L'insieme di mente: "tra l'incudine e il martello"
La separazione di uno strumento endodontico trasforma istantaneamente un caso, da qualsiasi livello di difficoltà era pre-operatorio, a un nuovo livello di gravità. Date le varianti di anatomia che Madre Natura possa essere posizionati nei canali, radici e /o della mascella di quel particolare paziente, ora abbiamo aggiunto un fattore iatrogena. Nella ricerca per sviluppare strumenti e le tecniche migliori per migliorare la qualità della cura, abbiamo sviluppato una "spada a doppio taglio", uno strumento che può tagliare e modellare il muro dentina in modo efficiente, e in un batter d'occhio, tagliata nella la pace della mente dell'operatore quando si separa.
Potremmo avere 10 o 12 varianti di file nichel-titanio disponibili per guidare la nostra strada verso il sistema di canali, ma non infallibile "antidoto" per tornare indietro, una volta separati. La prevenzione della separazione file è sempre più desiderabile di tentativo di rimozione, come è la prevenzione di qualsiasi misadventure.1,2 procedurale Le conseguenze di una separazione dei file sono significativi come la separazione può portare ad accompagnare gli spazi puliti e vuoti all'interno del sistema dei canali radicolari, così come la rimozione non necessaria dell'eccesso dentina durante le procedure di rimozione, che altrimenti non sarebbe necessaria separazione non fosse avvenuto in primo luogo. Questa rimozione della dentina può predisporre un caso clinico alla perforazione, frattura radicolare, e difficoltà nel trovare canali anche se il frammento di file viene rimosso
Ci sono tre possibili risultati che si possono incontrare quando si trattano questi casi:. (I ) Retrieval, (ii) bypass e sigillando il frammento nel canale radicolare, (iii) vero blocco.
Successo di recupero dipende anatomia canale, quale tipo di metallo pezzo è fatto di, la posizione nel canale del frammento, il piano in cui le curve di canale, la lunghezza del frammento separato, e il diametro del canale stesso. Per inciso, se un file deve separare, non posizionare un altro file nichel titanio rotante nel canale, nel tentativo di bypassare il primo.
Le probabilità della seconda separazione di file sono molto elevate e le possibilità di bypassare il primo, di conseguenza è molto, molto scarsa. Qualunque sia la scheggia di spazio del canale era disponibile, è ora occupata da metal-la "roccia". Questo si incunea contro la dentina muri-il "martello". Le proprietà che rendono uno strumento di nichel-titanio desiderabile possono anche essere parte della sua più grande debolezza. La rotazione attraverso una curva è grande, ma la rotazione attraverso più di una curva nello stesso canale può essere letale, in termini di durata dello strumento (figg. 1-4).
Perché è così comune vedi strumenti separati ai terzi medio o apicali dei canali mesiali dei molari inferiori, e nella stessa posizione nelle radici mesio-vestibolari dei molari superiori? È a causa di curvature canalari! Queste radici non solo tipicamente curva distalmente (nella visione bidimensionale, su un film periapicale), ma spesso le curve canale MB linguale, e le curve del canale ML leggermente a buccale. Queste curve linguali e buccali non sono visibili sulla pellicola.
Il primo indizio di trattamento è di esaminare la posizione del file segmento e, a quel punto, una forza agito per provocare frattura dello strumento. Se il canale appare diritta, assumere vi è una curva nel piano del fascio radiografico. Se c'è una curva visibile nel canale, assumere vi è una seconda curva che non è visibile. Questo, naturalmente, non tiene conto di errori costruttori. segnalazioni aneddotiche sono molti, in cui il medico afferma che il file è stato preso da un nuovo pacchetto e messo in suo primo utilizzo, dove immediatamente separati.
Anche se è possibile avere difetti di fabbricazione, crediamo che la separazione dei file di solito si verifica di come viene utilizzato il file. Se un glide path è creato con strumenti in acciaio inossidabile prima di una corona giù sequenza di utilizzo di file NiTi rotante, l'impegno del file sulla parete del canale radicolare sarà ridotto al minimo in modo da ridurre lo stress e la fatica, e quindi prevenire la frattura.
