per via endovenosa (IV) la somministrazione di bifosfonati è stata considerata una controindicazione assoluta per il posizionamento di impianti dentali, a causa del maggior rischio di bisphosphonate- osteonecrosi della mandibola correlate (BRONJ). Tuttavia, i dati che riguardano questa associazione nasce da pazienti in trattamento per varie forme di cancro metastatico. Nel caso qui riportato, un paziente ha ricevuto un impianto dentale in corso di trattamento con acido zoledronico IV per l'osteoporosi. Gli autori discutono le attuali evidenze per quanto riguarda i rischi di procedure dentali in pazienti trattati con bifosfonati IV per questa indicazione. Si valutano anche importanti fattori di rischio e il processo decisionale percorso in questi casi. Sulla base delle prove esistenti, la ricezione di una singola infusione endovenosa di acido zoledronico per il trattamento dell'osteoporosi non sembra essere una controindicazione assoluta per impiantare il posizionamento.
I bifosfonati ridurre o addirittura sopprimere la funzione degli osteoclasti e possono dunque essere utilizzato per il trattamento di vari disturbi che causano anomalie riassorbimento osseo. Nel 1980 鈥 檚, i bifosfonati somministrati per via endovenosa (IV) percorso inizialmente usato per il trattamento di tumori maligni che interessano il tessuto osseo, quali mieloma multiplo e metastasi ossee di cancro della mammella e della prostata. 1,2 Tuttavia, la relativamente recente introduzione dei bisfosfonati IV per il trattamento e la prevenzione dell'osteoporosi ha ampliato l'applicazione di questi farmaci per una parte significativa della popolazione adulta. 3 Perdita di impianti osteointegrati in associazione con la terapia con bifosfonati è stato segnalato già nel 1995. 4 Non a caso, i primi studi si sono concentrati sui risultati positivi dall'uso di questi farmaci in combinazione con la terapia implantare, come l'aumento del contatto tra osso e impianto. 5,6 la possibilità di un collegamento tra l'uso di bifosfonati per la terapia del cancro e osteonecrosi delle ossa mascellari è stata la prima volta nel 2003. 7 Ulteriori studi in pazienti affetti da cancro hanno confermato l'associazione tra il trattamento IV con bifosfonati e la condizione in seguito descritta come osteonecrosi da bifosfonati della mandibola (BRONJ). 8-10 Tuttavia, questa associazione appare meno chiaro dove i bifosfonati sono utilizzati per il trattamento o la prevenzione dell'osteoporosi. Trattamento di osteopenia e osteoporosi comporta un dosaggio cumulativo molto inferiore rispetto a quanto avviene per la terapia del cancro. In genere, il dosaggio necessario è stato ottenuto con la somministrazione orale sistemica, ma la somministrazione IV è sempre più il trattamento di scelta. 11,12 numerosi articoli in letteratura dentale hanno esaminato i rischi di procedure dentali invasive in i pazienti in trattamento con bifosfonati per via orale e hanno concluso che le procedure odontoiatriche non sono controindicati per tali pazienti, 13 la prova di essere più forte per il trattamento di meno di 5 聽 anni 鈥? durata. 14 Nel caso di somministrazione IV, le poche carte che hanno discusso questo argomento sono solitamente considerato questa forma di terapia per essere una controindicazione assoluta per procedure dentali, in particolare la chirurgia elettiva 15,16, come impianti dentali. Tuttavia, questa conclusione si basa sulla ricerca pubblicato per i pazienti con il cancro e non fa differenza in base alla finalità del trattamento, tipo di farmaco, dose cumulativa o la durata del trattamento Il manoscritto corrente descrive un paziente che era il trattamento con bifosfonati per l'osteoporosi IV e che era un candidato per il posizionamento dell'impianto dentale e del cliente le prove di fondo a supporto del processo decisionale e di pianificazione del trattamento in casi simili. esame a 58-year-old man cercato trattamento presso gli autori 鈥? clinica a causa della de-cementazione di una ricostruzione post-e-core a 21 denti (Figg. 1a, 1b). L'esame clinico ha rivelato carie secondarie, nonché una frattura verticale con margini sottogengivali nel lato palatino della radice, accompagnati da una tasca parodontale localizzata di 6 聽 mm (Fig. 