Possiamo imparare di più dai nostri errori clinici dei nostri successi. Se ci permetterà, i casi che hanno meno successo può essere grandi maestri se siamo aperti alle loro lezioni. Tale è il caso raffigurato nella Figura 1. Cosa è andato storto? Come è potuto essere evitato? Mentre la radiografia è in qualche modo auto esplicativo, porta una serie di lezioni e interpretazioni sottili che possono derivare dalla sua attenta valutazione.
Il paziente è stato un 82-year-old donna la cui storia medica era mancato contributivo. dentista generale del paziente ha avviato il trattamento sulla # 28 e il paziente è stato sottoposto all'autore nella condizione nella foto lo stesso giorno. Il dente è stato indicato per il completamento del canale radicolare e rimozione del file separato. C'è stata una mancanza di corona clinica e ancora il dente poteva contenere un morsetto diga di gomma. Il dente era entro i limiti normali a percussione, la palpazione, la mobilità e probings. Non c'era nessuna lesione apicale visibile radiograficamente. Il paziente era consapevole che un file rotativo nickel titanio (RNT) era separato nel dente e tuttavia non hanno alcuna idea del grado di estensione del file oltre la fine radice o la lunghezza del frammento separato. corona del paziente sulla # 28 era venuto fuori un po 'di tempo prima che il piano di trattamento previsto è stato quello di mettere un post, coronare di nuovo il dente e utilizzarlo per il moncone distale di una nuova protesi parziale. Il paziente era asintomatico al momento ha presentato nel mio ufficio. Dopo aver ottenuto il consenso (a discutere il piano, le alternative, i rischi e rispondendo alle domande dei pazienti), un tentativo di rimuovere il file e trattamento completo è stato fatto.
Per inciso, # 29 era stata sigillata e interrotto nel suo condizione attuale per diversi mesi ed è stato previsto per l'estrazione.
Come il file è venuto a riposare in questa posizione pone diverse domande eccellenti e recensioni di quello che potrebbe essersi verificato, ciò che si è verificato e come tali eventi possono essere evitati.
1) La radiografia iniziale non è stata valutata con attenzione. La lunghezza del dente non è stato stimato correttamente se affatto. La lunghezza iniziale di ogni dente da trattare endodonticamente dovrebbe essere valutata per dare empiricamente il clinico un'idea del suo futuro vera lunghezza di lavoro (TWL) oltre a tutte le caratteristiche anatomiche e patologiche che possono essere interpretati. Se la lunghezza iniziale del dente viene stimata dalla pre radiografie operative, di solito entro 2mm della finale TWL. Come tali, le radiografie iniziali forniscono un "parco palla" da quanto in profondità all'interno del sistema canalare qualsiasi strumentazione procede, soprattutto nella fase di negoziazione del processo. La lunghezza stimata del dente è uno dei vari elementi di prova che possono essere utilizzati per determinare la TWL. Gli altri pezzi probatori sono l'uso di un localizzatore apicale, senso tattile, un punto sanguinamento e, se necessario radiograficamente. Indipendentemente dai metodi utilizzati per determinare TWL, dovrebbero essere confermando e concordare tra loro
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Come molti metodi possibili dovrebbero essere impiegati per confermare che la lunghezza raggiunto rappresenta la posizione della costrizione minore del forame apicale . Accuratamente determinare la posizione della costrizione minore del forame apicale può, in combinazione con opportune procedure di strumentazione, portare alla creazione di una zona di cattura apicale in cui tutto il materiale otturazione può essere condensato su downpack apicale materiali otturazione riscaldati. È auspicabile mantenere tutti i file RNT e irriganti sopra la costrizione minore del forame apicale, se possibile, in modo da evitare il trasporto canale così come estrusione dei irriganti.
In questo particolare caso clinico, una volta che il File violato il constricture apicale e forame apicale, uno dei principi fondamentali nella strumentazione endodontica, per mantenere il forame apicale nella sua posizione e dimensioni originali, è stato perso. Aveva il file non separato, è probabile o almeno molto probabile che il canale avrebbe sanguinato copiosamente dovuti al trasporto apicale e la violazione dei tessuti periapicali rendendo la successiva pulizia, modellatura e otturazione potenzialmente molto più difficile da eseguire. Se il canale aveva sanguinato copiosamente sarebbe quasi certamente necessario che il trattamento prendere due visite. Spesso Tale trattamento può richiedere una medicazione provvisoria di idrossido di calcio o forse MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, USA) e, idealmente, un microscopio operatorio per la visualizzazione.
