Abstract
sfondo
"pay for performance" è un sistema di incentivi che è stato guadagnando l'accettazione in medicina ed è attualmente al vaglio per l'implementazione in odontoiatria?. Tuttavia, non è chiaro se pagare per le prestazioni in grado di effettuare cambiamenti significativi e duraturi nel comportamento provider e la qualità delle cure. accettazione Provider probabilmente aumenterà se pagare per una vera qualità dei programmi di prestazioni ricompensa. Pertanto, abbiamo adottato un approccio orientato alla qualità nel rivedere quei fattori che potrebbero influenzare se sarà abbracciato dalla professione odontoiatrica.
Discussione
i fattori che contribuiscono all'adozione di acquisto basato sul valore sono stati classificati in base al Donabedian qualità delle cure quadro. Abbiamo identificato il mercato assicurativo dentale, la posizione dentale professione, l'organizzazione di studio dentistico, e il coinvolgimento dei denti del paziente, come fattori strutturali che influenzano il modo in cui le cure dentistiche è praticata e pagato. Dopo aver considerato le variazioni di cura dentale e la fase iniziale di sviluppo per l'odontoiatria basata sull'evidenza, la scarsità di indicatori di risultato, la mancanza di marker clinici, l'uso incoerente dei codici diagnostici e scarsità di impronte dentali elettronici, abbiamo concluso che, per la pay per i programmi di performance da attuare con successo in odontoiatria, i servizi professione e la salute dentale ricercatori devono: 1) ampliare la base di conoscenza; 2) aumentare considerevolmente evidence-based linee guida cliniche; e 3) creare misure di performance basate su prove legate alle linee guida di pratica clinica esistenti.
Sommario
In questo lavoro, abbiamo esplorato i fattori che potrebbero influenzare l'adozione di programmi di acquisto basate sul valore in odontoiatria. Anche se nessuno di questi fattori sono stati deterrenti essenziali per la realizzazione di programmi di retribuzione per prestazioni nel campo della medicina, l'aggregato sembra indicare che sono necessari dei cambiamenti significativi prima di questo tipo di programma potrebbe essere considerato un'opzione realistica in odontoiatria.
Sfondo
l'aumento dei costi [1] e la qualità variabile [2] sono due delle maggiori sfide affrontate oggi dal sistema sanitario degli Stati Uniti (US). Aumentare le spese senza miglioramenti concomitanti in salute pubblica [3] convinto le parti interessate a richiedere maggiore trasparenza e responsabilità per i loro dollari di assistenza sanitaria [4-6]. "Pay-per-performance" (P4P) è un gruppo di programmi di acquisto basate sul valore che tentano di collegarsi fornitore di rimborso al miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria. Un concetto ampiamente usato di assistenza sanitaria che è alla base molti programmi P4P definisce la qualità come "fare la cosa giusta, al momento giusto, nel modo giusto consegnato al paziente giusto [7]".
Negli ultimi anni, il concetto di pagare fornitori o gruppi di fornitori per ottenere migliori marchi su indicatori di qualità è diventato comune [8, 9]. sistemi di incentivazione sono ormai abitualmente utilizzati dalle organizzazioni gestite di cura (MCO) e programmi pubblici negli Stati Uniti. In un recente studio, Rosenthal et al. [10] ha rilevato che 126 dei 225 MCO, che rappresentano oltre l'80% degli iscritti di managed care, utilizzare programmi P4P nei loro contratti di prestazione [10]. Nel 2007, l'Istituto di Medicina (IOM) ha riferito che ci sono stati più di 100 programmi di ricompensa e incentivazione all'interno Medicare negli Stati Uniti [11]. Anche se ancora in gran parte sperimentale, il numero di iniziative è in crescita.
