INTRODUZIONE maligna sospetta Vi è una crescente tendenza verso l'esecuzione di un trattamento odontoiatrico su base comunitaria sotto sedazione profonda o anestesia generale. Le indicazioni per il trattamento dentale in anestesia possono riguardare pazienti con ampie esigenze di trattamento, l'ansia della situazione acuta, non cooperativi dell'età comportamento appropriato, la funzione cognitiva immaturo, disabili o pazienti conditions.1 medici riconosciuti o sospettati di essere suscettibili di ipertermia maligna (MH) possono essere trattate in modo sicuro evitando agenti scatenanti noti e attento monitoraggio per segni e sintomi di una reazione. Tuttavia, la possibilità di una crisi MH imprevista esiste. Uno studio ha dimostrato che il 76% dei pazienti suscettibili di MH ha segnalato l'assenza di una storia familiare positiva di MH e il 51% aveva subito una precedente anaesthetic.2,3 tranquillo Tutti i membri del team devono essere consapevoli dei segni e sintomi di MH come rapido riconoscimento del una crisi MH e il trattamento tempestivo è fondamentale.
Ipertermia maligna è una minaccia per la vita, autosomica dominante, disturbo ipermetabolico di muscle.2 scheletrico L'incidenza di reazioni di anestetici generali che utilizzano agenti scatenanti è stimato alle 1:15 000 in pediatria e 01:50 000 in adulti con una prevalenza nella popolazione caucasica e reazioni ipertermia maligna males.2,3 giovani può essere innescato da depolarizzante miorilassanti o anestetici volatili (Tabella 1) .4 agenti scatenanti inducono un anormalmente elevato afflusso di calcio nei muscoli scheletrici che producono continuo e incontrollato contraction.5 muscolare I segni ed i sintomi possono essere variabile e non vi è nessuna singola caratteristica clinica indicativa di MH. caratteristiche iniziali di una crisi MH spesso comprendono tachicardia, tachipnea, rigidità muscolare (in particolare il muscolo massetere) e hypercarbia.6,7 manifestazioni cliniche tardivi possono includere vampate, cianosi, ipertermia, respiratorio misto e acidosi metabolica, tachicardia ventricolare, aritmie, iperkaliemia, sollevato creatinina (CPK), e myoglobinuria.7 morbidità significativi associati con una crisi MH includono insufficienza renale acuta, coagulazione intravascolare disseminata, danno polmonare acuto, edema cerebrale, il sequestro e la morte.3
Questo rapporto descrive la gestione di una crisi imprevista MH durante l'anestesia generale in uno studio dentistico, ospedaliera reparto di emergenza e di successivi trattamenti dentali al The Hospital for Sick Children (SickKids)
SEGNALA CASO a 51 & frasl;. 2-year-old maschio caucasico, con la carie gravi che pesava 15,1 kg, presentati per il trattamento dentale in anestesia generale in uno studio dentistico comunità. storia medica passato è stato a carattere non contributivo. Il paziente non aveva mai subito un anestetico generale e genitori ha dichiarato che non ci sono stati problemi noti familiari con l'anestesia. Il paziente è stato indotto dalla maschera usando il sevoflurano e la successiva propofol IV. Nasale intubazione endotracheale con un tubo ammanettato 4.5 è stato stabilito senza complicazioni. L'anestetico è stata mantenuta con sevoflurano e protossido di azoto senza complicazioni fino a due ore dopo la procedura, quando l'anestesista ha notato che il paziente aveva sviluppato tachicardia (aumento da 80 a 130 battiti al minuto) e ipercapnia (passando da un CO2 di fine espirazione originale di 60 a 80 a & gt; 100 mmHg), nonostante l'iperventilazione. Il paziente era anche tachypnic e la sua temperatura è aumentata da 36,9 a 37,8 gradi Celsius in un periodo di cinque minuti. A quel tempo, non spasmi massetere, rigidità muscolare o aritmie sono stati notati.
L'anestesista sospetta una crisi MH e immediatamente somministrato ossigeno al 100% attraverso un circuito anestetico fresco. Dantrolene 2,0 mg /kg e mannitolo sono stati dati. Il tubo endotracheale nasale è stato cambiato in un formato cinque tubo endotracheale orale per facilitare la ventilazione. Trattamento dentale è stato interrotto ed i denti 64 e 65 sono stati temporeggiò con eugenolo ossido di zinco (IRM & copy;).
