Abstract
sfondo
disordine temporomandibolare (TMD) pazienti possono presentare un certo numero di diagnosi cliniche concomitanti che possono essere raggruppati in base alla loro somiglianza. presentazioni cliniche dei pazienti profilatura possono essere utili per una migliore comprensione del comportamento dei TMD e per fornire adeguata pianificazione del trattamento. Lo scopo di questo studio è stato quello di classificare i pazienti sintomatici contemporaneamente con diagnosi di una varietà di sottotipi di TMD in gruppi omogenei in base alla loro presentazione clinica e la presenza di comorbidità.
Metodi
cartelle cliniche di 357 pazienti consecutivi con DTM in cerca di cure in un clinica privata specializzata sono stati inclusi nel campione di studio. I pazienti che presentano più sottotipi di TMD diagnosticati contemporaneamente sono stati classificati in base ai criteri AAOP. Statistiche descrittive e analisi cluster a due step sono stati usati per caratterizzare la presentazione clinica di questi pazienti sulla base delle diagnosi cliniche primarie e secondarie.
Risultati
Le diagnosi più comuni sono stati localizzati dolori dei muscoli masticatori (n = 125) e il disco spostamento senza riduzione (n = 104). La comorbilità è stata identificata in 288 pazienti. La selezione automatica di un numero ottimale di cluster comprendeva 100% dei casi, generando una soluzione 6-cluster iniziale e una soluzione finale 4-cluster. L'interpretazione di intra-gruppo graduatoria dell'importanza di variabili nel raggruppamento soluzioni ha portato alla seguente caratterizzazione dei cluster: dolore facciale cronica (n = 36), dolore muscolare acuta (n = 125), dolori articolari acuti (n = 75) e compromissione articolare cronica (n = 121).
Conclusione
sottogruppi di pazienti TMD acute e croniche in cerca di cure possono essere identificati con metodi di clustering per fornire una migliore comprensione della presentazione clinica di TMD, quando la diagnosi multipla sono presenti. Classificazione dei pazienti in profili sintomatici identificabili aiuterebbe i medici di stimare quanto sia comune un disturbo è all'interno di una popolazione di pazienti con DTM e capire la probabilità di certo modello di reclami clinici.
Parole chiave
disordini temporomandibolari analisi cluster diagnosi clinica gruppi di diagnosi legate materiale elettronico supplementare
La versione online di questo articolo (doi:. 10 1186 /1472-6831-12-26) contiene materiale supplementare, che è disponibile per gli utenti autorizzati
Sfondo
disordini temporomandibolari (. TMD) sono un gruppo di condizioni dolorose che di solito coinvolgono l'articolazione temporomandibolare (s) (ATM) e /o muscoli masticatori [1]. E 'ben noto che una corretta diagnosi è essenziale per la pianificazione del trattamento di successo di TMD e che questa è una delle più grandi sfide che i professionisti che trattano queste condizioni. L'eziologia multifattoriale, le manifestazioni cliniche simili e sovrapposizione dei molteplici segni e sintomi di TMD fa la sua gestione clinica un compito complesso per superare [1, 2].
E 'evidente dalla pratica clinica che i pazienti con dolore oro-facciali TMD e condividono molte comuni caratteristiche cliniche o sintomi. Per esempio, i pazienti con dolore muscolare cronico associato a parafunzionali a lungo termine, come ad esempio stringendo o bruxismo, possono sviluppare cambiamenti secondari strutturali alle articolazioni temporo-mandibolari (o effetti eccitatori centrali che portano al dolore muscolare miofasciale [1, 3]).
Un profilo particolare di pazienti che cercano un trattamento per queste condizioni potrebbe essere composta da riflettere l'eterogeneità delle condizioni coinvolti in gruppi identificabili in base alla presentazione clinica dei pazienti sintomatici. La classificazione dei gruppi di pazienti che condividono proprietà in comune potrebbero fornire informazioni utili per la diagnosi e la gestione iniziale di TMD. Lo scopo di questo studio è stato quello di classificare la presentazione sintomo di pazienti che hanno cercato di trattamento e che sono stati diagnosticati con una varietà di sottotipi combinati di TMD e loro raggrupparsi in gruppi omogenei in base alla loro condizione clinica e principali lamentele.
