mal di denti è un disturbo comune tra la popolazione generale. La maggior parte del dolore è il risultato di una lesione traumatica o infezione batterica nei tessuti pulpari e periapicali e dentisti sono riuscito a diagnosticare queste condizioni e fornendo rapido sollievo. Tuttavia, in alcuni casi, i pazienti continuano a lamentare dolore persistente, che può essere classificato come neuropatico. Queste persone possono evitare o trascurare il trattamento dentale di routine o interventi per impedire la precipitazione, perpetuazione o esacerbazione della loro condizione di dolore, e gli operatori potrebbero dover modificare le loro procedure nella gestione delle esigenze dentale di questa popolazione unica.
dolore dentale è un disturbo comune tra coloro che cercano cure odontoiatriche. Nel 1993, si stima che il 12,2% della popolazione generale americano aveva avuto mal di denti negli ultimi 6 mesi. 1 Negli Stati Uniti tra il 1997 e il 2000, 2,95 milioni di persone ha presentato al pronto soccorso con un capo denuncia di mal di denti o dentale lesioni. 2 la maggior parte del dolore dentale è il risultato di una lesione traumatica o infezione batterica proveniente da polpa e dei tessuti periapicali 3-7 ed è classificato come nocicettivo o infiammatoria. Secondo l'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), 8 dolore nocicettivo "nasce da un danno reale o minacciato di tessuti non neurogeni ed è dovuto all'attivazione dei nocicettori." Il dolore nocicettivo è il termine usato per descrivere il dolore che si verificano con un sistema nervoso somatosensoriale normalmente funzionante. E 'lo stimolo dipendente ed è evocata da alta intensità stimoli (nocivi). Inoltre, è biologicamente adattivo, in quanto protegge segnalando potenziale danno tissutale. 9 dolore infiammatorio si verifica in risposta al danno tissutale e successivamente seguita da una risposta infiammatoria per aiutare il processo di guarigione e la riparazione. Si tratta di un dolore spontaneo e stimolo-dipendente che coinvolge l'amplificazione sensoriale evocata da entrambi gli stimoli a bassa e ad alta intensità. dolore infiammatorio, che crea ipersensibilità al dolore durante la guarigione e la riparazione, è biologicamente adattivo e più spesso reversibile. 9,10 dentisti, medici generici e specialisti sono molto successo a riconoscere, comprendere e trattare queste categorie di dolori, portando pronto sollievo ai loro pazienti. tassi di successo riportati (cioè, il dente trattato è ancora presente 5 anni dopo l'inizio del trattamento) per il trattamento endodontico sono nella gamma di 89,7% al 98,1%. 11 trattamenti dentali Tuttavia, in alcuni casi, coloro che hanno subito che sono stati considerati clinicamente e radiologicamente successo continuano a lamentare dolore persistente. Queste persone possono sperimentare il dolore neuropatico. Il dolore neuropatico è definito dal IASP come "dolore causato da una lesione o una malattia del sistema nervoso somatosensoriale." 8 Inoltre, "il dolore neuropatico è una descrizione clinica (e non una diagnosi) che richiede una lesione dimostrabile o una malattia che soddisfa stabiliti criteri diagnostici neurologici ". Tuttavia, un paziente con dolore neuropatico non può avere una "lesione dimostrabile o di malattia." Costigan e altri 9 si riferiscono a questo dolore come disfunzionale. dolore disfunzionale è considerata rappresentare un malfunzionamento 鈥? che può essere considerata una malattia in sé 鈥? dell'apparato somatosensoriale coinvolge dolore spontaneo e stimolo-dipendente (evocata da stimoli sia bassa e ad alta intensità) senza noti lesioni del sistema nervoso o strutturale infiammazione periferica attiva. È evidente, le differenze tra nocicettivo, il dolore infiammatorio e neuropatico dovrebbero essere riconosciute e comprese da tutti i dentisti (Tabella 1). Inoltre, un quarto tipo di dolore, chiamato dolore misto, ha caratteristiche comuni a tutte le 3 categorie. 