Belle porcellane e materiali leganti forti hanno reso possibile eccellente odontoiatria estetica, ma la vera arte è nella progettazione sorriso e uno degli elementi più importanti del buon design sorriso è il contorno gengivale. Al fine di ottenere un bel disegno sorriso i contorni dei denti e gengive devono essere in armonia con le labbra e il viso del paziente. recontouring gengivale può essere molto semplice e prevedibile se è ben pianificato e rispettoso della larghezza biologica. Questo articolo intende dimostrare come eseguire un rapporto di successo tra i tessuti e restauri.
Odontoiatria estetica è tradizionalmente focalizzato sui denti. Nel 1985 Dr. Frank Spear discusso il concetto di contributo estetico dei contorni gengivali alla ricostruzione dentale nei suoi seminari. Presto dentisti di tutto il paese hanno cominciato a pensare in termini di rosa e bianco quando si pianifica per una ricostruzione estetica. Prestando attenzione all'estetica degli spazi negativi è importante per un risultato di successo come guardando i denti stessi. Con questa zona reindirizzato a fuoco arriva un diverso insieme di sfide che includono la determinazione fino a che punto la radice possiamo collocare i margini, l'impatto che ha sulla ampiezza biologica, papille, l'estetica, la stabilità generale e, infine, la salute a lungo termine del dente.
Determinazione del livello desiderato del margine gengivale è basata su diversi elementi. Il primo criterio è l'estetica del sorriso. Da i principi fondamentali della progettazione sorriso come presentato nel testo del Dr. Gerard Chiche e altri, i bordi incisali dei denti anteriori superiori dovrebbero costituire una linea ad arco che è parallela con il bordo interno del labbro inferiore sorridendo, se il labbro è simmetrica. Lo stesso vale per i margini gengivali dei denti anteriori superiori e del labbro superiore (Figg 1a & amp;. B). Questo è particolarmente vero per l'% circa l'80 della popolazione che non visualizzare alcuni gingiva.1
Un irregolarità tessuto può essere un difetto devastante in un altro bel sorriso (Fig 1e, f, g & amp;. H). Anche se i denti look accattivante, asimmetria, denti goffamente proporzionati o un sorriso eccessivamente "gommosa" possono distrarre in modo significativo dalla armonia del smile.2
Diverse configurazioni gengivali sono esteticamente gradevoli. Idealmente i canini mascellari e incisivi centrali dovrebbero avere le loro apici gengivali allo stesso livello e incisivi laterali devono toccare o diminuire leggermente sotto la linea immaginaria che collega gli apici dei canini e gli incisivi centrali. (Figg 1a & amp;. B)
un'alternativa accettabile, soprattutto nei pazienti di classe II, è la formazione 'V', dove due linee immaginarie che collegano gli apici dei denti anteriori vengono a una 'V' tra i due incisivi centrali (Fig. 1c). visualizzazione gengivale Minimal è considerato più estetico che un'eccessiva esposizione gengivale (Fig. 1f) o nessuna visualizzazione gomma (Fig. 1D). Idealmente il bordo inferiore del labbro superiore quando sorride dovrebbe riposare a livello degli apici dei sei denti anteriori. Una gamma di fino a tre millimetri sopra lo zenit gengivale è considerato esteticamente pleasing.3
Un altro fattore da considerare quando si pianifica l'altezza della gengiva è la posizione desiderata del margine incisale degli incisivi centrali. In molti casi questo sarebbe pari o inferiore a una linea immaginaria che è a metà strada tra il bordo superiore del labbro superiore e il bordo inferiore del labbro inferiore e poggiante su o sopra il bordo interno del labbro inferiore in un sorriso rilassato.
la durata media incisivo centrale è generalmente dieci a dodici millimeters.4 Queste proporzioni dovrebbero idealmente bilanciare in modo che la maggior parte del sorriso display dente, una piccolissima parte è l'esposizione di gengiva e meno della metà del sorriso schermi spazio buio . In ultima analisi, anche con tutte queste regole e misure la decisione imperativa dovrebbe basarsi sul fatto che l'sorriso guarda a destra.
BIOLOGICO WIDTH e altre preoccupazioni
Ai fini di questo articolo larghezza biologica è definito come la quantità minima di spazio necessario tra la cresta alveolare e il margine corona per un sano parodontale. La larghezza media biologica è di circa 3.5mm5-7,10 con alcune eccezioni.