Metodi
Lo studio era una valutazione retrospettiva delle cartelle cliniche di 357 pazienti sintomatici consecutivi, 86,8% di sesso femminile, di età che va da 11 a 70 anni (media = 31,9; DS = 11,1), di cui o in cerca di cure per il dolore oro-facciale e /o TMD in una clinica privata a Goiania, Goias, Brasile. Le caratteristiche dei pazienti, i criteri e le informazioni relative esame e la raccolta dei dati clinici di inclusione ed esclusione sono stati riportati in uno studio precedente [4]. Il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato Etico di ricerca dell'Ospedale Clinica dell'Università Federale di Goiás.
Anamnesi e tutto l'esame clinico sono stati eseguiti da due dentisti qualificati con una grande quantità di esperienza nel trattare con i pazienti con dolore oro-facciale, come parte della pratica clinica di routine della clinica privata. Entrambi gli esaminatori sono stati addestrati e certificati nello stesso Orofacial Pain Center (University of Kentucky, Stati Uniti d'America). criteri standardizzati del AAOP sono stati utilizzati in tutta la valutazione clinica e la diagnosi.
Le informazioni raccolte dai pazienti durante anamnesi inclusa la loro denuncia capo e altri disturbi secondari, se presenti, i rapporti delle loro percezioni circa il loro stato di dolore, e dei pazienti la loro dentale e storie mediche. E 'incluso anche domande sulle caratteristiche del dolore (inizio, durata, frequenza, la qualità, il punteggio del dolore sulla scala analogica visiva e fattori aggravanti o alleviare, tra gli altri), una descrizione dei sintomi riscontrati in quanto l'insorgenza del dolore (come il mal d'orecchi, vertigini , diminuzione della bocca di apertura, nausea /vomito e debolezza dei muscoli masticatori, tra gli altri), mal di testa e relative caratteristiche, la presenza di rumori articolari percepite, la storia di bloccaggio e /o traumi nella regione oro-facciale, la presenza di cosciente orale abitudini (serramento, mangiarsi le unghie, gomme da masticare e mettendo il telefono tra le orecchie e la spalla, tra gli altri), le caratteristiche del sonno e la dieta, il tipo di professionisti precedentemente ricercati ed eventuali trattamenti precedenti. Le domande per la valutazione del dolore sono stati programmati per avere una valutazione clinica completa per scopi diagnostici e di trattamento. E 'incluso aperto domande circa le caratteristiche della sensazione di dolore, e la scala analogica visiva è stata utilizzata per misurare le caratteristiche soggettive o atteggiamenti che non possono essere misurate direttamente, come l'intensità del dolore (dolore come gli individui intensamente si sentono), e per monitorare l'efficacia di trattamenti successivi. caratteristiche del sonno sono stati valutati nella nomina iniziale utilizzando generale aperto a domande come "Pensi che si dorme bene?", "Quante ore dormi per notte?", "Quanto tempo ci vuole per dormire?", "Quante volte ti svegli durante la notte? "," il sonno ripristina la tua energia? "," ti senti riposato quando ti svegli la mattina? ".
Alcuni pazienti con sospetto di gravi disturbi del sonno sono stati diagnosticati da polissomnography.
l'esame fisico incluso cranico funzionamento dei nervi, il dolore movimento cervicale o la limitazione, la palpazione dei muscoli masticatori e cervicali, un esame funzionale dei muscoli masticatori con test di stimolazione muscolare e una valutazione della gamma di movimento mandibolare. esami aggiuntivi e immagini in sezione del dell'ATM sono state richieste ed eseguite quando necessario, nei casi in cui sono stati sospettati disturbi dell'ATM interne.