12 In questo articolo, discuteremo il dolore neuropatico nel contesto di dolore disfunzionale limitato alla regione oro-facciale. per scopi clinici, per categorizzare ulteriormente il dolore neuropatico oro-facciale (NOP), un sistema basato su una valutazione temporale può essere utilizzato. Quindi, NOP può essere considerata continua o episodica, ciascuno associato con caratteristiche distinte. Continuo NOP ha origine nelle strutture neurali e si manifesta come una costante, continuo e incessante dolore. I pazienti di solito esperienza varia e fluttuante intensità del dolore, spesso senza remissione totale. Questo dolore è spesso percepito in strutture dentali ed è stato denominato odontalgia come atipiche 13,14 o, talvolta fantasma mal di denti. 15,16 In alcuni casi, questo dolore può avere una componente simpatica. 17 pazienti sperimentando continuo NOP spesso riferiscono una storia di trauma palese o il dolore può aver seguito un trattamento odontoiatrico. 18,19 episodica NOP è caratterizzato da improvvise raffiche di grave dolore lancinante, elettrico-like che dura pochi secondi a parecchi minuti e viene indicato come nevralgia. 20 L'esempio classico di questo tipo di dolore è nevralgia del trigemino (tic Doulou-Reux). C'è spesso una zona di attivazione intraorale o periorale (o entrambi) che, una volta leggermente stimolato, provoca grave dolore parossistica. 20 anestetica blocco della zona trigger possono eliminare completamente episodi parossistici durante la durata dell'anestesia. La vera prevalenza della NOP non è nota, come entrambi i tipi continui e episodici sono relativamente rari in studi di carattere generale basati sulla popolazione. In uno dei pochi tali studi indagare il dolore neuropatico, la prevalenza riportata è stata 0,03% per il dolore facciale idiopatico persistente e 0,3% per neuralgia.21 trigemino Un altro studio, utilizzando una grande banca dati degli Stati Uniti l'assicurazione sanitaria che contiene informazioni su 55 586 persone, ha riferito la prevalenza di dolore atipico facciale (0,5%) e la nevralgia del trigemino (1,0%). 22 La diagnosi di NOP sembra essere più comune quando i pazienti presentano una cura terziaria centro di dolore oro-facciale. In uno studio condotto in un centro di dolore oro-facciale /farmaco orale universitaria, Suarez e Clark 23 ha trovato la prevalenza di NOP di essere del 10,6% ( n Sebbene la fisiopatologia della NOP è ancora del tutto spiegato, studi che coinvolgono sia umane modelli animali suggeriscono che un certo numero di meccanismi periferici e centrali complessi sono coinvolti nel procedimento e la manutenzione di questo dolore. 26,27 brevemente, cambiamenti nei sistemi neurali si verificano a seguito di eventi fisiologici (centrali e periferiche), influenzati da sostanze neurochimiche, strutture anatomiche e componenti genetiche. E 'comune per l'evento di avvio (s) di essere sconosciuto o non dichiarata, anche se è probabile che una qualche forma di trauma meccanico, malattia metabolica, prodotti chimici neurotossici, infezioni (batteriche, virali, fungine) o l'invasione del tumore provoca un rilascio di sostanze neurochimiche e mediatori infiammatori dai tessuti periferici, terminazioni nervose afferenti primari o entrambi. Ciò può aumentare l'eccitabilità di membrana e diminuire la soglia di attivazione dei nocicettori periferici (un processo denominato sensibilizzazione come periferica) aumentando input nocicettivo nel sistema nervoso centrale (CNS). Questo bombardamenti del sistema nervoso centrale induce plasticità sinaptica caratterizzata da attività spontanea, l'espansione di campi recettivi, abbassamento delle soglie di attivazione, ipereccitabilità dei neuroni nel sistema nervoso centrale, alterazioni anatomiche a neuroni inibitori e altri tessuti neurali e alterazioni genetiche (un processo denominato di sensibilizzazione come centrale ). 28-32 Inoltre, elementi cellulari non neuronali, come le cellule gliali, sono stati segnalati per essere intimamente coinvolti in questo processo. 