Abstract
sfondo
Lo scopo di questo lavoro è quello di contribuire alla discussione su come affrontare i pazienti che assumono nuovo per via orale somministrato anticoagulanti (Noas) dabigatran etexilato (un inibitore diretto della trombina), rivaroxaban e apixaban (inibitori del fattore Xa), prima, durante e dopo il trattamento dentale alla luce delle più recenti conoscenze
. Discussione
in odontoiatria e chirurgia orale, le principali preoccupazioni nel trattamento dei pazienti che assumono inibitori diretti della trombina e inibitori del fattore Xa è il rischio di emorragia e l'assenza di uno specifico agente di inversione. Il grado di funzione renale, la complessità della procedura chirurgica e il rischio del paziente di emorragie dovute ad altre cause concomitanti, sono i fattori più importanti da considerare durante il trattamento odontoiatrico chirurgico dei pazienti che assumono Noas. Per i pazienti che necessitano di estrazione dentale semplice o procedure di chirurgia orale minore, interruzione del NOA non è generalmente necessario, mentre un maggiore controllo del sanguinamento e la sospensione del farmaco (almeno 24 ore) deve essere richiesto prima procedure chirurgiche invasive, a seconda della funzionalità renale.
Sommario
il medico deve considerare che il numero dei pazienti che assumono Noas è in rapido aumento. Dal momento che i dati disponibili non sono sufficienti per stabilire una gestione dentale basata sulle evidenze, il dentista deve usare cautela e attenzione quando si trattano pazienti che assumono dabigatran, rivaroxaban e apixaban.
Parole
Nuovi anticoagulanti orali Dabigatran Rivaroxaban Apixaban dentale trattamento Sfondo
Negli ultimi anni, nuovi anticoagulanti farmaci somministrati per via orale (NOA) sono stati introdotti nella pratica clinica per i pazienti affetti da varie malattie e condizioni mediche che richiedono l'utilizzo della terapia anticoagulante prolungata durata (profilassi e il trattamento di embolia polmonare e trombosi venosa, tra cui la profilassi dopo chirurgia ortopedica, la profilassi e il trattamento di complicanze tromboemboliche associate alla fibrillazione atriale e /o la sostituzione protesica valvole; riduzione del rischio di morte, reinfarto e eventi tromboembolici dopo infarto miocardico) [1]. Analogamente a eparina sottocutanea o endovenosa somministrato a basso peso molecolare (LMWH) e in contrasto con derivati cumarinici (warfarin e acenocumarolo), questi nuovi farmaci interferiscono con passi molto specifici della cascata coagulativa. Tre tipi di Noas sono stati recentemente approvati per l'uso negli Stati Uniti e in diversi paesi europei, tra cui l'Italia. Si tratta di dabigatran etexilato, che agisce come un inibitore diretto della trombina (DTI), rivaroxaban e apixaban che funzionano come inibitori del fattore Xa (FXaI). Un quarto FXaI, edoxaban, ottenuta la recente approvazione dell'Agenzia europea per i medicinali in Europa (aprile 2015, 23) [2].
Vantaggi di dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban devono essere ricercate nella loro capacità di fornire un anticoagulazione stabile a una dose fissa, senza la necessità di monitorare la coagulazione con esami di laboratorio di routine (INR). Hanno una relativamente rapida insorgenza e raggiungere la concentrazione di picco in poche ore [3]. Inoltre, a differenza di antagonisti della vitamina K, mostrano un ampio margine terapeutico, basso droga to interazioni farmacologiche e significative interazioni alimentari [1, 4].