L'American Academy of Pain Orofacial (AAOP) le linee guida e criteri diagnostici [1] sono stati adottati per la diagnosi dei pazienti. sottogruppi diagnostici sono stati classificati in disturbi muscolari (dolore locale masticatoria muscolare, dolore miofasciale masticatoria, protettivo co-contrazione, myospasm e tendiniti), disturbi articolari (spostamento disco con riduzione, spostamento disco senza riduzione e sublussazione), disfunzioni articolari infiammatorie (sinovite /Capsulite ), non infiammatoria disturbi dell'ATM (primaria e secondaria artrosi), disturbi muscolari cervicali (dolore locale cervicale, cervicale dolore miofasciale) e bruxismo.
La diagnosi di disturbi dell'ATM interni si è basata sul quadro clinico e le radiografie convenzionali quando indicato. immagini di risonanza magnetica del dell'ATM sono stati richiesti per i pazienti con dolore persistente, significative limitazioni in apertura della bocca (& lt; 30 mm) e sospetta malattia degenerativa delle articolazioni. Anche se il bruxismo è un collaboratore e può occasionalmente scatenare TMD, è stato considerato un gruppo diagnostico nei casi in cui era una denuncia capo.
Quando i pazienti presentato con più di un TMD, sia la principale e la diagnosi secondaria sono stati registrati. La diagnosi principale era basato sul capo denuncia riferita dal paziente e la diagnosi secondaria è basata su altri reclami pertinenti o dati clinici significativi indotte da esame clinico o dei metodi di imaging. Tutte le altre possibili diagnosi addizionali sono stati registrati ma non considerati per la caratterizzazione dei profili sintomatici dei pazienti. I pazienti con cefalea di tipo tensivo, emicrania, dolore neuropatico e disturbi del sonno identificato come l'unica diagnosi sono stati esclusi dal campione, tranne quando cefalea primaria è stato causato da un TMD o è stato attivato da funzione muscolare o disturbi dell'ATM. In tal caso, ai fini dell'analisi cluster, solo il TMD è stato considerato per l'analisi. Una descrizione completa delle frequenze di diagnosi dei pazienti è stato pubblicato altrove [4].
I dati sono stati analizzati utilizzando un'analisi descrittiva e le due fasi procedura di cluster analysis non gerarchica come strumento esplorativo destinato a rivelare i raggruppamenti naturali (o cluster ) all'interno del set di dati che non sarebbero altrimenti visibili. L'analisi di frequenza compresa primario e diagnosi secondaria e una tabulazione incrociata delle diagnosi combinati. Nella fase successiva, l'analisi di cluster in due fasi è stato usato per dividere i campioni in N
numero di gruppi sulla base delle diagnosi primaria e secondaria utilizzando un algoritmo di auto-clustering per raggiungere una prima soluzione di clustering. Tutte TMD sono stati inseriti nell'analisi cluster come si /no variabili dicotomiche. L'importanza relativa delle variabili (diagnosi), con significatività statistica nella formazione di cluster (test del chi-quadrato) ha consentito di individuare la presenza di sì /no risposte ai differenti diagnosi. Le frequenze di entrambi positivi (presenza) e le diagnosi negativa (assenza) con la loro significatività statistica sono stati considerati per l'identificazione delle variabili che ha maggiormente contribuito alla differenziazione dei cluster.
Il soluzione cluster iniziale è stato utilizzato per identificare le variabili rilevanti per l'interpretazione della gruppi. Soluzioni alternative, diverse l'opzione auto-raggruppamento di default, sono stati processati per rivelare un minor numero di raggruppamenti naturali utilizzando un numero specifico e fisso di cluster. Le soluzioni di clustering proposti sono stati selezionati in base alla interpretabilità clinica e plausibilità. Infine, tutti i cluster sono stati nominati utilizzando un termine che meglio ha rappresentato le caratteristiche sintomatiche dei pazienti, in base alla combinazione delle diagnosi TMD primarie e secondarie.
