ABSTRACT
La valutazione clinica del paziente con asma è di utilità limitata. L'aggiunta di semplice spirometria può aiutare nella valutazione rapida ed accurata di compromissione delle vie aeree che potrebbe non essere clinicamente evidente. In questo studio pilota, il test spirometrico ha rivelato che il 4,5 per cento di tutti i pazienti che si presentano per la rimozione dente del giudizio in sede anestesia generale aveva moderato ostruzione delle vie aeree che era minimamente sensibile ai salbutamolo e tuttavia visualizzata sintomi clinici. Nessuna correlazione è stata trovata tra ridotta risposta al salbutamolo e il fumo, l'età o il sesso. Una relazione inversa debole è stata trovata tra ridotta reattività salbutamolo e avere una prescrizione corrente per un farmaco di asma steroidi.
L'asma è una condizione che è riconosciuto in circa il 10 per cento dei bambini e degli adulti nella nostra società con un massimo di altri 5 per cento rimanente non diagnosticata .1,2 la malattia si estende lo spettro di gravità da lieve e facilmente controllato a grave e potenzialmente pericolosa per la vita. Alcuni studi suggeriscono che sia il tasso di asma associata ospedalizzazione e mortalità per asma associata è in aumento nonostante i miglioramenti nel monitoraggio e treatment.3-5 Per questo motivo, la diagnosi e il controllo del paziente asmatico è di preoccupazione all'interno delle comunità mediche e dentistiche .
Per il chirurgo orale o anestesista dentale che amministra profonda sedazione endovenosa o anestesia generale in un ufficio, valutazione appropriata della condizione è critico nel determinare l'approccio anestetico ideale. broncospasmo intra-operatorio è più probabile in un mal controllato asmatico ed è associata a esiti avversi significativi in anestesia generale e sedation.6-12 profondo Dal broncospasmo è per transitoria natura, una vera e propria valutazione pre-anestesia di pazienti asmatici è molto difficile. Inoltre, è chiaro dalla letteratura respiratoria che la storia e la valutazione clinica per auscultazione sono notoriamente imprecisi nello stabilire la potenziale gravità di ventilatoria compromise.13,14
praticanti che svolgono anestesia ufficio deve stabilire criteri adeguati per la valutazione pre-anestesia di tutto pazienti asmatici che aiuteranno a determinare il loro stato di controllo e quindi la loro idoneità per l'ufficio anestesia generale o sedazione profonda. Attualmente la maggior parte dei professionisti valuterà asmatici con una combinazione di un'attenta anamnesi e auscultazione del torace. Queste tecniche però, non possono dare un'adeguata indicazione della funzione ventilatoria o la risposta alla terapia.
Lo scopo di questo studio era di determinare se semplice spirometria sarebbe un utile complemento nella valutazione pre-anestesia di pazienti asmatici in ambiente ufficio .
METODI
la selezione dei pazienti è stato in base ai seguenti criteri di inclusione:
- i pazienti di cui l'ufficio per l'estrazione dei denti del giudizio nel corso del 2001
- pazienti di sesso femminile tra il maschio e la età compresa tra i 14 e 45 (per ridurre la probabilità di BPCO concomitante o 'asma cardiaco')
- un medico-diagnosticata condizione pre-esistente di asma (compresa indotta da esercizio)
- un farmaco usato regolarmente per l'asma ( broncodilatatore e /o steroidi per via inalatoria)
- fumatori e non fumatori
i criteri di esclusione
- infezione del tratto respiratorio superiore nelle ultime 4 settimane
- diagnosi di BPCO o insufficienza cardiaca congestizia
- emergenza sala visita o ricovero in ospedale per problemi respiratori nelle ultime 4 settimane
gli asmatici che soddisfano i criteri specificati sono stati valutati clinicamente e sottoposti a semplice spirometria. test spirometrici inclusi la capacità vitale forzata (FVC), che è la capacità di un soggetto di espirare come duro e veloce possibile, dopo il gonfiaggio completamente i polmoni, il volume espiratorio forzato (FEV1) che viene misurata dal spirometro come il volume è scaduto nel primo secondo di FVC e picco di flusso espiratorio (PEF), che è il tasso di picco di flusso. valutazioni soggettive quali dispnea, mancanza di respiro e tosse, come notato da parte del paziente, sono stati registrati. I farmaci attualmente prescritti, la storia di ricovero ospedaliero per l'asma, storia di fumo e la storia di infezioni del tratto respiratorio superiore sono stati documentati.