Programmi P4P sono state ampiamente adottate, nonostante il fatto che essi si basano su diverse ipotesi non provati. Uno è che il comportamento clinico fornitori 'può effettivamente essere modificata utilizzando incentivi finanziari. Alcune evidenze suggeriscono metodo di pagamento influisce sul comportamento fornitore [12, 13], ma questi rapporti possono avere generalizzabilità limitata e l'impatto sulla qualità non è stato segnalato [14-16]. Diverse revisioni sistematiche hanno concluso che sono necessarie ulteriori ricerche nel settore dei pagamenti provider. Gosden et al [15] ha rilevato che rispetto al capitaria, tassa-per-servizio è stato associato a fornire più servizi di assistenza primaria, ma l'impatto sulla quantità di servizi speciali è stato mescolato. Inoltre, per la tassa di servizio è stato associato con un minor soddisfazione dei pazienti con l'accesso a un medico rispetto al pagamento degli stipendi. Altri studi hanno trovato alcuna prova che i pagamenti delle prestazioni sono stati associati con una migliore assistenza sanitaria di base [16, 17].
Una seconda ipotesi è che esiste un legame tra gli indicatori P4P e veri miglioramenti nella qualità. Rosenthal e Frank hanno trovato poche prove dell'efficacia di pagare per la qualità nel settore sanitario [18]. Ad esempio, valutare i livelli fattori di rischio, un indicatore di processo, non è associato a riduzione dei livelli di fattori di rischio. Mangione et al [19] hanno trovato che le strategie di gestione della malattia sono stati associati con migliori processi di cura del diabete, ma non con il miglioramento dei risultati intermedi. Solo ameliorating i fattori di rischio reale può essere influenzato salute. La questione è ulteriormente complicata dal l'impatto sui risultati clinici di numerosi fattori di pazienti che non sono incorporati in qualità di indicatori di cura. Inoltre, P4P può portare a "gioco" da parte dei fornitori, che possono reclutare i tipi di pazienti che tendono ad avere risultati migliori e di essere compensati per la loro "performance" piuttosto che fornire una migliore qualità delle cure. manipolazione Provider è stata una sfida affrontare l'esperimento britannico con P4P [17, 20].
Infine, i sistemi di P4P per scontato che i contribuenti possono determinare con precisione quali componenti di cura potrebbero essere positivamente e negativamente influenzati da incentivi finanziari e la progettazione di un programma di pagamento il cui benefici prevalgano sugli conseguenze indesiderate [21]. Ma, nonostante il suo fascino come metodo di pagamento, P4P è dimostrata estremamente complessa, difficile da definire e di difficile attuazione [22, 23]. In aggiunta, ci sono risultati contrastanti circa P4P impatto sulla qualità [24-26], preoccupazioni etiche [27, 28], e l'accettazione fornitore misto [29]. Nonostante questi problemi, P4P continua ad espandersi.
Anche se inizialmente progettato per le cure mediche, è possibile che P4P saranno prese in considerazione per l'odontoiatria. L'American Dental Association (ADA) ha già rilasciato una dichiarazione sui prerequisiti per l'accettazione di un programma di P4P dalla professione e strettamente monitora tutti i relativi proposte legislative nazionali [30]. La storia dimostra che la professione odontoiatrica segue spesso le orme della medicina. Ad esempio, documenti elettronici e la cura evidence-based stanno guadagnando l'accettazione da parte della professione odontoiatrica dopo essere diventato di routine in medicina. Tuttavia, le differenze nella consegna e il pagamento per i servizi medici e dentistici devono essere considerati prima di implementare P4P in odontoiatria.
Discussione
Un corpo crescente di letteratura descrive i programmi di acquisto di valore e la loro applicazione nei vari sistemi sanitari [9, 31, 32]. Anche se gli incentivi fornitore differiscono dal sistema sanitario e il programma di P4P, progettazione e realizzazione significativi ostacoli esistono in ogni paese in cui è stato attuato P4P [33, 34]. Nonostante il focus di questa analisi sul sistema americano di odontoiatria, esistono i fattori che influenzano l'adozione P4P in vari gradi in altri sistemi di assistenza sanitaria dentale pure.
