operatori di impianto devono creare osso supplementare in molte situazioni. Con l'atrofia avanzata della cresta alveolare, la larghezza o l'altezza ossea insufficiente possono rendere posizionamento di impianti impossibili. In alternativa, un trauma o malattia parodontale acuta possono rimuovere l'osso che deve essere sostituito prima della terapia aggiuntiva può procedere. In altri casi, i pazienti possono avere abbastanza osso per consentire il posizionamento dell'impianto, ma non abbastanza per un'estetica ottimale da raggiungere.
Come sempre più materiali innesto osseo si sono resi disponibili, gli argomenti per la superiorità di una fonte rispetto ad un altro sono state avanzate da vari sostenitori. vasta esperienza clinica dell'autore suggerisce, tuttavia, che nessuna corrente alternativa soddisfa tutti i criteri per il materiale ideale osso-innesto. Invece, diverse situazioni cliniche impongono l'uso di materiali diversi. Inoltre, stabilizzare il materiale di innesto e giungere ad una copertura adeguata tessuti molli del sito sono almeno altrettanto importante per il successo finale dell'innesto come fonte del materiale di innesto. Quando un ampio difetto osseo deve essere innestato, queste considerazioni diventano ancora più impegnativo. Diversi studi di casi forniscono informazioni sulle tecniche utili a risolvere i problemi.
L'IDEALE OSSO-INNESTO MATERIALE
nuovo osso è stato creato per mezzo di entrambi osteoinduzione e osteoconduzione, ed entrambi i processi sono generalmente necessari per tutti gli innesti a succeed.1,2 il materiale ideale osso-trapianto dovrebbe favorire sia osteoconduzione e osteoinduzione nei seguenti modi:
Si dovrebbe fornire una matrice inorganica che può essere riassorbito come nuovo tessuto osseo si forma osteoconductively, passando da host del paziente bone attivo nel trapianto site.3 la matrice serve anche come impalcatura per fibrina, fibronectina e vasi sanguigni, i quali svolgono un ruolo nel percorso osteoinduttivo.
dovrebbe contenere proteina morfogenetica dell'osso (BIVIP) e altri fattori che provocano le cellule mesenchimali primitive da trasformare in chondroblasts, osteoblasti, e emopoietico tissue4-6 necessario per la formazione delle ossa osteoinduttività.
Un terzo criteri per il materiale ideale osso-trapianto si riferisce alla sua fonte. In modo ottimale il materiale non dovrebbe venire dal paziente. Raccolta di osso autologo comporta sempre qualche rischio. Ad esempio, le complicanze riportate dopo l'acquisizione di osso dalla cresta iliaca (un sito donatore popolare) includono persistente dolore post-operatorio, lesione del nervo, lesione arteriosa, deformità estetica, emorragia, e infection.7
Esecuzione di un secondo intervento chirurgico aggiunge volta e complessità al piano di trattamento, e crea disagi per il paziente. Inoltre, l'accesso a una fonte esogena di materiale di innesto assicura che il medico non deve preoccuparsi per la raccolta la quantità precisa di materiale di innesto necessario.
Infine, il materiale ideale osso-trapianto deve contenere alcun potenziale per portare la malattia nel corpo del destinatario o viene respinto da essa.
materiale osseo-trapianto cade in quattro categorie principali.
Opzioni correnti
autogeno osso, a lungo considerato il "gold standard" tra i materiali di innesto, viene raccolto dal corpo del paziente. Le sedi più comuni di raccolta endorali sono del ramo, sinfisi, tuberosità e esostosi. Inoltre, piccole quantità di osso autologo possono essere dedotte con l'utilizzo di trappole osso durante la creazione osteotomie. Al di fuori della bocca, osso autologo può essere raccolto dalla cresta iliaca, costola, ileo posteriore, tibia, e il cranio.
materiale osseo autologo Fresh offre il sito dell'innesto con molti componenti importanti. Idrossiapatite (HA) è il materiale inorganico primario, ma la matrice di osso autologo inorganica contiene anche osteociti, osteoclasti, osteoblasti, e vari proteins.8-11 La morte di queste cellule nel sito del trapianto rilascia BMP e components13,14 che il lavoro di trasformare le cellule staminali in cellule osteogeniche.