La diffusione progressiva di Noas ha una ripercussione diretta sulle diverse specialità di odontoiatria in particolare in un contesto chirurgico. A causa della loro relativamente recente introduzione, studi specifici riguardanti il trattamento odontoiatrico dei pazienti che assumono Noas sono disponibili in letteratura solo a partire dal 2012. Non esistono dati riguardanti la gestione dentale dei pazienti trattati con edoxaban. Lo scopo di questo lavoro è quello di contribuire alla discussione su come affrontare i pazienti che assumono dabigatran, rivaroxaban o apixaban, prima, durante e dopo il trattamento dentale alla luce delle più recenti conoscenze. A tal fine, una ricerca completa della letteratura effettuata attraverso PubMed PubMed Central (http (www NCBI nlm NIH gov /PubMed....):... //Www NCBI nlm NIH . gov /PMC /), Medline (http: //www. nlm NIH gov /BSD /pmresources HTML) e database Cochrane (http:.... //www cochranelibrary . com /), è stato eseguito dal esordi fino all'ultimo accesso nel mese di agosto 2015. "dabigatran", "Rivaroxaban", "apixaban", "anticoagulanti", "Dental", "Oral", "chirurgia", in combinazione con il operatore booleano 'E' sono state usate come algoritmo di ricerca. Gli studi che hanno fornito informazioni generali e specifiche su Noas in un contesto dentale sono stati individuati e selezionati.
Discussione
Dabigatran etexilato (dabigatran etexilato)
Dabigatran etexilato è uno specifico, reversibile DTI che, dopo somministrazione orale, è rapidamente assorbito e convertito nella sua forma attiva, dabigatran, attraverso l'idrolisi esterasi-catalizzata nel plasma. Meccanismo d'azione di dabigatran è di legarsi con il sito attivo sulla libera e legata al coagulo trombina (fattore IIa) in modo che non può trasformare il fibrinogeno in fibrina [5]. Ha una rapida insorgenza d'azione, con un picco di concentrazione plasmatica a 0,5-4 h. L'emivita di eliminazione è consumarsi 12-14 h in pazienti sani, 14-17 h in anziani e fino a 27 ore in pazienti con disfunzione renale grave (clearance della creatinina & lt; 15-30 ml /min) [6]. Dabigatran non è un substrato del citocromo epatico P-450. L'efficacia di dabigatran è stato in primo luogo valutata studio RE-LY nel 2009 [7]. I risultati hanno mostrato che, su un totale di 18113 pazienti affetti da fibrillazione atriale reclutati per lo studio, una dose dabigatran 150 mg di due volte al giorno era associato ad abbassare i tassi di ictus e di embolia sistemica, ma simili tassi di sanguinamento maggiore rispetto a warfarin ipotesi. Ad un 110 mg due volte al giorno, dabigatran hanno mostrato tassi simili di ictus e di embolia sistemica quando si confronta con warfarin, ma con casi significativamente più bassi di sanguinamento maggiore. La scoperta più importante è che il tasso di ictus emorragico con entrambe le dosi di dabigatran era meno di un terzo di quello di warfarin, senza alcuna riduzione dell'efficacia contro l'ictus ischemico [7].
Anche se il costo di prescrizione di dabigatran è significativamente superiore a quello del warfarin, il costo complessivo per il sistema sanitario sembra essere più conveniente rispetto warfarin [8]
monitoraggio di dabigatran è generalmente inutile.; Tuttavia, in caso di emergenza, il tempo di trombina di coagulazione (TT) e il tempo di coagulazione ecarin (ECT) sono i test più sensibili per quantificare tasso anticoagulante. Il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) è meno sensibile, soprattutto per le alte dosi di dabigatran, ma comunque raccomandato in caso di situazioni di emergenza a causa della sua ampia disponibilità [9, 10]. Il test INR è insensibile alle attività di questo farmaco e potrebbe non essere elevata in pazienti che assumono dabigatran [11].