Degli elementi di prova che P4P migliora la qualità di cura dentale, limita i costi, o di entrambi, sarebbe rafforzare il caso per la sua introduzione. Tuttavia, tale prova esisteva prima implementazione di P4P in medicina. Dopo l'adozione di acquisto basato sul valore dipende dal coinvolgimento fornitore, questa analisi presenta possibili sfide di attuazione P4P in odontoiatria dal punto di vista della qualità della cura. Ci si potrebbe aspettare una maggiore accettazione fornitore se i programmi P4P hanno dimostrato di premiare realmente qualità. Così, ci concentreremo la nostra discussione sull'aspetto qualità dei programmi basati sulle prestazioni ed esaminare i fattori che potrebbero influenzare se P4P è adottato in odontoiatria. Tuttavia, per aiutare a spiegare i fattori che devono essere affrontati prima di P4P è adottato in odontoiatria, noi classifichiamo questi fattori secondo la classica qualità del quadro cura da Donabedian [35], in cui la qualità è valutata utilizzando la struttura, processo e dei risultati dei parametri.
1. I fattori strutturali
assicuratori
la struttura di assicurazione dentale è un importante fattore che contribuisce alla realizzazione su un piano basato sul valore. Ad esempio, nel Regno Unito (UK), le cure dentistiche è in gran parte coperto dal National Health Services (NHS). Di conseguenza, cambiamenti di politica che coinvolgono il pagamento P4P possono avere una maggiore influenza su fornitori dentali nel Regno Unito rispetto ai programmi di altri sistemi di assistenza sanitaria. Negli Stati Uniti, l'assicurazione pubblica per i servizi dentistici è estremamente limitata; in tal modo, eventuali iniziative politiche pagamento di contribuenti pubblici avranno effetti limitati sulla studio dentistico privato mainstream. Inoltre, si stima che il 44% degli adulti non hanno alcuna copertura dentale [36]. L'alta percentuale di pagamenti out-of-pocket in studi dentistici e la moltitudine di diversi assicuratori per la pratica diminuiscono il potere negoziale degli assicuratori e rendere l'accettazione di programmi di pagamento basati sulle prestazioni da parte dei fornitori dentali più difficile. Così, l'adozione di P4P in odontoiatria sarà un problema di ordine pubblico difficile, perché sarebbe in gran parte essere attuata dal settore privato. Questo potrebbe cambiare in modo significativo se la riforma sanitaria statunitense mandati un certo livello di servizi odontoiatrici o se il mercato assicurativo dentale diventa più concentrato.
Le variazioni di copertura del servizio tra i piani di assicurazione dentale complica le cose. Questo può creare una dissonanza tra le realtà del sistema di rimborso dentale e le poche linee guida di pratica clinica che esistono. Per esempio, alcuni progetti non coprono sigillanti dentali. L'attuale procedura di pagamento-based per servizi dentali si basa sulla fornitura di procedure, che possono premiare sovra-trattamento delle procedure oggetto. Questo aspetto finanziario di consegna cura dentale può essere uno dei principali motivi per il ritardo nella P4P in odontoiatria.
La Professione
Entrambi i dentisti nella comunità e organizzazioni dentali possono essere sostanzialmente toccati dalla realizzazione di qualsiasi programma di P4P. Di conseguenza, le organizzazioni professionali hanno un interesse diretto in iniziative P4P. La perdita di controllo, cura libro di cucina, gli standard di valutazione della qualità inadeguati, e la pratica della finanza-driven sono preoccupazioni professionali comuni. Per far fronte a loro, nel 2006, l'ADA ha rilasciato una dichiarazione sulla posizione di acquisto basato sul valore dal titolo "Principi per la Pay for Performance o altri programmi di incentivazione finanziaria di terze parti [30]". L'ADA rappresenta circa il 69% dei dentisti americani [37]. Dieci principi enunciati nel presente documento riflettono il desiderio della professione di preservare l'autonomia decisionale e la non interferenza del pagatore nel rapporto dentista-paziente. Il documento sottolinea 'interesse ad avere qualità come l'obiettivo di qualsiasi programma finanziario-incentivi, a mantenere i pazienti' dentisti l'accesso a cure di qualità, e in che consente a tutti la partecipazione P4P per essere volontario. Inoltre, il documento ha espresso un obiettivo che gli indicatori di qualità devono essere minimo in numero, di serie, accettato, chiaro, misurabile, e in grado di fattore di rischio del paziente e la conformità. L'ADA non fornisce attualmente indicatori di qualità sul proprio sito web, ma non elenca questi componenti di attenzione: 1) il controllo delle infezioni; 2) Controllo di esposizione tossica; 3) le procedure di emergenza medica; 4) l'accesso; 5) la privacy; 6) sicurezza; e 7) cartella clinica e la documentazione. Questi parametri sono solo descrittori di cura e non destinati alla sviluppo delle politiche [38]. Inoltre, la risoluzione ADA Casa 24 stati che qualsiasi programma P4P in odontoiatria sarà sfidato a causa della mancanza di "universali, le linee guida generalmente accettate /credibili di qualità sviluppati dalla professione" [30].
