Per Howard. Holmes, DDS, Dip OMFS, FICD; David Lam, DDS; Taylor MC Quire, DDS e Peter Giolious DDS
ABSTRACT
inferiore lesioni nervo alveolare è una complicazione neurologica grave che può derivare da una serie di motivi, il più comune dei quali è da l'esecuzione di procedure chirurgiche orali e maxillo-facciale. Lo scopo di questo lavoro è quello di rivedere l'anatomia del nervo alveolare inferiore (IAN) nella regione mandibolare e di rivedere quei fattori che sembrano essere più associato con lo sviluppo di compromissione funzionale di questo nervo.
Lesioni al nervo alveolare inferiore può essere una delle complicanze più gravi che possono derivare dall'esecuzione di una serie di procedure di chirurgia orale e maxillofacciale. Grazie alla posizione anatomica di questo nervo, può essere iatrogenically traumatizzato durante le varie procedure chirurgiche effettuate per la gestione dei traumi, problemi oncologici, problemi preprotesica, chirurgia ortognatica e la rimozione più comunemente terzo molare. Come pure, le iniezioni anestetiche locali si possono portare a uno disfunzione transitoria o permanente, come può il posizionamento di impianti dentali, o l'esecuzione di un trattamento endodontico (Tabella 1).
Infine, le sostanze chimiche comunemente impiegati da dentista durante la terapia canalare o posto in estrazione prese possono alterare negativamente la funzione del nervo. La rimozione chirurgica dei terzi molari mandibolari è di gran lunga il colpevole più comune, di solito rappresentano oltre il 75 per cento dei pazienti che sono affette da questo problema. Inoltre si deve sempre ricordare che le malattie sistemiche possono anche compromettere la funzionalità di questo nervo (Tabella 1).
La successiva sensazione somatosensoriale distorto, che si tratti di anestesia o parestesia può portare a una significativa compromissione in parola, la masticazione, dormire, lavorare o socializzare e quelli benessere psicologico (Fig. 1). Se i risultati disestesia, non di rado una sindrome da dolore cronico neuropatico ulteriormente compromette il paziente.
Nel 1980 Bruce2 distribuito questionari ai chirurghi orali per quanto riguarda la presenza di una disfunzione nervo alveolare inferiore dopo la rimozione dei terzi molari mandibolari. Dei 990 casi valutati nel sondaggio c'era in incidenza del 4,4 percento.
In modo simile Alling3 (1986) in base alla estrazione dei denti del giudizio 367,170 mandibolari impattati segnalato un'occorrenza complessiva di 0,41 per cento. Di quei casi in cui la funzione del nervo è stato alterato 3,5 per cento di loro persistito per più di sei mesi. Anche se queste cifre riportate non potrebbe indicare la reale incidenza di danni IAN, che fanno rivelare la portata del problema.
L'incidenza di inferiore disturbo nervo alveolare dopo terzo rimozione molare è stato segnalato a variare notevolmente da 0,04 per cento a 8,0 per cento ( Tabella 3) quando si utilizza l'approccio tipico buccale. disturbi temporanei, sono di gran lunga più comune, tuttavia; problemi permanenti sono stati riportati in una frequenza tra 0,6 e 2,2 per cento.
Diverse tecniche chirurgiche per la rimozione del terzo molare mandibolare sono state sentito potenzialmente influenzare la frequenza di danni ai nervi linguale e pure il IAN. La "tecnica linguale Split-Bone" è considerato di provocare una maggiore frequenza di disturbi nervosi che l ' "Approccio buccale."
La tecnica Split-bone linguale è stato sviluppato nel Regno Unito (UK), in cui le pratiche erano in gran parte ospedale basa e l'uso di scalpelli e osteotomi predominante. Un approccio puramente linguistico era stato descritto da Warwick James. Sir William Kelsey Fry, come in seguito descritto da Ward nel 1956,4 ha sviluppato il metodo orale in concomitanza con la scissione linguale. Questa tecnica comporta la riflessione dei tessuti buccale, distalmente e linguale per esporre l'osso e dente da tutti gli aspetti.