Per i pazienti che soffrono di episodi emorragici minori, il rinvio della dose successiva o la sospensione dovrebbe essere indicato anche se questa scelta deve essere valutata con prudenza, in considerazione del possibile rischio di eventi ischemici [12]. Per emorragia moderata o grave, trattamenti comprendono compressione meccanica, l'intervento chirurgico, sostituzione del fluido, il supporto emodinamico, applicazione carbone orale (per recente ingestione di dabigatran) e l'emodialisi. Per emorragia pericolosa per la vita, il trattamento comprende la somministrazione di concentrati del complesso di protrombina o carbone e misure di supporto [13], anche se recenti studi hanno mostrato alcun effetto del complesso di protrombina si concentra su aPTT, TT e ECT [12]. Nel mese di ottobre 2015, la Food and Drug Administration ha approvato idarucizumab, un frammento di anticorpo monoclonale (Praxbind®, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., la Germania) per il trattamento dei pazienti trattati con dabigatran etexilato quando è necessaria un'inversione degli effetti anticoagulanti dabigatran per la chirurgia di emergenza /urgenza le procedure, o in pericolo di vita o non controllata sanguinamento [14]. Idarucizumab rapidamente e completamente invertito (in pochi minuti) l'attività anticoagulante di dabigatran nel 88-98% dei pazienti in uno studio clinico iniziale [15]. L'approvazione di idarucizumab influenzerà notevolmente l'approccio di complicanze emorragiche legate alla dabigatran probabilmente risolvere le preoccupazioni che erano state sollevate per la mancanza di una strategia di inversione dimostrato rispetto a episodi di sanguinamento gravi nei pazienti che assumono questo NOA [12, 16].
l'interruzione anticoagulanti, tra cui dabigatran, per la chirurgia elettiva o procedure invasive pone i pazienti ad aumentato rischio di ictus e, se l'interruzione è necessaria, dabigatran deve essere ripresa al più presto possibile [17].
emorragia perioperatoria associata a dabigatran etexilato
nello studio RE-LY (dabigatran rispetto warfarin nel trattamento della fibrillazione atriale), il tasso di sanguinamento maggiore associato con una procedura invasiva o intervento è stato espresso in percentuale [18]. Il sanguinamento maggiore è risultata simile con dabigatran 110 mg due volte al giorno (3,8%), dabigatran 150 mg due volte al giorno (5,1%), e warfarin (4,6%). Il sanguinamento è stata maggiore nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico d'urgenza (18%, 18% e 22%, rispettivamente). Il rischio di sanguinamento maggiore è stato aumentato in coloro che hanno ricevuto la terapia anticoagulante colmare rispetto a coloro che non hanno, un effetto che è stato visto sia con dabigatran (sanguinamento maggiore con e senza ponte, 6,5% contro 1,8%) e warfarin (6,8% contro 1,6% ) [19].
rischio tromboembolico perioperatoria associata al dabigatran etexilato
dei 4591 pazienti sottoposti a procedure elettive o interventi chirurgici in studio RE-LY, il rischio tromboembolico perioperatorio era 1,2%, sulla base di un endpoint composito di ictus , morte cardiovascolare, ed embolia polmonare. Non ci sono state differenze nel rischio tromboembolico con dabigatran rispetto a warfarin, o con l'alta rispetto alla dose dabigatran basso. Tuttavia, la chirurgia d'urgenza è stato associato ad un più alto rischio di ictus ischemico o embolia sistemica di chirurgia elettiva (warfarin: 1,8% contro 0,4%; dabigatran 150 mg due volte al giorno: 1,4% contro 0,4%; dabigatran 110 mg due volte al giorno: 2,8% contro 0,3 %) [18].