Associazioni odontoiatriche specializzati non hanno preso una pubblica posizione di acquisto basato sul valore, forse a causa del fatto che una quota minore dei ricavi specialisti proviene da fonti di assicurazione [36], e perché il focus corrente degli assicuratori è sulle cure primarie, piuttosto che la cura di specialità. Un'eccezione è l'American Association of orale e maxillofacciale chirurghi, i cui membri eseguire le procedure di Medicare-rimborsati e sarà probabilmente la prima specialità dentale affetto da P4P. L'Associazione è interessato a garantire un equo rimborso per i suoi membri e sottolinea la necessità di "misurazione completa e precisa del valore del lavoro orale maxillo-facciale Surgeons '" [39].
La Dental Practice
differenze nel modo in mediche e dentistiche fornitori sono organizzati svolgere un ruolo significativo nel l'adozione di programmi di miglioramento della qualità e il potenziale per l'attuazione P4P. Il sessantacinque per cento degli studi dentistici degli Stati Uniti sono di proprietà e gestito da professionisti solo [40, 41] al contrario di solo circa il 24% nel campo medico [39]. Pochi MCO includono un piano dentale, e grandi gruppi di provider sono meno comuni in odontoiatria che nella medicina [36]. interazione Provider nei grandi gruppi medico è fondamentale per il miglioramento della qualità [42], ma è raramente visto in odontoiatria [43]; come risultato, iniziative di qualità dentali sono limitati nel numero e la portata e non ampiamente riportati in letteratura [44-47]. Inoltre, iniziative di qualità in medicina sono linee guida basate su, mentre in odontoiatria, peer review è preferito [48], e le linee guida sono relativamente poco numerosi. La mancanza di informazioni sui programmi di qualità e la predominanza della pratica da solo può inibire in maniera significativa l'adozione di P4P in odontoiatria.
La paziente odontoiatrico
colpite allo stesso modo, ma a quanto pare il partito meno coinvolti nei programmi dentale P4P sono i pazienti dentali stessi. L'urgenza per il miglioramento della qualità, che ha guidato la realizzazione di P4P in medicina non è attualmente presente in odontoiatria. Nonostante la copertura assicurativa limitata e malattia orale diffuso, out-of-pocket per i servizi dentali sono relativamente bassi rispetto ai costi delle cure mediche e attesi da parte dei consumatori. Questa apparente squilibrio del rapporto costo-to-value per la maggior parte delle persone non sarà affrontata da qualsiasi sistema di P4P. Pertanto, è improbabile che i consumatori potranno organizzare e chiedere un maggiore controllo sui servizi dentali come hanno fatto per le cure mediche.