Il software SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) è stato utilizzato per tutte le analisi statistiche
. Risultati
la tabella 1 mostra la frequenza assoluta di diagnosi TMD primarie e secondarie. La diagnosi più comune è stato localizzato il dolore dei muscoli masticatori (LMP) in 125 pazienti (35,0%), seguita da spostamento del disco senza riduzione (DDWOR) in 104 pazienti (29,1%). Una diagnosi secondaria è stata identificata in 288 pazienti (80,7%). Le diagnosi combinati sono descritti nella tabella 2. Hanno mostrato grande diversificazione nelle caratteristiche sintomatiche originali dei pazienti e che solo il 23 (6,4%) hanno avuto una diagnosi primaria alone.Table 1 Frequenza di classificazioni diagnostiche primarie e secondarie di pazienti sintomatici
disturbi TM e abbreviations
Primary
Secondary
Total
diagnosis
diagnosis
(n = 357)
(n = 288)
localizzato il dolore dei muscoli masticatori
LMP
88
37
125
Disco spostamento senza reduction
DDWOR
15
89
104
Capsulitis/synovitis
Cap/Syn
75
17
92
Cervical dolore miofasciale
CMP
53
27
80
osteoartrosi secondaria
SOA
Pagina 3
48
51
spostamento Disco con riduzione
DDWR
36
9
45
miofasciale masticatoria pain
MMP
37
6
43
Bruxism
Brux
5
37
42
Tendinitis
Tend
19
6
25
Primary osteoarthrosis
POA
9
2
11
Myospasm
Myosp
6
2
8
Localized cervicale dolore
LCP
5
3
8
di protezione co-contraction
PCC
3
5
8
Subluxation
Sublux
3
0
3
Table 2 Cross-tabulazione delle diagnosi primaria e secondaria in combinazione in pazienti sintomatici con DTM
diagnosi secondaria
primaria diagnosis
None
LMP
Cap/Syn
CMP
MMP
DDWR
Tend
DDWOR
POA
LCP
Myosp
PCC
Sublux
SOA
Brux
Total
LMP
3
7
23
1
3
2
1
16
15
71
Cap /Syn
10
7
1
3
3
37
1
3
2
3
70
CMP
23
2
2
1
21
Pagina 2
51
MMP
5
1
1
4
1
7
17
36
DDWR
2
1
2
2
3
8
1
2
6
1
28
Tendono
4
7
1
3
1
16
DDWOR
7
1
6
14
POA
1
1
5
7
LCP
1
3
1
5
Myosp
1
1
3
5
PCC
1
1
Pagina 2
Sublux
Pagina 2
2
SOA
1
1
2
Brux
1
1
2
Total
23
37
17
27
6
9
6
89
2
3
2
5
0
48
37
311
Following l'analisi in frequenza, la procedura di analisi cluster a due passo è stato quello di rivelare i raggruppamenti naturali. Una prima soluzione con sei cluster è stato ottenuto usando l'algoritmo di auto-clustering. La tabella 3 mostra la rivelazione dati variabili (o diagnosi TMD) sono stati importanti nella formazione dei cluster, recuperati dalle classifiche di cluster e mostra la frequenza di categoria per cluster. Il test chi-quadrato è stato utilizzato per misurare l'importanza delle variabili in ogni cluster, in ordine di graduatoria importanza di ogni variable.Table 3 importanza relativa delle variabili con significatività statistica nella formazione di cluster, ordinati per valori del test chi-quadrato
cluster
n
variabile
Frequenza
Chi- square*
Yes
No
I
72
LMP
65
7
99.4
DDWOR sull'oggetto -
72
26,5
Brux
22
50
24,5
CMP sull'oggetto -
72
20,8
DDWR sull'oggetto -
72
10,4
MMP
-
72
9.9
II
83
DDWR
37
46
77.0
Tendono
25
58
68,0
Cap /Syn
3
80
21,3
POA
9
74
16,7
LMP
11
72
16,5
DDWOR
7
76
14,4
MMP
-
83
11.4
III
35
MMP
35
-
255.6
Brux
17
18
45,7
LMP
1
34
15,5
Cap/Syn
-
35
12.2
IV
46
CMP
46
-
159.3
LMP
46 sull'oggetto -
87,5
DDWOR - Wooel.com
46
16,9
Cap/Syn
-
46
16.0
V
72
Cap/Syn
72
-
207.4
LMP sull'oggetto -
72
37,8
DDWOR
37
35
22,0
CMP sull'oggetto -
72
20,8
SOA sull'oggetto -
72
12,0
Brux
-
72
9.6
VI
49
DDWOR
48
-
125.9
LMP sull'oggetto -
49
25,8
Cap /Syn - Wooel.com
49
17,0
Sublux
3
46
16,4
CMP
21
28
11,8
* Tutti i valori di chi-quadrato erano p & lt; 0.001.