gli svantaggi di osso autologo includono il fatto che l'osso recuperato da siti di osteotomia non è sufficientemente stabile da resistere alla pressione sovrastante e quindi non trattiene lo spazio necessario per l'aumento di successo. Raccolto da altre località impone rischi di mortalità e morbilità e complica il piano di trattamento. Una certa quantità di competenza chirurgica è necessaria anche per ottenere materiale osso autogeno della forma e la quantità desiderata. Inoltre, i pazienti di solito non piace l'idea di avere un secondo intervento chirurgico
Tre categorie di materiale innesto costituiscono l'alternativa di osso autologo:.. Osseo allogenico, xenotrapianti, e alloplasts
materiale Alloinnesto proviene da una fonte umana diversa dal paziente . Più comunemente, quali l'osso è raccolto da cadaveri. Dopo la raccolta, l'osso può essere trattato in vari modi. Tutti i trapianti comportare alcuni rischi di contaminazione della malattia, tuttavia, lo screening e il trattamento di coscienza possono mitigare gran parte di tale rischio. E 'essenziale che il lavoro medico con una banca osso ben consolidata e affidabile.
Tra xenotrapianti, osso bovino è stato innestato al sistema scheletrico umano in quanto alla fine del 1950, 15, ma le preoccupazioni circa l'antigenicità di tale materiale ha limitato il suo utilizzo per molti years.16 Con lo sviluppo di tecniche più efficaci per deproteinating materiali xenographic, una serie di materiali innesto ottenuti dai bovini sono resi disponibili. La maggioranza di questi, mentre prestava servizio come impalcatura per osteoconduzione, hanno mancato i componenti cellulari organici necessari per favorire osteoinduzione. Recentemente un materiale osseo-sostituto è stato introdotto che può risolvere questa carenza migliorando minerale ossea bovina con un peptide sintetico che imita un componente del collagene di tipo I responsabili per la migrazione e l'attaccamento delle cellule. Tuttavia, la valutazione clinica di questo prodotto è ancora in corso.
L'ultima categoria di materiali innesto osseo sono i alloplasts sostituti ossei sintetiche tra cui idrossiapatite (HA) e la sostituzione dei tessuti duri (HTR). Usato in combinazione con osso autogeno, tali materiali forniscono supporto prezioso, per esempio, quando un migliorato profilo estetico è desiderata o una mandibola gravemente riassorbita deve essere rafforzata per resistere alla rottura. Tuttavia, dato che i materiali alloplastici non vengono convertiti in osso, non possono essere utilizzati esclusivamente per gli innesti un sito in preparazione per il posizionamento dell'impianto.
Da questa discussione, si può vedere che il materiale perfetto osso-trapianto non esiste ancora. Tuttavia, ottimi risultati possono essere ottenuti utilizzando le alternative esistenti in combinazione. Condizioni al sito del trapianto dettare quali materiali funziona meglio per ogni singolo paziente. I seguenti casi illustrano una varietà di approcci di successo.
Casi
Caso # 1
Il paziente, un maschio di 48 anni, ha presentato con un molare mancante prima in basso a destra ( Fig. 1). topografia concavo della cresta reso evidente che, in assenza di un innesto, solo abbastanza osso esisteva da permettere il posizionamento di un piccolo impianto linguale ai denti esistenti. Per ottenere un profilo di emergenza appropriato e evitare carichi fuori asse, è stato fatto per posizionare l'impianto in linea con l'altra dentatura e coprire eventuali fili esposti con un innesto onlay composto sostituzione hard-tessuto mescolato con osso autogeno una decisione.
un'incisione crestale standard è stato fatto e una osteotomia è stato creato, impiegando trappole ossa per raccogliere tutte le ossa dalla osteotomia. La piattaforma corticale anche perforato in più punti per indurre sanguinamento dall'osso midollare un'importante fonte di componenti osteogenico (Fig. 2). A 6 mm di diametro, 1 6 mm di lunghezza Steri-Oss Sostituire impianto (Nobel Biocare, Yorba Linda, California) è stato posto, ottenendo una fissazione stabile. Figura 3 mostra l'impianto in posizione, con diverse filettature esposte vestibolare.