2. Processo di fattori di cura
Variazione a cura dentale
Vi è una notevole variazione di dentale modalità di trattamento, e questa variazione è difficile attribuire ai tipi di pazienti curati [49, 50]. Ad esempio, l'utilizzo di sigillanti varia notevolmente tra i dentisti, anche se la prova schiacciante sulla loro efficacia esiste [51, 52]. C'è anche un'ampia variazione nel modo in cui vengono trattati i primi carie [53], nonostante la ricerca dimostrando che rimineralizzazione dello smalto della carie è possibile e consigliato [51, 54]. La terapia a due stadi, prima e dopo la pubertà, per grave malocclusione di Classe II (denti di fronte prominente) è ancora preferito da molti ortodontisti, nonostante le prove che il trattamento in un'unica fase è più breve, meno costoso e ha gli stessi risultati [55] . In risposta a tali osservazioni, Bader e Shugars [53, 56] hanno suggerito che un approccio globale per migliorare la coerenza tra la professione di dentista potrebbe migliorare la qualità di più rispetto ai metodi tradizionali, che sono tipicamente focalizzati su dentisti valori anomali.
Un'altra possibile spiegazione per la osservata le differenze di cura è la diffusione inadeguata delle recenti evidenze scientifiche. Anche se questo potrebbe essere il caso per alcuni dentisti, i miglioramenti marginali ottenuti attraverso interventi di provider basata esclusivamente sulla formazione [57] suggeriscono che esistono ulteriori ragioni per le differenze osservate. inerzia clinica, definita come "riconoscimento di un problema, ma non agire per trattare o prevenire il problema nel modo desiderato sulla base di prove attuale" [58], può contribuire a ritardi nella realizzazione su larga scala di cura consigliata ed è stato offerto come una spiegazione alternativa a variazioni osservate. Un esempio notevole è l'uso di sigillanti dentali, stimato per prevenire l'80% dei solchi e fessure della carie e promosso da ADA dal 1976. Dopo 30 anni, innumerevoli programmi educativi e prove di montaggio, la professione odontoiatrica ha raggiunto un mero 50% dei bambini la ricezione di questo servizio [59]. Allo stesso modo, terzo molare estrazioni profilattici continuano ad essere raccomandato, nonostante prove contro questo trattamento esistono [60].
Altre spiegazioni convincenti per la variazione esistente in cura. Studi hanno dimostrato che la distribuzione dei servizi dentali è diversa quando metodologia pagamento cambia [61, 62]. Inoltre, la variazione di decisioni di trattamento ha implicazioni significative sui costi [50], che sembrano essere dovuto almeno in parte alla scarsità di prove per quanto riguarda molti trattamenti dentali comuni [63].
Evidence-Based Odontoiatria
di esecuzione un programma di P4P ha dimostrato di ridurre la variazione di cure mediche [64, 65]. Le linee guida cliniche, definite dalla IOM come "dichiarazioni sviluppate in modo sistematico per assistere le decisioni professionista e paziente circa l'assistenza sanitaria appropriata per specifiche circostanze cliniche" [66], possono ridurre la variazione di prestazione delle cure. In generale, le linee guida sono sviluppate sulla base di prove o perizie, assente prove sufficienti, secondo l'ADA, odontoiatria basata sull'evidenza è "un approccio alla cura della salute orale che richiede l'integrazione giudizioso di valutazioni sistematiche di clinicamente rilevante prove scientifiche, in materia di la condizione orale e medica e la storia del paziente, con l'esperienza clinica del dentista e le esigenze e le preferenze di trattamento del paziente "[67]
. Odontoiatria ha un'abbondanza di ricerca pubblicata, ma nella maggior parte delle zone manca la forte evidenza che viene da studi randomizzati e controllati . L'ADA ha cominciato a sostenere per la pratica della odontoiatria basata sull'evidenza, e di educare i dentisti sulle migliori pratiche [67, 68]. Eppure, l'ADA in ritardo rispetto ad altre organizzazioni nel fornire i dentisti con la guida clinico (Tabella 1). Sulla sua pagina web, l'ADA ha collegamenti a 89 argomenti, ognuno con diverse recensioni della letteratura, ma nessuno approvate dall'organizzazione. All'interno le recensioni pubblicate, molti rapporti citano prove insufficienti. Ad esempio, le protesi singole corona sono stati segnalati per essere la procedura dentale più frequente dopo la profilassi e la valutazione periodica orale [69]. Dei sei recensioni che affrontano vari aspetti della corona restauri singoli denti permanenti, quattro riportano prove sufficienti, mentre gli altri due rapporto unica prova giusto. L'ADA formula raccomandazioni cliniche basate sull'evidenza in soli tre aree: (1) prevenzione di endocardite infettiva, (2) l'uso di sigillanti e (3) professionalmente applicate topico fluoride.Table 1 stomatognatiche linee guida cliniche del National Guideline Clearinghouse ™ [81 ]
le linee guida cliniche direttamente connesse con la pratica dell'odontoiatria
No.
