La diagnosi dell'origine del dolore facciale è un contorto, questione complicata. Pochi pazienti presentano una dentatura non restaurato e una storia chiara circa la natura del loro problema. Le origini del dolore oro-facciale può variare da neoplasie a sindromi di origine psicogena. Spetta al il medico a prendere in considerazione tutte le alternative dalla ovvio per l'esoterico.
PAZIENTE UN
Il paziente ha presentato al Monte clinica dentale del Sinai con una denuncia di "dolore alla mandibola a destra". La storia medica era a carattere non contributivo. C'era stata una valutazione di neurologia negativo a causa di episodi di emicrania con aura. Il problema era stato presente per circa quindici anni, ma solo di recente era diventato abbastanza fastidioso per cercare di trattamento. Il paziente ha dichiarato il dolore era come un infiammato, "pompato-up" sensazione, simile ad un ginocchio gonfio. Il dolore era spesso presente al mattino e non era solito esacerbato con funzione di mascella. Tylenol è stato utilizzato per alcun effetto. Una limitazione di apertura mandibolare stato anche osservato. Il paziente è un meccanico e quando si piega durante il lavoro si sentiva disagio e una limitazione nei movimenti della mandibola. clic destro-sided è stato notato dal paziente e si era peggiorata negli ultimi mesi. Non ci sono state segnalazioni di alterazione delle sensazioni all'interno della regione testa /collo.
Gli esami extraorali e intraorali erano non contributivo per quanto riguarda i siti di tenerezza alla palpazione. traduzione del condilo è stato pari. Ci sono stati incoerenti, suoni congiunte reciproche connesse al diritto ATM. La gamma di apertura mandibolare era nella norma e non è stato associato con disagio. La dentatura è stato pesantemente restaurato e il livello di cura è stata ottimale (Fig. 1). Grazie alla denuncia di un cambiamento nei suoi sintomi con diverse posture testa del paziente, la diagnosi differenziale originale era "sintomi TMD-come complicate da possibili anomalia vascolare."
Il paziente era convinto circa l'origine del suo problema , affermando che la sua dell'ATM destra era dolorante, come "qualsiasi articolazione dolorante". I tentativi di gestione dei sintomi con i farmaci anti-infiammatori e miorilassante stato suggerito a condizione che il paziente partecipare a un appuntamento per una consulenza neurologia, come la natura dei suoi sintomi non supportano una diagnosi di un TMD solo.
al momento ri-valutazione, i sintomi TMD-come si erano un po 'placata, ma la sensazione del capo denuncia non erano cambiati. Il paziente ha dichiarato di aver già visto un neurologo e che non avrebbe cercato un'altra consultazione, come era insistente sulla diagnosi di un "problema dell'ATM". Un rinvio è stato poi fatto per un chirurgo otorinolaringoiatrica come il paziente è stato detto ancora una volta che ci potrebbe essere un serio, problema di fondo che non è stato legato alla sua auto-diagnosi.
Il paziente ha partecipato alla consultazione ENT dove il chirurgo ha dichiarato che non poteva spiegare la denuncia del diritto dolore preauriciular e gonfiore. L'ecografia è stata ordinata ed i risultati suggerito "spazi cistica e depositi di calcio", che potrebbe essere rappresentativo di un phlebolith. Così, è stata sospettata la possibilità di un emangiomatose-tipo di lesione. Gli ultrasuoni anche rivelato una massa eterogenea tre centimetri situato lungo la superficie profonda del muscolo massetere di destra. La lesione appariva invaginate nel muscolo superiormente, che si estende sotto zigomo giacere mediale e adiacente alla testa del muscolo temporale.