considerazione dentale per i pazienti che assumono dabigatran
la preoccupazione principale nel trattamento di pazienti che assumono DTI è il rischio di emorragia in odontoiatria e chirurgia orale troppo. La recente approvazione della idarucizumab aiuterà a risolvere i problemi legati alla mancanza di un agente di inversione specifico per dabigatran. Ad oggi, non ci sono stati studi pubblicati sull'incidenza di eventi di sanguinamento tra i pazienti trattati con dabigatran. Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che il rischio di emorragia per pazienti che assumono DTI è simile a quelli trattati con warfarin quando il valore INR compreso tra 2 e 3 (tranne per sanguinamento gastrointestinale) [7, 18, 20]. Per i pazienti che necessitano di estrazione dentale semplice o procedure di chirurgia orale minori (come l'estrazione localizzato chirurgica, chirurgia parodontale localizzato, apicectomia, biopsie incisionali o asportazione di lesione della mucosa localizzata), si può supporre che il rischio è simile a quella dei pazienti trattati con antagonisti della vitamina K e con un INR & lt; 3 [12]. Una delle prime regole per ridurre il rischio di sanguinamento, è quello di eseguire le procedure chirurgiche più tardi possibile, dopo l'ultima assunzione di dabigatran. Dopo l'intervento chirurgico, le misure emostatiche locali come sutura, gelatina spugna o maglia di cellulosa, tranexamico collutorio acido (due volte al giorno per 2-5 giorni) possono aiutare a controllare il sanguinamento post-operatorio [21, 22]. Elettive procedure chirurgiche invasive come più estrazioni chirurgiche, la rimozione di lesioni estese intraossee o chirurgia maxillo-facciale, dovrebbe richiedere un maggiore controllo del sanguinamento e anche la decisione di sospensione del farmaco in quanto alcuni pazienti dentali possono avere un rischio più elevato di sanguinamento durante l'assunzione di dabigatran [6 ]. Un paziente con elevato rischio di sanguinamento in un contesto chirurgico è un argomento che potrebbe sviluppare le complicanze emorragiche (anche pericolosa per la vita) che hanno bisogno di importanti interventi emostatici (come tessuto o suture vascolari, l'uso di pro-coagulanti o agenti di inversione). Diversi fattori concorrono nella valutazione del rischio di sanguinamento e questi sono pazienti-dipendente o un intervento chirurgico-dipendente. fattori paziente-dipendenti sono l'età, la funzionalità renale, alterazioni congenite o acquisite della coagulazione, assunzione di antiaggreganti piastrinici o farmaci anticoagulanti (cioè pazienti di età superiore ai 75 anni e che assumono acido acetilsalicilico, FANS a lungo termine o clopidogrel o prasugrel) [23]. Fattori Chirurgia-dipendenti sono correlate alla invasività e la difficoltà della chirurgia. Per valutare il rischio di sanguinamento, fattori paziente-dipendenti e fattori di chirurgia-dipendenti devono essere considerati insieme. In questo senso un'accurata anamnesi e pianificazione chirurgica sono estremamente importanti per intercettare queste categorie ad alto rischio. In realtà, il miglior protocollo disponibile per quanto riguarda la sospensione di dabigatran nella chirurgia elettiva è quella proposta da van Ryn et al. [9]. Esso tiene conto del grado di funzionalità renale, la complessità della procedura chirurgica e rischio di sanguinamento del paziente per altre cause concomitanti (Tabella 1). Inoltre, TT o aPTT eseguite da 6 a 12 ore prima del trattamento chirurgico può indicare, quando normale, se l'effetto anticoagulante di dabigatran ha risolto [6] .table 1 Guida alla sospensione di dabigatran prima di chirurgia elettiva; indicazioni sono abbinati per la funzione renale e rischio di sanguinamento (van Ryn et al. 2010) [9]
Cretinine gioco (ml /min)
Tempo di sospensione prima di un intervento chirurgico per il rischio di serie di sanguinamento
Tempo di sospensione prima di un intervento chirurgico per alto rischio di sanguinamentoa
& gt; 80
24 h
2-4 giorni
& gt; 50 a ≤ 80
24 h
2-4 giorni
& gt; 30 a ≤ 50
≥48 h
4 giorni
≤30b
2-5 giorni
5 giorni
aDeterminants di rischio di sanguinamento sono: il tipo di intervento chirurgico (cardiaca, neurale, addominale, chirurgia che coinvolge i principali organi o che richiedono completa emostasi), età avanzata, comorbidità (cioè maggiore cardiache, respiratorie, malattie del fegato) e l'uso concomitante di terapia antiaggregante
bDabigatran controindicati
dabigatran deve essere riavviato una volta un coagulo stabile si è formato, di solito entro 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico, a causa della rapida insorgenza di questo farmaco [1].
in ogni caso, tutte le modifiche della terapia con dabigatran devono essere discussi con medico del paziente in termini di rischi-benefici per ottimizzare il trattamento chirurgico senza aumentare il rischio di tromboembolia. Nei pazienti che necessitano di una manutenzione di anticoagulante durante un intervento di chirurgia orale maggiore, un interruttore di EBPM deve essere considerata [12]. Inoltre, nella fase post-operatoria, l'attenzione deve essere pagato alla somministrazione di analgesici. Anche se dabigatran non interagisce direttamente con i FANS, sia aumentare il rischio di sanguinamento [12]. Per questo motivo, la prescrizione di FANS dovrebbe essere fatta con cautela, preferendo farmaci alternativi per la gestione del dolore. Paracetamolo o oppioidi farmaci sono alternative più sicure per i pazienti che assumono dabigatran [12].