Il paziente è stato trasferito dai servizi medici di emergenza di un ospedale di comunità e da questo momento ulteriori 40 mg di dantrolene erano stati somministrati. I segni vitali scattate al pronto soccorso dell'ospedale erano: temperatura 38,5 & deg; C, frequenza cardiaca 110 bpm, frequenza respiratoria 17, la pressione sanguigna 99/61 e la saturazione di ossigeno al 100%. emogasanalisi, CPK e di potassio non erano elevati. Il paziente aveva una buona diuresi e nessuna evidenza di mioglobinuria.
Il paziente è stato trasferito dalla comunità ospedaliera di terapia intensiva SickKids per la consultazione supplementare con anestesiologia e personale farmacologia. Il paziente è stato estubato e scaricato il giorno successivo senza ulteriori complicazioni. Raccomandazioni inclusi anestetici future essere eseguite in ambiente ospedaliero, il rinvio alla neuromuscolare clinica SickKids, una consultazione dentale, e discussione su un possibile futuro biopsia muscolare per una diagnosi definitiva MH.
Sessanta giorni dopo, il paziente ha presentato al il Dipartimento di emergenza SickKids con una storia due giorni di peggioramento del dolore dentale e una storia un giorno gonfiore facciale sinistra e febbre. visita odontoiatrica confermato una cellulite facciale sinistro unilaterale che ha coinvolto l'buccale e spazi infraorbitali. Il paziente è stato posto su 30 mg kg /dose ogni 8 ore di clindamicina per via endovenosa e ricoverato in un reparto pediatrico. Il giorno dopo, il gonfiore era diminuito in modo significativo ed è stata osservata una fistola drenante apicale a 64 precedentemente temporizzata con IRM. radiografie intra-orali sono state tentate, ma a causa dell'incapacità del paziente a collaborare e la sua ipersensibilità riflesso faringeo solo una radiografia panoramica è stato possibile (Fig. 1). Il paziente è stato passato a orale ogni 8 ore clindamicina 150 mg per 7 giorni, dimesso dall'ospedale e ha detto di tornare alla clinica odontoiatrica in 24 ore per l'estrazione degli ascessi 64.
Il paziente era non collaborativo per l'estrazione in anestesia locale . A causa di problemi di ansia e la sicurezza del paziente associati al trattamento, i genitori del paziente hanno optato per il trattamento in anestesia generale. L'infezione è stata ben controllata con clindamicina e un anestetico generale è stato prenotato per completare il trattamento dentale in sospeso con un settimanale di follow-up per valutare eventuali segni o sintomi di infezione prima della data di trattamento.
Quindici giorni dopo la sua presentazione iniziale Dipartimento di emergenza SickKids, il paziente è stato sottoposto un anestetico generale seguendo il protocollo MH ospedale. Il paziente è stato programmato come primo procedimento della giornata. La macchina anestetico è stato preparato con asportazione di vaporizzatori anestetici volatili, sostituzione dell'ammortizzatore CO2 e del circuito e lavando la macchina per 20 minuti con ossigeno ad alta portata. Il carro MH contenente tutta l'attrezzatura di emergenza necessari e farmaci, tra cui dantrolene, era a portata di mano. Il paziente aveva una induzione endovenosa con propofol e tutti i farmaci anestetici scatenanti sono stati evitati. Un tubo endotracheale 5.5 non cuffiato nasale è stato inserito e l'anestesia è stata mantenuta con il 30% di ossigeno, protossido di azoto del 70% e un infuso di propofol e remifentanil. Cure dentarie consisteva in due estrazioni e tre restauri. L'anestetico è stato regolare e il paziente è stato monitorato dopo l'intervento in sala recupero post anestesia per quattro ore secondo il protocollo SickKids MH prima dello scarico.
DISCUSSIONE sevoflurano è un anestetico comunemente usato nei pazienti pediatrici a causa della sua ungency Nonp e rapido aumento delle concentrazioni di anestetici alveolari consentendo induzioni inalazione rapida e agevole. Anche se i volatili sono ampiamente utilizzati e dimostrato di fornire anestetici sicuri ed efficaci, che sono stati implicati in diversi casi di MH2. Durante l'anestesia generale iniziale con protossido di azoto e sevoflurano, il paziente improvvisamente presentato con ipercapnia, tachicardia, tachipnea e ipertermia, tutte caratteristiche di una possibile MH reaction.3 Non c'era nessun rapporto di rigidità muscolare, aumento della CPK o di potassio, di conseguenza, un atipico presentazione di MH era suspected.3 la diagnosi differenziale incluso aumento transitorio CO2 secondaria ad ostruzione nasale endotracheale e la reazione allergica.
