Abstract
sfondo
carenza di plasminogeno è una malattia autosomica recessiva rara, che è associato con parodontite aggressiva e l'allargamento gengivale. trattamenti precedentemente descritti di plasminogeno carenza associata periodontite hanno mostrato un successo limitato. Questo è il primo caso che indica un approccio di terapia efficace costituito da una sovra non chirurgico e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica sistemica aggiuntiva e un rigoroso regime parodontale di supporto per un periodo di osservazione di 4 anni.
Presentazione Caso
L'esame intraorale di un 17-anno-vecchia femmina turco con deficit di plasminogeno grave rivelato generalizzata maggiore tasca profondità di sondaggio da 6 a 9 mm, sanguinamento al sondaggio oltre il 30%, mobilità dentale generalizzata, e iperplasia gengivale. perdita ossea alveolare variava dal 30% al 50%. perdita di attacco clinico corrisponde alla profondità di sondaggio. Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens
e Eikenella corrodens
sono state rilevate dalla reazione a catena della polimerasi in tempo reale. trattamento parodontale consisteva in pieno disinfezione bocca e aggiuntiva somministrazione sistemica di amoxicillina (500 mg tre volte al giorno) e metronidazolo (400 mg tre volte al giorno). Una stretta di supporto terapia parodontale regime ogni tre mesi in termini di debridement sopra e sottogengivale è stato reso. La terapia riferito ha significativamente migliorato la salute parodontale e la progressione della malattia arrestato. Esame intraorale alla fine del periodo di osservazione di 3,5 anni dopo la terapia parodontale non chirurgica mostrava generalizzata diminuita di sondaggio profondità che variano da 1 a 6 mm, sanguinamento al sondaggio inferiore 30%, e la classe mobilità dentale I e II. Inoltre, l'analisi microbiologica mostra l'assenza di Porphyromonas gingivalis
, Prevotella intermedia
e Treponema denticola
dopo la terapia.
Conclusione
terapia antibiotica aggiuntiva può alterare l'microbiome orale e, quindi, la risposta infiammatoria della malattia parodontale associata alla carenza di plasminogeno e diminuisce il rischio di formazione di pseudomembrane e progressiva perdita di attacco.
Questo caso rapporto indica che i pazienti con deficit di plasminogeno possono trarre beneficio dal trattamento parodontale non chirurgico in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e un stretta di sostegno regime di terapia parodontale.
Parole
malattia parodontale parodontale terapia Orphan malattia plasminogeno antibiotica terapia Sfondo
plasminogeno (PLG) è il proenzyme di plasmina e prevalentemente sintetizzata dal fegato. Sebbene il ruolo della plasmina in fibrinolisi intra ed extravascolare è ben definita, agisce anche come un ampio spettro fattore proteolitica sia degradando direttamente proteine della matrice extracellulare, ad esempio laminina, fibronection e proteoglicani, e, indirettamente, attivando metalloproteinasi latenti [1,2]. Così, esercita funzioni fondamentali nell'omeostasi tissutale, ad esempio rimodellamento, l'angiogenesi e la guarigione delle ferite [3-5]. Inoltre, plasmina è stato anche trovato a svolgere un ruolo importante nella difesa dell'ospite contro infezioni [1]
. Deficienza del plasminogeno è una rara (1,6 a 1 milione di persone) autosomica recessiva malattia causata da omozigoti o composti-eterozigote mutazioni del plasminogeno gene PLG 6q26. Ci sono due tipi di carenza di plasminogeno: hypoplasminogenemia (tipo I PLG deficit), in cui il livello e l'attività di PLG sono ridotti e dysplasminogenemia (carenza di tipo II PLG), in cui il livello di immunoreactive PLG è nel range di normalità, ma l'attività specifica di PLG è ridotta [6-9].
sintomi clinici di tipo i PLG carenza sono ricorrenti, legno come pseudomembrane (legnose) sulle superfici mucose degli occhi (87% dei casi), superiori e basse vie respiratorie (33% ), la vagina (19%), e del tratto gastrointestinale (3%) [9]. Inoltre, circa un terzo degli individui affetti soffrono pseudomembrane della cavità orale [7,10,11].
