mandibolare viene asportato con un laser per ridurre al minimo l'emorragia e disagio (foto per gentile concessione di Dr. S. Trembley).
Considerazioni particolari e le insidie
procedura di biopsia
se necessario
Figura 8. armamentario di base per la biopsia.
figura 9a (Fig 聽 9c.):. Crush manufatto, per cui eccessiva forza di compressione ha prodotto un'impressione dei denti della pinza di tessuto all'interno del tessuto
Figura 9b:. artefatto causato Cautery da un dispositivo laser distorce dettaglio citologico intorno al perimetro del campione.
Figura 9c: La formazione di cristalli di ghiaccio distorce l'architettura dei tessuti in un campione che è diventato congelato pur di essere spediti al patologo.
Conclusione
AUTORI