Abstract
sfondo
Questo studio è stato condotto per determinare se i pazienti con malattia di Gaucher hanno avuto significativa patologia odontoiatrica a causa della struttura anormale delle ossa, pancitopenia, e le anomalie della coagulazione.
Metodi
Ogni paziente ha ricevuto un esame orale e parodontale completo, oltre a una valutazione ematologica di routine.
Risultati
pazienti Gaucher era significativamente minor numero di lesioni cariose di portatori sani. Nonostante la prevalenza di anemia, non c'era aumento delle malattie gengivali; nonostante l'elevata incidenza di trombocitopenia, sanguinamento gengivale non è stato osservato; e nonostante evidenza radiologica di coinvolgimento osseo, non c'era una maggiore perdita incidenza di denti o di mobilità dentale clinica.
Conclusioni
Questi dati rappresentano la prima indagine della salute orale di un'ampia coorte di pazienti con malattia di Gaucher. È uno studio pilota di una popolazione unica ed i risultati dell'indagine sono indicazioni per ulteriori ricerche. Sulla base dei nostri risultati, si consiglia di esami orali regolari con trattamento dentale appropriato per i pazienti con malattia di Gaucher come per gli altri individui. La consultazione tra il dentista e medico, preferibilmente uno con esperienza con la malattia di Gaucher, dovrebbe essere considerato quando le procedure chirurgiche sono in programma.
Sfondo
malattia di Gaucher, la malattia da accumulo lisosomiale più diffusa, è il risultato del difetto genetico nella produzione dell'enzima β-glucocerebrosidasi, e il conseguente accumulo di glicopeptide glucocerebroside, nelle cellule del sistema monociti-macrofagi [1]. L'eterogeneità clinica, che segna tutte le forme di malattia di Gaucher, è imputabile, in larga misura, agli oltre 200 mutazioni, comprendenti mutazioni puntiformi, inserzioni, delezioni, e cross-over, all'interno del gene glucocerebrosidasi [2]. Classicamente, tre forme cliniche sono stati definiti, in base all'assenza (tipo I) o presenza (tipo II e III) di segni neurologici.
Tipo I, la forma non neuropatica, è il più comune, con una predilezione etnica per gli ebrei Ashkenazi. L'insorgenza dei sintomi è notato in tutte le età; neonati così come negli anziani. eterogeneità clinica è caratteristica di tipo I e il decorso della malattia è variabile. Molti pazienti con questo tipo sono praticamente asintomatici tutta la loro vita e sono diagnosticati a causa di valutazione per un problema medico non correlato oa causa di uno screening famiglia di un parente sintomatica [3]. La presenza della singola mutazione più comune, N370S (1226G) su un allele sembra essere protettivo di sviluppo di una forma neuropatica e il genotipo N370S /N370S è il più comune tra tipo I pazienti [2]. La maggior parte degli altri pazienti ebrei Ashkenazi sono eterozigoti composti per la mutazione N370S (1226G).
Presentazione di tipo II è più acuto e in genere più uniforme, con insorgenza di entrambi i segni viscerali e coinvolgimento neurologico durante i primi sei mesi di vita. Questo include atteggiamento ipertonica, strabismo, trisma, e retroflessione della testa [4]. Polmonite da aspirazione e laringospasmo sono spesso la causa della morte, che si verifica in genere da due anni di età.
Tipo III può essere considerato un conglomerato eterogeneo di pazienti che si presentano alcune caratteristiche durante l'infanzia e che dimostrano almeno un segno neurologico. I primi casi di questa forma "sub-acuta" della malattia di Gaucher sono stati riconosciuti nei territori Norbottnian-Vesterbottnian nel nord della Svezia. I sintomi erano di entità da lieve a moderata e incluso il coinvolgimento delle ossa e l'allargamento viscerale, così come i risultati del sistema nervoso centrale di spasticità, crisi epilettiche, e aprassia oculomotoria. Una nuova variante, chiamata tipo IIIc, è stata descritta in un paio di famiglie provenienti da Giappone, Israele e Spagna. Questi pazienti presentano nessuno dei suddetti segni viscerali comuni, ma solo con aprassia oculomotoria e una progressiva calcificazione delle valvole cardiache aortica e /o mitrale, che ha dimostrato di essere fatale in tutti i casi non israeliani [5].