American Dental Association
2
American Academy of Pediatric Dentistry
22
americano palatoschisi craniofacciale Associazione
1
American Academy of Pediatrics
1
American Academy of Sleep Apnea
1
center for Disease Control
1
US preventive Services Task force
2
New York State Department of Health
2
Partners Salute
4
Università del Texas ad Austin
1
agenzie governative degli Stati Uniti non
8
Le aree coperte da altre linee guida cliniche stomatognatico
preventive Services
12
Cancro
3
Malattie infettive
7
TOTALI
67
La scarsità di raccomandazioni basate sull'evidenza per la cura dentale può anche essere illustrato dai seguenti esempi. L'Agenzia per la Sanità e la ricerca di qualità (AHRQ) sviluppa e messaggi report pratica basata sulla sua pagina web. Delle 159 segnalazioni, solo 1 è odontoiatria legate e le relazioni prove sufficienti per raccomandare vivamente la sua attuazione. La US Preventive Services Task Force è un gruppo indipendente di esperti in cure primarie e la prevenzione sponsorizzato dalla AHRQ di rivedere le prove. Questo gruppo valuta la forza di tali prove, e presenti le proprie raccomandazioni. Dei inviati 103 raccomandazioni, 2 sono odontoiatria legati, di cui solo uno è stato valutato di avere prove sufficienti per raccomandare la pratica [70] (Tabella 2). Allo stesso modo, il Gruppo Cochrane Collaborative recensione 82 argomenti sulla salute orale [71] e ha trovato prove sufficienti a molti di loro. In questa circostanza, individuando le migliori prove e incorporandolo nella pratica clinica quotidiana è impegnativo e non è sistematicamente fatto da molti dentisti [72] .table 2 Dental Care rapporti prove e raccomandazioni [70, 82]
< col> rapporto Evidence AHRQ
Livello di evidenza
Efficacia di antimicrobici ausiliari per Scaling e Root pianificazione della terapia per la parodontite
insufficiente
Raccomandazioni USPSTF
Livello di evidenza
La USPSTF raccomanda che i medici di assistenza primaria prescrivono la supplementazione di fluoro orale alle dosi attualmente raccomandati per bambini in età prescolare di età superiore a 6 mesi di età la cui fonte d'acqua principale è carenti di fluoro.
Fiera
la USPSTF conclude che le prove sono insufficienti per raccomandare a favore o contro la valutazione del rischio di routine dei bambini in età prescolare per i medici di assistenza primaria per la prevenzione delle malattie dentali.
insufficiente
un cambiamento nella cultura per quanto riguarda il miglioramento della qualità nella professione medica ha iniziato, anche se non è ancora stato abbracciato da tutti i medici [73]. Un cambiamento simile sarà necessario prima di qualsiasi programma P4P potrebbero essere realisticamente considerati in odontoiatria.
3. Esito Fattori
indicatori di risultato
Valutazione della qualità è un prerequisito per il miglioramento della qualità. Rispetto ai risultati, la struttura ei processi sono più facili da misurare e la maggior parte delle iniziative di miglioramento della qualità fanno molto affidamento su questo tipo di indicatore. Tuttavia, la struttura ei processi di alta qualità non necessariamente tradursi in risultati di alta qualità. indicatori di risultato sono stati i più difficili da sviluppare e misurare [74]. Uno studio sullo sviluppo di efficacia delle cure sulla base dei dati piano dentale ha portato in 7 misure, 3 dei quali erano misure di outcome [75]. Nonostante ragionevolmente affidabilità e la sensibilità, l'adozione su larga scala di queste misure per valutare le prestazioni fornitori 'è stato ostacolato dalla dipendenza e la limitazione delle informazioni diagnostiche nei set di dati amministrativi.