A scollaperiostio, di solito un Howarth di, è posto tra il periostio linguale e la piastra linguale dell'osso. Scalpelli sono utilizzati per la presa saucerization e il dente consegnato distolingually. Ward ha indicato i vantaggi di questa tecnica quando il dente è in versione linguale, sono "la velocità, l'eliminazione dello spazio morto e migliore guarigione." L'obiettivo principale di utilizzare un divaricatore linguale lembo è di proteggere il nervo linguale durante la rimozione di osso ed elevazione dente .
al contrario, un approccio buccale, che evita disturbi dei tessuti linguali da non ritraendo un lembo linguale è stato sviluppato per le pratiche basate uffici in Nord America (USA) da parte di tali primi pionieri come GB Inverno. Ossa e dei denti vengono rimossi utilizzando un trapano da una direzione buccale. L'obiettivo in entrambe le tecniche è la stessa, vale a dire, per ridurre al minimo l'incidenza di lesioni del nervo linguale durante mandibolare terzo rimozione molare.
Non di rado nella nostra epoca attuale, alcuni chirurghi utilizzano l ' "approccio buccale", tuttavia elevare ulteriormente il tessuto linguale nella speranza di diminuire i danni al nervo. Perché ci può essere un aumento dei danni al IAN non è come chiaramente compreso
Quindi, lo scopo di questo lavoro è quello di:.
1. Rivedere l'anatomia del nervo alveolare inferiore.
2. Accertare le variabili rispetto alle tecniche che possono essere responsabili per le lesioni nervose che si verificano in modo tale che le raccomandazioni del caso per la loro prevenzione potrebbero essere suggeriti.
ANATOMIA DEL nervo alveolare inferiore NELLA REGIONE terzo molare
< p> Sebbene nella maggior parte dei manuali l'anatomia del IAN è costantemente descritto come avente un percorso normale, tale non è il caso. Si tratta di un ramo della terza divisione del nervo trigemino (mandibolare Branch). Il ramo mandibolare esce il cranio nella fossa infra temporale, attraverso il forame ovale, dove si combina con la radice del motore in modo da formare un nervo misto.
Il nervo poi si avvia rapidamente a dividersi per formare il buccale, masseterino, pterigoideo, temporali , auricolotemporale, linguale, e le divisioni alveolare inferiore. Dal IAN si pone anche miloioideo (Fig 4) .5 Il IAN entra tradizionalmente la mandibola tramite il "forame mandibolare". È ormai noto che il IAN può avere diversi punti di entrata. Diversi "propaggini", che si presentano più alto nella fossa infratemporale sia dal IAN stesso o di viaggio V3 verso il basso e in avanti e inserire alla base del processo coronoideo.
In alcune circostanze, i rami del IAN o il ramo buccale entreranno in la mandibola nella fossa retromolare. Questi possono fornire innervazione fino ai denti molari e complicato ottenere un'adeguata anestesia da un blocco IAN convenzionale.
Inoltre, rami del nervo miloioideo entrano la mandibola tramite il "forami mentale retro," che si trova sulla corteccia linguale della mandibola nella area del secondo premolare. Più comunemente fornendo innervazione accessoria alla premolari, canini e incisivi, si complica ulteriormente ottenere un'anestesia adeguata.
Passando attraverso la mandibola del IAN forma dentale (innerva i denti) e del plesso interdentale (innervano l'osso alveolare, parodonto e gengiva). Il suo corso intraossea è anche abbastanza variabile. Olivier (1927) e Carter e Keen6,38 (1971) ha stabilito che la descrizione del libro di testo (singolo nervo, vicino ai apici dei denti) si è verificata solo in circostanze 6o 0f per cento (fig. 5).