Alcuni dispositivi e /o sistemi sono disponibili, progettata per il recupero frammento, basato su un principio "tubo-manicotto-fit". Il frammento separato viene identificato, e l'estremità coronale viene liberato dal circostante dentina tramite punte ad ultrasuoni. Il "tubo" è posto sopra l'estremità, e un meccanismo di bloccaggio o viene applicato un adesivo. Il frammento viene poi ritirato. Anche se alcuni sistemi sono realizzabili, lo svantaggio principale di questa tecnica è che un grande, radice densa deve lavorare, come il diametro dei tubi può essere piuttosto grande. Come nel terzo apicale della radice più piccolo, curvo può essere impossibile per questo tipo di dispositivo. Per questi casi, ottenendo tra il "rock e il martello", e allentando la "rock" con una distorsione minima alle pareti dentina duri è una strategia migliore
TECNICA
Passaggio 1.: Ottica e messa in scena
Sotto il microscopio operatorio, l'accesso è fatto nel dente. A questo punto, un po 'particolare attenzione deve essere rivolta alla progettazione di accesso. rimozione tentato senza un microscopio operatorio è un'operazione bassa resa. Al contrario, utilizzando un microscopio operatorio aumenta notevolmente le possibilità di recupero. Il tentativo di rimuovere un frammento senza un'adeguata visualizzazione altamente rischia di perforazione come curvature radice, anche se non è visibile radiograficamente può facilmente indurre in errore il clinico per rimuovere dentina dove avrà scarso beneficio verso il file removal.3
Il "Runaway Gates- Glidden "è un esempio dello strumento viene chiesto di fare di più che il suo design in grado di gestire (Fig. 5). C'è stato un cornicione sovrastante dentinale a livello del tetto della camera, un altro triangolo della dentina presso l'orifizio del canale mesiale, ed è stato istituito nessun vero sentiero di discesa. Anche se raro, questo fresa Gates-Glidden separato alla testa, e non all'albero come al solito. Questo è un fattore di stress messo su quello strumento in quel canale. Una fretta di usare strumenti rotanti senza stabilire un adeguato accesso rettilineo e un vero e proprio sentiero di discesa è un fattore importante che contribuisce alla separazione.
L'accesso è ridefinito, dalla superficie occlusale al livello delle corna polpa, per l'orifizio, verso il basso fino a pratica nello spazio canale. Questo spazio canale coronale al frammento può quindi essere "scena", dove smussati frese Gates Glidden sono utilizzati in modo crown-basso per aprire il canale spazio al limite dello strumento rotto. A questo punto, la visualizzazione dell'estremità coronale del frammento deve rendere possibile a medio-alta potenza sul microscopio
Fase 2:. Troughing (Fig. 6)
Una lista di punte è disponibile da utilizzare in questa fase. Un lungo, sottile CPR # 8 punta di titanio (Obtura Spartan, Fenton, MO) (Fig. 6G) può essere utilizzato a potenza più bassa, con la punta applicata per rimuovere la circonferenza dentina intorno l'estremità libera dello strumento. Si tratta di una lenta, attenta rimozione della dentina, con acqua intermittente e raffreddamento ad aria utilizzato. Questo è continuato fino a qualche lunghezza del file è in piedi libero nello spazio canale, e qualche movimento del frammento è notato. Dopo qualche movimento è visto, un secondo diamante punta di zirconio rivestito, come la CPR-5D (Obtura Spartan, Fenton, Missouri) (Fig. 6H), il UT-4-S o SP-2-S (SybronEndo, arancione , CA) (Fig. 6I), può essere applicato con punta attivata una volta in contatto solo con il frammento di metallo.
il rivestimento di diamante rende questo una punta di taglio molto aggressivo se viene a contatto con le pareti dentinali . L'applicazione di due diversi tipi di punte di metallo a due frequenze diverse può produrre un effetto stridente che può "rimbalzare" il frammento metallico coronale all'interno del canale. Si deve prestare attenzione qui, per rimuovere solo dentina lungo la cassaforte a muro esterno del canale.
apparecchi Twin ultrasuoni come il Endo Unità Mini (SybronEndo, Orange, CA) (Fig 6J) o la Spartan-MTS Unità (Fenton, Missouri) (Fig. 6K) può essere più efficiente per questo, in cui le due punte differenti sono caricati e pronti a partire. Inoltre, una unità può essere programmato per funzionare con l'acqua, mentre il manipolo ultrasuoni adiacente può funzionare a secco. L'acqua e l'aria di raffreddamento intermittente dal Stropko (SybronEndo, Orange, CA) dispositivo sulla siringa aria /acqua, e due superfici metalliche diverse attivati sul frammento, in molti casi, può allentare e anche rimuovere il pezzo di metallo. Purtroppo, questo processo è molto noioso e spesso può richiedere un intero appuntamento di lavoro (60 a 90 minuti). Le punte a ultrasuoni spesso usura o rottura durante questa procedura. In un caso difficile, questo dovrebbe essere un evento previsto.
La differenza di metalli (frammento) è più notevole durante questa fase. Un frammento di acciaio inox assorbe l'energia del corpo ultrasuoni, e mostrerà il movimento nella fase iniziale. Si distorce facilmente. Un frammento nichel-titanio assorbe l'energia in e /o vicino al punto di contatto con la punta, e può causare frammento gradualmente sempre più piccolo, come le scanalature sono portati via dall'energia applicata. La proprietà di "memoria", in cui il file NiTi tende a ritornare alla sua forma diritta quando viene rimosso dal canale, è un grave inconveniente nel tentativo di rimuovere questo frammento.
Quando dentina viene rimosso per liberare un legame punto, il file raddrizza ancora di più e si lega di nuovo. Talvolta, il frammento NiTi è visto essere ridotto flauto di flauto come il processo continua, e può risultare in un pezzo più piccolo non recuperabili depositato nel canale sotto il livello della curva. Questi casi hanno la prognosi più poveri (true blocco) e quel frammento può solo finire per essere liberato dalla chirurgia (Fig. 7).