聽 2). Il paziente non aveva alcun dolore o altri sintomi, ma era molto preoccupato per il problema estetico e potenziali implicazioni per la sua vita sociale e professionale. L'esame radiografico ha confermato la frattura con margini sottogengivali e le carie secondarie e ha anche rivelato una radiotrasparenza periapicale (Fig. 聽 3). Durante il medico anamnesi, il paziente ha riportato una recente diagnosi di osteoporosi e la ricezione di una singola infusione endovenosa di 5 聽 mg di acido zoledronico 8 mesi prima della visita in corso. Il paziente dovrebbe ricevere una seconda infusione in circa 4 mesi (cioè, 1 anno dopo la prima infusione). Altrimenti, il paziente era sano Descrizione del trattamento La decisione è stata presa per l'estrazione del dente 21. Dopo l'estrazione, il socket è stato curetted per rimuovere il tessuto di granulazione (Figs . 聽 4 e 5). La presa è stato lasciato a guarire senza suture o ulteriori interventi. La guarigione è stato regolare, senza lamentele, anche se leggermente più lento del previsto. Sei settimane dopo l'estrazione, un impianto è stato posto secondo il protocollo per il posizionamento ritardato immediata. Un'incisione midcrestal nella zona del dente 21, con una incisione release minore, è stata eseguita in anestesia locale. Dopo la riflessione di un lembo mucoperiostale, un impianto (4.1 脳 12 聽 mm Bone Level impianto Regular CrossFit, Straumann di Basilea, Svizzera) è stato posto, con l'aumento simultaneo dell'osso buccale (utilizzando Bio-Oss 0,25 mm 聽 granuli xenotrapianto e Bio- Gide membrana riassorbibile, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera). Una vite di copertura è stata posta, e l'impianto è stato sommerso per un periodo di guarigione di 3 mesi 聽. Un video della chirurgia e gli eventi di guarigione è disponibile all'indirizzo:. Http://youtu.be/LqyGGiHOU-o Dopo il periodo di 3 mesi di guarigione, che è stato regolare (Fig 聽 6.), L'impianto è stato esposto con una biopsia, e di una vite di guarigione è stato collegato (Fig. 聽 7). . Due settimane dopo, l'impianto è stato restaurato con una corona in ceramica cementata su un pilastro di ossido di zirconio (. Fig 聽 8a-8e) Il follow-up esame 6 mesi dopo il posizionamento dell'impianto non ha mostrato segni di patologia o alterazioni nei tessuti molli o duri, ed il paziente non ha avuto disturbi soggettivi. Un ulteriore esame clinico e radiografico 1 e 2 anni dopo l'intervento chirurgico sarà necessario per confermare il successo a lungo termine e la stabilità dell'impianto. Tuttavia, come la grande maggioranza dei casi di BRONJ relativi alla procedure dentali sono apparsi come complicanze della guarigione post-chirurgica, è ragionevole supporre che i principali rischi connessi con la procedura non sono più presenti. Tuttavia, il potenziale per il futuro verificarsi di BRONJ in questo paziente non si può escludere, soprattutto se sottoposto ad un ulteriore trattamento con bifosfonati. Nel caso riportato qui, dente 21 è stato ritenuto unrestorable a causa di una combinazione di fattori, in particolare, la presenza di una frattura verticale con profonde margini subgengivali, radiotrasparenza periapicale e carie secondarie. Estrazione sarebbe stato il corso ovvio di azione in condizioni normali; tuttavia, perché il paziente aveva ricevuto una singola iniezione di acido zoledronico, è stato richiesto una riflessione più approfondita. 17 L'acido zoledronico è uno dei cosiddetti bifosfonati di seconda generazione e uno dei più potente di azoto -contenenti farmaci di questo gruppo. 18 dati di farmacocinetica non sono disponibili per l'uso di questo farmaco nei pazienti con osteoporosi. Tuttavia, in 64 pazienti con cancro, le concentrazioni plasmatiche di post-infusione di acido zoledronico è diminuito rapidamente nei primi 24 聽 ore, e la fase di eliminazione terminale è stato prolungato, con solo piccole quantità di farmaco ancora rintracciabili dopo 48 聽 ore. E 'stato ipotizzato che l'equilibrio di farmaco, presumibilmente legata alle ossa, è stato rilasciato lentamente nella circolazione sistemica. 