Un secondo, è stato trovato zona anomala disteso lungo il bordo mediale laterale muscolo pterigoideo. C'erano calcificazioni all'interno della lesione. La diagnosi finale era quello di un emangioma con almeno due fuochi. Il paziente è sottoposto a terapia embolizzazione percutanea. Embolizzazione è un trattamento utilizzato nel tentativo di interrompere o ridurre il flusso sanguigno ad una lesione alla testa, collo, o regione di base del cranio. La procedura viene di solito eseguita in concomitanza con l'angiografia diagnostica e il più delle volte sia compilato in una session.1 percutanea embolizzazione in questo caso coinvolti iniezione di circa 3 cc di alcool assoluto nelle malformazioni
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DISCUSSIONE
stabilire una diagnosi per il dolore oro-facciale può quasi essere così difficile come si cerca di gestire il paziente. In questo caso la gestione del paziente e la sua resistenza a chiedere ulteriori pareri era parte del problema. La prima impressione di sintomi del paziente accoppiato con la sua insistenza sulla natura del problema avrebbe potuto facilmente mandato il suo trattamento lungo la strada sbagliata. Ci sono una miriade di cause di dolore oro-facciale e molti non sono evidenti. La ragione per la diagnosi differenziale originale non è stato, purtroppo, basata esclusivamente su dati oggettivi, ma una combinazione di lamentele del paziente e il fatto che l'intero quadro non ha 'senso'. Il paziente potrebbe aprire senza disagio e il dolore non è stato aggravato con la mascella funzione-sicuramente non caratteristiche di una "varietà di giardino" TMD. E 'importante per la diagnosi condizioni di dolore oro-facciali a prima, non cadere preda della' tirannia della evidente 'e di riconoscere anche quando si può avere raggiunto i limiti della propria base di conoscenza e cercare le opinioni degli altri.
paziente due
Ms. JK è una femmina di 43 anni con nessuna storia medica contributivo. Ha presentato alla nostra clinica con un capo denuncia del dolore cronico nella mascella destra, che era stato presente per circa 12 mesi. Inizialmente ha andato al suo dentista, al fine di affrontare il dolore che è stato pensato per essere associato con il dente 48. Una lesione cariosa è stato scoperto ed è stato a quanto pare di profondità moderata. Dato che il 18 era stato estratto molti anni prima, è stato deciso che il 48 deve essere estratto. Ciò è stato realizzato senza incidenti.
Tuttavia, durante il periodo di recupero, il paziente ha affermato che il suo disagio persisteva, al di là del tempo con cui il dolore avrebbe dovuto dissipata. Tornò al suo dentista che l'ha fatto riferimento ad un endodontista per valutare 47. terapia endodontica è stata completata il 47 ma questo non ha diminuito il dolore in alcun modo. In ultima analisi, il 47 è stato estratto. Anche in questo caso, non vi era alcuna sollievo del dolore da questo trattamento.
Ms. JK ha osservato che il suo disagio è stato gradualmente migrando anteriormente al termine di ogni dente è stato estratto. Il paziente ha continuato trattamento, con il presupposto che l'origine del problema era dentale in natura. Il medico di medicina generale e endodontista proceduto a trattare endodonticamente ed estrarre 17, 16, 15, 14, 46, 45 e 44. Infine, si è ritenuto che una origine non dentale potrebbe essere contribuendo alla denuncia del dolore. JK è stato in ultima analisi, di cui il Centro di Gestione Wasser dolore al Mount Sinai Hospital.
Ms. JK ha affermato che il suo dolore attuale è stata localizzata nella regione 12/11, e che "quando si diede un colpetto sul dente, si sentiva diverso". A volte, la sensazione che sarebbe venuto su spontaneamente. Nella maggior parte dei casi il dolore era peggio dopo i pasti. Tuttavia, non vi era "sempre una costante, sordo dolore presente". Il dolore di tanto in tanto irradiare nella regione temporale. La signora JK ha negato qualsiasi attività parafunzionale. Ha notato che i suoi modelli di sonno erano peggiorati dopo il dolore era presente per 6 mesi.
Da notare è il fatto che il medico di famiglia della signora JK eletto a lei Inviare ad un neurologo al fine di indagare ulteriormente la situazione. Anche se non c'era deficit neurologico palese, medico della signora JK suggerì di essere immessi sul Nortriptyline, 10 mg, prima di dormire. La signora JK ha osservato che il suo dolore è diventato notevolmente ridotta per un periodo di tre o quattro settimane. Dopo di che, il suo dolore sarebbe aumentare gradualmente. Ha notato che se lei ha aumentato la sua dose Nortriptyline, i suoi modelli di risposta sarebbero simili. Al momento della presentazione, stava prendendo 30 mg di Nortriptyline notte.
L'esame clinico ha rivelato alcuna tenerezza palpazione in entrambi articolazioni temporo-mandibolari o dei muscoli della masticazione. Nessun rumore comuni sono stati notati, e massima apertura interincisivo era ben entro i limiti normali e senza dolore. Un esame intra-orale non ha rivelato evidenti segni di patologia. La palpazione della cresta edentula non ha prodotto alcun disagio. Qual è stato degno di nota è il fatto che le percussioni dei rimanenti denti mascellari di destra non ha prodotto alcun disagio. Tuttavia, quando la signora JK percussed i propri denti, ha notato che si sono sentiti "diverso". Una radiografia panoramica (Fig. 2) ha identificato alcuna patologia conclamata.