Tissue recontouring deve essere rispettoso di ampiezza biologica e l'importo del sostegno del dente è in base alle dimensioni della radice e forma. E 'anche importante essere consapevoli della perdita ossea e deiscenze. Prima di pianificare qualsiasi tipo di procedura allungamento corona è indispensabile rivedere le radiografie. Messaggio radice ortodontico riassorbimento, brevi, radici sottili o radici disallineati può essere una controindicazione per allungamento della corona. Può essere molto difficile ottenere un risultato estetico con radici sottili perché la forma del pettine gengivale diventa molto stretta e quasi indicata con una papille innaturale base ampia.
Viceversa denti che sono convergenti vicinanza radice avrà una piccolissima papilla o proprio nessuno. Un deiscenza è una controindicazione per allungamento della corona, ma molto difficile se non impossibile da rilevare sulla radiografia. Il modo migliore per trovare una deiscenza è con suono parodontale. Denti con tasche parodontali e perdita di tessuto osseo sono controindicati perché è impossibile controllare la quantità di recession dopo che la procedura è stata completed.5,6
La sfida più frequente è l'ampiezza biologica del parodonto. Sembra meraviglioso per andare in con l'unità elettro-chirurgia o un laser e rimodellare il tessuto molle esponendo un altro 2 o 3 millimetri di lunghezza della corona. Il tessuto sarà bello e sano. letture solco saranno inesistenti e l'altezza al rapporto di larghezza sul dente sarà grande. Il risultato sembra quasi troppo bello per essere vero. E questo è. Entro 3 settimane a 3 anni il tessuto inizierà a proliferare e prevedibile tentare di ristabilire la necessaria 3,5 millimetri di larghezza biologica.
Se un margine corona è nel modo in cui questo accade il tessuto diventa gonfio rosso e tenero con una tendenza a sanguinare copiosamente se viene a contatto. Il risultato estetico può essere disastroso (Fig. 2). Di conseguenza è necessario pianificare attentamente in anticipo per un "gum lift" e hanno un metodo semplice per eseguire non solo la gengivectomia ma anche la chirurgia ossea per ristabilire l'ampiezza biologica.
PREVEDIBILE allungamento della corona SEMPLIFICATA
< p> In casi precedenti utilizzando una tecnica di "gum lift", la quantità desiderata di allungamento della corona è stato indicato un modello di denti del paziente. Un vuoto mascherina chirurgica è stata fatta per trasferire le informazioni sul tessuto molle. Il chirurgo contrassegnato il contorno gengivale indicato dal modello vuoto e utilizzato che come la guida per eseguire la gengivectomia e la chirurgia ossea allo stesso tempo.
Questo metodo ha alcuni inconvenienti in quanto la precisione di comunicazione era alquanto carente. Il chirurgo non sapeva esattamente come sarebbero stati modellati i denti e dove la posizione esatta dei margini della corona sarebbe. Questo spesso ha portato alla necessità di un intervento chirurgico di follow-up a fare piccoli ritocchi. Inoltre, i pazienti non piace perché significa che hanno dovuto vivere con i denti poco attraente che erano spesso sensibili per mesi fino a quando i denti possono essere preparati e provvisori fabbricati.
E 'stato un po' di un miglioramento per fare un mock up sopra i denti con acrilico o composito. Questo ha dato una migliore informazione circa l'esito finale desiderato e ha portato a una migliore precisione nella fase chirurgica, ma comunque fatto sì che il paziente ha dovuto sopportare tre mesi supplementari con i denti poco attraente e sensibili.
I clienti chiedevano qualcosa di meglio e mi sembrava lì doveva essere un modo più semplice. Ciò ha portato a discussioni con il parodontologo che si sentiva che avrebbe potuto prevedibilmente costruire un caso ad una larghezza biologica di 3,5 millimetri al momento della chirurgia e che il livello dei tessuti rimarrebbe dove ha messo it.5,7
La possibilità di chirurgicamente immissione margini gengivali in modo prevedibile improvvisamente ha aperto nuove porte. Significava che, se il dentista ristoratore elaborato il disegno sorriso, ha eseguito i gingivectomies, ha preparato i denti, ha preso le impressioni e posto le provvisori ai contorni ideali, il paziente potrebbe lasciare guardando il modo in cui avevano sperato e immaginato. Sette a 10 giorni dopo il paziente potrebbe andare al parodontologo a havethe tessuti sbatteva ei margini ossei collocato 3,5 millimetri dal margine dei provvisori (Fig. 3). Alla fine della 6 a 10 settimane i restauri finali potrebbero poi essere seated.8 Ciò significherebbe un paziente felice perché s /ha sempre guardato bene dal primo appuntamento ed i contorni gengivali finale potrebbe essere "perfetto" dopo una sola procedura con il periodontist.