Attualmente ci sono pochissimi indicatori di risultati clinici in odontoiatria. Tra loro ci sono il cariati, mancanti, superfici riempita (DMFS), Indice parodontale, indice di sanguinamento gengivale, e Oral indice igiene. Degli indicatori 352 esiti a disposizione del pubblico in merito alle misure di Qualità Nazionale Clearinghouse, solo 9 sono legati alle malattie orali e dentali e 3 sono indicatori di risultato clinici rilevanti per la pratica della odontoiatria [76] (Tabella 3) .table 3 indicatori di esito clinico per pediatrica odontoiatria restaurativa [79]
Indicatore
Percentuale di denti decidui estratti (per ragioni patologiche) entro 6 mesi dopo il trattamento pulpotomia, durante il periodo di tempo in fase di studio.
Percentuale di denti che necessitano di ri-trattamento (restauro, endodonzia o l'estrazione, ma non compresi Pit & amp; fessure sigillanti). entro 24 mesi dal trattamento iniziale fessure sigillante
Percentuale di denti che richiedono trattamento fessure sigillante ripetere entro 24 mesi dal trattamento iniziale fessure sigillante.
marker clinici
Un fattore che rende lo sviluppo di indicatori esiti particolarmente sfidanti in odontoiatria è la prevalenza di condizioni dentali cronici, che non hanno marcatori di gravità stabiliti così come patologie croniche come il diabete o l'ipertensione. Per la gestione del diabete, l'emoglobina A livello 1c è un indicatore stabilito di controllo della malattia. La pressione sanguigna è utilizzato per il controllo dell'ipertensione. Tali indicatori non esistono per la gestione delle carie dentali, che è la malattia più diffusa in odontoiatria. Carie progrediscono lentamente e sono in genere trattati da diversi dentisti nel corso di decenni. Inoltre, la maggior parte dei dentisti al momento non registrano informazioni cliniche necessarie per la valutazione dei risultati, come la profondità della carie, carie attività, variazione del tasso di carie, carie valutazione del rischio, i sintomi del paziente e dei trattamenti precedenti, tra cui trattamenti preventivi. Altri indicatori di qualità, come i risultati biologici e psicosociali sono raramente registrati [77]. Così, è difficile creare e validare indicatori di risultato significativi e migliorare il livello di evidenza nel trattamento delle carie e altre malattie dentali cronici. Codici promozionali diagnostici Codici promozionali procedura sviluppata dal ADA [78] sono ampiamente accettati dalla contribuenti di terze parti per il rimborso per i servizi dentistici negli Stati Uniti. Tuttavia, a differenza della medicina, non esistono codici diagnostici standardizzati per l'odontoiatria ad eccezione di quelli sviluppati da MCO all'interno delle loro reti. Senza mandati degli assicuratori di fornire informazioni diagnostiche specifiche, ed a causa dei vincoli di tempo di studi dentistici occupato, questa informazione è regolarmente assente dai grafici dentali. Questa omissione limita considerevolmente il valore di tutte le informazioni cliniche retrospettiva e rende la regolazione e valutazione dei rischi risultato molto difficile. Mentre un programma di P4P ideale sarebbe premiare i risultati clinici, la grande maggioranza dei programmi P4P medici ora premiare processi di cura che si pensa di portare a risultati migliori. Tutti i programmi P4P dentale probabilmente fare concessioni simili e concentrarsi sul processo fino valutazioni risultati possono essere resi più fattibile. Così, un programma di P4P attualmente in grado di misurare solo le prestazioni attraverso la struttura, processo, la soddisfazione del paziente, o raggiungimento degli obiettivi finanziari. L'utilizzo di misure di outcome clinici sarà possibile solo se i dati aggiuntivi sono stati presentati dai dentisti.