L'osso autologo recuperato dalla osteotomia stato poi mescolato con HTR e antibiotico liquido (Fig. 4). La miscela gelatinosa risultante è stata applicata ai fili scoperti degli impianti, contemporaneamente li copre e costruire la cresta (Fig. 5). Biogide materiale collagene (Osteohealth, Shirley, NY) è stato posizionato sopra il onlay graft (Fig. 6), ed è stata raggiunta la chiusura primaria (Fig. 7).
Tre mesi più tardi, la vite di guarigione è stato rimosso (Fig. 8) . Il restauro finale può essere visto in Figura 9.
Caso # 2
Questo 38-year-old femminile presentato con primi e secondi premolari e molari mandibolari mancanti. Come mostra la Figura 10 illustra, la larghezza della porzione posteriore della cresta era sufficiente, ma la porzione anteriore aveva sperimentato grave atrofia che ha richiesto l'aumento prima di qualsiasi posizionamento dell'impianto possa procedere. Dal momento che era necessaria una notevole quantità di osso, la decisione è stata presa per estendere un'incisione crestale distale, nel ramo (Fig. 11), in cui è stato raccolto un blocco di osso circa 14 mm di 5 mm di 2 mm (Fig. 12) .
osteotomie sono stati creati nei due siti molari, e le trappole di ossa sono stati utilizzati per conservare il materiale asportato. Due 5 mm di diametro 10 mm lungo Sostituire impianti sono stati inseriti nella prima e seconda posizione molari. Un pezzo di lamina di titanio sterile è stato poi posizionato su entrambi gli impianti, nonché la porzione anteriore non innestata della cresta per valutare la quantità di materiale che sarebbe necessaria per coprire la cresta stabilizzante. Utilizzando la pellicola come modello, un pezzo di rete dello zucchero con un foro di 0,12 millimetri di diametro è stato tagliato a misura e posizionato sopra i due impianti, si estende mesialmente sull'area da innestare. viti di guarigione sono stati avvitati i due impianti attraverso le maglie (Fig. 13), fissandolo.
Per aumentare la parte atrofizzata della cresta, l'osso ramo è stato posto sulla faccia vestibolare della cresta, adiacente alla cuspide. Una fresa fessura rastremata è stata utilizzata per pre-tap fori per stabilizzare viti nell'osso donatore (Fig. 14). Difetti intorno all'osso donatore sono stati riempiti con una miscela di osso autologo recuperato dalla osteotomie osso irradiato, e antibiotico liquido. La rete di titanio è stato poi ripiegato su entrambi i lati della cresta e una vite di stabilizzazione è stato inserito nel foro pre-sfruttato sulla buccale (Fig. 15). Una vite di fissaggio assicurato la maglia sulla lingua.
L'incisione è stata approssimata e permesso di guarire. La Figura 16 mostra la cresta dopo cinque mesi, con la maglia appena visibile attraverso la mucosa. Una incisione verticale è stata fatta mesiale alla cuspide, insieme ad una incisione orizzontale lungo la cresta del crinale. Le viti che fissano la rete di titanio sono stati rimossi, e la maglia è stato dissezionato largo della cresta. La Figura 17 mostra la cresta aumentata, ormai abbastanza largo per il posizionamento di uno o più impianti.
Come misura economica, questo paziente eletto avere un solo impianto posizionato nella prima posizione premolare. D 4.3 mm di diametro Sostituire impianto è stato inserito e ha permesso di guarire con una vite di guarigione esposta per altri tre mesi.
La figura 18 mostra il terzo impianto in posizione con il collare di guarigione per essere lasciato a vista. Dopo un altro periodo di guarigione di tre mesi, le viti di guarigione sono stati rimossi, e perni di trasferimento sono stati inseriti per un'impressione. Abutment sono stati collocati senza complicazioni (Fig. 19), ed il restauro pronto può essere visto in Figura 20.
