cellule squamose orale
Abstract
sfondo
Il Oral carcinoma a cellule squamose (OSCC) metastatizza spesso lymphogenously. diffusione ematogena è meno comune. Questo rapporto descrive un raro caso di un dell'OSCC metastatico del pavimento della bocca superiore del braccio sinistro del paziente. A nostra conoscenza questo è il primo di questi casi descritti in letteratura.
Cofanetto
Dodici mesi dopo l'intervento chirurgico di resezione R0 del tumore, tra cui la ricostruzione microvascolare della mandibola seguita da radioterapia adiuvante, il paziente è stato ricoverato per le piastre per osteosintesi rimozione. Durante l'esame clinico è stato rilevato un tumore situato nella sua parte superiore del braccio sinistro. Secondo il paziente tumore ha dimostrato una rapida crescita. aspetto macroscopica e di imaging convenzionali hanno portato alla diagnosi differenziale di un ascesso. MR imaging non può distinguere tra un tumore di origine tessuti molli e metastasi. Una biopsia è stata presa e l'esame patologico ha confermato la diagnosi di una metastasi OSCC. La scheda di tumore interdisciplinare postoperatorio raccomanda radioterapia
Conclusione
A causa del fatto che i pazienti con metastasi linfonodali regionali hanno una maggiore probabilità di sviluppare metastasi a distanza uno screening più dettagliata potrebbe essere considerato -. Specialmente quando hemangiosis carcinomatosa era istologicamente o macroscopicamente trovato.
Parole
neoplasie della bocca neoplasie metastasi superiore del braccio metastasi dei tessuti molli metastasi metastatico dell'OSCC Sfondo
l'incidenza del orale carcinoma a cellule squamose (OSCC) rimane alta. La sopravvivenza a cinque anni è di circa il 55% in Germania [1]. Il modello di diffusione metastatica coinvolge principalmente i linfonodi cervicali, seguiti dai linfonodi distanti e ematogena metastasi a distanza, soprattutto dei polmoni [2,3]. Tuttavia - a nostra conoscenza - un braccio superiore tessuti molli metastasi di un dell'OSCC del pavimento della bocca non è mai stata descritta in letteratura finora. Presentiamo qui il primo caso di una metastasi dei tessuti molli di un dell'OSCC nella regione superiore del braccio con l'erosione simultanea dell'osso omerale; dato il fatto che questa diagnosi è stata senza precedenti, un ampio spettro di entità cliniche sono state applicate durante il processo di diagnosi differenziali fino a quando la diagnosi è stata confermata con una biopsia. presentazione
Caso
L'autorizzazione scritta per questo caso clinico ha state ottenute dal paziente. Il paziente è un 52-year-old maschio caucasico, residente nel sud della Germania. Non c'era nessuna storia specifica famiglia di malignità. Per quanto riguarda i fattori di rischio sono preoccupati che il paziente ha una storia di fumo di aggiungere fino a 45 anni da soma e fuma ancora circa 10 a 15 sigarette al giorno. Non c'era il consumo di alcol riportato. E 'stato indicato dal suo dentista per il nostro Dipartimento nel mese di febbraio 2013 con una sospetta OSCC del pavimento della bocca. La testa e il collo condotto la tomografia computerizzata (CT) rafforzato il sospetto clinico di un dell'OSCC del diritto pavimento della bocca; un tumore che è stato anche infiltrando la mandibola destra è stata dimostrata, insieme con linfonodi su entrambi i lati del collo [Figura 1]. Come parte delle procedure di sosta e di pianificazione sono stati effettuati un laringoscopia e pharyngoscopy, nonché biopsie e marcatura dei confini del tumore con una distanza di sicurezza. Al momento della conferma istopatologica del sospetto diagnostico dell'OSCC, il caso è stato discusso nel corso di un incontro con il nostro team multidisciplinare (MDT), quando è stato consigliato un trattamento chirurgico primario. Nel marzo del 2013 una resezione del tumore combinato con una mandibolectomia destra, una dissezione del collo a livello I-V sul lato destro e il livello I-III sul lato sinistro ed una simultanea ricostruzione con un trapianto perone vascolare sono stati eseguiti. L'esame istopatologico del campione resecati ha mostrato un