Il primo segno della malattia di Gaucher è splenomegalia. Nei casi in cui la milza non può essere palpabile, questo sarà dimostrabile ecografica [6]. Greggia, ci possono essere allargamento organo progressiva, portando ad ipersplenismo. Nei bambini, ritardo di crescita può essere visto [7]. L'anemia e trombocitopenia, causando facile affaticabilità e una tendenza alla emorragia, sono tra i primi segni di presentazione e le caratteristiche più importanti di malattia di Gaucher [1]. La maggior parte dei pazienti sintomatici hanno un certo grado di coinvolgimento del fegato, di solito presenta come epatomegalia con o senza test di funzionalità epatica. La gravità del coinvolgimento del fegato sembra essere correlata con gravi manifestazioni in altri organi [8]
. Coinvolgimento osseo è tra i più variabile dei sintomi attribuiti alla malattia di Gaucher. E 'probabilmente la più debilitante, in particolare la ricorrente e improvvisa comparsa di dolorose "crisi di ossa", che potrebbero richiedere il farmaco narcotico per il sollievo. Il verificarsi di fratture patologiche o fratture seguenti lieve trauma (ad esempio, le costole rotte dopo un abbraccio), necrosi avascolare della testa di femore e dell'omero, e fratture da compressione della colonna vertebrale sono le complicanze della malattia di Gaucher [9] ben documentato.
non ci sono indicatori che predicono con precisione che si verificheranno i sintomi in tutti i pazienti particolare. Il grado di coinvolgimento osso non può essere correlata con la gravità della organomegalia o uno qualsiasi dei parametri ematologici della malattia di Gaucher [10, 11]. Viceversa, malattia ossea asintomatica, come il matraccio Erlenmeyer deformazione del femore distale, infarti midollari, e osteopenia, sono spesso solo risultati secondari in caso di massiccio coinvolgimento viscerale. Così, coinvolgimento osseo può o non può essere una caratteristica che presenta della malattia di Gaucher.
La mandibola, un osso lungo, è stato notato in case reports aneddotici come nidus di infiltrazione di cellule di Gaucher e /o di crisi ossea [12-17] . Nel nostro studio di un sottoinsieme di 28 pazienti con malattia di Gaucher (di una coorte iniziale di 87 pazienti), 25 pazienti esposti evidenza radiologica di coinvolgimento osseo nella mascella, tra cui l'ampliamento degli spazi midollari, scalloping endossea, e corticale diradamento [18] . Una tendenza a sanguinamento è uno dei segni di presentazione più comuni; quindi, prolungato o eccessivo sanguinamento dopo estrazioni dentarie o altre procedure dentali invasive simili può indurre un paziente a rivolgersi al medico. Pertanto, abbiamo iniziato questo studio per accertare se i pazienti con malattia di Gaucher dimostrano maggiore patologia odontoiatrica a causa della scarsa struttura ossea sottostante, se pancitopenia colpisce salute gengivale, e se queste caratteristiche della malattia di Gaucher sintomatica influenzano la salute orale.
Metodi
Il Shaare Zedek Medical center clinica di riferimento include più di 350 pazienti con malattia di Gaucher pazienti ebrei Ashkenazi Tutto che è apparso per la routine medica di follow-up tra marzo e giugno del 1996, sono stati invitati a partecipare allo studio. Di questi 146 pazienti, 87 acconsentito ad avere un esame orale. Questo studio ha ricevuto l'approvazione del Comitato di Helsinki (Institutional Review Board). I pazienti sono stati anche chiesto di firmare un modulo di consenso informato.
La diagnosi di malattia di Gaucher è basata su aspirato midollare e /o dosaggio degli enzimi, e confermato da analisi molecolare. La gravità della malattia è stata valutata mediante l'uso di un indice di punteggio di gravità (SSI) vanno da 0-30; indicativi di asintomatica a molto grave coinvolgimento [19].
vettori della malattia di Gaucher sono stati anche arruolati nello studio. I pazienti sono stati accompagnati da parenti di primo grado che erano stati precedentemente diagnosticati come portatori della malattia di Gaucher, sia mediante analisi enzimatica e analisi molecolare.
Ogni paziente ha ricevuto un esame orale completo da parte di un patologo orale, utilizzando una sedia dentale portatile, con un esame dentale leggero. La procedura di esame orale consisteva in un esame dei tessuti molli completa e un esame clinico per superfici degradate, mancanti e pieni di denti (DMF). Come raccomandato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'indice DMFS non ha incluso le radiografie [20]. I pazienti sono stati invitati a presentare per l'esame radiografico panoramico. Venti otto dei 87 pazienti hanno concordato. Un esame parodontale (GI) è stata effettuata utilizzando una modificazione della Löe e Sillness Index [21]. Gengivale sondaggio non è stato fatto. prove ematologiche sono stati condotti come parte della routine di follow-up di Gaucher-correlati, tra cui conteggio completo del sangue e test di coagulazione, tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale (PTT). Non ci sono prove ematologiche supplementari sono state ordinate diverse da quelle abitualmente richiesto per la valutazione medica di routine.