Ligneous periodontite è caratterizzata dall'allargamento gengivali e perdita di attacco grave, che è associato con l'accumulo di amiloide-like materiale nella lamina propria [2]. approcci di trattamento per parodontite associate a deficit di PLG inclusi terapia parodontale chirurgica e non chirurgica. chirurgia parodontale senza precedenti sopra- e detartrasi subgengivale è apparso inizialmente promettente, ma alla fine portato a ricrescita pseudomembrane. trattamento non chirurgico parodontale alone cioè senza chirurgia parodontale o in combinazione con la bocca clorexidina risciacqui, la somministrazione topica di plasminogeno o eparina, o la somministrazione di antibiotici sistemici, sono stati descritti. Tuttavia, questi trattamenti non sono riusciti ad arrestare la progressione della malattia parodontale nei soggetti con deficit di tipo I PLG [8,12,2].
Il rapporto caso di specie presenta il trattamento di un paziente con una grave, parodontite generalizzata modificato da fattori sistemici (tipo I PLG deficit) utilizzando un approccio di disinfezione full-bocca in combinazione con la specifica terapia antibiotica sistemica aggiuntiva volto ad alterare la microbiome orale.
cofanetto
il paziente ha presentato è una femmina turca con diagnosi di deficit di tipo I PLG ( attività plasminogeno del 2%). Entrambi i suoi fratelli erano stati anche con diagnosi di tipo I PLG carenza. All'età di 9 anni, il paziente ha presentato con congiuntivite lignosa presso il Dipartimento di Pediatria, Università di Dusseldorf, dove sono state trovate ulteriori lesioni legnose presso la mucosa dell'orecchio medio, delle vie respiratorie, la vagina, e iperplasia gengivale.
Il esame intraorale presso il Dipartimento di Parodontologia, Università di Duesseldorf ha rivelato eritematoso e gengiva iperplastica nella mascella superiore e inferiore e la mobilità classe 3 di tutti i denti decidui [13]. L'ortopantomografia mostrava grave perdita generalizzata osso alveolare (Figura 1). La valutazione istologica di una biopsia gengivale è stata presa buccaly dal secondo molare del latte nella destra mascella inferiore e ha mostrato una reattiva iperplasia epiteliale squamose con precipitazioni localizzate e di fibrina ulcerazioni massicce. Poiché il paziente non ha presentato per le visite di controllo, nessuna terapia parodontale è stata pronunciata al momento. Figura 1 Radiografia panoramica, all'età di 9 anni. Espositrici segni di malattia parodontale non trattata
Quando aveva 13 anni, il paziente ha presentato di nuovo per la valutazione parodontale. Al momento, il paziente riceveva una terapia immunosoppressiva sistemica con mycophenolat-mophetil per la gestione di una polmonite grave e hematocolpos. Inoltre, stava ricevendo terapia antibiotica a lungo termine con la ciprofloxacina e pyrazinomid per un'infezione polmonare con batteri della tubercolosi multiresistenti. La valutazione parodontale ha rivelato segni di parodontite grave generalizzata con iperplasia gengivale, ulcerazione e pseudomembrane fibrinose. L'ortopantomografia mostrava generalizzata perdita ossea orizzontale del 10% al 30% ai denti anteriori superiori e inferiori e la perdita verticale osso alveolare a tutti primi molari (Figura 2). Quattro sovra quadranti e detartrasi subgengivale è stata eseguita. Il paziente non ha fatto ritorno per la terapia parodontale di supporto. Figura 2 Radiografia panoramica all'età di 13 anni: nessuna terapia parodontale è stato reso dall'età di 9