carcinoma a cellule squamose moderatamente differenziato con infiltrazione perineurale ed una metastasi linfonodali (pT3 pN1 (1/46) L0 V2 Pn1 G3, R0 locale) [Figura 2a]. L'esame istologico di un nodulo macroscopicamente visibili nel campione di dissezione del collo ha mostrato un carcinomatosa hemangiosis (V2) [Figura 2b]. Durante la sua permanenza è stata diagnosticata una trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Dopo una consultazione con il nostro Dipartimento di Medicina Trasfusionale del regime tromboprofilassi è stato commutato da enoxaparina 20 mg per via sottocutanea 1-0-0 per danaparoid 750 IE s.c. 1-0-1. Il post-operatorio MDT raccomandato radioterapia. Una radiazione locoregionale è stata effettuata da aprile 2013 al giugno 2013 (intensità modulata radioterapia (IMRT) con una frazione giornaliera di 2,1 /1,8 GyHD 65,1 /55,8 Gy). Dopo le radiazioni il paziente si è unito il nostro tumore-follow-up a sei settimanale presso il nostro reparto. Sette mesi dopo la decisione per la rimozione della piastra osteosintesi (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg 2,7 mm) della mandibola è stata fatta e una radiografia panoramica e una TC sono stati eseguiti [figura 3]. E non ha mostrato segni di una ricaduta del dell'OSCC ma pseudoartrosi su due lati della mandibola ricostruita. La pseudoartrosi è stata trattata con un innesto osseo dalla cresta iliaca. Durante la procedura chirurgica sono state adottate diverse biopsie di tessuti molli da destra pavimento della bocca. Nessuna recidiva stato trovato all'interno del materiale ottenuto. Cinque mesi dopo la decisione per la rimozione dei miniplacche (Stryker GmbH & amp; Co. KG, Duisburg, Germania, 2,0 mm), utilizzati per la fissazione del trapianto iliaca cresta ossea, è stato fatto. Nel marzo 2014, la paziente si presentò per un intervento chirurgico [Figura 4]. Durante l'esame clinico del paziente ha riferito che egli ha rilevato una massa crescente al suo braccio sinistro circa quattro settimane fa. Clinicamente il tumore è stato mimano un ascesso con arrossamento, calore, gonfiore e dolore moderato. La parte superiore del braccio è stato passato ai raggi x e un rigonfiamento del tessuto molle in proiezione al margine inferiore del muscolo deltoide è stato trovato [Figura 5]. Ecograficamente una differenziazione tra ascessi e tumori dei tessuti molli non poteva essere fatto [Figura 6]. Pertanto MR-Imaging è stata eseguita. La MRI descritto un tumore disomogeneo sul braccio prossimale misura circolare attorno dell'omero fino a ascellare [figura 7]. arrosions locali della corticale suggerito malignità; tuttavia, una differenziazione tra un tumore dei tessuti molli e diffusione del tumore metastatico non era possibile. Pertanto una biopsia è stata presa e l'esame istologico ha rivelato un ampiamente necrotico moderatamente differenziato cheratinizzanti carcinoma a cellule squamose (G2) [Figura 8]. Il caso è stato discusso in un MDT interdisciplinare. Grazie alla localizzazione del tumore - avvolgendo omero e in prossimità del plesso brachiale e il fascio vascolare - la decisione di gestirlo con radiazioni è stata effettuata. Il paziente ha deciso di iniziare la radioterapia al suo ospedale locale. Quando si presentò per la terapia di una foto è stata scattata. Notevole è stato il rapido progresso delle metastasi dopo la biopsia è stata presa con una chiara infiltrazione della pelle. Studi sperimentali e clinici hanno mostrato una rapida crescita locale dopo interventi traumatici, possibilmente spiegando i progressi [figura 9] [4-9]. Figura 1 La tomografia computerizzata illustra un tumore sulla destra pavimento della bocca (frecce). Radiograficamente vi è il sospetto di una erosione della corticale ossea della mascella inferiore
Figura 2 risultati microscopiche del tumore primario:. Carcinoma a cellule squamose moderatamente differenziato con infiltrazione perineurale (a). I risultati microscopici di un nodulo macroscopicamente visibili nel campione di dissezione del collo (livello Ib, lato destro) hanno mostrato una carcinomatosa hemangiosis (V2) (b).
