Dr. G.V. Nero sarebbe contento di nuove tecniche di oggi, come sarebbe stato al suo posto d'onore presso il Museo Nazionale di Odontoiatria. Di fronte a scelte limitate, ha dovuto progettare preparazioni di cavità in un'epoca in cui le lesioni cariose erano più avanzato che in mondo fluoro di oggi. Ha dovuto utilizzare materiali inventati circa lo stesso tempo come l'acciaio nel suo modello nero T Ford. Al contrario, le tecniche di restauro minimamente invasive di oggi sono solidamente basato sui cambiamenti nelle apparecchiature diagnostiche, materiali di restauro, e la nostra attuale comprensione della biologia della carie.
Proprio come le scelte di là nera nelle auto di oggi, abbiamo una pletora di nuovi materiali e scelte da fare su quelli del Dr. GV il tempo di Black. Invece di "estensione per la prevenzione, la" preparazione di cavità di oggi è stata progettata per preservare la salute del dente nel corso della vita. Minimamente invasiva odontoiatria è l'adozione di rilevazione, la diagnosi, l'intervento chirurgico limitata per lo scavo di decadimento, e il restauro, con vista verso la massima conservazione della struttura del dente e remineralizzazione aggiuntiva therapy.1 Questo è il contesto della nuova filosofia di gestione della carie dentale.
Questo è il terzo articolo di una serie in tre parti sulla gestione della carie. Articoli precedenti si sono concentrati sulla eziologia della carie e la carie valutazione techniques.2,3 Questo articolo si concentra sul metodo che cambia per la gestione della carie di oggi, utilizzando in continua evoluzione nuovi concetti e tecniche.
LINEE GUIDA CARIE-gestione
< p> la carie dentale è una nuova definizione. Nel 2001, l'Istituto Nazionale di (NIH) Consensus Conference di Sanità sulla diagnosi e la gestione delle carie dentali per tutta la vita ha concluso:
"La carie dentale è una malattia infettiva trasmissibile con conseguente distruzione della struttura del dente da acido-forming batteri trovati nella placca dentale, un biofilm intraorale, in presenza di zucchero. L'infezione nella perdita di minerali denti che inizia con la superficie esterna del dente e può progredire attraverso la dentina alla polpa, infine compromettere la vitalità del dente ". 4
Questa istruzione combina numerose nuovi componenti del approccio tradizionale insegnato nel corso degli ultimi 20 anni nelle scuole dentali. I nostri pazienti presumono che la carie è causata da mangiare cibi zuccherati, non è che la carie dentale è una malattia trasmissibile infettiva causata da batteri formano acido. I pazienti, insieme a noi, hanno la possibilità di guardare di nuovo a come diagnosticare, prevenire e curare la carie dentale
Sulla base del "medico" -. Modello di intervento della carie, i - prevenzione e meno "chirurgica" gestione adeguata della carie è stato chiamato per in un numero crescente di linee guida dentali. Una Federazione Dentaire Internationale carta 2000 discute un modello rivisto per la carie controllo coerente con la filosofia di odontoiatria minimo intervento:
* La diagnosi precoce della carie e la diagnosi
* valutazione del rischio carie e la riduzione dei batteri..
* Medical approccio modello di riduzione della carie, compreso l'uso di fluoruri e riduzione dei batteri. Questo include il monitoraggio per la rimineralizzazione delle aree sospette.
* Arrestare lesioni attive.
* Posizionamento di restauri con un design minimal cavità.
* Riparare, invece di sostituire, restauri esistenti. 5
VALUTAZIONE dEL RISCHIO CARIE
Tradizionalmente, abbiamo identificato lesioni cariose e iniziato il trattamento chirurgico delle lesioni di grandi dimensioni senza affrontare la patologia sottostante (Fig 1 & amp;. 2). Al primo appuntamento, in aggiunta a un esame dentale, una valutazione del rischio per carie e riduzione batterica è essenziale. protocollo pratica deve stabilire la "causa" del contagio. Questa scoperta determinerà se un modello medico, chirurgico, o una combinazione di intervento dovrebbe essere utilizzato. Dobbiamo sempre tenere a mente che carie dentale richiede denti, batteri in un biofilm, e una dieta costante di carboidrati al fine di creare una lesione. A volte, i media e le forze acidi parafunzionali anche migliorare il processo di carie. L'identificazione di questi fattori fa parte della valutazione del rischio di carie. Una delle più recenti valutazioni del rischio di carie è stato pubblicato nel Journal of California Dental Association in 2.003,6 Esso fornisce sia un modello per la valutazione del rischio di carie e alcuni strumenti educativi per i pazienti. Questo può dare un punto di partenza per creare il proprio insieme di strumenti e valutazioni per la vostra pratica.