PRE-NOMINA PIANIFICAZIONE
Stephen Covey dice in Sette abitudini della gente altamente efficace, "Inizia con la fine in mente." Anche se non è un dentista penso che applica il suo governo . Una volta che hai una foto di ciò che si vuole realizzare è possibile lavorare a ritroso per capire come si sta per arrivare.
Nelle mie mani il modo più semplice per progettare il è con computer imaging sorriso. Sebbene l'imaging è piatta e non gestisce il colore bene è efficace per determinare le relative dimensioni e forme dei denti anteriori. Il vantaggio di imaging è che è facile per il paziente di provare su un aspetto diverso (fig 4a & amp;. B).
Imaging è lo strumento ideale per determinare esteticamente quanto in alto per posizionare il margine gengivale. Quando l'imaging, è essenziale per mantenere i denti allineati sulle radici dove saranno quando la custodia è completata. Imaging è un ottimo strumento per la comunicazione con il laboratorio e il chirurgo al momento di pianificare il caso.
Altri metodi per la pianificazione caso includono mock-up sui denti o di cera up su modelli di studio. Tutti i metodi hanno vantaggi e svantaggi. Ben fatto mock-up richiedono più tempo e sono soprattutto in termini di tempo per i casi complessi. Perché si formano a destra sopra la parte superiore dei denti non preparati che funzionano meglio quando i denti di dimensioni più grandi sono desiderati.
Il mock-up può essere fatto anche con una piccola flangia di destra fino oltre la gengiva per dimostrare la posizione desiderata del margine gengivale . Queste informazioni possono poi essere catturato sulla foto e modelli di studio. Wax-up possono poi essere trasformati in mock-up; simile al modo in cui sono fatti in provvisori. Essi prendono meno tempo, ma sono più costosi. Tutti e tre i metodi di realizzare la progettazione sorriso; imaging è solo un piccolo investimento in attacco e dà le diverse scelte del paziente. Quando il caso muove in trattamento effettivo di immagini può essere inviato al laboratorio per una altamente raffinato ceratura.
L'immagine selezionata dal paziente è stato inviato al laboratorio con i modelli di studio. Le fotografie delle viste retratto, sorridente e full-face assistite laboratorio con i livelli desiderati gengivali e contorni complessivi. La foto immaginato servito come guida per il tecnico di laboratorio per ottenere la forma del dente desiderata e altezze gengivali comparativi. I livelli gengivali sono stati confermati con linee tracciate sui modelli
CASO CLINICO
Caso 1 (Fig. 5) presentato con gengiva iperplastici e poveri corone di montaggio che hanno violato ampiezza biologica. Il gonfiore era evidente e molto deturpante per il suo sorriso. Lei era così imbarazzato dal tessuto gonfio e coperto di vegetazione che non riusciva a sorridere e ha avuto un momento molto difficile che ci mostra i suoi denti. La crescita nel corso era avvenuto poco dopo l'inserimento di qualche precedente odontoiatria estetica. Ha riferito che tutto andava bene quando aveva i provvisori, ma quando sono stati collocati le corone finali del tessuto ha iniziato a gonfiarsi.
I livelli di osso sembrava essere normale e il 4 a 6mm profondità di sondaggio rispetto alle radiografie tutto sembrava essere pseudo-tasche, probabilmente il risultato della iperplasia.
Dopo aver determinato la posizione gengivale desiderato con l'imaging computer e la possibilità di allungamento della corona, è stato selezionato il progetto per uno stent chirurgico. In questo caso una corona estetica allungamento fino a 4 mm, ma poco meno della cresta dell'osso alveolare è stato indicato. Poiché il margine gengivale desiderato non si estendeva apicale al di là della cresta dell'osso alveolare e dei livelli ossei erano normali è stato possibile stabilire i margini gengivali con gengivectomia usando l'elettrochirurgia.