Impronte dentali elettronica
Altre questioni importanti per lo sviluppo di indicatori di risultato sono la disponibilità di informazioni affidabili trattamento valido e il costo della raccolta dei dati. I dati è prezioso il tempo che misurare con precisione la realtà clinica cioè effettivo stato di salute orale, i fattori di rischio, diagnosi, trattamento, e gli effetti collaterali. Dati mancanti nella cartella clinica del paziente rende il calcolo di misure di performance sulla base di impronte dentali difficili [79]. Attualmente, molti studi dentistici utilizzano documenti cartacei e raccogliere dati elettronici solo per scopi di rimborso. Valutazione delle prestazioni sulla base delle informazioni richieste elettroniche sarebbe quindi fornire un quadro incompleto di attività clinica e di conseguenza limitare la qualità delle informazioni cura [80]. Può essere possibile valutare a livello pratica la percentuale di pazienti che ricevono sigillanti dentali, ma le informazioni di diagnostica del tipo di carie e opportunità di trattamento per un determinato paziente non sarebbe disponibile nei dati sinistri. Le modifiche dei codici sinistri potrebbe affrontare la questione in una certa misura, ma tali modifiche non sono facili da implementare e l'assorbimento può essere variabile se il rimborso non è direttamente legata ai nuovi codici. robusti sistemi di dati amministrativi assenti, altri metodi di valutazione delle prestazioni sono stati testati [79]. Mentre molti MCO giustificare il costo delle cartelle cliniche di astrazione necessario per partecipare al programma volontario di reporting pubblico Sanità dati Information Set (HEDIS), gli alti costi di astrazione dati sarebbero un ostacolo alla realizzazione di pratiche individuali. Sarà probabilmente diversi anni prima che un medico record universale elettronico viene adottato e anche di più per il suo equivalente dentale. Nel frattempo, l'odontoiatria programma P4P i progettisti devono pesare le imperfezioni dei crediti dati contro la fattibilità della raccolta dei dati primari sul modello HEDIS.
In conclusione, l'odontoiatria non è pronto a seguire le cure primarie nella realizzazione dei programmi di acquisto basate sul valore. Gli elementi chiave di un programma di P4P in medicina generale sono stati identificati e possono essere resi operativi: obiettivi chiari, unità definibili di valutazione, indicatori di performance validi, l'analisi e l'interpretazione dei dati relativi alle prestazioni, standard di prestazioni e benefici finanziari [19]. Questi elementi non sono stati sviluppati in odontoiatria ancora. La ricerca futura è necessaria per affrontare questi problemi e di dimostrare un legame tra ricompense finanziarie e miglioramento delle prestazioni per le cure dentistiche.
Sommario
Odontoiatria può seguire farmaco per l'attuazione di programmi P4P per migliorare la qualità cure odontoiatriche. P4P può richiedere più tempo per penetrare l'odontoiatria di medicina, a causa delle differenze tra la pratica medica e dentale, la copertura assicurativa, la scarsità di linee guida basate sull'evidenza per interventi dentali comuni, e una scarsità risultante di misure di performance basate sull'evidenza. l'adozione di programmi di vasta P4P richiederà i ricercatori dentali servizi professione e per la salute per: 1) espandere la base di conoscenze; 2) creare linee guida cliniche basate sull'evidenza; e 3) creare misure di performance basate su prove legate alle linee guida di pratica clinica esistenti. P4P in odontoiatria sarebbe un grande cambiamento di politica per la professione odontoiatrica e il pubblico. Sulla base della nostra revisione della letteratura su odontoiatria basata sull'evidenza e statunitensi modelli di studio dentistico, attuazione P4P per le cure dentistiche, a questo punto sembra essere prematura
dichiarazioni
Ringraziamenti.
Questo lavoro è stato sostenuto da NIH sovvenzioni U01 -de-16747, U01-DE-16746, F32-DE-18592; Drs. Safford e Barasch sono ricercatori affiliati a AHRQ concessione U18HS016956. Gli autori desiderano ringraziare Drs. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
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