L'esame obiettivo del torace da auscultazione è stata effettuata per respiro affannoso o altri suoni avventiziale.
test spirometrico è stato fatto con uno spirometro Monaghan in ufficio al momento della consultazione. Le misurazioni di FEV1, FVC e picco di flusso sono state prese tre volte ciascuno e il meglio di ogni categoria accepted.14 I risultati riportati in cui quantitativamente, nonché una percentuale di normali equazioni di previsione che utilizzano per i pazienti tests.15 spirometriche con FEV1 inferiore al 80 per cento di normale o FEV1 /FVC inferiore a 80 per cento sono stati dati due sbuffi del salbutamolo beta-agonisti tramite un aerochamber16 e dopo 5 minuti, ri-testato.
I pazienti sono stati poi raggruppati come 'normale' se il loro beta originale o postale i risultati dei test agonisti sono stati più di 80 per cento dei valori previsti o 'la funzione ridotta' se i loro post-beta-agonisti risultati dei test sono stati meno del 80 per cento dei valori previsti. Quelli con spirometria normale il giorno della consultazione sono stati ancora una volta testato su il giorno dell'intervento per garantire la coerenza. Quelli con la funzione ridotta dopo trattamento con salbutamolo sono stati denominati i loro medici per l'ottimizzazione o ricoverato in ospedale per la loro procedura.
RISULTATI
La piscina campione era costituito da 722 pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per la rimozione di saggezza denti sotto anestesia generale endovenosa. Sulla base dei criteri di inclusione ed esclusione, una coorte di 96 soggetti asmatici è stato testato da spirometria. Nessuno dei soggetti asmatici ammesso di eventuali sintomi soggettivi o avuto riscontri oggettivi significativi sulla auscultazione del torace durante la valutazione iniziale. Degli originari 96 asmatici testati da spirometria, 41 è sceso sotto l'80 per cento dei 'normali' in base al range di normalità calcolata per ogni soggetto. Questi soggetti sono stati trattati con salbutamolo e ri-testato. Trentatré di questi soggetti non hanno risposto adeguatamente alla beta-agonista capace di portare i loro valori di test nel range di normalità previsto (& gt; 80 per cento). Questi pazienti sono stati considerati essere scarsamente reattivo e potenzialmente a rischio in caso di broncospasmo. Questa funzione ridotta ( 'a rischio') gruppo ha rappresentato il 4,5 per cento del pool totale di interventi chirurgici eseguiti (notevolmente inferiore al 13 per cento dei pazienti con una diagnosi di asma), ma non sono stati identificati sulla storia o esame clinico. Una sintesi dei risultati è presentato in Fig. 1 e Tabella 1.
DISCUSSIONE
L'asma è una malattia delle vie aeree caratterizzata da limitazione del flusso aereo variabile e l'aumento delle vie aeree iper-reattività ad una varietà di stimoli, con parossistica o persistente symptoms.13 Clinicamente, esso può essere manifestata come dispnea, tosse, senso di oppressione al petto o mancanza di respiro.
Gli stimoli che possono causare questa reazione possono essere raggruppati come trigger e inducers.17 trigger sono gli stimoli che provocano broncocostrizione transitoria. Alcuni di questi includono aria fredda, odori forti, l'esercizio fisico, il fumo e l'ansia. Gli induttori sono stimoli che causano l'infiammazione delle vie aeree e aumentano la sensibilità ai trigger broncospasmo. Quest'ultimo gruppo comprende allergeni, infezioni respiratorie virali e alcuni prodotti chimici o droghe.