Questo paziente recuperato a causa del rapido riconoscimento del sospetto MH e l'avvio di una rapida somministrazione di dantrolene. intervento e di pronto soccorso gestione iniziale compresa l'eliminazione immediata del agente scatenante, la somministrazione di ossigeno al 100%, dantrolene 2,0 mg /kg IV ripetutamente fino a quando il paziente è migliorato seguita dalla correzione di squilibrio idrico, trattamento delle complicanze e l'attento controllo di ventilazione di sostegno che ha coinciso a stretto contatto con i protocolli di trattamento raccomandato (Tabella 2) .7 dal momento che lo sviluppo di dantrolene, i tassi di mortalità in MH hanno ridotto dal 80% al 10% a causa della sua capacità di inibire il rilascio di calcio e prevenire muscolare contraction.9
il gestione esemplare di questo sospetta crisi MH in un ufficio community sottolinea l'insorgenza inaspettata di un episodio e la necessità di una sua rapida diagnosi sia a induzione o durante anestesia e trattamento. La preparazione comprende l'accesso al dantrolene e servizi medici di emergenza.
Sommario Una storia medica completa è della massima importanza nello screening per i pazienti a rischio di una reazione MH. Si raccomanda vivamente che tutti i pazienti con una storia positiva di MH che richiedono GA essere trattata in ambiente ospedaliero. Tuttavia, i casi spontanei possono verificarsi ovunque sono forniti anestetici generali. Requisiti di The Royal College of Dental Surgeons di Linee guida Ontario indicano qualsiasi uso di agenti scatenanti per MH richiede il monitoraggio della temperatura e l'accesso immediato a dantrolene.10 Se una reazione MH si verifica durante il trattamento odontoiatrico, il riconoscimento precoce e trattamento tempestivo è indispensabile per evitare che la vita alterando morbilità o di mortalità. OH
Dr. Trang Nguyen è residente nella disciplina di Odontoiatria Pediatrica presso la Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto. Dr. Gabriella garisti è un professore assistente nella disciplina di Anestesia presso la Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto e mantiene anche un cellulare pratica anestesia dentale. Dr. Christian Zaarour è un anestesista personale del Dipartimento Anestesia presso l'Hospital for Sick Children e assistente professore presso il Dipartimento di Anestesia presso l'Università di Toronto. salute orale accoglie questo articolo originale. RIFERIMENTI 1. & all'ENSP, American Academy of Pediatric Dentistry. Linee guida sull'utilizzo del personale di anestesia nella somministrazione di sedazione profonda /anestesia generale ufficio-based per il paziente odontoiatrico pediatrico. Pediatr Dent 2010; 32 (6): 184-6,2 & ensp; Strazis KP, Fox AW.. ipertermia maligna: una rassegna di casi pubblicati. Anesth Analg 1993; 77: 297-304. 3. & ENSP; Larach MG, Gronert GA, Allen GC, Brandon BW, Lehman EB. La presentazione clinica, il trattamento, e le complicazioni di ipertermia maligna in Nord America dal 1987 al 2006. Anesth Analg 2010; 110: 498-507. 4. & ENSP; Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (Ed.) (2001).. Clinica Anestesia 4 ° Eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & amp; Wilkins.5 e ENSP;. Haas DA, giovane ER, Harper DG. ipertermia maligna e il dentista generale: raccomandazioni attuali. J Can Dent Assoc 1992; 58:. 28-33,6 & ensp; Fortunato-Phillips N. Ipertermia Maligna Aggiornamento 2000. Crit Care Nurs Clin North Am 2000; 12: 199-210,7 & ensp; Hopkins PM.. ipertermia maligna: progressi nella gestione clinica e la diagnosi. Br J Anesth. 2000; 85:. 118-28,8 & ensp; Dipchand A, Friedman J. (ed.) (2009). L'Hospital for Sick Children Handbook of Pediatrics, Toronto, Canada: Saunders Elsevier.9 & ensp; Resenbaum HK, Miller JD.. ipertermia maligna e disturbi miotonica. Anesthesiol Clin N Am. 2002; 20: 385-426,10. Il Royal College of Dental Surgeons of Ontario. (2009). Linee guida: l'uso di sedazione e anestesia generale in Dental Practice. Spedizione. Estratto ottobre 15,2011, http://www.rcdso.org/sedationAnaesthesia_pdf/Guidelines_sedation_06_09.pdf.
[email protected]