Un nuovo sistema per la definizione della carie, a cominciare da decadimento subclinico di polpa dentaria, è stato sviluppato da Pitts7 (Fig. 1 ). Egli ha definito la carie con quattro categorie principali:
1. decadimento subclinica.
2. Visibile e invisibile smalto decadimento.
3. Visibile e invisibile dentina decadimento.
4. decadimento della polpa.
Queste quattro fasi hanno implicazioni per treatments.8 di oggi la figura 3 è un adattamento del riferimento di cui sopra, e la Figura 4 mostra come ciascuna di queste quattro fasi si inserisce in un sistema di valutazione e trattamento. Ogni fase corrisponde sia ad un modello medico di trattamento, un modello di intervento chirurgico, o una combinazione. gestione medica predomina per subclinica e decadimento dello smalto, mentre l'intervento chirurgico predomina per dentina degrado e decadimento della polpa.
come professione dovrebbe concentrarsi sia sul trattamento chirurgico della lesione, nonché il potenziale per rilevare e rimineralizzare precoce lesioni prima che necessitano di un intervento chirurgico. Non dovremmo trattando chirurgicamente lesioni cariose precoci, ma contribuendo a promuovere la rimineralizzazione di queste lesioni.
messa in scena la MALATTIA
Monte e Hume hanno messo a punto un sistema per la carie classification.9-12 Il grafico in Figura 5 permetterebbe il professionista e vota carie per località (o sito size) e il grado di coinvolgimento della carie
ci sono solo tre posizioni per il decadimento su una superficie del dente.
1. Pozzi e e fessure.
2. aree di contatto.
3. aree cervicale.
Come carie progredisce in queste zone, la dimensione dell'intervento chirurgico aumenteranno. Misure di decadimento sarebbero:
1. lesione iniziale, con possibilità di intervento medico.
2. Decay al di là di remineralizzazione.
3. Decay minando cuspide o possibile frattura cuspide a causa di degrado.
4. Perdita di cuspide o di bordo incisivo.
Ogni classificazione ha un corrispondente approccio diverso per la preparazione della cavità. Monte ha fornito un'eccellente descrizione nel suo articolo pubblicato in Odontoiatria Operativa 2003.12
DIAGNOSI DI CARIE DENTALE
La diagnosi precoce della carie dentale non significa trattamento chirurgico precoce. I nostri metodi tradizionali di diagnosi - Explorer, specchio campo asciutto, e le radiografie -really rilevano lesioni ben avanzati. Con le nuove tecniche per la valutazione già nel mercato e nella tecnologia solo in fase di sviluppo, saremo in grado di rilevare le lesioni precoci che non richiedono un intervento chirurgico, ma possono essere trattati con altri metodi non invasivi. Siamo in grado di iniziare ad applicare questi metodi oggi, in attesa di questi nuovi dispositivi.
RIDUZIONE BATTERICA popolazioni
La carie dentale nasce da una crescita eccessiva di batteri specifici che possono metabolizzare i carboidrati fermentabili e generare acidi come prodotti di scarto del loro metabolismo. mutans streptococchi e Lactobacillus sono le due principali specie di batteri coinvolti in carie e si trovano in biofilm targa sul surface.13-15 dente Quando questi batteri producono acidi, gli acidi diffondono nel smalto dei denti, cemento o dentina e sciogliere o parzialmente sciogliere il minerale da cristalli sotto la superficie del dente. Se la dissoluzione minerale non è interrotta o invertita, la lesione sottosuolo presto diventa una "cavità." Se siamo in grado di controllare o ridurre le popolazioni batteriche, dobbiamo ridurre le possibilità di formazione di ulteriori lesioni o permettere lesioni esistenti ad aumentare di dimensioni (fig. 6)
risciacqui corrente utilizzato per ridurre la carie che causano i batteri sono i seguenti:.
gluconato di clorexidina usato due volte al giorno per due settimane. I pazienti ad alto rischio potrebbero continuare questo regime per un massimo di un anno.
Betadine può essere utilizzato come un risciacquo alternativa. Questo un minuto risciacquo uccide i batteri della carie-producendo per tre o quattro mesi.