Si porta chiedendo in quale fase del processo il medico deve hanno determinato il TWL. Idealmente, a parte utilizzando la lunghezza di lavoro stimata dalla radiografia iniziale, il medico deve avere prima negoziato il canale per determinare visivamente attraverso le radiografie o tattilmente con piccoli file K o meno il canale era brevetto. Se il canale fosse brevetto inizialmente, che era, il clinico avrebbe potuto sia esposto una radiografia per determinare TWL volta che il file avrebbe attraversare la lunghezza del canale per raggiungere la lunghezza di lavoro stimata o preso una lettura localizzatore apicale elettronico o entrambi. Questo potrebbe essere stato fatto dopo il terzo coronale e terzo medio sono stati di strumentazione.
In particolare, in questa ipotetica successione, il medico avrebbe strumento dei terzi coronale e medio del canale con gli apri orifizio, e poi, prima di strumentazione il terzo apicale, la lunghezza sarebbe quindi determinata dopo il terzo apicale era stato negoziato con i file di mano per piccoli gruppi e canale pervietà assicurato prima di strumentazione finale. Esecuzione del trattamento in questo modo sarebbe andato lontano verso la prevenzione l'incidente di inserire file Rotary oltre il forame apicale.
È interessante notare che molti endodontists non determinano TWL fino a tardi nella sequenza strumentazione. Detto in altre parole, molti specialisti utilizzeranno la lunghezza stimata determinato prima del trattamento è iniziato e si fondono con la sensazione tattile del canale come progressi modellatura e strumento il canale a meno di un millimetro o due di lunghezza di lavoro stimata.
quando la strumentazione è praticamente completo, prenderanno una lettura elettronica localizzatore apicale e quindi creare la loro forma apicale finale. Ciò fornisce un elemento di sicurezza che la reale forma del terzo apicale viene fatto passivamente, per intenzione e delicatamente con particolare enfasi sul termine del terzo apicale nel modo più sicuro ed efficiente possibile. Questo metodo potrebbe stare nella distinzione per il clinico che potrebbe correre per il vertice. Tale corsa al vertice, nel tentativo di plasmare il terzo apicale prima che i due terzi coronali sono strumentati, rischia di sporgenze, ostacoli, deviazioni canale, e altri simili eventi iatrogeni.
2) Il feedback tattile del canale è stato ignorato. Il tocco e l'inserimento del file RNT era probabilmente troppo forte e eseguiti troppo velocemente. Il canale non è stato strumentato in un ordine sequenziale sicurezza razionale massimizzazione. In altre parole, la RNT stato premuto apicale sia troppo rapidamente e dall'avambraccio anziché delicatamente dalle dita. Come si ottiene più profonda in un canale soprattutto all'inizio della sequenza strumentazione, la resistenza incontrata è maggiore e soprattutto come si entra nel terzo apicale, tale resistenza può diventare molto acuta. Non tenendo conto della quantità di aumento della pressione che tale avanzamento apicale richiede può facilmente portare al fallimento torsionale della RNT nonché il blocco del canale di detriti e trasporto canale se non controllata.
coincidente a considerare tattile il feedback del canale dà, è di vitale importanza per negoziare tutti gli spazi del canale di mano così come creare un glide path prima del posizionamento dei file RNT in ogni terzo canale, in particolare il terzo medio e apicale. Detto in modo diverso, idealmente, questo canale sarebbe stato esplorato a mano prima di determinare la lunghezza del canale, la calcificazione, diametro, e la curvatura.
Una volta che questi pezzi di base di informazioni sono stati determinati, il medico avrebbe poi ottenuto il TWL e mantenuto tutti gli inserimenti di file sopra la costrizione minore del forame apicale. Idealmente, indipendentemente dalla data terzo canale, il medico avrebbe negoziato ogni spazio del canale prima con i file piccola mano ad accertare la sua pervietà e negoziabilità e, successivamente, ha creato un sentiero di discesa e poi in una corona giù di moda strumentato il canale con strumenti rotanti.
un tale corona down alla strumentazione avrebbe usato i file RNT dal cono più grande per coni più piccoli e formati punta più grandi per dimensioni di ugello più piccole, tutti utilizzati in un modo che ha minimizzato l'impegno del file lungo le pareti del canale, ideale per 1-2mm, ed essere fatto con il tocco delicato in modo da essere in grado di interpretare i canali feedback tattile. Ciò è in distinzione per il clinico che spinge strumenti rotanti apicale senza riguardo per tutti i segni radiografici, clinici e tattili che si oppongono a tale inserimento.
3) I rischi di fatica ciclica sono stati ignorati o perché il medico era non è a conoscenza del fenomeno o stato basandosi sulla funzione auto reverse di un dato motore elettrico viene utilizzato per dire loro quando per rimuovere la data rotante. E 'molto probabile che questo medico contava sul motore elettrico viene utilizzato per dire loro quando per rimuovere il file rotante dal canale in virtù della funzione di inversione automatica, così come alcuni allarme acustico. Detto in altre parole, con il motore elettrico e basandosi sul motore a dire il medico quando dovrebbero tirare fuori il file è problematico in estrema.