L'interpretazione combinata della tabella 3 (classifica delle variabili importanza) e la Tabella 4 (percentuale di diagnosi primaria) ha rivelato che Cluster n # 1 (n = 72) è stato caratterizzato da una elevata prevalenza di LMP come diagnosi primaria, l'assenza di squilibrio interno (DDWOR e DDWR) e dolore miofasciale (CMP e MMP), e un'alta prevalenza di bruxismo come diagnosi secondaria. Cluster n # 2 (n = 83) dei pazienti principalmente inclusi con disordini interni acuti (DDWR e /o tendiniti e /o osteoarthosis primario) e una bassa frequenza di diagnosi muscolari. Cluster n # 3 (n = 35) è stata composta quasi esclusivamente dei pazienti con dolore miofasciale masticatoria come la diagnosi primaria, e altre caratteristiche importanti, come il bruxismo come diagnosi secondaria, e l'assenza di articolare disorders.Table 4 frequenza di diagnosi TMD da soluzioni cluster iniziali con variabili rilevanti per l'interpretazione dei cluster
cluster
(n)
frequenza di diagnosi TMD (frequenza di diagnosi primaria in parentesi)
variabili rilevanti per l'interpretazione di clusters
LMP
DDWOR
DDWR
Tend
MMP
CMP
Cap/Syn
Brux
POA
SOA
Sublux
I
72
65 (58)
0
0
*
0
0
*
22 (4)
*
*
*
LMP
II
83
11 (6)
7 (0)
37 (32)
25 (19)
0
*
3 (1) sull'oggetto -
9 (8)
*
*
DDWR + Tend
III
35
1 (1)
*
*
*
35 (32)
*
0
17 (0)
*
*
*
MMP
IV
46
46 (23)
0
*
*
*
46 (23)
0
*
*
*
*
LMP + CMP
V
72
0
37 (0)
*
*
*
0
72 (64)
0
*
0
*
Cap /Syn + DDWOR
VI
49
0
48 (15)
*
*
*
21 (21)
0
*
*
*
3 (3)
DDWOR + CMP
totale
357
123 (88)
92 (15)
37 (32)
25 (19)
35 (32)
67 (44)
75 (65)
39 (4)
9 (8)
0
3 (3) sull'oggetto -.
* variabile non importante nella formazione di cluster
pazienti con acuta cervicale e /o dolore dei muscoli masticatori localizzato, senza alcuna lamentela articolari, costituito gruppo n # 4 (n = 46). Al contrario, gruppo n # 5 (n = 72) è stato composto principalmente da pazienti con dolore acuto articolari (capsulite /sinovite) e DDWOR secondario. Cluster n # 6 ha incluso pazienti con dolore cervicale, non doloroso deterioramento articolare cronico (DDWOR) e una storia di ATM sublussazione.