11 L'uso dei bifosfonati è stata correlata ad un aumentato rischio di BRONJ dopo procedure dentali invasive . Di conseguenza, la considerazione di tutti i fattori decisionali in questo caso dovrebbe includere una valutazione basata sulle evidenze di rischio, un rischio 鈥 揵 analisi enefit, e una revisione delle condizioni cliniche e il paziente 鈥 desideri ¯ s. Valutazione del rischio Quantificare il rischio di complicanze, come BRONJ nei pazienti trattati con bifosfonati per l'osteoporosi è difficile, data l'evidenza esistente. L'incidenza cumulativa stimata di BRONJ tra i pazienti affetti da cancro trattati con IV bifosfonati va riferito dal 0,8% al 12%. 19 Tempo di trattamento sembra essere un fattore importante, in quanto l'incidenza di BRONJ è aumentata dal 1,5% tra i pazienti trattati per 4 a 12 聽 mesi al 7,7% tra quelli trattati per 37 a 48 聽 mesi. 10 Sulla base di questi dati, alcuni autori hanno raccomandato ritenuta tutte le procedure elettive di pazienti che ricevono bifosfonati IV. 15 Tuttavia, come sopra specificato, questi dati provengono da pazienti oncologici con ciclo di trattamento è molto diverso da quello per l'osteoporosi. Trattamento del cancro può coinvolgere dosi multiple di bifosfonati (spesso su base mensile, o più frequenti, base) ed i pazienti potrebbero ricevere una serie di altri farmaci, come i corticosteroidi. Tra i pazienti con tumore metastatico, in cui si è verificato BRONJ, il numero mediano di cicli di trattamento era di 35 e il tempo mediano di esposizione ai bifosfonati è stato 39,3 mesi. 10 Al contrario, uno studio per valutare l'infusione volta all'anno, di zoledronato per la gestione dell'osteoporosi nel 8000 gli individui hanno riportato solo un potenziale episodio di BRONJ in ciascuno dei gruppi placebo e di intervento, ed entrambi i casi risolti con antibiotici e sbrigliamento minore. 12 Tre anni di follow-up degli stessi pazienti non ha mostrato alcuna incidenza di BRONJ a tutti. 20 una recente revisione sistematica ha concluso che un paziente trattato con bifosfonati per via orale per un periodo inferiore a 5 anni è 鈥 渟 AFE 鈥? sottoporsi a procedure odontoiatriche, in particolare gli impianti dentali. 14 Tuttavia, gli autori hanno notato che 5 anni di terapia orale potrebbero portare a più alte concentrazioni cumulative di singole dosi IV di acido zoledronico (5 聽 mg). nel complesso, sulla base di questi risultati, il rischio di complicazioni come BRONJ dopo una singola infusione endovenosa di acido zoledronico sembra essere molto basso. rischio 鈥 揃 enefit Analisi un problema fondamentale che ha colpito l'incidenza di BRONJ in gran della ricerca esistente è stata la definizione di osteonecrosi, che era chiaro e mutevole almeno fino al 2005. il problema principale legato alla lunghezza del tempo che cicatrizzazione potrebbe essere ritardata prima che la condizione è stata diagnosticata come vera osteonecrosi. guarigione iniziale (cioè, riepitelizzazione) delle ferite dentali, come ad esempio quelli relativi alla estrazioni dentali, di solito prende da 1 a 3 聽 settimane. Tenendo conto che molti di questi pazienti presentavano altre condizioni mediche, aveva subito radioterapia o sono stati sottoposti a terapia steroidea, la guarigione prolungato (il tempo di 6 settimane) sarebbe non necessariamente sono stati legati alla osteonecrosi. Nel 2009, una relazione della task force della American Society for Bone and Mineral Research ha definito un 鈥 渟 uspected 鈥? caso di osteonecrosi come 鈥 渁 zona n di osso esposto nella regione maxillo-facciale, che è stato identificato da un fornitore di assistenza sanitaria ed è stato presente per meno di 8 settimane 鈥? 19 BRONJ sarebbe la diagnosi definitiva solo per 8 settimane trascorso senza la completa guarigione. Gli attuali criteri per una diagnosi di BRONJ sono i seguenti: Un tentativo è stato fatto anche per definire stadi clinici di osteonecrosi della mandibola 21: Più recentemente, lo stadio 0 è stato aggiunto per i pazienti con segni di osteonecrosi della mandibola, ma non osso esposto. 