Nel 20 per cento dei casi il canale è posizionato molto più inferiormente e un plesso di diramazioni costituisce plesso dentale (Fig. 6). In una terza variante (fig. 7) è un canale di inferiormente posizionato e plesso dentali origine da due rami principali. Ollier ha anche sottolineato che nel 40 per cento delle mandibole ha studiato, non vi era alcuna canale percepibile.
I rami nervosi mentali all'interno del corpo della mandibola formano il nervo alveolare inferiore prima di emergere al forame mentale e dividendo in due o tre rami sotto il divaricatore anguli oris; un ramo innerva la cute del mento e gli altri due forniscono la pelle e delle mucose del labbro inferiore.
rami terminali sono stati trovati per reinserire la piastra corticale di fornire gli incisivi inferiori anche sul fronte side.7
È chiaro che per il dentista l'origine iatrogena più comune di lesioni IAN saranno relativi a:..
Amministrazione del locale
Estrazioni (erano le radici approssimano il canale IAN)
Bassa endodonzia molari
Posizionamento di impianti dentali.
agenti chimici utilizzati nel trattamento.
gli effetti di varie sostanze chimiche (parestesie chimica) sul nervo sono probabilmente uno dei meno fonti apprezzate di problemi.
Tabella 4 illustra alcune delle più comuni agenti impiegati dal dentista che sono noti per la produzione di tetraciclina problems.36 era comunemente usato nel 1960 dai chirurghi orali per prevenire "Dry Socket"
& amp Leist.; Zuniga37 chiaramente stabilito che quando inserito in siti di estrazione che ha prodotto una risposta cellulare cronica infiammatoria del corpo e stranieri gigante nei tessuti molli. Sono stati in grado di dimostrare, inoltre, che se posti in aree dove la epinevrio era stato ferito si è verificato un notevole infiammazione fascicular epi che potrebbe essere associato con la distruzione assonale. Surgicel (ossidata cellulosa rigenerata), grazie al suo basso pH quando posto a contatto con un nervo sensitivo alterata funzione neurale per un periodo di due settimane, come ha fatto bianchi capi di vernice, che a volte è usato per controllare l'emostasi e il trattamento di presa a secco.
la soluzione di Carnoy che viene impiegato dai chirurghi per diminuire il potenziale ripetersi di odontogeni cheratocisti è stato anche dimostrato per influenzare la funzione del nervo per lunghi periodi di tempo e in base ai suoi componenti è direttamente neurotossico. In come la moda molti farmaci impiegati nella terapia endodontica (Tabella 4) possono con il loro pH, alcalinità o tessuto diretta proprietà fissativo danneggiare tessuti neurali. Altri fattori coinvolti in endodonzia, diversi da quelli alla chimica diretta includono:
Trauma da oltre strumentazione;
compressione di massa da un eccessivo riempimento e di estrusione;
edema infiammatorio del tessuto circostante;
Combinazioni di uno qualsiasi dei fattori di cui sopra .
la causa primaria di danneggiamento del IAN per il dentista è senza dubbio la rimozione dei denti (Tabella 1), in particolare impattati molari inferiori che presentano una stretta relazione con questo nervo. Anche se vi è una vasta gamma di incidenza della sua comparsa è probabilmente sicuro dire sulla base di rapporti pubblicati, che la disfunzione permanente verifica meno di uno per cento, ed è molto più probabile che si verifichi se esiste una vera relazione del nervo le radici dei denti
in un articolo di riferimento per Howe & amp;. Poyton10 nel 1960 è stato determinato dopo aver valutato 1.355 impatto molari mandibola clinicamente al momento della estrazione e radiograficamente che un vero rapporto esisteva in circa il 7,5 per cento. Un "vero rapporto" è stata definita come la visualizzazione del fascio neurovascolare al momento della rimozione dei denti. Un rapporto "apparente" è stato definito da radiografie come una circostanza in cui le radici dei denti sembravano essere in una relazione intima al IAN. Ciò si è verificato nel 61,7 per cento dei denti.