All'età di 16 anni il paziente restituito. L'esame clinico ha rivelato generalizzato aumento della mobilità dei denti e iperplasia gengivale (Figura 3). Il paziente lamentava grave alitosi ed estetica deteriorate a causa della iperplasia gengivale. Rispetto alla valutazione clinica e radiologica a 13 anni di età, una progressione di perdita di attacco e osso era osservato (figure 4 e 5). L'analisi microbiologica della placca sopra e sottogengivale [14] ha rivelato la presenza intraorale di Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsythensis,
e Treponema denticola. Aggregatibacter actinomycetemcomitans
non è stato rilevato. Un campione combinato di placca sopra e sottogengivale prima della terapia parodontale non chirurgica è stata presa dal più profondo tasca parodontale in ogni sestante e specie microbiche sono stati rilevati mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). Figura 3 Florida Probe grafico parodontale al basale:. Misura parodontale prima full-bocca sopra- e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva
Figura 4 Radiografia panoramica all'età di 16 anni: i tre anni successivi convenzionale sovra quadrantwise e . debridement sotto-gengivale senza alcuna terapia parodontale di supporto
Figura 5 intraorali fotografie all'età di 16 anni:. tre anni successivi convenzionale sovra quadrantwise e debridement sotto-gengivale senza alcuna terapia parodontale di supporto
il debridement sopra e sottogengivale di tutti i denti è stata eseguita in anestesia locale entro 24 ore e mascellare destro e sia mandibolare primi molari sono stati estratti. Il paziente è stato dato istruzioni di igiene orale. terapia antimicrobica aggiuntiva compresa la somministrazione sistemica di amoxicillina (500 mg tre volte al giorno) e metronidazolo (400 mg tre volte al giorno) e due volte al giorno risciacquo con lo 0,2% Clorexidina digluconato per due settimane [15-17]. Otto settimane dopo il trattamento della iperplasia gengivale, la profondità di sondaggio e sanguinamento al sondaggio sono stati marcatamente ridotti (Figura 6). Il paziente ha ricevuto appoggio terapia parodontale ogni tre mesi (Figura 7). Ad un esame di follow-up, all'età di 18 anni, ci sono stati solo minimi segni di iperplasia gengivale residua (Regio 32-42) e segni di parodontite arrestato (figure 8 e 9). Una analisi microbiologiche ha mostrato l'assenza di intraorale actinomycetemcomitans Aggregatibacter, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia
e Treponema denticola
. È interessante notare che i segni clinici di tipo I PLG carenza all'orecchio, tratto urogenitale e del tratto respiratorio superiore e gli occhi hanno mostrato cambiamenti positivi nello stesso tempo dopo la terapia parodontale. La situazione ha dimostrato di essere stabile dal (Figura 10) e all'età di 19 è stato deciso di migliorare estetici su consiglio della regione anteriore superiore per restauri diretti con compositi (Filtek Supreme XTE, 3 M Espe, Seefeld, Germania). In basso a restauri regione anteriore diretti in composito (Filtek Supreme XTE, 3 M Espe, Seefeld, Germania) in combinazione con fibra di vetro (Ribbond THM, Ribbond, Seattle, USA) rinforzato elementi intermedi compositi sono stati utilizzati (figure 11, 12 e 13). Figura 6 Florida Probe grafico parodontale al momento della rivalutazione. Sei settimane dopo la full-bocca sopra- e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva
Figura 7 Florida sonda parodontale di supporto grafico terapia parodontale: 12 mesi non chirurgico . terapia parodontale
Figura 8 intraorali fotografie all'età di 18 anni: due anni dopo completa sovra bocca e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e terapia parodontale di supporto ogni 3 mesi
Figura 9 Florida sonda parodontale. grafico, all'età di 18 anni:. parodontale terapia di supporto due anni seguenti piena sovra bocca e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e terapia parodontale di supporto ogni 3 mesi