33-36 In molti casi, le persone in NOP presentare un dilemma per dentisti, come ulteriore input nocicettivo al SNC prodotta da procedure invasive irreversibili o può esacerbare la NOP dal gravare un sistema nocicettivo trigeminale già ipereccitabili. Questo porta spesso a una diagnosi errata o incompleta diagnosi, con conseguente trattamento mal o incomplete. Non è raro per questi pazienti di tornare al dentista con la denuncia di dolore persistente dopo aver ricevuto un trattamento considerato riuscito in base a criteri clinici e radiografici. Queste persone sono spesso sottoposti a ulteriori test diagnostici inconcludenti, tra cui insignificante evidenza radiografica di patologia. Nel tentativo di risolvere il dolore persistente, approcci dentali sono spesso implementate, 37 e pazienti possono subire un trattamento odontoiatrico irreversibile e talvolta invasiva e non necessaria delle zone trattate in precedenza 鈥? Tessuti molli o duri 鈥? Nonché adiacente e circostante aree. 18,38-42 In uno studio retrospettivo su 64 pazienti che erano stati diagnosticati con odontalgia atipico, il 71% aveva inizialmente consultato un dentista con la loro denuncia dolore e, in seguito, il 79% ha ricevuto un trattamento dentale che non ha risolto il il dolore. 24 Per evitare questa trappola, la diagnosi deve iniziare con una storia completa ed esami clinici e di imaging. è necessario stabilire una diagnosi differenziale per escludere il dolore di (tessuti molli o duri) dentale, patologica (centrale o periferica) o di origine psicologica (Fig. 1) Una volta che viene stabilita una diagnosi di NOP, senza ulteriori procedure dentali devono essere eseguite a meno specifico pathosis dentale è chiaramente identificato. In questi casi, il dentista deve decidere se trattare il paziente o fornire un rinvio ad un professionista sanitario che ha una comprensione delle condizioni neuropatico. In Canada, un professionista ideale per un tale rinvio sarebbe uno specialista in medicina orale. I pazienti che NOP non sono esenti dalla necessità di un trattamento dentale di routine, ma spesso manutenzione abbandono e restorationprocedures per evitare la precipitazione, perpetuare o aggravare il loro dolore. Purtroppo, questo può portare a un progressivo declino della loro salute orale, che può provocare l'amplificazione del dolore da input nocicettivo supplementare in un sistema nervoso già disfunzionale. Pertanto, la necessità di un dentista per incoraggiare queste persone a essere intimamente impegnato in misure adeguate per mantenere la loro salute orale non può essere sopravvalutata. i dentisti devono apprezzare ed essere consapevoli del fatto che le procedure di routine possono aggravare il dolore attuale di questi pazienti 43,44 e adottare misure per ridurre al minimo il rischio di tali eventi. Appuntamento in NOP, dolore spesso varia ed oscilla di intensità; Pertanto, un apprezzamento del ciclo dolore è importante. Se il dolore è episodica, procedure devono essere effettuate durante i periodi di intensità del dolore più bassa o remissione. Inoltre, tutte le procedure dentali devono essere eseguite quando farmaco utilizzato nella gestione del NOP è al suo livello di picco di efficacia. Quindi, i dentisti devono avere conoscenza dei farmacocinetica e farmacodinamica di farmaci (s) dei loro pazienti per approfittare di questi fattori e di fornire il massimo comfort con il minimo rischio di dolore intensificazione. anestetico locale la somministrazione di anestetico locale e l'uso di aghi, anche se di routine e raramente conseguente complicazioni, può aggravare il dolore in quelli con NOP. Nonostante applicazione ago appropriata e prudente, un trauma nervoso periferico può aumentare il dolore e vi è il rischio di formazione di ematomi. 45,46 Inoltre, tutti gli anestetici locali hanno un certo grado di neurotossicità, che possono anche aggravare il dolore nel paziente NOP. 45,47,48 Neurotossicità dipende da diversi fattori, tra cui la potenza del anestetico locale, la capacità di creare un ambiente ischemico risultante dalla vasocostrizione di alfa microvasi recettoriali associati nervi periferici e la vicinanza della deposizione e dispersione dell'anestetico locale per la zona della patologia (se tale patologia è presente). 