Dabigatran agisce come un substrato di P- glicoproteina 1 (P-gp 1), un'importante proteina della membrana cellulare che pompa molte sostanze estranee su cellule . assunzione concomitante di forte P-gp 1 induttori come rifampicina, desametasone e carbamazepina, è stato segnalato per ridurre in modo significativo il plasma curva concentrazione in funzione del tempo e la concentrazione sierica di picco di dabigatran. Per questo motivo, questi farmaci non sono raccomandati nei pazienti che assumono DTI [1]. Una singola dose di 400 mg di ketoconazolo, un P-gp 1 inibitore, è stato segnalato per aumentare la concentrazione plasmatica di picco di dabigatran al 135% mentre la terapia concomitante con claritromicina, un moderato P-gp 1 inibitore, non ha sostanzialmente alcun effetto sulle concentrazioni di dabigatran . La somministrazione di P-gp 1 inibitori come ketoconazolo (e, eventualmente, itraconazolo, eritromicina, claritromicina) dovrebbe essere evitata o, se necessario, una dose ridotta di dabigatran può essere indicato [1].
Rivaroxaban (Xarelto ®)
Rivaroxaban è un FXaI somministrato per via orale selettivo e reversibile diretta che si lega con la parte di Xai fattore che catalizza l'attivazione della protrombina (fattore II) [1]. Rivaroxaban può inibire il fattore Xa libero, ma anche fattore Xa legata al coagulo e il fattore Xa legato al complesso protrombinasi [5]. Il farmaco mostra una rapida insorgenza e raggiunge il picco di concentrazione plasmatica a 2,5-4 ore dopo la somministrazione orale (una volta al giorno). L'emivita è 5.7-9.2 h (fino a 12-13 ore nei pazienti di età superiore ai 75 anni) e circa il 51% di rivaroxaban subisce degradazione metabolica senza coinvolgere il citocromo P-450. FXaIs, tra cui rivaroxaban, un po 'prolungare il tempo di protrombina (PT) e aPTT. Nessun monitoraggio di routine di rivaroxaban è generalmente richiesto tuttavia, in caso di emergenza, fattore anti Xa viene segnalato come la misurazione più accurata della terapia anticoagulante.
Rivaroxaban è indicato nella prevenzione del tromboembolismo venoso negli adulti sottoposti a elettiva dell'anca o di sostituzione del ginocchio un intervento chirurgico, nel trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare dopo TVP in pazienti adulti [4]. L'efficacia di rivaroxaban rispetto a warfarin, è stato testato nello studio ROCKET-AF, un ampio studio clinico che ha valutato l'efficacia dei farmaci nella riduzione di ictus ischemico o embolia sistemica in pazienti affetti da fibrillazione atriale [24]. Recente meta-analisi e revisioni sistematiche hanno dimostrato che FXaI riduce in modo significativo il numero di colpi e di eventi embolici sistemici rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. FXaI sembra anche ridurre il numero di importanti sanguinamenti ed emorragie intracraniche rispetto a warfarin [25, 26].
Rivaroxaban non ha un antidoto specifico [1], anche se alcuni studi suggeriscono l'uso del fattore VIIa ricombinante o attivo concentrato di complesso di protrombina a antagonizzare l'effetto anticoagulante [27]. Recentemente, una forma modificata del fattore Xa è in fase di studio come un potenziale antidoto per inibitori del fattore Xa. Questa proteina ricombinante (r-Antidoto, PRT064445, Portola Pharmaceuticals) è attualmente in fase di sperimentazione clinica per l'efficacia di inversione degli effetti del fattore Xa inibitori orali (rivaroxaban e apixaban) [28].