Almeno tre tipi di risposte asmatici sono stati identificati. Un isolato risposta precoce, uno dei primi seguita da una risposta tardiva e un caso isolato in ritardo response.18 La risposta precoce inizia entro 10 minuti e picchi entro 30 minuti, mentre il ritardo di risposta inizia entro 3 o 4 ore e picchi di diverse ore in seguito.
le risposte asmatici sono una reazione avviato dalle trigger e induttori summenzionati ma facilitato da mediatori infiammatori. Questi mediatori vengono rilasciati dai mastociti e comprendono: istamina, bradichinina, leucotrieni e prostaglandine. La risposta iniziale è improvviso e si manifesta come liscia costrizione dei muscoli delle vie aeree. Può essere efficacemente e rapidamente invertito con agenti adrenergici o methylxanthines.19
La risposta tardiva e più cronica è una infiammazione cellulare sub-mucosa mediata lining.18 bronchiale Ciò provoca edema locale e un aumento della secrezione mucosa. La risposta in ritardo è più efficacemente superata con glucocorticoidi; ma richiedono tempo per essere efficacious.5 Allo stesso modo, il nuovo gruppo di antagonisti del recettore dei leucotrieni come il montelukast (Singulair Merck Frosst) sembra essere efficace nel moderare la fine response.20 E 'fondamentale sapere se il paziente asmatico che è sintomatico è soffre di un attacco broncospastiche facilmente reversibile, o se ci sono alterazioni infiammatorie sottostanti.
Due ulteriori, fattori significativi devono essere considerati dal medico somministra l'anestetico generale. In primo luogo, la scelta dei farmaci somministrati è importante. I barbiturici sono potenti agenti distaccanti istamina e possono causare notevoli bronchoconstriction.20 Inoltre, molti narcotici indurre o aggravare l'asma attraverso una varietà di meccanismi. Narcotici causano il rilascio di istamina perifericamente, nonché la soppressione drive respiratorio e premendo il riflesso della tosse tramite il loro action.21 centrale Di fronte a un attacco asmatico, questa combinazione di farmaci può essere letale. In secondo luogo, l'ansia che la procedura chirurgica evoca può potenzialmente scatenare una reazione asmatica.
La prevalenza di asma in Nord America è di circa il 10 per cento per adulti e bambini. All'età di 30 il rapporto maschi-femmine è approssimativamente uguale, mentre nell'infanzia anni i ragazzi sono tre volte più probabilità di avere asthma.22,23 Nel nostro gruppo di studio, la prevalenza di asma è stata del 13 per cento. I pazienti che compongono il gruppo di studio erano quasi uguali quando si considera il sesso (56 per cento di sesso femminile e il 44 per cento di sesso maschile). L'età media dei pazienti del gruppo di studio era di 19 anni, con un intervallo di 14 a 45 anni.
La differenza tra la prevalenza di asmatici attesi e quello trovato nel nostro studio può essere dovuto ad un bias nella popolazione di pazienti che presenta al la nostra clinica. La disponibilità di anestesia parenterale, nonché una maggiore esperienza nel trattare con i pazienti compromessi può portare ai deferimenti più selettivi per un chirurgo orale. E 'probabile che la popolazione dei pazienti di un medico di medicina generale avrebbe avuto una percentuale più bassa di asmatici, approssimando più da vicino la prevalenza nella popolazione generale. Nella nostra esperienza, i medici di base a volte rimuovere terzi molari per i pazienti che non necessitano di anestesia generale e /o che non sono medicalmente compromessa.
Nessuno dei 96 pazienti che hanno riportato una storia di asma e con una prescrizione di corrente per farmaci per l'asma ha avuto risultati clinici oggettivi quali dispnea in sede d'esame. Nonostante questo, 41 pazienti hanno mostrato impairment test spirometrico in lieve a moderata gamma.