Figura 1 mostra la gamma di soluzioni con soluzioni alternative a 5 e 4 a grappolo. Nella soluzione iniziale 6-cluster, i cluster sono stati nominati come segue: (1) localizzato muscoli doloranti, (2) derangement interna acuta, (3) dolore facciale cronico, (4) dolore muscolare generalizzata, (5) dolori articolari acuti, e (6) compromissione articolare cronica. Dei due soluzioni con meno gruppi, le cause sono state riorganizzate ei risultati sono stati reinterpretati nella soluzione finale 4-cluster come segue: (1) il dolore cronico facciale, (2) dolore muscolare acuta, (3) dolori articolari acuti, e ( 4) compromissione articolare non doloroso. La prevalenza di profili sintomatici dei pazienti erano del 10,1% per il dolore facciale cronico, 35,0% per i dolori muscolari acuti, 21,0% per il dolore articolare acuto e 33,9% per la riduzione di valore articolare non doloroso. Figura 1 soluzioni cluster iniziali e alternative per l'interpretazione dei profili sintomatici dei pazienti.
Discussione
I risultati di questo studio presentano profili sintomatici diversi di pazienti in cerca di cure in una clinica TMD, che sono stati classificati per l'analisi dei cluster in quattro a sei gruppi omogenei in base alla loro presentazione clinica.
E 'importante notare che i nomi dei cluster sono state definite in modo intuitivo considerando il tempo di insorgenza, la posizione, la presenza di dolore e l'entità dei sintomi. i profili dei pazienti possono aiutare i medici a riconoscere rapidamente le caratteristiche del paziente e fornire un approccio di trattamento ragionevole. Dopo le procedure di clustering, i dati mostrano anche la prevalenza di profili sintomatici, che è utile per l'identificazione di profili sintomatici, potrebbero aiutare i medici di stimare quanto sia comune un disturbo è all'interno di una popolazione di pazienti con DTM e capire la probabilità di certo modello di reclami clinici.
Anche se validità interna dei criteri diagnostici e l'efficacia delle prestazioni degli esaminatori 'non sono stati testati, criteri standardizzati del AAOP sono stati utilizzati e due esaminatori sono stati addestrati e certificati nello stesso Orofacial Pain center (University of Kentucky, stati Uniti d'America).
il dolore dei muscoli masticatori è riconosciuto come il disturbo più comune nei pazienti in medicina generale, e forse solo pochi pazienti presenterà per il trattamento in uno studio privato con una fase cronica. Questo potrebbe essere spiegato con il fatto che molti pazienti potrebbero avere la precedente ricerca di trattamenti che si è rivelato inefficace e poi cominciò a rinunciare a cercare nuove alternative, portando ad un problema ancora più cronica [5], o potrebbe essere perché molti muscolari o disturbi comuni non solo passano inosservati da parte dei pazienti e dei professionisti in medicina generale, ma anche perché la maggior parte dei professionisti non sanno come trattare in modo corretto. Tutte queste situazioni possono aggravare il problema [5-7].
In particolare, ciò potrebbe verificarsi con alcuni derangement interna dell'ATM, che alla fine diventare una condizione cronica abbastanza facilmente. Kalaykova et al. [8] ha studiato il corso naturale dei pazienti con spostamento disco anteriore con riduzione, dopo due anni e osservato che cliccando comunemente scompaiono completamente senza sintomi di blocco permanente anche con lo spostamento del disco ancora presenti, ma senza, oppure solo una parziale riduzione. Hanno anche osservato che il blocco intermittente può essere indicativo dello sviluppo di uno spostamento disco senza riduzione che è raramente accompagnata da sintomi di bloccaggio permanente [8].
Questi potrebbero essere alcune delle ragioni per cui i pazienti con dolore muscolare acuta e cronica menomazioni congiunte erano più frequenti in questo esempio. Molti pazienti non sanno cosa fare in queste situazioni o che i professionisti dovrebbero cercare: un ortodontista, un chirurgo maxillo-facciale, un protesista o un otorinolaringoiatra, per esempio. Inoltre, molti professionisti sono incerti su cosa dire ai pazienti con questo disturbo doloroso, quando (o se) per fare riferimento a specialisti e anche che gli esperti a loro si riferiscono a [7].
Un'altra spiegazione per l'alta frequenza di acuta problemi potrebbero essere il fatto che la maggior parte dei TMD sono ciclici. I pazienti con una condizione cronica che erano già state adattate, per un motivo o per evento, potrebbe aver peggiorato e farli ricorrere al trattamento [1, 9].