PROMUOVERE rimineralizzazione
La carie dentale è davvero un buon equilibrio tra la demineralizzazione e rimineralizzazione. La superficie del dente subirà periodi di demineralizzazione e rimineralizzazione seconda della acidità dell'ambiente circostante. L'equilibrio tra demineralizzazione e rimineralizzazione è determinato da una serie di fattori. Featherstone descrive questo come la "carie Balance", o l'equilibrio tra fattori protettivi e patologici (Fig. 6) .16
Se un modello medico o chirurgico viene scelto, le strategie di remineralizzazione dovrebbe essere considerato. Di seguito sono riportati i prodotti remineralizzazione attuali:
* Prospec MI Paste (GC America) - una tecnologia buona crema al gusto e di facile applicazione (CCP-ACP) che contiene Recaldent. Questa pasta può essere usato come un dentifricio quotidianamente e lavora specificamente rilasciando calcio e fosfato in ambiente acido-sfidato durante il processo di demineralizzazione /rimineralizzazione
* ACP -. Fosfato di calcio amorfo è classificato in una nuova serie di " materiali intelligenti. "la ricerca ha dimostrato che l'ACP può, se necessario, attivare il lento rilascio di ioni di calcio e fosfato e ha anche dimostrato la capacità di ri-mineralizzi strutture dentali. Di conseguenza, questi "materiali intelligenti" possono avere la capacità di migliorare il meccanismo di riparazione naturale dei denti
* pasta NovaMin -. Un vetro bioattivo che ha dimostrato in vitro risultati per rimineralizzazione presso l'American Association del marzo 2005 Dental Research meeting.17
* vernici al fluoro - fluoruro di sodio in un vettore resina applicata direttamente alla zona a pennello /spugna. Marchi includono: Cavità Shield (Omnii), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (AR Medicom), e Fluor Protector C (Ivoclar Vivadent)
* High-dosaggio di fluoruro risciacqui, gel e dentifrici - erogato. per prescrizione; una grande varietà disponibili.
igiene orale, Home Care, E DIETA
Anche con questi nuovi progressi, non vi è alcun sostituto per una corretta spazzolatura quotidiana e filo interdentale per rimuovere il biofilm batterico e applicare un topico strato di fluoruro sulla superficie del dente. Questo è uno dei principi fondamentali della odontoiatria, che dovrebbero continuare ad essere promosso ai nostri pazienti con il valore di una corretta dieta a basso contenuto di carboidrati. Dobbiamo anche discutere i tempi di assunzione di carboidrati e altri cibi acidi.
CAVITA 'PREPARAZIONE
L'avanzamento dei materiali leganti (adesivi e materiali in resina) rende necessario un approccio diverso alla preparazione della cavità e del design . Il G.V. "accettato e ha insegnato" teoria nero di preparazione della cavità "estensione per la prevenzione" diventa obsolete.18 Ogni preparazione della cavità diventa distintivo, determinata dalla estensione della lesione, non è un contorno cavità precedentemente determinato. La quantità massima di struttura dentale è conservata, con l'obiettivo di integrità dente
.
Il più importante proprietà fisica quando si considera materiale legante è la resistenza del materiale e il legame alla struttura del dente. Questo rapporto legato al dente circostante supporta ulteriormente la teoria per la preparazione del dente minimo e non dipende disegno sottosquadri per la ritenzione del restauro. L'approccio di Dr. Monte per la preparazione della cavità ne tiene conto. Questo cambiamento di mentalità e la fiducia in materiali da restauro prevede la preparazione della cavità non è più da ristrutturare soggettivamente, ma la struttura del dente da preservare per la longevità e la forza. In realtà, la preparazione della cavità deve essere dettata unicamente dalla estensione della lesione con ritenzione del restauro essendo dipendente adesione alla struttura del dente residuo.
Ci sono anche nuovi strumenti per aiutarci a preparare piccoli preparativi. SS Bianco ha progettato Fissurotomy frese che permettono al medico di preparare molto piccole fessure occlusali. La loro fresa a forma triangolare, consente di aprire ed esplorare sospetto fissures.19 intelligenti frese, frese polimero dalla SS Bianco, sono progettati per rimuovere solo la dentina infetta, lasciandosi alle spalle la dentin.20-22 inalterato Con questa rimozione del tessuto conservatore, si può evitare l'esposizione della polpa in preparazioni profonde e /o ridurre al minimo la quantità di struttura del dente rimosso durante la rimozione del tessuto cariato infetto. Questi due frese sono esempi dei tipi di strumentazione che può essere utilizzato per il trattamento chirurgico minimamente invasivo.
standard di cura
L'appello di odontoiatria minimamente invasiva è che propone una basata su prove vitali standard care.23 The Cochrane Collaboration e le organizzazioni dentali, tra cui l'ADA, hanno approvato la cura evidence-based, quindi l'obiettivo di un intervento minimo sostiene completamente questa politica. Tuttavia, la mentalità della comunità dentale deve cambiare per accettare questa nuova filosofia e confermare l'uso di materiali e diagnostica attuali, mentre si utilizza la codifica e il rimborso adeguato. Inoltre, i nuovi protocolli di trattamento devono essere progettati per rispondere alla nostra attuale comprensione dell'importanza del modello medico di prevenzione, anche se usato in combinazione con approcci chirurgici tradizionali. problemi di rimborso sarà guidare questo in futuro.