In questo caso, il difetto più grande combinato con la vicinanza al ramo dettato l'uso dell'osso ramo raccolto, in combinato con l'osso prelevato dal osteotomie e osso irradiato. La rete di titanio ha fornito una maggiore stabilità per l'osso del donatore, un prezioso vantaggio nel raggiungimento di osteointegrazione.
Caso # 3
Un canestro di ossigeno era esplosa in prossimità del volto di questo paziente, un maschio di 36 anni pompiere. Oltre a rompere la mascella in più punti, il trauma eliminato suoi quattro incisivi inferiori, così come gran parte dell'osso sottostante (Fig. 21).
A causa della complessità del caso e la grande quantità di osso mancante , si è deciso di intraprendere l'innesto in più fasi. Prima effettuata una incisione sulla cresta di quanto restava della cresta alveolare, ed un lembo mucoperiosteo è riflesso (Fig. 22).
Come nel caso precedente, lamina di titanio sterile è stato usato come modello per determinare la quantità di titanio maglie griglia sarebbe necessaria (Fig. 23) per agire come un ponteggio e fornire stabilità al materiale di innesto.
corticale e midollare è stato prodotto da entrambi i lati della sinfisi (Fig. 24), ed i siti donatori sono stati riempiti con l'osso irradiato e coperto con Biogide. Un pezzo di titanio maglia griglia è stata tagliata e posizionato all'interno della cavità, formando una struttura cava per contenere il materiale di innesto (Fig. 25) .After cercando in questa struttura, è stato rimosso, rivestito con materiale Biogide collagene, poi riempito con una miscela di osso corticale irraggiato e terra e l'osso midollare. Una volta riposizionato sul vuoto, la struttura a rete di titanio è stata avvitata (Fig. 26) e ricoperto con un altro strato di Biogide.
Il periostio è stato ottenuto con incisioni di scarico, e la chiusura primaria è stata ottenuta sull'architettura innesto. Nonethe-meno, il tessuto era sotto tensione, e dopo tre mesi, deiscenza era diventato evidente (Fig. 27) .La porzione esposta della rete di titanio è stato rimosso con una fresa fessura, e nuovo collagene è risultata essersi formato sulla sottostante innestare. Il paziente è stato permesso di guarire per altri due mesi, momento in cui il tessuto è stato sezionato via. Tutta la rete di titanio residuo è stato rimosso (Fig. 28), rivelando che nonostante la perdita di alcune ossa, una quantità significativa di nuovo tessuto duro era formato.
Poiché ancora più osso era necessaria per ottenere un profilo di emergenza adeguato, una seconda trapianto è stato intrapreso dopo più di sei settimane di guarigione. A questo punto, raggiungendo una copertura adeguata dei tessuti molli è diventato di estrema importanza. Per evitare ulteriori dehicense, due incisioni verticali sono state fatte distale ai canini, giù nel vestibolo. Un lembo poncho è stato creato, e il tessuto sciolto è stato tirato fino oltre la cresta verso la linguale (Fig. 29). Performations per stabilire sanguinamento sono stati creati in osso neoformato.
Una seconda struttura di supporto in titanio è stato costruito e rivestiti con collagene (Fig. 30). Questo è stato riempito con osso irradiato solo (Fig. 31), avvitata in posizione sopra la cresta (Fig. 32), e coperto con più collagene.
Figura 33 rivela significativo miglioramento della cresta, apparente dopo cinque mesi guarigione periodo. Un'incisione crestale è stata fatta lungo la cresta, il tessuto distaccato stato staccato (Fig. 34), e la rete di titanio è stato rimosso (Fig. 35).
Sebbene il paziente aveva perso quattro denti anteriori, la dentatura originale era affollata, quindi si è deciso di ripristinare incisivi con un ponte a tre elementi disposta sopra due impianti. Osteotomie sono stati creati, avendo cura di posizionarli in modo da non invadere l'apporto di sangue limitata (Fig. 36). La figura 37 mostra i due 4,3 millimetri Sostituire gli impianti in posizione. I pilastri sono stati collocati nelle figure 38 e 39 illustrano la protesi definitiva.