Una forte relazione tra i dolori muscolari (mialgia o dolore muscolare localizzato masticatori) e bruxismo (pazienti di gruppo 2), miofasciale dolori dei muscoli masticatori e bruxismo (pazienti da cluster 1) e la necessità di ricorrere al trattamento è stato rivelato dai nostri risultati. Un risultato simile è stato trovato da Lobbezzo-Scholte et al. [10], i cui risultati hanno mostrato relativamente più pazienti del gruppo di componenti principalmente myogenous che ha riportato stringendo e rettifica rispetto agli altri gruppi di pazienti. Anche se un rapporto non è chiaro dalla letteratura, si potrebbe supporre che il bruxismo può essere altamente associata a dolore riferito dai muscoli masticatori [11], avviando o perpetuare masticatoria dolore muscolare o dolore [12-14].
L'importanza di trattare con bruxismo e dolore dei muscoli masticatori nella fase iniziale e l'importanza di riconoscere queste condizioni nella pratica di tutti i giorni sono evidenziati, in quanto mialgia, essendo uno stimolo profondo dolore, può produrre effetti eccitatori centrali e di cui il dolore. Pertanto, questa affermazione può spiegare il fatto che quando viene mantenuto un dolore muscolare, più dolore muscolare può essere riavviato, mantenendo il paziente in un ciclo di dolore [9]. Tutta questa situazione potrebbe essere sostenuta da bruxismo (serramento o rettifica) come iniziatore o perpetuare fattore di disturbi muscolari [13, 14].
Un piano di trattamento potrebbe essere delineato per i pazienti con caratteristiche simili a quelle per i cluster composto da 1 e 2 con disfunzioni muscolari e bruxismo. Una gestione più conservativa deve essere effettuata poiché tali disturbi sono legati a molteplici fattori, e spesso, se non sempre, vi è un forte ruolo di fattori emotivi [2, 9, 12, 15-18]. Ciò potrebbe includere la terapia farmacologica, le terapie cognitivo-comportamentali, la psicoterapia, la cura di sé (a riposo, tecniche di rilassamento, il massaggio, o impacchi caldi e /fredda, stretching o l'esercizio), fisioterapia (esercizi di mascella, formazione posturale), la terapia laser a basso livello e indossando elettrodomestici occlusali [19-27].
Una combinazione di capsulite /sinovite e la dislocazione del disco senza riduzione (DDWOR) è stato trovato nei pazienti di gruppo 3. per quanto riguarda il concetto che ATM interna alienazione è significativamente coinvolto nella produzione di ATM dolore e disfunzione, questi risultati confermano i risultati di altri autori [28]. Questi risultati possono anche rafforzare l'idea che i pazienti con patologia dell'ATM primario, come un DDWOR, spesso sviluppano una risposta infiammatoria al rapporto disfunzionale disco-condilo clinicamente rappresentato da una diagnosi di capsulite /sinovite [3, 9, 29]. Mentre DDWOR può essere visto come una malattia cronica, è abbastanza evidente qui che il dolore acuto causato da capsulite /sinovite può essere la ragione principale per cui i pazienti cercano di trattamento specializzato. I primi sforzi nel trattamento di pazienti con caratteristiche simili devono essere indirizzate verso la denuncia del dolore: la ragione per cui il paziente inizialmente cercato di trattamento. Nel caso di un DDWOR acuta, un tentativo dovrebbe essere fatto per sbloccare il paziente [30]. Mentre la maggior parte delle terapie non sono evidence-based, si consiglia vivamente un approccio conservativo, che possono includere l'orientamento del paziente, la terapia farmacologica, terapia fisica per il dolore (termoterapia, terapia laser a basso livello) e poi la terapia fisica per migliorare la funzione (manipolazione ATM passiva) e l'uso di apparecchi occlusali [9, 26, 30].
pazienti che si presentano con insufficienza articolare non doloroso dal gruppo 4 sono stati il secondo gruppo più frequente di pazienti che sono stati deferiti a favore o che ha cercato un trattamento per TMD. Nonostante il fatto che questo gruppo è stato chiamato menomazioni dell'ATM, a causa dei principali disturbi di cluster, forse possiamo dedurre che il trattamento che cercano è stato principalmente guidato da disfunzioni associati a disturbi muscolari o DDWR, come illustrato nella tabella 4.