Dal esame, abbiamo suggerito che la diagnosi differenziale è probabilmente sormontata da un atipico nevralgie facciali (AFP). JK chiese se ci fosse un modo per "definitivamente" escludere la possibilità di patologia dentale ancora associato con la condizione di dolore. Abbiamo suggerito l'uso di un Technitium e scintigrafia ossea gallio, che sarebbe in grado di rilevare aree sottili di infezione o infiammazione. Questo è stato ordinato, che si è rivelato negativo. Questo ulteriore motivata la nostra diagnosi del dolore neuropatico. Dato che la signora JK era stato ben controllato con Nortriptyline, non abbiamo fatto sentire che cambiare i farmaci era appropriato in quel momento. Tuttavia, abbiamo fatto riferimento la signora JK al nostro neurologo gruppo per l'ulteriore valutazione e trattamento.
E 'stato suggerito dal neurologo che un cambiamento nella terapia da Nortriptyline a Desiprimaine essere fatto. La signora JK è stato titolato a una dose 25 mg di desipramina. La sua condizione di dolore è stato stabile per quattro mesi. intervento futuro includerà un tentativo di ridurre la sua assunzione di farmaci. Così, sarà necessaria una soluzione al edentulia parziale. Anche se un scheletrato temporanea è attualmente in vigore, il futuro intevention chirurgico con una terapia implantare dovrà essere valutata con attenzione, data la storia passata
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DISCUSSIONE
Ci sono molte importanti questioni che circondano la gestione di un paziente affetto da nevralgia facciale atipica. Innanzitutto, una diagnosi precoce e corretta è essenziale per evitare le insidie che colpirono questo caso. Se fosse successo, molti più denti possono essere stati recuperati prima di subire quello che sembrava essere un trattamento endodontico inutile e l'estrazione. L'uso di anestetici locali come strumento diagnostico spesso aiutare a differenziare dentale da neuropatico pain.2 infiltrazione di anestetico locale nel sito di dolore percepito sarà spesso non diminuire la denuncia capo in qualsiasi modo, anche se il sito dentale si sarà completamente anestetizzato .
una volta che una diagnosi è stata fatta, l'uso di antidepressivi triciclici è spesso la prima linea di terapia nella gestione di queste conditions.3 basso dosaggio TCA hanno dimostrato di essere efficace nella gestione sintomi di dolore cronico. Queste dosi sono sub-terapeutici nel trattamento della depressione clinica. Tuttavia, anche se le dosi possono essere più piccoli, reazioni collaterali possono spesso essere molto severe. I pazienti spesso si lamentano di secchezza della bocca e sonnolenza. I pazienti con una storia di malattia cardiaca possono soffrire aritmia e tachicardia. E 'importante che dovrebbe essere richiesta una necessità di una terapia antidepressivo triciclico, medico di famiglia del paziente deve essere l'amministratore principale di questi farmaci. I pazienti hanno spesso un pre-trattamento cardiogramma ed enzimi epatici livelli valutati prima di iniziare, quanto spesso è, farmacoterapia a lungo termine.
Il punto più importante di questo caso come un dentista è di interrompere ulteriori interventi dentali fino il dolore è stato gestito per un periodo di tempo considerevole. AFP può essere aggravata da ripetuti interventi e anche quando stabile, le possibilità di problemi ricorrenti sarà sempre presente. Tuttavia, se del caso le strategie di gestione sono state intraprese ed è consentito un adeguato periodo di tempo per passare, lento, metodico reintroduzione del trattamento dentale (es: la terapia implantare) può essere considerato.
Dr. Freeman mantiene una pratica ortodontica privato a Toronto ed è membro del viso Dolore Clinica presso il Dipartimento di Odontoiatria, Mount Sinai Hospital.
Dr. Goldberg mantiene una pratica privata parodontologia nel centro di Toronto ed è Assistant Professor presso il Dipartimento di Parodontologia, Università di Toronto. Egli è anche un membro del viso Dolore Clinica presso il Dipartimento di Odontoiatria, e il Centro di Gestione Wasser dolore, Mount Sinai Hospital.
salute orale accoglie questo articolo originale.
RIFERIMENTI
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