E 'importante non toccare il frammento più possibile, ma piuttosto per rimuovere dentina selettivamente intorno il frammento in modo che il file resiste rottura che deriva solitamente da toccando direttamente il titanio, nichel metallico. Inoltre, l'energia ad ultrasuoni viene trasmesso sul frammento di file attraverso la dentina sottile che circonda il file aumentando la possibilità che l'intero frammento verrà rimossa in totale
Passaggio 3:. Bypass, Allentare, rimbalzo
Con il frammento di movimento che mostra quando viene applicata energia ad ultrasuoni, una piccola (.06 o .08) file di mano in acciaio al carbonio (SybronEndo, Orange, CA) possono essere utilizzati per cercare di bypassare il pezzo sciolto. L'acciaio al carbonio è end-taglio, e un metallo duro che o acciaio o nichel-titanio. Una volta scavalcato, ora avete recuperato lo spazio perduto canale sulla separazione iniziale dello strumento. Questo dovrebbe essere ripetuto aumentando diametri di file. Come lo spazio canale si apre intorno il frammento, l'energia ultrasonica di nuovo (diamante punta patinata) contribuirà a vaso frammento e può causare un "rimbalzo" dove si sposterà coronale nello spazio del canale (Fig. 8).
Con il movimento sufficiente, il file deve essere in grado di recuperare. È importante rendersi conto che una volta bypassato, mantenendo la pervietà raggiunto è la chiave del successo. Sarebbe facile da spingere semplicemente il frammento allentata di nuovo giù nel canale, se troppa forza è stata usata e file o K sempre più grandi erano avanti troppo velocemente in successione. In pratica, può essere necessario utilizzare un gran numero di # 6- # 10 file K (SybronEndo, Orange, CA) per ottenere pervietà e creare uno spazio accanto frammento tale che il percorso del canale può essere riproducibile inserito e ingrandita.
Come accennato in precedenza, è consigliabile quindi inserire un altro file nickel titanio rotante lungo il primo frammento separato soprattutto se il frammento non è stato rimosso. Può avere valore clinico usare delicatamente un file Hedstrom per cercare di coinvolgere il frammento di file e prendere in giro verso l'alto con una scala su e giù movimento verticale. La Hedstrom spesso può coinvolgere il frammento e produrre la sua uscita quando un file K non può. Se il frammento di file non può essere rimosso o con ultrasuoni o cancellazione tramite il Hedstrom come indicato (e il canale è chiuso con strumenti manuali), ha un valore di modellare lo spazio canalare là il frammento a mano e non introdurre un file di nickel titanio rotante.
Anche se il percorso del canale è negoziabile, la probabilità di un'altra separazione in questa situazione clinica è molto alta.
LIMITAZIONI
Una curva grave nella radice limiteranno la quantità di dentina che può essere rimosso lungo la parete "sicura" (Fig. 9). Perforazione attraverso il lato della radice non è raro, e la conoscenza dell'anatomia radice ed esperienza dettare quando il medico deve fermarsi prima spingere la rimozione dentina ultrasuoni troppo. Non tutti i casi si concluderà nel recupero
Bypass e sigillando il frammento al suo posto può essere molto successo, se il canale è completamente pulito intorno all'ostacolo, e il capolinea apicale è sigillata (fig 10 & amp;. 11). . La vera blocco anche non significa fallimento automatico. Se la maggior parte dello spazio del canale è stato ammollo in pieno ipoclorito di sodio forza, e la concentrazione critica di contaminanti batterici all'interno del canale sono sufficientemente ridotto, il corpo può guarire intorno a questa radice pure.
È possibile che questo nonostante, la stragrande maggioranza degli strumenti separati può essere rimosso se fatto con cura, il tempo e la giusta esperienza e armamentarium, indipendentemente da quale terzo canale è verificata la separazione.
Dr. Steven Cohen è un istruttore clinico in Post-Laurea Endodonzia presso l'Università di Toronto, Facoltà di Odontoiatria. Egli sostiene uno studio privato limitato a endodonzia a Mississauga, ON, Canada.
Dr. Gary Glassman è un collega ed esaminatore per il Royal College dei dentisti del Canada, è il consulente che contribuisce endodonzia per salute orale Journal e mantiene una pratica privata limitata a endodonzia a Toronto, ON, Canada.
< i> Dr. Mounce è in pratica endodonzia privata a Portland, OR ed è il consulente che contribuisce endodonzia per la salute orale.
salute orale accoglie questo articolo originale.
RIFERIMENTI
1.Grossman LI. Linee guida per la prevenzione delle fratture di strumenti canalari. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969 Novembre; 28 (5):. 746-52
2.Tidmarsh BG. Preparazione del canale radicolare. Int Endod J. 1982 Aprile; 15 (2): 53-61
3.Wong R, gestione Cho F. microscopica della procedurale errors.Dent Clin North Am.. 1997 Luglio; 41 (3): 455-79
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