46,49,50 Così, per una persona con NOP indotta da trauma nervoso periferico e risultante in un neuroma localizzate o per qualcuno vivendo nevralgie, la somministrazione di anestetico locale può avere un effetto diretto sulle strutture anatomiche accessibili e migliorare il dolore esistente come input nocicettivo periferico da questa procedura di routine può aumentare l'ipereccitabilità base centrale. In alternativa, se il erettile o patologia, come la compressione vascolare cerebrale, erano situati nel SNC, ci sarebbe minima preoccupazione per un effetto diretto sul dolore esacerbazione. Altri fattori importanti nella scelta di anestetico locale sono la sua la concentrazione e il tempo di esposizione del tessuto nervoso periferico. 49 Per ridurre al minimo il rischio di un aumento del dolore, i dentisti devono somministrare anestesia locale con la massima cura. Possono evitare traumi dei tessuti indebite utilizzando agenti che hanno il minimo potenziale neurotossico e ischemica, le concentrazioni più basse e tempi di esposizione più brevi, mantenendo l'obiettivo di fornire anestesia ben controllata e profonda. Preventiva e Igiene procedure dentisti possono utilizzare diversi ausili per l'igiene orale e le tecniche per limitare la stimolazione, evitare un aumento del NOP di un paziente e prevenire la riluttanza a svolgere le normali procedure di igiene dentale quotidiana. ausili di pulizia morbido (uno spazzolino morbido o spugnoso), dispositivi di pulizia interdentale (varie strutture del filo di seta, nastro dentale, scovolini interdentali), antibatterico /antiplacca alcoholfree collutori, recalcifying e agenti e integrazione di fluoro rimineralizzante sotto forma di vassoi personalizzati o paste , gel o sciacqui devono essere considerati. Per la manutenzione dei tessuti molli e la rimozione dei depositi calcificati, i dentisti dovrebbero prendere in considerazione l'amministrazione attenta e delicata di anestesia locale per le zone da trattare per produrre camuffamento anestetico e, di conseguenza, diminuire gli stimoli nocivi al sistema nervoso centrale. 51,52 procedure di restauro dentisti dovrebbe prendere in considerazione l'uso di analgesia preventiva, fornendo al paziente con dosi "booster" di farmaci anti-neuropatico prima procedure invasive. 53 la somministrazione di lunga durata d'azione anestetico al termine della procedura dovrebbe essere considerato per ritardare di ingresso post-operatoria al sistema nervoso centrale. 54,55 procedure dentali possono essere effettuate in anestesia generale, con l'aumento da anestesia locale, al fine di evitare il potenziale di sensibilizzazione periferica e centrale aumentato o migliorato. 53,56,57 Se adeguatamente formati o con l'assistenza, i dentisti possono aiutare i pazienti a raggiungere un maggiore controllo del dolore utilizzando approcci comportamentali, come ad esempio le tecniche di auto-ipnosi e relax. 58 e 'spetta a tutti i dentisti di riconoscere e comprendere il concetto di NOP. Inoltre, essi devono capire che la gestione di questi pazienti spesso richiede un approccio globale team multidisciplinare utilizzando strategie di gestione multidimensionali. Il team di gestione deve tener conto della fisiologica, le dimensioni ambientali, psicologici e genetici di dolore. Il team odontoiatrico può essere chiamata a fornire procedure di prevenzione e di riparazione per i pazienti con NOP. Alla luce delle complessità associate alla NOP, un'esperienza positiva può avvenire solo nel contesto di una comunicazione aperta tra tutti gli operatori sanitari e la validazione, l'apprezzamento e il rispetto per la persona che sperimenta NOP 鈥? Comprendere le loro preoccupazioni, attenzione al loro livello di tolleranza delle procedure e l'istituzione reciproca e un accordo su una serie di obiettivi realistici. In definitiva, questo approccio si tradurrà nella fornitura della migliore qualità delle cure per questi pazienti.
Epidemiologia
= 1.049); in uno studio presso lo stesso centro, Ram e altri 24 hanno riportato la prevalenza di odontalgia atipico per il 2,1% ( n
= 3000). In uno studio da parte di Israele e altri, 25 effettuate in un orale, centro di dolore facciale e la testa ospedale-based, una prevalenza del 40% ( n
= 120) per nevralgie facciali atipico è stato segnalato. Queste differenze possono essere dovute a definizioni incoerenti di NOP e le differenze nei criteri di inclusione e le dimensioni del campione.
Fisiopatologia
Considerazioni Dental diagnostica di
Considerazioni Cura dentale
Conclusione
AUTORI