Tra i 70 casi che hanno sviluppato post-chirurgico compromissione del nervo oltre il 50 per cento di loro ha avuto un vero rapporto che ha rappresentato 35.64 per cento di incidenza. Questo era un 13 volte maggiore incidenza di quella che si verifica con i denti presentante una quello apparente. Essi hanno inoltre rilevato un aumento dell'incidenza nei pazienti anziani, denti che erano profondamente influenzato, quelli che esibivano scanalatura, intaglio, o perforazione, nonché un aumento di tre e quattro volte in denti mesiale e impattati orizzontalmente con linguoversion.
Sulla base di ulteriori correlazioni con le radiografie periapicali dei denti hanno sviluppato criteri per facilitarne per determinare la presenza o l'assenza di un vero rapporto (Tabella 3). Utilizzando questi criteri hanno determinato un errore di 1.075 per cento. Ancora oggi questi criteri stabiliti oltre quattro decenni fa sono i determinati più comunemente impiegato del potenziale per stabilire il rischio individuale per un paziente di lesioni alle persone.
Rood e Noraldeen Shahab39 (1990) in un'analisi simile stabilito che tali criteri sono stati ragionevolmente valido. Puramente sull'incidenza di insufficienza nervo tre criteri sono stati trovati ad essere significativo, due estranei ma potenzialmente significativo e due insignificanti. Il significativo e altamente connessi inclusi:.
Deviazione del canale;
oscuramento della radice;
L'interruzione delle linee bianche
Gli ultimi due sono certamente in linea con i risultati di Howe & amp; Poyton, così come quelli di Kipp e Rud
di dubbia importanza sono stati:..
restringimento delle radici;
Flessione della radice
radici bifido o restringimento del canale sono stati come trovati da Kipp , Howe & amp; Poyton e Rud di essere di alcun valore predittivo. Più recentemente, Bell (2004) ha cercato di fornire informazioni simile usando un panographic x-ray.40 Egli ha sottolineato la preoccupazione significativa della risoluzione del Panorex rispetto a un x-ray peri-apicale e quindi la capacità di quest'ultimo di fornire lo stesso dettaglio diagnostico
reperti radiografici nella Panorex che hanno la più alta correlazione con una vera e propria relazione con il IAN inclusi:.
1. Sovrapposizione di canale sul radice con area radiotrasparente (oscuramento) e la perdita di una o entrambe le linee bianche;
2. Root apice appena toccato superiore della sagoma del IAN;
3. Oscuramento della radice combinata con deviazione di radice Restringimento della radice Restringimento di canale +/- deflessione del canale.
Anche se esiste qualche incongruenza, è anche importante ricordare che non solo reperti radiografici positivi non correlare al 100 per cento per lo sviluppo di compromissione del nervo, l'assenza di segni radiografici non garantisce che il pregiudizio non si verificherà.
Molti degli studi che sono stati effettuati per valutare l'incidenza di disfunzione IAN posta chirurgicamente hanno anche cercato di valutare le variabili che forse responsabili. La Tabella 4 riassume quelle più comunemente ritenuto essere di importanza. Alcuni studi documentati sono indagini, altri rappresentano l'incidenza come percentuale del numero di pazienti trattati come apposto al numero di denti rimossi, mentre altri riportano l'incidenza di nervo impairment (IAN, mentale, buccale, linguale). Tali relazioni confondere la questione
Se si elimina questi così come quelle che utilizzano la tecnica "split ossa" per la rimozione dei denti poi una stima più rappresentativo della incidenza di disfunzione temporanea per la IAN sarebbe 0,6 per cento -. 8,0 per cento. . Allo stesso modo, la valutazione del rischio di una perdita durevole è ulteriormente complicata da studi che inoltre sono retrospettiva vs prospettico, non riescono a valutare oggettivamente la funzione neurologica o sono di durata insufficiente
L'eliminazione di questi rapporti fornisce un'incidenza del 0,15 per cento - 1.0 per cento per perdite durevoli. Entrambe queste cifre rientrano nella gamma, che richiede l'indicazione al paziente, come stabilito dalla relazione di consenso NIH per quanto riguarda la rimozione dei terzi molari svolte nel 1979.