In sintesi, la gravità di questo difetto ha reso necessario avvicinarsi alla ristorazione in fasi. La posizione ha l'uso di autogena osso mento una scelta logica, ma a causa delle dimensioni del difetto, una fonte supplementare di materiale di innesto è stato anche necessario. osso irradiato riempito questa funzione bene, e l'uso di rete di titanio attivata la miscela dell'innesto da stabilizzare abbastanza bene a garantire che osteogenesi verificato. Il caso illustra anche come distaccato tessuto vestibolare può essere utilizzato per ottenere una adeguata chiusura sopra anche un molto esteso trapianto.
Caso # 4
A 38-year-old maschio presentato con quattro incisivi superiori mancanti. Poiché sia l'altezza e la larghezza della cresta erano significativamente compromesse (Figg 40 e amp;. 41), una procedura di innesto graduale è stato pianificato
Come nel caso precedente, due parti consistenti di osso autologo sono state raccolte da entrambi i lati. sinfisi. Dopo una incisione crestale e riflettendo un lembo mucoperiosteo, l'osso donatore è stato posizionato sulla faccia vestibolare della cresta e fissato con viti stabilizzanti (Fig. 42). Sanguinamento dall'osso midollare sopra il materiale di innesto anche stato stabilito (Fig. 43).
Tutti i vuoti intorno all'osso donatore sono stati riempiti con una miscela di osso irradiato e midollare dal mento (Fig. 44). L'intero sito innesto è stato poi coperto con collagene Biogide, e la chiusura primaria è stato raggiunto dopo aver rilasciato incisioni sono state fatte nel periostio.
Dopo cinque mesi, un'incisione vestibolare è stata fatta e il sito del trapianto è stato ispezionato (Fig. 45). Le viti stabilizzanti sono stati rimossi (Fig. 46), e lamina di titanio sterile è stato utilizzato per valutare la quantità di rete di titanio necessario per stabilizzare il materiale di innesto necessario nella fase successiva. Dopo essere stato tagliato a misura, la rete di titanio è stato formato in una struttura ed allineato con Biogide, riempito di osso irradiato e collocato in posizione e fissato con viti su entrambi buccale e linguale (Fig. 47). L'incisione vestibolare è stata poi chiusa (Fig. 50).
Dopo cinque mesi, il tessuto vestibolare bulbo è rimasto sostanzialmente intatto, con solo una piccola deiscenza cominciando a formare (Fig. 51). Il tessuto allentato, distaccato è stato poi rimosso con un bisturi (Fig. 52), e la rete di titanio è stato dissezionato largo della cresta.
Con altezza sufficiente e larghezza disponibile (Fig. 53), l'attenzione si di garantire la presenza di tessuto attaccato sufficienti per consentire la chiusura primaria negli impianti da collocare. Alloderm, un acellulare liofilizzato dermico materiale di innesto (la vita delle cellule Corp., The Woodlands, TX) è stato reidratato (Fig 54 & amp;. 55), posizionato sopra la cresta (Fig. 56), e suturato in posizione (fig 57. ). Durante il successivo periodo di guarigione, il Alloderm riempito la stessa funzione del trapianto osseo materiale ad azione come impalcatura per la formazione di nuova mucosa. Figura 58 mostra la cresta circa due settimane dopo il posizionamento della Alloderm.
Sei settimane più tardi, un'incisione crestale è stato creato, e quattro di diametro 4,3 millimetri, 13 mm di lunghezza Sostituire impianti sono stati inseriti (Fig. 59). chiusura primaria è stata poi realizzata con il nuovo tessuto della mucosa. Dopo altri sei mesi, gli impianti sono stati restaurati (Figg. 60-63).