Come discusso in precedenza per cluster 1 a 3, una combinazione di modalità di trattamento possono essere descritte per la gestione di pazienti che hanno una presentazione simile a quelle di cluster di 4, a causa delle molte muscolare associata e disturbi articolari. Ogni caso particolare deve essere valutata al fine di definire un'adeguata pianificazione del trattamento. Poiché ci sono molte opzioni terapeutiche, se il trattamento selezionato non elimina denuncia il dolore del paziente, il prossimo condizione più complessa o condizione muscolare cronica dovrebbero essere considerati dal medico [31]. Grazie alla cronicità delle condizioni clinici presentati da questi pazienti, un componente psicosociale (come ansia e depressione) possono essere presenti e quindi un approccio psicologico dovrebbe essere inclusa nel piano di trattamento [9, 31, 32].
Velly et al. [12] raggruppati 162 pazienti con TMD in base alla loro condizione clinica e il grado di severità, e hanno anche studiato alcuni fattori correlati, quali gli aspetti psico-sociali. Sebbene gli autori ottenuti anche quattro gruppi di pazienti TMD (due cluster con più condizioni TMD e due con una sola), i profili di pazienti nei cluster ottenuti erano diversi dai cluster trovati in questo esempio; una delle ragioni di questo stato i criteri diagnostici adottati da questi autori-Research Diagnostic Criteria per Disorders temporomandibolare (RDC /TMD) [33]. Nel nostro studio, gli aspetti emotivi e psicosociali dovrebbero essere sia causa o effetto dei disturbi TM. Sono stati affrontati solo come parte di un approccio globale di trattamento e non sono stati inclusi in questo studio. Riteniamo che il nostro studio ha utilizzato dati raccolti routinariamente che non descrivono in dettaglio altre variabili che sono associati con la causa o l'effetto di TMDs. studi trasversali utilizzando i dati raccolti originariamente per altri scopi sono spesso incapaci di comprendere i dati sui fattori di confondimento o di altre variabili che influenzano il rapporto tra causa ed effetto presunta. Questo può essere visto come una debolezza del disegno dello studio e, certamente, una conseguenza della portata limitata del nostro studio dal momento che abbiamo deciso di concentrarci sulla descrizione della distribuzione dei profili sintomatici comuni dei pazienti.
Nonostante alcune limitazioni per quanto riguarda la generalizzazione dei risultati (meglio relativi ai pazienti in cerca di cure, i casi deriva da una sola clinica privata e il sistema di valutazione e di classificazione adottato non contemplare la RDC /TMD), riteniamo che gli aspetti più interessanti che meritano particolare attenzione dai risultati del nostro studio sono la grande dimensione del campione, il gran numero di pazienti con più condizioni TMD simultaneamente diagnosticata e la forte relazione omogenea tra i pazienti nella formazione di cluster. Il metodo di clustering può dipendere dalla scelta delle variabili di classificazione e come sono stati raccolti [12]. Tuttavia, polarizzazione è stata evitata la formazione di cluster utilizzando l'analisi di cluster in due fasi, in quanto non comporta sperimentazioni ipotesi o un numero predeterminato di cluster, perfettamente accettabile per i dati cluster che non possono soddisfare i presupposti per migliori prestazioni. Come metodo non gerarchico di clustering, il metodo di cluster a due step ha due vantaggi rispetto ai metodi gerarchici utilizzati in studi simili: è meno influenzato da elementi outlier e la soluzione finale di ottimizzare l'omogeneità all'interno di cluster e di eterogeneità tra cluster [34 Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