Normalmente per cosmetici corona allungare i gingivectomies sarebbe sul unica superficie del viso, ma in questo caso i margini violati ampiezza biologica sulla superficie linguale che richiedono gingivectomies circonferenza. (figg 6a & amp;. b)
i modelli montati, foto e immagini del paziente sono stati inviati al laboratorio per UPS ceratura diagnostica di denti 7 a 10 (Fig. 7). I bordi incisali sono stati sagomati simile al disegno dell'immagine. tessuto livelli desiderati sono stati comunicati al laboratorio in millimetri apicale al margine gengivale libero disponibile. Il laboratorio cerato i denti proprio sopra la gengiva ai livelli apicali desiderati di porcellana finale e ha segnato i nuovi margini nella pietra per rendere più agevole la lettura (Fig. 8).
Il paziente è stato mostrato come spazzolino e filo interdentale accuratamente e consigliato di farlo ogni giorno. A causa della grave infiammazione era anche prescritto un corso di 30 giorni di Periostat mentre i modelli venivano cerate per i restauri provvisori.
Un modello di pietra è stato fatto per duplicare la ceratura diagnostica perché matrici vuoto-formata HOT MELT la cera sul modello quando sono stati fatti. Inoltre protegge la cera da eccessiva usura se sono necessari ulteriori duplicazioni. Una matrice mastice Sil-tech è stato poi effettuato direttamente sulla cera per i dettagli accurata (Fig. 9). Questa matrice mastice è solitamente quello utilizzato per realizzare i restauri prototipo a causa della sua particolare e precisione. La matrice di vuoto chiaro non è così preciso, ma è utile per misurare la riduzione di preparazione, e livelli tissutali (Fig. 10).
Al appuntamento di preparazione, dopo che il paziente era stato anestetizzato, i denti sono stati suonato forzando la sonda parodontale attraverso l'attacco parodontale fino alla cresta ossea per determinare il livello e la posizione del CEJ. La punta della sonda è stato inclinato verso il dente a sentire la superficie ed evitare scivolamenti oltre l'osso (Fig. 11). La distanza dai margini corona alla alveolo è stata determinata da una media di 2,5 millimetri. Tutte le profondità sono stati notati nella cartella del paziente.
Nella mia esperienza più denti sani tra il 3 a 3.5mm sulla superficie del viso utilizzando una sonda marchese. Numeri più alti possono significare un lungo attacco epiteliale, tasche parodontali, ritardata eruzione passiva o come in questo caso, il tessuto iperplastico. I numeri più bassi d'altra parte potrebbe indicare un biologica ridotta width.10
Il giorno della preparazione, i gingivectomies sono stati eseguiti subito dopo sono stati registrati i sondaggi. Le gingivectomies sono stati eseguiti entro 0,5 mm rispetto alla cresta alveolare con un'unità Macan Elettrobisturi utilizzando una punta filo dritto impostato su 4. Questa macchina è stata calibrata per tagliare e coagulare senza carbonizzazione a questo livello. Un smusso interno e piccola punta del filo è stato usato per minimizzare il disagio postoperatorio (Fig. 12).
La punta dell'unità era tenuto lontano dall'osso per evitare osteonecrosi. Leggeri colpi steady state effettuate a circa la stessa velocità di scrittura di una nota con una penna. Ogni passo con la punta è stato permesso almeno 15 secondi di riposo prima di ripetere nello stesso punto al fine di evitare un eccessivo accumulo di calore.
Dopo la recontouring gengivale è stata completata i denti sono stati preparati per i restauri in ceramica (Fig. 13 ). Tutti i margini sono stati preparati per entro 0,5 mm del margine gengivale. Un divario tra la preparazione e l'osso è necessario lasciare spazio per facili da leggere impressioni e per la finitura dei margini dei provvisori.
Le impressioni Impergum /Permadyne sono state scattate prima che i provvisori sono state fatte. Svincolo non era necessario perché c'era molto piccolo sanguinamento con l'elettrochirurgia e tutti i margini riparazione preparati sono stati esposti alla gengivectomia. I pochi punti restanti sono stati sanguinamento cauterizzate con la con la punta elettrochirurgia prima impressione.
Una volta che le impressioni sono state fatte accurate, i provvisori sono state fatte compilando la matrice Sil-tech con ombra A-1 Protemp. La matrice è stata posta su tutte le preparazioni dente con i denti non preparati e palato per fermate. Con questa tecnica i margini avranno sporgenze in quanto la posizione del margine in cera è stato stimato attraverso la gengiva pietra sul modello.