Emorragia perioperatoria associata a
rivaroxaban eventi emorragici minori sono stati osservati nel 4-7% dei pazienti, mentre & lt; 1-2% grandi eventi di sanguinamento [29].
Nello studio AF ROCKET (rivaroxaban rispetto a warfarin per la fibrillazione atriale), il tasso di sanguinamento maggiore associata a una procedura invasiva o un intervento chirurgico è stata del 2,3% [30]. Il sanguinamento è risultata simile tra i due anticoagulanti, e tra i pazienti che hanno ricevuto colmare anticoagulante e coloro che non hanno.
Rischio tromboembolico associato perioperatoria a
rivaroxaban Nello studio AF ROCKET, uno studio randomizzato, in doppio cieco, double-dummy di rivaroxaban e warfarin nella fibrillazione non valvolare atriale, caratteristiche di base, gestione e risultati, tra cui ictus, il sistema nervoso non centrale embolia sistemica, morte, infarto miocardico, e sanguinamento, sono stati segnalati nei partecipanti che hanno sperimentato un'interruzione temporanea (TI, 3 -30 giorni), per qualsiasi motivo [30]. Il periodo a rischio per i risultati associati a TI era da TI si avvia a 30 giorni dopo la ripresa del farmaco in studio. Nel 14236 i partecipanti che hanno ricevuto almeno 1 dose del farmaco in studio, 4692 (33%) ha sperimentato TI. I partecipanti con TI sono stati simili a razzo popolazione AF per quanto riguarda le caratteristiche cliniche di base. Solo il 6% (n = 483
) di incidenza TI coinvolti colmare la terapia. Corsa /tassi di embolia sistemica durante il periodo a rischio sono risultati simili nei rivaroxaban trattati ed i partecipanti trattati con warfarin (0,30% contro 0,41% per 30 giorni).
Rivaroxaban è l'unico NAO, con uno studio che considera l'interruzione del trattamento , per apixaban e dabigatran ulteriori studi sono necessari.
considerazione dentale per i pazienti che assumono
rivaroxaban ad oggi, non ci sono studi clinici che sostengono misure specifiche in caso di emorragie in pazienti odontoiatrici che assumono rivaroxaban. I dati più recenti suggeriscono che l'interruzione di rivaroxaban non è richiesto per l'intervento chirurgico semplice come estrazione dentale [1, 31]. In generale, le indicazioni per dabigatran sono applicabili anche a rivaroxaban. Pertanto, il farmaco può essere normalmente somministrato senza interruzione, per le estrazioni semplici e altre procedure dentali simili nei pazienti con funzionalità renale normale [6]. Come dabigatran, rivaroxaban deve essere interrotta almeno 24 ore prima della chirurgia orale e maxillofacciale nei pazienti a rischio di sanguinamento eccessivo o emostasi alterata [1]. I pazienti con grave insufficienza renale possono richiedere un periodo & gt; 24 h di sospensione perché mostrano un significativo aumento della concentrazione plasmatica massima e la durata di dimezzamento di rivaroxaban [1]. Quando interrotto, rivaroxaban non deve essere ripresa subito dopo l'intervento chirurgico, ma di solito entro 24-48 ore a causa della sua rapida insorgenza [1]. Per quanto riguarda dabigatran, la decisione di sospensione deve essere attentamente discusso con il medico del paziente per evitare possibili complicazioni tromboemboliche.
PT e APTT non sono clinicamente utile per valutare l'effetto anticoagulante orale prima di un intervento chirurgico in pazienti che assumono rivaroxaban [1, 17].
Quando prescrivere terapia medica per il trattamento di patologie orali e dentali, clinico deve ricordare che due terzi di rivaroxaban viene metabolizzato dal citocromo P-450 (in particolare dal citocromo P3A4) ed è anche un substrato di trasportatori P-gp [6]. L'uso concomitante di forti inibitori del CYP3A4 e P-gp come ketoconazolo, itraconazolo, voriconazole e posaconazolo può aumentare la concentrazione sierica di rivaroxaban e deve essere evitato. Alla fine, solo il fluconazolo può essere somministrato in concomitanza con cautela [6]. Claritromicina, un forte inibitore del CYP3A4 e un inibitore della P-gp moderata, aumenta leggermente la concentrazione sierica di picco di rivaroxaban quando somministrato con una dose di 500 mg due volte al giorno. Anche eritromicina (un moderato del CYP3A4 e P-gp induttore) non porta ad un aumento clinicamente significativo della concentrazione sierica di rivaroxaban quando assunto alla dose di 500 mg, volte al giorno [1]. Al contrario, la rifampicina, un induttore del CYP3A4, può aumentare il metabolismo di rivaroxaban diminuendo il livello di anticoagulazione [6].