Empiricamente, l'autore utilizza il motore elettrico TCM III con il controllo di coppia off e strumenti rotanti K3 ad una velocità di 900 RPM sia SybronEndo, Orange, CA, USA.
istruzioni del fabbricante per RNT file generalmente varia 350-500 giri con le eccezioni. Una ricerca del sito web "PubMed" per i rinvii K3 produce i riferimenti collegati per ulteriori informazioni. A giudizio empirico dell'autore, in esecuzione RNT con un motore elettrico con il controllo di coppia off consente al medico di avere il pieno controllo sul file e consente al medico di utilizzare i file alla sua massima sicurezza.
Basandosi su auto-reverse set di limiti di coppia diminuite sarà, in pratica, di allungare la curva di apprendimento per potenzialmente invertire il file senza approfittare dei file più grandi di efficienza o di velocità di rotazione, così come il taglio ad esso pieno capacità.
al contrario, il taglio con il corretto numero di giri del e senza controllo di coppia può mettere la massima funzionalità, efficienza e, infine, la sicurezza nei file usano. Questo può dare il controllo totale clinico sul file e se il touch utilizzati in funzione file è ideale, la necessità di invocare limiti di controllo di coppia è eliminato. Il tocco corretto in uso RNT è dolce, dalle dita, passivi, fatto in incrementi di taglio 1-2mm per l'inserimento e viene fatto in modo in un unico movimento continuo controllato. Una volta che il file si impegna 1-2mm di parete dentina o anticipo solito apicale in maniera passiva, il file può essere rimosso e il file successivo può essere inserito.
4) Il medico non ha utilizzato una diga di gomma. In poche parole, non c'è difesa per aver trascurato di utilizzare una diga di gomma. E 'lo standard di cura negli Stati Uniti per il trattamento endodontico e dovrebbe morbilità si verificano a causa della mancanza di diga di gomma (a parte per la qualità dei problemi di cura che sono significativi), il medico non può essere difesa qualora il Sue paziente. Se un dente non accetterà un morsetto diga di gomma, o la chirurgia di allungamento della corona deve essere eseguita per renderlo pronto per l'uno o il dente deve essere estratto.
Se il paziente si rifiuta una diga di gomma, il dente dovrebbe essere estratta. La mancanza di una diga in gomma permette saliva a gocciolare nel dente sconfiggere irrigazione antimicrobica, rischia strumenti e liquidi di cadere nella gola del paziente oltre ad una vasta gamma di altri possibili problemi.
5) Il clinico non ha telefono lo specialista per dire loro quello che era successo. La comunicazione tra generalista e specializzata è una caratteristica fondamentale per permettere al paziente di ottenere il miglior servizio possibile clinica. Alcuni pazienti hanno esigenze speciali e più in particolare con gli eventi iatrogeni di tutti i tipi, sapendo ciò che è accaduto, ciò che il paziente è stato detto può tutto fare una grande differenza nel placare i timori dei pazienti, trattare il problema e rendere l'esperienza il più atraumatica possibile.
Prima di apparire nel mio ufficio, il medico del rinvio non ha fatto (tra le altre cose):.
a) rendo conto che idealmente dovrebbero hanno utilizzato una diga di gomma
b ) Avere una conversazione con il paziente per quanto riguarda recuperabilità prima del trattamento.
c) Parla di come il dente sarebbe stato restaurato con il paziente, cioè sarebbe essere pubblicato, costruito, coronata.
d) Discutere lo stato parodontale del dente.
e) Discutere se il dente avrebbe bisogno di un trattamento parodontale di qualsiasi tipo o se sarebbe stato necessario un trattamento parodontale in modo da rendere il dente ripristinabile.
f) non c'era consenso prima dell'intervento che un file potrebbe rompersi e che cosa potrebbe accadere se dovesse verificarsi file di rottura.
per ironia della sorte, questo paziente aveva il dente estratto quando diventa evidente che, dopo il consenso al trattamento con l'autore che essi non avrebbe tollerato una diga di gomma. E 'probabile che aveva il paziente ed il medico curante discusso la diga di gomma (in aggiunta alle altre sfide questo dente presentato) prima del trattamento che questo paziente potesse avere il dente rimosso dall'inizio o dopo la separazione. La revisione caso sottolinea l'importanza vitale di una valutazione mirata e metodica pre-operatoria sia del dente e il paziente.
Dr. Mounce è in pratica endodonzia privata a Portland, Oregon, Stati Uniti d'America. Dr. Mounce è l'autore di un DVD completo sulla pulizia, modellatura e l'imballaggio del sistema dei canali radicolari per il medico di medicina generale. Il materiale è disponibile come CD audio e di come un pay per view web getto anche. Per informazioni: [email protected]
Dr. Mounce non ha alcun interesse commerciale in uno qualsiasi dei prodotti citati nel presente documento.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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