Risultati
popolazione studiata consisteva di 87 pazienti con malattia di Gaucher (37 maschi e 50 femmine). L'età media era di 30,7 (range: 4-68) anni. Ventotto pazienti (32%) erano stati splenectomizzati prima del momento della prova orale. Fifty-tre (61%) di questi pazienti sono stati sottoposti a terapia di sostituzione enzimatica con Cerezyme
® (Genzyme Therapeutics Inc., Cambridge MA), la forma ricombinante. [22]. Trentuno vettori (14 maschi e 17 femmine) sono stati esaminati. La loro età media era di 43,7 (26-68) anni intervallo.
I parametri ematologici dei pazienti sono riportati in Tabella 1. Alcuni pazienti hanno presentato un PTT prolungato in modo anomalo (65%), trombocitopenia (42%) e anemia (38 %). Anche se alcuni pazienti hanno riportato una storia di sanguinamento orale associata a estrazioni e /o spargimento di denti decidui dentale, sanguinamento orale spontanea non era reported.Table 1 parametri ematologici di pazienti con malattia di Gaucher
Parametro (unità)
Numero di pazienti *
media (+/- SD)
gamma normale
numero pazienti & lt; normale (%)
pazienti & gt numerici; normale (%)
PT (%)
82
78,1 (+/- 19,2)
66-100
18 (22%)
13 (16%)
PTT (secondi)
79
39,8 (+/- 11.8 )
20 - 32
0
51 (65%)
conta piastrinica (103 /ml)
86
169.500 (+/- 113.700)
120.000 - 350.000
36 (42%)
4 (5%)
emoglobina (g /dl)
86
12,3 (+/- 1.6)
12 - 16
33 (38%)
0
WBC (103 /ml)
86
7.7 (+/- 3.8)
3.9 - 9.6
8 (9%)
21 (24%)
SD = deviazione standard; PT = tempo di protrombina; PTT tempo = tromboplastina parziale; WBC = numero di globuli bianchi. * Dati non disponibili per tutti i pazienti
Lo stato di salute orale dei pazienti con malattia di Gaucher, rispetto ai vettori, è presentato nella tabella 2. Per la maggior parte dei parametri misurati dentali, i risultati dei pazienti sono stati migliori di quelli del vettori. I pazienti avevano livelli più bassi di esperienza di carie (DMFS) di vettori (36,8 in confronto a 49,4). Questa differenza era statisticamente significativa a livello di p = 0,048. La differenza più grande è stata per la componente MS (superfici mancanti). Tra i pazienti, questo è stato 9.5, la metà del livello trovata tra i vettori (18,9). Questa differenza ha raggiunto alta significatività statistica (p = 0,008). Le differenze per i componenti delle superfici piene e cariati dell'indice DMFS non ha raggiunto la significatività statistica. Non c'era differenza nella malattia gengivale tra i pazienti e gli indici di salute orale media carriers.Table 2 aggiustato per età (+/- SD) per i pazienti e portatori della malattia di Gaucher.
pazienti n = 87
e vettori n = 31
valore p
DMFS *
36,8 (+ /- 31.3)
49,4 (+/- 35,5)
.048
DS *
0.8 (+/- 2.3)
1.5 (+/- 4.2)
.026
MS *
9.5 (+/- 20,3)
18,9 (+/- 32,7)
.008
FS *
21,5 (+/- 21,8)
28,9 (+/- 19.6 )
NS
GI **
0.7 (+/- 0,48)
0.8 (+/- 0,45)
NS
SD = deviazione standard; DMFS = cariati, mancanti e superfici dei denti permanenti e decidui pieno; DS = superfici degradate; MS = superfici mancante; FS = superfici pieno; GI = indice gengivale. * DMFS, DS, MS, FS, variabili parametriche sono state analizzate utilizzando ANOVA. I livelli medi sono stati adeguati per l'età. ** GI, una variabile non parametrico, è stata analizzata utilizzando il test di Mann-Whitney. A causa delle differenze nella distribuzione per età, il test è stato applicato separatamente per tre fasce di età (& lt; 18, 19-40, e & gt; 41 anni).
Nessuna correlazione è stata rilevata tra gli indici DMF e GI ed i segni clinici di La malattia di Gaucher, tra cui anemia, trombocitopenia, lo stato post-splenectomia, e diminuito i tempi di coagulazione; né con il SSI.
Discussione
La salute dentale dei pazienti, misurata dall'indice DMFS, sia migliore di quella dei vettori. I pazienti avevano circa la metà del numero di superfici carie e la metà del numero di superfici mancanti rispetto alla coorte carrier. Dal momento che i vettori e le pazienti sono membri della stessa famiglia, si potrebbe supporre un ambiente socio-economico simile e l'accesso alla cura della salute orale. La differenza insignificante superfici piene, una misura di trattamento dentale, supporta questa ipotesi. I pazienti, tuttavia, erano consapevoli del loro status di malattia di Gaucher e possono aver avuto una consapevolezza della salute più elevato, tra cui una maggiore preoccupazione per la loro salute orale. Una dieta sana e una migliore igiene orale personale potrebbero spiegare le differenze osservate in DS e MS punteggi.