Non ci sono rapporti di interazione tra rivaroxaban e amoxicillina, cefalexina, cefazolina, ampicillina o clindamicina [17]. Pertanto, nessuno di questi antibiotici può essere utilizzato in modo sicuro.
Non interazione clinicamente rilevante è stata osservata tra il rivaroxaban e FANS, anche se uno studio di Kubitza et al. [32] hanno mostrato un aumento significativo del tempo per i pazienti che assumono rivaroxaban e naprossene in confronto di quelli trattati con rivaroxaban solo sanguinamento. Tuttavia, l'aumento del tempo di sanguinamento non ha portato clinicamente rilevante. E 'stato anche osservato che i pazienti co-medicati con farmaci oppioidi sperimentato maggiore sanguinamento maggiore o non-maggiore clinicamente rilevante post-chirurgica rispetto a quelli co-medicati con i FANS. Sulla base di queste informazioni, la prudenza è necessaria quando si utilizza FANS e oppioidi nei pazienti che assumono rivaroxaban. Un attento monitoraggio dell'entità del sanguinamento è indicato in questi pazienti in particolare durante e dopo la procedura dentale chirurgica [1].
Apixaban (Eliquis®)
Apixaban è l'anticoagulante diretta più recente introduzione. Si tratta di una reversibile FXaI somministrato per via orale con le stesse indicazioni terapeutiche di dabigatran e rivaroxaban. Dopo l'assunzione, la concentrazione plasmatica di picco è raggiunto in circa 1-3 h con una biodisponibilità orale di circa il 60%. L'emivita del farmaco è di circa 12 h ed è escreta quasi totalmente nella bile [4]. Come rivaroxaban, non esiste alcun agente di inversione specifico per apixaban. In caso di situazioni di emergenza, il fattore VIIa ricombinante, il fattore ricombinante Xa o complessi trombina attivati possono essere utilizzati. In situazioni di sanguinamento normale, il ritardo o la sospensione della dose successiva può essere sufficiente a risolvere il sanguinamento. Tuttavia, pochi dati sono disponibili per la corretta gestione di apixaban in caso di emorragia e sono necessari ulteriori studi in questo senso.
Emorragia perioperatoria associata ad apixaban
dati di prova Aristotele (apixaban rispetto a warfarin per la fibrillazione atriale) [33] ha mostrato che il tasso di sanguinamento maggiore associata a una procedura invasiva o un intervento chirurgico è stato dell'1,8%. Il sanguinamento maggiore è risultata simile a quelli trattati con apixaban o warfarin (1,6% contro 1,9%), e in quelli che hanno continuato o interrotto apixaban (1,6% contro 1,7%). Nel braccio warfarin, il tasso di sanguinamento maggiore è stata del 3,0% in coloro che hanno continuato warfarin rispetto al 1,3% in coloro che interrotto esso. Molte delle procedure erano a basso rischio (estrazione dentale, chirurgia oftalmologica, colonscopia o endoscopia superiore).
Rischio tromboembolico perioperatoria associata al apixaban
Durante 9260 procedure eseguite su pazienti nella prova Aristotele, il rischio tromboembolico perioperatorio era 0,57% per warfarin e 0,35% per apixaban [33].
considerazioni dentali per i pazienti che assumono apixaban
Perché apixaban è uno dei anticoagulante diretta più di recente in commercio (2013), pochi dati o linee guida sono disponibili per la gestione del paziente odontoiatrico presa questo farmaco. In generale, le stesse indicazioni utilizzate per dabigratran e rivaroxaban possono essere validi. In realtà, non vi è alcuna necessità di sospendere apixaban prima di un intervento odontoiatrico nei pazienti senza comorbidità per aumento di sanguinamento, ma sono necessari ulteriori studi in questo senso. Analogamente a rivaroxaban, la somministrazione di potenti inibitori del CYP3A4 e P-gp sono controindicati [4].