Figura 10 Florida Probe grafico parodontale alla fine dell'osservazione periodo:. 3,5 anni dopo bocca pieno sopra- e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e terapia parodontale di supporto ogni 3 mesi
Figura 11 fotografie intraorali all'età di 19 anni: i tre anni successivi bocca piena sopra- e . detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e terapia parodontale di supporto ogni 3 mesi
Figura 12 intraorali fotografie all'età di 19 anni: 3,5. anni seguenti piena sovra bocca e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e terapia parodontale di supporto ogni 3 mesi. Situazione dopo il restauro diretto con compositi nella regione anteriore superiore e inferiore. Annotazione: le fotografie sono state prese subito dopo la terapia parodontale di supporto
Figura 13 Radiografia panoramica all'età di 19 anni:. 3,5 anni dopo completa sovra bocca e detartrasi subgengivale in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e terapia parodontale di supporto ogni 3 mesi
. Discussione
I segni clinici di parodontite legnose sono caratterizzate da una distruzione dei tessuti parodontali aggressivo e la perdita di osso alveolare e dei denti. L'esatta fisiopatologia della parodontite legnosa rimane, tuttavia, chiaro [18,1]. In vitro
studi dati e animali indicano che alterazioni nei meccanismi di riparazione tissutale e difesa dell'ospite sono responsabili per l'insorgenza e la progressione della distruzione parodontale [1,19]. È necessario Local fibrinolisi extracellulare plasmina per la rimozione iniziale della matrice ricchi di fibrina, nonché per il rimodellamento del tessuto di granulazione e il completamento del processo di guarigione [9,20,5]. Perdite di valore del percorso a causa di hypoplasminogenemia porta ad accumulo di fibrina e una maggiore reazione infiammatoria. Di conseguenza, il processo di guarigione della ferita ferma alla fase di formazione di tessuto di granulazione e proteolisi cellulare, che può quindi sostenere ulteriormente l'invasione di patogeni. Questo processo è in particolare pronunciata nelle membrane mucose quali tessuti parodontali [12,20]. Il fatto che solo il 32% dei pazienti che soffrono di carenza di PLG tipo I sviluppare periodontite lignea sostiene con forza l'idea che i trigger esterni, vale a dire un trauma o infezione possono svolgere un ruolo ulteriore significativo nella patogenesi di questa malattia [21,10,9,22 , 11,2]. Pertanto, la riduzione della carica batterica di una terapia antibiotica sistemica aggiuntiva sembra essere una strategia di terapia ragionevole per ridurre ulteriormente l'infiammazione e quindi la progressione della malattia. È ben noto che i batteri biofilm mostrano molto maggiore resistenza agli antibiotici rispetto alle loro controparti a vita libera. Uno dei motivi di questo potenziale maggiore resistenza è la barriera di penetrazione che biofilm presente agli antimicrobici. Una interruzione completa del biofilm intraorale entro un breve periodo di tempo è quindi un prerequisito per la massima efficacia antibiotico possibile. Per questo motivo l'approccio terapia applicata seguito il concetto di pieno-bocca disinfezione, cioè un debridement sopra e sottogengivale completo entro 24 ore, seguito dal aggiuntiva terapia antibiotica sistemica. In aggiunta a ciò, l'approccio disinfezione bocca piena ha dimostrato di ridurre drasticamente i patogeni parodontali in pazienti affetti da parodontite aggressiva generalizzate [23], riducendo potenzialmente ulteriormente il rischio di progressione della malattia. La strategia di trattamento presentato è ulteriormente supportata dalle linee guida della American Academy of Parodontologia, nonché la Società Tedesca per Parodontologia che raccomandano l'uso di una sistemica terapia antibiotica aggiuntiva nei pazienti con parodontite aggressiva [16,24].