In effetti, questo rapporto raccomanda fortemente che le complicanze chirurgiche che potrebbero essere permanente con un'incidenza superiore al 0,5 per cento, e quelli temporanei, con un'incidenza del 5,0 per cento o superiore essere discussa con il paziente.
altri nervi (buccale, miloioideo, postero superiore alveolari) può anche essere compromessa nel processo di rimozione dei denti del giudizio . L'incidenza di loro coinvolgimento sono stati raramente affrontati.
Il significato delle variabili che possono contribuire allo sviluppo di impairment IAN come indicato nella Tabella 4 sono stati valutati da un certo numero di medici e non vi è stata alcuna uniformità dei risultati. Questo, ovviamente, può essere correlato alla metodologia dello studio clinico realizzato.
Per ogni studio che sostiene l'importanza di ciascuno di essi, esiste un altro che non è venuto alla stessa conclusione. Eppure, nonostante le incongruenze segnalate fattori elencati appaiono ripetutamente come importante. Il meno importante, nelle mani di un medico esperto e abile sembrerebbe essere la tecnica specifica utilizzata (buccale vs sputo osso) .43,44
Il più frequenti, ma la maggior parte contestato lesioni compromissione del nervo al IAN o nervo linguale si verifica a seguito di iniezioni di anestetico (più comunemente l'inferiore blocco nervo alveolare). Pochi articoli uscite su questo argomento, ma un'eccellente recensione è stata fornire da Pogrel e Schmidt41 (2001). E 'incidenza come riportato, ha spaziato da 1 a 30.00 blocchi nervosi per 1 a 750.000 o superiore (Fig. 11)
Nel 1994 Haas & amp.; Lenon, 42 ha condotto una revisione retrospettiva di 21 anni di casi di lesioni ai nervi come ifinjection conseguenza, che era stato riferito che era stato segnalato per la Ontario Associazione Professionale responsabilità della provincia dell'Ontario. Da questo studio un'incidenza prevista di occorrenza è stata stimata essere uno per 785.000 blocchi nervo mandibolare.
La maggior parte di questi sono transitori con la maggior parte (85 per cento) recuperare in otto settimane o meno. Per coloro che non riescono a recuperare in questo periodo di tempo, la loro è prova che che solo un terzo del resto si riprenderà in un secondo momento.
Le più rapporti concordano che il nervo linguale è influenzato più del doppio del IAN. Dei 143 episodi riportati nello studio di Haas a titolo di esempio, 42 coinvolto solo il IAN, 92 linguale solo e nove entrambi i nervi. Questo tipo di lesione sembra anche avere una maggiore tendenza a sviluppare disestesia o sintomi neuropatico. Tre ipotesi sono state suggerite come un meccanismo per questo problema:
1. Lesioni da trauma diretto;
2. sanguinamento intrafascicolari;
3. La neurotossicità del.
Nessuno locale di queste teorie in maniera adeguata a spiegare la sua presenza. Non vi è alcun modo per prevedere o prevenire questo tipo di lesione. Allo stesso modo non vi è alcun intervento medico o chirurgico prevedibile per la forma non neuropatica.
CONCLUSIONE
Molti studi su questo argomento sono statisticamente meno di ideale, a causa di pregiudizi inerenti, la loro natura retrospettiva, e o confronti tra tassi di complicazione provenienti da diversi centri in cui intervento è stato eseguito in modo non randomizzato da molti chirurghi diversi. Inoltre, gli studi che utilizzano le indagini sono noti per segnalare le risposte inaffidabili, dal momento che alcuni soccorritori potrebbero hanno stimato il loro numero totale di estrazioni e quelli dei soci nella loro pratica.