Considerazioni finali
Riassunto delle caratteristiche principali di dabigratran etexilato, rivaroxaban e apixaban è indicato nella tabella 2. Tabella 3 riassume le più recenti le linee guida per la gestione dentale dei pazienti che assumono NOAs.Table 2 Principali caratteristiche dei nuovi anticoagulanti orali (Noas) Indicazioni
Noas
Classe
Dosaggio
tempo al picco di concentrazione plasmatica
emivita
vie di eliminazione
monitoraggio della coagulazione
Dabigatran etexilato
diretto trombina inibitore
Prevenzione delle complicanze cerebrovascolari nella fibrillazione atriale non valvolare; anca e ginocchio sostituzione chirurgia; venosa profilassi e la gestione di tromboembolia
110 Mg 150 mg due volte al giorno
2-4 h
12-14 h; 14-17 h in anziani; 15-18 h in insufficienza renale moderata; fino a 28 ore in insufficienza renale avanzato
80% renale, epatica
20%
Non necessari
Rivaroxaban
inibitore diretto del fattore Xa
Prevenzione delle complicanze cerebrovascolari nella fibrillazione atriale non valvolare; venosa profilassi e la gestione di tromboembolia
20 mg giornalieri della
2.5-4 h
5-10 h; 12-13 h in pazienti & gt; 75 anni
66% renale, il 28% nelle feci
Non necessario
Apixaban
inibitore diretto del fattore Xa
Prevenzione delle complicanze cerebrovascolari nella fibrillazione atriale non valvolare; venosa profilassi tromboembolica e gestione
5 mg due volte al giorno
1-3 h
10-14 h
25% renale, il 55% intestinale, residuo
epatica
Non aveva bisogno di
Tabella 3 Sommario delle linee guida più recenti per la gestione dentale dei pazienti che assumono Noas
Autore
Tipo di NOA
minori interventi chirurgici (rischio medio-basso) un
interventi di chirurgia maggiore e /o co-morbidità (ad alto rischio) b
Firriolo FJ e Hupp WS, 2012 [1 ]
Dabigatran
per procedura dentale che coinvolgono sanguinamento: non interrompere la dose giornaliera in pazienti con funzione renale normale e senza altro rischio per l'emostasi compromessa
per orale e maxillo-facciale procedure chirurgiche con possibili complicazioni per sanguinamento eccessivo e /o emostasi alterata: interrompere dabigatran ≥ 24 ore prima dell'intervento chirurgico o più a seconda della insufficienza renale e rischio di sanguinamento (Tabella 1)
Riavviare il farmaco almeno 24 ore dopo l'intervento
..
Rivaroxaban
per procedura dentale che coinvolgono sanguinamento: non interrompere la dose giornaliera in pazienti con funzione renale normale e senza altro rischio per l'emostasi compromessa
per orale e maxillo-facciale chirurgica procedure con possibili complicazioni per sanguinamento eccessivo e /o emostasi alterata: interrompere rivaroxaban ≥ 24 ore prima dell'intervento chirurgico o più a seconda della insufficienza renale e rischio di sanguinamento (Tabella 1)
Riavviare il farmaco almeno 24 ore dopo l'intervento
<.. br> Davis C et al., 2013 [12]
Dabigatran
eseguire un intervento chirurgico più a lungo possibile dopo l'ultima dose di
Utilizzare misure emostatiche locali
interrompere 2-3 mezza -lives prima dell'intervento chirurgico
regolare il tempo di interruzione per insufficienza renale
Hong CH e Islam I, 2013 [36]
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban
non modificare amministrazione
Utilizzare misure emostatiche locali
sospendere la somministrazione 24 ore prima dell'intervento chirurgico e riavviare i farmaci dopo la completa emostasi si ottiene dopo almeno 24 ore dopo l'intervento