19 Anche se BRONJ è una complicanza significativa, è nella maggior parte dei casi gestibile e, secondo alcuni autori, anche prevenibile. 22 frequenti controlli odontoiatrici preventive, combinata con l'identificazione dei pazienti a rischio e igiene orale ottimale, 8 può migliorare i risultati e ridurre l'incidenza di BRONJ. < sup> 22 la gestione della BRONJ di solito comporta la terapia antibiotica conservativa, debridement della ferita e la rimozione di tutti i segmenti di osso necrotico, la somministrazione di farmaci per il sollievo sintomatico, igiene orale ottimale e l'uso locale di clorexidina contenenti antisettico sciacquare la bocca. 23 Tra i pazienti sottoposti a terapia con bifosfonati per via orale, BRONJ progredisce solo raramente al di là di fase 2. 24 In un caso di BRONJ che si è sviluppato dopo l'estrazione di un molare, il paziente era stato trattato con aledronate per 5 聽 anni, e la guarigione è stato raggiunto dopo la trattamento è stato cambiato da alendronato a teriparatide. 25 Una tipica manifestazione clinica di BRONJ, con l'esposizione dei tessuti ossei necrotici, è mostrato in Fig. 9 聽. Dopo debridement della ferita e la rimozione dei segmenti ossei necrotiche (figg. 聽 10 e 11), la ferita viene suturata per la guarigione primaria, garantendo una buona copertura dell'osso sottostante (Fig. 聽 12). A campione bioptico prelevato da un BRONJ lesione nucleo avrebbe rivelato solo osteonecrosi, come suggerito dalla presenza di 鈥 渆 mpty 鈥? osteociti. Tuttavia, la zona perilesionale immediato avrebbe mostrato osteociti morire, detrito necrotico, emorragia e un robusto infiltrato infiammatorio di linfociti e plasmacellule. Sorprendentemente, in alcuni campi visivi, un numero significativo di osteclasts sono considerati sulla superficie ossea. Se presenti in gran numero, queste cellule potrebbero aggravare la caratteristica di decadimento osseo di questa condizione (Fig. 聽 13). Alcuni studi recenti hanno suggerito che i ridotti livelli sierici di telopeptide C-terminale in grado di determinare la soppressione degli osteoclasti e maggio predire il rischio di sviluppo di BRONJ dopo l'intervento chirurgico dentoalveolare. 26 Tuttavia, resta da vedere se tali marcatori sierici hanno un chiaro valore predittivo, come i pochi rapporti di ricerca disponibili hanno presentato risultati contrastanti. 27 specifiche condizioni cliniche Nel caso riportato qui, la valutazione delle condizioni cliniche specifiche ha indicato che l'ulteriore trattamento del dente 21 sarebbe stato inappropriato . A parte i problemi di riparazione, la patologia periapicale era un problema, come BRONJ è stata correlata non solo per procedure dentali ma anche alla patologia dentale non trattata. A questo proposito, è interessante notare che la procedura unica dentale che è stato collegato a BRONJ è l'estrazione di un dente. 11,23,28 consultazione con il medico paziente 鈥 檚 è un passo essenziale nel processo decisionale, anche se la responsabilità principale spetta il dentista operativo. Dopo valutazione globale del rischio, e purché il paziente ritiene che i rischi accettabili, di procedere con l'estrazione sarebbe il primo passo, in quanto questa procedura è essenziale per il paziente 鈥 檚 salute. Nel caso attuale, la guarigione senza incidenti è stato visto come un segnale positivo per procedere con l'impianto, anche se non garantisce in alcun modo che il posizionamento dell'impianto sarebbe anche privo di complicazioni, in quanto la possibilità di insorgenza successiva di BRONJ non si poteva escludere . per gli autori 鈥? conoscenza, questo è l'unico rapporto pubblicato di posizionamento dell'impianto in un paziente trattato con IV zoledronato per l'osteoporosi. In 2 casi clinici precedenti, i pazienti con Paget malattia 鈥 檚 che sono stati trattati con bifosfonati IV hanno ricevuto impianti dentali senza alcun segno di BRONJ, 29,30 mentre altri case report hanno descritto il posizionamento dell'impianto di successo per la riabilitazione dei danni causati da BRONJ 31 nei pazienti trattati per cancro. per il paziente descritto qui, ancora una dose di acido zoledronico è probabile che sia necessario nei mesi successivi posizionamento dell'impianto, e potrebbe essere che i tempi delle procedure dentali in relazione alla somministrazione della dose è importante. Come tale, potrebbe essere preferibile completare tutte le procedure odontoiatriche necessarie prima che la seconda dose, per ridurre al minimo i rischi. 