I test effettuati inclusi 'volume espiratorio forzato nel primo secondo' (FEV1), 'capacità vitale forzata' (FVC), così come 'picco flusso espiratorio (PEF). In una malattia ostruttiva come l'asma o BPCO, FEV1 è solitamente diminuita e FVC è diminuito o invariato rispetto ai valori attesi. Il rapporto tra FEV1 sopra FVC è anche diminuito. Questo è l'inverso di conditions.14,24,25 restrittiva I valori misurati sono considerati indicativi di insufficienza lieve quando sono nella gamma di 65 per cento al 80 per cento della norma prevista. La perdita di valore è moderato se valori sono compresi tra il 50 per cento e il 65 per cento, mentre meno del 50 per cento del normale è considerato severe.26 un FEV1, meno del 40 per cento del predetto normale, è strettamente correlato con rapido peggioramento exchange.27 gas
Il Gruppo di 41 con insufficienza spirometrico ha mostrato valori comparativi riflettono una riduzione del FEV1 del 50 per cento al 80 per cento del normale. Questi pazienti sono stati trattati con salbutamolo mediante un dispositivo di erogazione di aerosol MDI prima di ri-test. Di questi 41 soggetti, 33 (o 4,5 per cento del pool chirurgica totale) hanno mostrato risposta minima per l'agente adrenergico. I loro valori spirometrici non entrino nel range di normalità come ci si aspetterebbe.
I risultati di questo studio sono d'accordo con gli altri che mancano dei reclami soggettivi da un paziente asmatico e la mancanza di risultati su esame fisico non correlano bene con la funzione ventilatoria compromessa .13,14 Inoltre, quasi un terzo del gruppo asmatico era minimamente sensibile a salbutamolo che implica una condizione infiammatoria delle vie respiratorie sottostante. Ciò è significativo in quanto un evento di broncospasmo durante un anestetico sarebbe molto più difficile da gestire in modo efficace per questo gruppo.
Nessuna correlazione è stata trovata tra ridotta risposta al salbutamolo e il fumo, l'età o il sesso. Una relazione inversa debole è stata trovata tra ridotta reattività salbutamolo e avere una prescrizione corrente per un farmaco di asma steroidi. Questo suggerisce che i soggetti in possesso di farmaci per l'asma steroidi sono stati meno probabilità di avere alterazioni infiammatorie nelle loro vie respiratorie.
Questo studio pilota Mostrano che la spirometria può essere eseguita in modo efficace in un ufficio (che richiede una media di 3 minuti) e fornire informazioni non facilmente disponibili attraverso la storia e l'esame. Tuttavia, non affronta alcun potenziale relazione tra insufficienza ventilatoria spirometrically rilevato e aumento del rischio di eventi avversi correlati anestesia. Tale studio di follow-up sarebbe utile prima sostenendo la spirometria come parte della normale valutazione pre-anestesia del paziente asmatico.
Lo spirometro utilizzato in questo studio è stato un poco costoso Monaghan 403 (Monaghan Medical Corporation, Plattsburgh, NY) , che è stato acquistato da una società di forniture mediche locali. Molti diversi tipi di macchina portatile sono disponibili con più sofisticati spirometri computerizzati che costano diverse migliaia di dollari e la sperimentazione verso l'alto di 10 diversi parametri ventilatori. Tuttavia, anche un meccanico di picco flussometro rudimentale può avere un'ottima utilità nello studio dentistico.
Dr. Freund è un istruttore clinico part-time presso la U. di T. Egli sostiene uno studio privato a Orale & amp; chirurgia maxillo-facciale.
Dr. Schwartz è presidente dei Grandi Laghi Society of Oral & amp; Maxillofacciali chirurghi. E 'il personale a Scarborough Grace Hospital.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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