Caso # 5
In questo caso, il paziente, una femmina di 44 anni, aveva già avuto impianti e un bar Dolder posto nella sua mandibola edentula, e lei desiderato di avere la sua protesi mascellare stabilizzato in modo simile (Fig. 64). Anche se l'esposizione della cresta mascellare ha rivelato che l'atrofia significativa si era verificato, abbastanza larghezza è rimasta a fare la scissione e l'innesto della cresta fattibile.
Cura è stata presa in modo da riflettere il tessuto sufficiente per consentire un adeguato controllo delle piastre corticali durante la cresta-splitting procedimento (Fig. 65). Una fessura fresa conica è stato usato per bisettrice buccale e piastre corticale linguale (Fig. 66), penetrando la spina nasale, poco meno del livello del seno. Una spatola piatta è stata poi impiegata per iniziare incunearsi separare le due piastre corticali (Fig. 67). Replace Select Osteotomi (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) sono stati utilizzati presso i siti di posizionamento degli impianti per valutare ulteriormente lo spazio a disposizione per gli impianti (Fig. 68).
Sei 3,8 mm rivestite di HA impianti Steri-Oss (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) sono stati immediatamente avvitati nelle posizioni desiderate lungo il crinale tagliata in due (Fig. 69). Senza osteotomie erano necessarie, poiché la pressione verso l'interno dei due lati della cresta tenuto impianti saldamente in posizione. I vuoti intorno agli impianti sono stati poi riempiti con osso irradiato mescolato con antibiotico liquido e ricoperti di collagene (Fig. 70).
Il tessuto è stato approssimato (Fig. 71), e il paziente è stato inviato a casa con una protesi ribassata e le istruzioni per aderire ad una dieta morbida sei mesi. Dopo circa sette mesi, la pressione dalla protesi aveva comunque cominciato a causare esposizione minima (Fig. 72). Gli impianti sono stati poi scoperti e trovati ad essere immobile. viti di guarigione sono stati collocati e la protesi è stata scavate e rifoderate.
Dopo sei settimane, le viti di guarigione sono stati rimossi, i perni di trasferimento sono stati collocati (Fig. 73), e le impressioni sono state prese e inviati al laboratorio per la fabbricazione di una vite bar Dolder -retained. Alla prossima visita del paziente, i collari di guarigione sono stati rimossi, e la barra di Dolder appena fabbricato è stato assicurato sugli impianti (Fig. 74). La protesi è stata adattata alla barra da rivestimento con Molloplast-B morbido protesi liner (DETAX GmbH & amp; Co. KG, Karlsruhe, Germania Ovest), così come l'aggiunta di gancetti di metallo per la protesi. Figure 75 & amp; 76 riportano il caso finito.
CONCLUSIONE
In ogni caso in cui è indicato l'aumento osseo, sarebbe ideale utilizzare un materiale di innesto che è venuto da una fonte diversa dal paziente, poste nessun rischio di malattia o di rifiuto, a condizione di una matrice osteoconduttiva affidabile, e fornito grandi quantità di fattori necessari per stimolare osteoinduzione vigorosa. Purtroppo, tale materiale innesto ideale esiste ancora. Tuttavia, i casi descritti in questo articolo illustrano che è comunque possibile ottenere ottimi risultati attraverso selezione giudiziosa o combinazione di materiali innesto esistente.
Mentre la scelta del materiale dell'innesto è importante, la necessità spesso problematico stabilizzare tale materiale e raggiungere una copertura adeguata dei tessuti molli merita uguale attenzione. uso costante di materiali barriera e confinamento così come il tessuto vestibolare slegato in grado di fornire una soluzione per entrambe le sfide. Infine, anche se il successo del trattamento di grandi uno d vuoti complessi potrebbe non essere possibile in un unico procedimento, paziente e messa in scena da parte di procedure di innesto possono portare a risultati che soddisfano pienamente sia il clinico e di aspettative del paziente per success.OH
Dr. Vassos è Diplomate, Consiglio di Implantologia Orale americano /implantologia; Fellow e Diplomate, Congresso Internazionale di Implantologia Orale; e Onorato Fellow, American Academy of Implant Dentistry. Egli sostiene una pratica a Edmonton, AB.
Salute Orale accoglie questo articolo originale.
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