AS risultati malattia di Gaucher di anemia, tendenza al sanguinamento, e la scarsa guarigione, una correlazione tra la malattia di Gaucher e la malattia gengivale è stata anticipata, ma non tale associazione è stata trovata. Come suggerito sopra, la ragione di questo potrebbe essere che i pazienti erano consapevoli del loro status "a rischio" e potrebbero aver praticato una migliore igiene orale.
Un certo bias di selezione si riconosce in questo studio. I pazienti sono stati detto che un professore americano di odontoiatria stava conducendo un progetto legato alla salute orale. Questa introduzione implicitamente suggerito una "consultazione di esperti", e potrebbe aver indotto alcuni pazienti a partecipare. Allo stesso tempo, i pazienti soddisfatti della loro attuale livello di igiene orale possono aver rifiutato l'invito. Il campione è stata presa solo da quei pazienti sotto cura della clinica Shaare Zedek Medical Center malattia di Gaucher.
Si tratta di una "indagine pathfinder" e gli autori sono a conoscenza delle limitazioni. Uno studio iniziale avrà molte imperfezioni e rappresenta un compromesso con design ottimale. Tale studio non deve essere perfetto. [23]. Considerando la rarità della malattia di Gaucher e l'opportunità unica di studiare questa popolazione in questa clinica specializzata, mai meno questi risultati sono di interesse e crediamo di valore significativo.
Questi dati rappresentano la prima indagine della salute orale di una grande coorte di pazienti con malattia di Gaucher. Sebbene la letteratura cita segnalazioni di casi di segni e sintomi orali, questa popolazione era privo di anomalie significative, suggerendo che i pazienti precedentemente riportati in letteratura rappresentano coloro che hanno cercato di consultazione per i sintomi orali e non erano tipici di questa popolazione speciale esigenza.
Questi i risultati sono preliminari, ma prezioso, indicazioni sullo stato di salute orale dei pazienti con malattia di Gaucher. Gli studi futuri dovrebbero includere una valutazione dello stato di igiene (livello placca e tartaro punteggi) per via orale, l'educazione alla salute orale, e una revisione disciplinato di cura dentale professionale dei pazienti. Un confronto dei risultati di salute orale in una coorte di ebrei israeliani sani Ashkenazi è anche indicato.
Conclusioni
Sulla base di questi risultati, si consiglia di esame orale regolare e approfondita, con trattamento dentale del caso, per i pazienti con malattia di Gaucher come per altri individui. La terapia enzimatica sostitutiva, sia con la placenta-derivato Ceredase ® (Genzyme Therapeutics Inc, Cambridge MA) o il prodotto ricombinante Cerezyme ®, riduce le complicazioni di ipersplenismo, migliorando l'emoglobina e aumentando la conta piastrinica [24, 25] , e diminuendo la tendenza alle infezioni [26].
Dato che molti dei pazienti la malattia di Gaucher (42%) avevano trombocitopenia, il dentista dovrebbero consultare il medico di base del paziente, quando il piano di trattamento include le procedure che possono causare sanguinamento . Ciò include il ridimensionamento, progettazione radice e raschiamento, estrazioni, chirurgia parodontale, e altre procedure chirurgiche orali. Sarebbe preferibile per questa consultazione per includere un medico esperto nella gestione di malattia di Gaucher o di un ematologo. Inoltre, le carenze dei fattori parziali, come ad esempio dei fattori IX e XI, non sono infrequenti negli ebrei Ashkenazi [27]. Questa carenza dovrebbe essere considerata nei pazienti con malattia di Gaucher. La profilassi antibiotica prima e dopo profonde incrostazioni e procedure analoghe è stato suggerito per i pazienti splenectomizzati, così come nei pazienti con una storia di infezioni sistemiche [28]
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano Shelley Yogev che ha servito come assistente di ricerca.
Competere interessi
nessuno dichiarato
contributi degli autori
SF partecipato alla progettazione dello studio, effettuare gli esami clinici, e redatto il manoscritto.
DE partecipato alla progettazione di lo studio e aiutato nella preparazione del manoscritto.
H SC partecipato alla progettazione dello studio, la revisione e l'analisi dei dati, e la stesura del manoscritto.
JM partecipato alla progettazione dello studio, a condizione sostegno finanziario per lo studio, e aiutato nella preparazione del manoscritto.
AZ dirige la clinica di Gaucher al Shaare-Zedek Medical center. Ha partecipato alla progettazione dello studio, ha fornito i dati medici per i pazienti, e aiutato nella preparazione del manoscritto.
Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
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