E 'anche scientificamente inaccettabile per confrontare i risultati riportati da diversi medici che utilizzano metodi diversi e diverse dimensioni del campione con diverse valutazioni e analisi. Nonostante questi inconvenienti appare chiaro che l'abilità dell'operatore è di grande importanza. Abilità, accoppiato con fattori anatomici, l'odontoiatria e pazienti in ultima analisi, determinare il potenziale per Ian nervo injury.OH
Dr. Holmes è assistente capo, direttore del Undergraduate Education & amp ;, direttore chirurgica del chirurgica programma di trattamento ortodontico, Department of Oral & amp; Chirurgia Maxillo-Facciale, Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto.
Dr. McQuire è residente, chirurgia orale e maxillo-facciale perseguire anche un Msc coinvolgono lesioni nervose Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto.
Dr. Lam è residente, Chirurgia maxillo-facciale; PhD. Harron Scholar, nel programma di collaborazione in Neuroscienze, Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto.
Dr. Giolious è residente, Chirurgia maxillo-facciale anche perseguendo una Msc coinvolge lesioni nervose Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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***
Tabella 1
SISTEMICA & amp; Fattori locali che colpisce il nervo INFERIORE
malattie sistemiche - fattori locali
La sclerosi multipla - I blocchi nervosi
Sarcoidosi - Fratture
I tumori metastatici infezioni Hong osseo
indotto da farmaci tumori -Local
malattie del sangue -Perapical lesioni odonrogenic
virale & amp; batterica - Vari diseasesprocedures chirurgia orale, tra cui la rimozione 3 ° molari, chirurgia endodontica, le procedure di endodonzia convenzionali
***
Tabella 2
INCIDENZA DI cause locali
trauma facciale -3
L'intervento chirurgico
ortodonzia chirurgica - 2
in terzo luogo la rimozione molare - 1
Gli impianti dentali - 4
procedure dell'ATM Trattamento pathology- 5
Amministrazione del locale
* **
Tabella 4
sostanze chimiche che provocano NERVO LESIONI
tetraciclina
Whiteheads vernice (iodoformio)
Surgicel
soluzione di Carnoy
Fenoli (eugenolo, cresolo, timolo)
Arcenics
Le aldeidi
ipoclorito di sodio & gt; 0,5%
pasta di idrossido di calcio
A livello locale iniettato steroidi
***
Tabella 6
Fattori che influenzano IL RISCHIO dI IAN DANNI
Esperienza del chirurgo
difficoltà Profondità: Corona allo svincolo CE del 2 ° molare, mesiale & amp; Horizontall impaction in linguversion, Tempo impiegato per eseguire la procedura di, vista la sezione del dente più volte
Il technigue chirurgica emplyed
Wheather le radici completamente formate o no
Roots vicino a NV Bundle come definiti ai raggi X < p> Aumentare l'età del paziente
rimozione ossea distale
Intra visualixation operativa del canale mandibolare
***
Tabella 7
RACCOMANDAZIONI
Assicurarsi che si correttamente informare e consentire al paziente prima dell'intervento dei postumi normali, complicazioni e rischi della chirurgia, compreso il rischio di compagno di entrambi impairment.Enure nervi temporanea e permanente che avete preso ed eseguito una valutazione radiografica corretta prima dell'inizio della surgery.Ensure che si fanno una corretta ed adeguata procedura chirurgica notes.Remember che la vostra esperienza e abilità, così come fattori anatomici e pazienti legati possono determinare il potenziale di compromissione del nervo. Si potrebbe desiderare di riferimento o desiderato di avere! Ricordo che una volta aver intrapreso la procedura l'aspettativa è che si sarà in grado di gestire la maggior parte del conseguente cure post-operatorie e perdite di valore treatment.Nerve se si sviluppa dovrebbe essere adeguatamente documentato e seguito al suo risoluzione e se persiste o si sviluppa caratteristiche neuropatico, che deve essere affidata rapidamente a uno specialista che si occupa di lesioni nervose.