ETICA E il diritto del paziente SAPERE
Data una scelta, i pazienti di solito eleggono trattamento non chirurgico. Con il dibattito di salute crescente e crescente consapevolezza dell'importanza della prevenzione, i pazienti cominceranno a chiedersi perché ristoratore (interventi chirurgici) viene scelto, ripetuta, o forse offerto senza alcun trattamento alternativo. Diventa essenziale per il dentista contemporanea di proporre e sostenere metodi alternativi di diagnosi della carie, gestione medica /prevenzione e intervento.
PROSPETTIVE politico su questioni di rimborso per EVIDENCE-BASED ODONTOIATRIA
prove di oggi su minimamente invasiva odontoiatria è chiaro. Tuttavia, vi è un ritardo nel flusso di informazioni tra le attuali procedure dentali accettate e attuali standard clinici odontoiatria basata sulle prove da schede di stato a dentale practice.23
La conducibilità delle informazioni di odontoiatria minimamente invasiva è stata ostacolata da un numero di fattori. In primo luogo, l'informazione scientifica si muove lentamente da raramente leggere riviste di professionisti impegnati che non possono cambiare i loro sistemi rapidamente al disegno corrente di corsi di perfezionamento che si concentrano su figure popolari, non necessariamente esperti scientifici.
Il rimborso può essere il più grande barriera per l'adozione di odontoiatria minimamente invasiva negli Stati Uniti. In un mondo 24/7 notizie e informazioni, è difficile credere che accettati standard di codifica dentali sono rivisti ogni due anni. Eppure sono. Ad esempio, con due dispositivi di carie di rilevamento sul mercato negli Stati Uniti, questi potrebbero non essere riviste per la codifica di rimborso fino al 2007. Anche G.V. Nero sarebbe inorridito che l'intelligenza artificiale in età dell'informazione di oggi non viene utilizzato per fornire il rimborso per l'odontoiatria basata sull'evidenza. Gli autori sono preoccupati che la forza di prove non sta guidando il rimborso di oggi, e non è il processo agile abbastanza per ospitare oggi - molto meno di domani - ha bisogno di servire i pazienti
Un recente articolo fa notare che molte decisioni amministrative, come ad esempio. le decisioni in merito alla copertura, pretesa di essere "evidence based", piuttosto che la pratica usuale in una zona o tipo di servizio delivered.26 Noi crediamo che questo potrebbe essere applicato a odontoiatria. Per l'odontoiatria, il cambiamento deve diventare la norma e l'unica costante nella pratica di oggi. Comitati che prendono decisioni sui problemi di codifica, tavole di stato, dentisti, e payors dentali devono tutti concordano sui principi di odontoiatria basata sull'evidenza e una maggiore reattività di fornire il massimo livello di servizio ai nostri pazienti. L'etica e la domanda pratica professionale che non meno facciamo.
un intervento minimo non è sicuramente l'estensione per la prevenzione. Si tratta di una evoluzione nel nostro approccio per la valutazione, la diagnosi e il trattamento di caries.27 dentale È stato progettato per salvare il tessuto e potenzialmente "guarire" o rimineralizzare lesioni. Esso include un approccio chirurgico alla gestione della lesione, ma questo non è il focus. Come nuove tecniche diventano disponibili per la nostra professione, abbiamo bisogno di adottare questo approccio alla cura e promuovere attivamente ai nostri pazienti. un intervento minimo dovrebbe diventare comune come spazzolamento. un intervento minimo coinvolge pazienti e dentisti partecipando attivamente per gestire e controllare le lesioni cariose.
Dr. Abrams è un partner in uno studio associato a Scarborough, Ontario, Canada. Per cinque anni, è stato coinvolto nella ricerca e sviluppo di un sistema basato sul laser per la diagnosi della carie. Egli è il fondatore di quattro cellule Consulting. Contattatelo al dr. [email protected].
Dr. Scarlett è la scienza e editor di salute delle donne del dentista della donna Journal. Un abile medico, scienziato e docente, si è ritirato dal Centers for Disease Control and Prevention. È possibile contattare la sua via e-mail a megscarlett @ mindspring.com.
Dr. Trost è il caporedattore del dentista della donna Journal. Ha creato il Centro di Odontoiatria contemporanea a Columbia, Ill., Nel 1989. E 'membro del ADA e AGD.You può contattare il Dr. Trost a [email protected].
Ristampato con il permesso, dentista della donna Journal, marzo 2005. I riferimenti disponibili su richiesta.
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