6 Lo sviluppo di osteonecrosi della mandibola è stato collegato a più lunga durata di esposizione ai bifosfonati, e quindi più alta dose cumulativa e la sopravvivenza, così come la terapia concomitante, come ad esempio prednisolone o l'uso prolungato talidomide. 32 una volta presa la decisione di mettere un impianto, devono essere osservate le precauzioni generali per una procedura atraumatica. la copertura primaria della ferita (per permettere la guarigione sommerso dell'impianto) può anche essere di beneficio. Sarebbe preferibile evitare l'aumento sostanziale, ma le considerazioni estetiche può richiedere alcune procedure di aumento buccali Ci sono poche prove che sostiene l'uso di antibiotici in concomitanza con il posizionamento dell'impianto in casi come questo, anche se un ruolo profilattico di antibiotici è stato suggerito sulla base di alcuni risultati retrospettivi limitate. 33 Tuttavia, in tali casi con aumento del rischio e limitate evidenze disponibili, non vi sarebbe male nel prendere come molte precauzioni possibili. a causa infusione endovenosa dei bisfosfonati è sempre più utilizzato per il trattamento dell'osteoporosi, è importante differenziare il rischio di tale terapia contro i rischi connessi al trattamento del cancro con questi farmaci. Sulla base delle prove esistenti, la ricezione di una singola infusione endovenosa di acido zoledronico per il trattamento dell'osteoporosi non sembra essere una controindicazione assoluta per impiantare il posizionamento.
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Case report
Figura 1a:. Sorriso vista riga del paziente alla consultazione iniziale.
Figura 1b: Tooth 21 appare allungata a causa della de-cementazione della corona post-e-core e frattura verticale.
Figura 2: vista palatale del dente 21.
Figura 3: radiotrasparenza periapicale e ai margini della frattura verticale può essere visto nella tomografia computerizzata a fascio conico.
Figura 4: La presa di estrazione.
Figura 5: tessuto di granulazione attaccato alla regione apicale e la linea di frattura erano visibili dopo l'estrazione del dente 21.
Figura 6: guarigione del sito chirurgico 3 mesi dopo il posizionamento dell'impianto.
Figura 7: Esposizione della connessione impianto e moncone.
figure 8a, 8b: buccali e occlusali viste, rispettivamente, del moncone zirconio in atto.
figure 8c, 8d: buccali e occlusali viste, rispettivamente, del restauro finale con un cemento ceramica 鈥 搑 corona etained.
Figura 8e: immagine radiografica dell'impianto alla connessione del pilastro.
Discussione
presenza di asintomatica esposizione o osso necrotico, senza evidenza di infezione.
presenza di osso necrotico esposto, accompagnato da infezioni ed eritema, con o senza secrezione purulenta.
presenza di tutte le fasi 2 caratteristiche con caratteristiche aggiuntive, come frattura patologica, del seno drenanti o di comunicazione (sia intra-orale o extra orale), e osteolisi.
Figura 9: l'aspetto tipico di osso necrotico a causa di osteonecrosi da bifosfonati della mandibola. L'osso necrotico è esposto nella mandibola posteriore destra.
Figura 10: Il sito interessato dopo la rimozione dei segmenti ossei necrotiche.
Figura 11: segmenti ossei necrotiche che sono stati rimossi dal sito interessato.
Figura 12: Il sito interessato è suturato per la guarigione per prima intenzione.
Figura 13: bifosfonati osteonecrosi della mandibola (BRONJ): In questa sezione istologica di una lesione ossea BRONJ colpite, popolazioni di osteoclasti 聽 può essere osservato mescolato con le cellule linfoplasmacellulari sulla superficie ossea. (Alta potenza 20 脳).
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Conclusioni
Gli autori