Solo un numero limitato di casi con deficit di plasminogeno e lesioni orali sono stati riportati in letteratura [2]. Diversi approcci terapeutici sono stati descritti [25-27,10,8,28] tra cui il ridimensionamento e la pianificazione radice, clorexidina risciacquo, somministrazione di antibiotici [8,12] e chirurgia parodontale. Questi rapporti di casi, tuttavia, mancano informazioni dettagliate della terapia odontoiatrica resa e la colonizzazione intraorale con agenti patogeni parodontali. Quei pochissimi rapporti circa l'uso combinato della antibiotici né menzionano il tipo di antibiotico, né la durata della sua assunzione, e la sua associazione a qualsiasi trattamento parodontale ulteriore [29,26], precludendo così la convalida di una terapia antibiotica sistemica aggiuntiva. La maggior parte delle relazioni di cui sopra sono stati descritti come i guasti a causa della rapida ricrescita gengivali e perdita di massa ossea progressiva [2]. Solo Silva et al. riferire circa una remissione completa dell'allargamento tessuto orale mediante l'applicazione di prednisolone per via sistemica senza gengivectomia [27]. Tuttavia, il paziente ha presentato non soffriva di parodontite legnose, ma dall'allargamento gengivale solo. Un altro case report ha indicato che il trattamento con warfarin esercita una protezione contro recidivante iperplasia gengivale su un periodo di osservazione di 3 anni in un paziente di 54 anni. Gli autori hanno riportato circa una combinazione di gengivectomia, una somministrazione di 20 mg di doxiciclina al giorno, e l'uso di un clorexidina digluconato collutorio 0,12%. Una settimana dopo l'intervento il paziente ha iniziato con 5 mg warfarin giornaliera per un tempo indefinito. terapia parodontale di supporto non è menzionata [18]. Pertanto, non è chiaro, che del trattamento rendering o se la loro combinazione sono stati responsabili per il miglioramento clinico osservato. Inoltre, il paziente descritto sembrava soffrire di una forma clinicamente piuttosto mite della parodontite legnose, aveva perso solo pochi denti, ed era notevolmente più anziani (54 anni) rispetto ad altri pazienti con parodontite legnose riportati in letteratura (età media 12-18 anni) . Queste differenze possono riflettere la variabilità nell'attività PLG a causa di diverse mutazioni del gene del plasminogeno. Silva et al. [27] hanno riportato una regressione completa delle lesioni mucose orali dopo corticosteroidi sistemici e topici. I dati sulla terapia di stato e parodontale parodontale non sono state pubblicate, ostacolando in tal modo la valutazione degli effetti terapeutici sulle lesioni parodontali.
Un recente studio sui topi plasminogeno-deficienti dimostrato una massiccia ripartizione parodontale di pari passo con l'accumulo di fibrina e neutrofili nei tessuti parodontali colpiti [ ,,,0],1]. È interessante notare che il numero di unità formanti colonie in estratti preparati con mandibole omogeneizzati da topi PLG-deficit è risultato essere circa 100 volte superiore rispetto ai topi wild-type. I risultati indicano che l'invasione batterica nei tessuti parodontali è aumentata nei topi PLG-deficienti. Questa scoperta suggerisce fortemente che i pazienti con carenza di tipo PLG mi potrebbero trarre beneficio da una terapia antibiotica sistemica aggiuntiva. Solo pochissimi casi clinici descrivono un trattamento antibiotico sistemico carenza di PLG tipo I. Tuttavia, questi casi clinici fanno né menzionano il tipo di antibiotico utilizzato né la durata e la tempistica della sua assunzione [29,26] che presenta quindi alcuna ragione oggettiva per la mancata riferito della terapia antibiotica nei pazienti con deficit di PLG.
Conclusioni
in conclusione, si segnala il primo gestione clinica di successo a lungo termine di un paziente con PLG deficit di tipo I.
Questo caso indica che i pazienti con il tipo PLG-carenza possono trarre beneficio dalla terapia parodontale non chirurgica compresa bocca piena disinfezione in combinazione con una terapia antibiotica aggiuntiva e un rigoroso regime di sostegno terapia parodontale ogni tre mesi.
consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e le eventuali immagini allegate. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del direttore di questa rivista
Abbreviazioni
PLG:.
Plasminogeno
tid:
ter in die (tre volte al giorno)
PCR:
reazione a catena della polimerasi
Dichiarazioni
Ringraziamenti
ringraziamo il paziente e la sua famiglia. Ringraziamo anche l'intero team della sezione di Parodontologia presso l'Heinrich-Heine-University Düsseldorf.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Il caso clinico è stato presentato come un astratto manifesto al Europerio 2012.
contributi degli autori
SN e SA ha effettuato il trattamento del paziente e ha redatto il manoscritto. TB ha contribuito alla redazione del manoscritto. AK, SR, la tubercolosi e la TF ha rivisto criticamente il manoscritto per importante contenuto intellettuale. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