Tutti i denti sono stati preparati per disegnare uno con l'altro in modo che infilò la provvisoria destra fuori dei preparativi in un unico pezzo simile ad un ponte. Questo metodo indiretto consentito l'accesso per la guarnizione ed elaborare l'estetica dei contorni marginali. Il temporaneo è stato anche rimovibile in modo che i preparativi dei denti possono essere controllati periodicamente durante il processo di guarigione di tre mesi.
Le feritoie gengivali nelle provvisori sono stati ampliati per un facile accesso in modo che il paziente è stato incoraggiato a seguire attraverso il suo l'assistenza domiciliare. In questa fase siamo stati in chiaro su igiene orale e ha avvertito che non avremmo consegnare porcellana in presenza di qualsiasi sanguinamento. I margini sono stati tagliati per adattarsi esattamente senza sbalzi in modo che il tessuto sarebbe guarire correttamente.
Dopo le gingivectomies e le preparazioni dei denti, il tessuto ha cominciato a guarire rapidamente. Entro una settimana il paziente era pronto per la recontouring ossea. E 'stata rinviata al parodontologo (fig 4c, d & amp;. E).
In questa fase tutto il parodontologo doveva fare era riflettere un lembo del viso lasciando intatte le papille e recontour i margini ossei 3,5 millimetri dai margini di i restauri provvisori. Poi, quando ha suturato il lembo in posizione mise il margine di tessuto molle di nuovo al bordo dei preparativi, che è una linea fissa e chiaramente indicate nella dentatura del paziente. Questo metodo elimina virtualmente tutte le congetture per il parodontologo. Gli obiettivi estetici sono perfettamente limpido (Fig. 14).
I restauri finali sono collocati alla fine del periodo di guarigione di tre mesi. In questo momento il sorriso del paziente è stabilizzato con esteticamente gradevoli provvisori permettendo la larghezza biologica di recente posizionato a maturare. (Figure 15a & amp;. B)
CONCLUSIONI
La soddisfazione del paziente con questo semplificata diretta approccio ai restauri in porcellana di combinazione e recontouring gengivale è molto alta. Ottengono di vedere immediatamente i risultati desiderati. La prevedibilità e controllo estetico mantenuto durante tutte le fasi di trattamento rendono questa procedura meno stressante e più soddisfacente per consegnare. Questo crea fiducia con il paziente e, successivamente, porta a ulteriori rinvii.
Per il risultato di maggior successo è essenziale per pianificare la procedura con il deferimento alla parodontologo già in atto prima di tutti la preparazione del dente e tessuto reale inizia. Il tessuto gengivale guarda così sano dopo due settimane di guarigione che il paziente e anche alcuni periodontists possono considerare la procedura ossea superflua.
Questo, tuttavia, è il momento migliore per eseguire la procedura per ottenere il risultato più prevedibile. Il tessuto è sano e non c'è sanguinamento. Anche nel caso improbabile che una recessione post-chirurgica si verifica, è una cosa da poco per rimuovere il provvisorio e rilasciare il margine della preparazione un po 'di coprire la radice esposta prima di prendere l'impronta. Se la procedura ossea è stata rinviata a dopo la porcellana era seduto, la stessa situazione potrebbe coinvolgere rifare la porcellana.
Per ottenere i migliori risultati dipende da eccellenti collegamenti con tutti i membri del vostro team. Se il parodontologo non ha familiarità con questa tecnica fare in modo che lui o lei capisce le tue intenzioni e gli obiettivi del trattamento. Un buon periodontist apprezzeranno la vostra leadership, le vostre indicazioni chiare e la voglia di raggiungere il più alto standard di eccellenza.
Dr. Lynn Jones è un membro accreditato della American Academy of Cosmetic Dentistry. Lei è il fondatore e direttore di "Estetica, a Live Continuum paziente" per l'Università di Washington, Dipartimento di Continuing Dental Education. Dr. Jones mantiene una pratica dentale estetica e ricostruttiva a tempo pieno in Bellevue, WA
Nota dell'autore: Per favorire la chiarezza di questo articolo, figure 11, 14, 15 bis e amp;. b sono stati inseriti da un altro caso a scopo illustrativo
salute orale accoglie questo articolo originale
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