Figura 3 La radiografia panoramica, preso poco prima della rimozione lastre di osteosintesi, mostra la ricostruita mandibola con una fibula a doppia canna.
Figura 4 mostra le pazienti 12 mesi dopo la resezione del dell'OSCC del pavimento della bocca (a & amp; b).
Figura 5 X-ray del braccio superiore mostra un rigonfiamento del tessuto molle in proiezione al margine inferiore del muscolo deltoide (freccia).
Figura 6 ecografia del braccio superiore mostra il tumore (a & amp; B; marchio). Una discriminazione tra ascessi e tumori dei tessuti molli non può essere fatto.
Figura 7 MR-Imaging del braccio superiore in assiale (a) e coronale (b) l'orientamento. Entrambe le immagini (grassi saturi T1 pesate dopo somministrazione di contrasto) mostrano un contrasto maggiore massa di tessuto molle nella parte superiore del braccio prossimale con una misura circolare attorno all'osso omerale prossimale. Ampio coinvolgimento dei tessuti molli suggerito malignità, ma una diagnosi definitiva non era possibile. Su entrambe le immagini gran parte centrale necrotico senza mezzo di contrasto è visibile
Figura 8 risultati microscopici della biopsia pugno del braccio sinistro:. Infiltrazione da un carcinoma a cellule squamose moderatamente differenziato.
Figura 9 metastasi braccio destro prima della radioterapia. Notevole è il rapido progresso delle metastasi dopo la biopsia è stata presa
metastasi a distanza da OSCCs si verificano in molti siti con una incidenza del 5 -. 25% [10]. Le sedi più comuni di metastasi sono i (regionali) linfonodi, seguita da metastasi polmonari [2]. metastasi pelle può verificarsi in diverse entità testa e tumorali collo e nella OSCC del pavimento della bocca, ma sono meno comuni [11]. Sono stati segnalati rari casi di metastasi dei tessuti molli in testa e del collo SCC [12], così come il midollo osseo carcinosi [13]. Questi eventi sono insorte diversi anni dopo la diagnosi del tumore primario, ma una metastasi a distanza tessuti molli del braccio superiore di un dell'OSCC del pavimento della bocca non è mai stato descritto fino ad ora [14]. Shingaki et al. ha riferito che metastasi a distanza di solito si verificano in pazienti con regionale metastasi linfonodali [3]. Nel nostro paziente una invasione perineurale [Figura 2a] nonché un carcinomatosa hemangiosis (V2) sono stati descritti [Figura 2b]. Diversi studi hanno riportato una significativa associazione tra metastasi linfonodali e l'invasione perineurale, così come una maggiore probabilità di metastasi a distanza accompagnato con un tasso di sopravvivenza a cinque anni ridotto [15-17]. Inoltre Matos e colleghi hanno dimostrato una maggiore frequenza statisticamente significativo di metastasi di pazienti con invasione perivascolare in SCC della lingua [18-20]. Ma vi è ancora alcuna prova sufficiente di fattori di rischio di sviluppo istopatologici metastasi a distanza (tessuti molli) per dell'OSCC del pavimento della bocca come questo sembra essere un evento raro. Sebbene metastasi ai tessuti molli generalmente non sembrano essere una scoperta infrequente, sono rari in confronto a metastasi ad organi parenchimali, nonostante il tessuto molle comprende circa il 55% della massa corporea umana [14]. Sulla base dei fatti di questo risultato condizioni locali specifiche a questi siti (ad esempio cambiamenti di accumulo del pH e del metabolita, temperatura locale, le caratteristiche del flusso di sangue) sono state suggerite [21-23] Secondo l'adenocarcinoma letteratura è il tumore più comune istologica entità che dà metastasi dei tessuti molli distanti, seguiti da carcinoma a cellule renali, il carcinoma a cellule squamose e il melanoma [14,24-26].
l'aspetto macroscopico del sito metastatico ha portato alla diagnosi differenziale di un ascesso, in primo luogo. I segni tipici di infiammazione erano presenti e la massa in rapida crescita anche fatto un ascesso molto probabile. A causa del fatto che il paziente aveva una storia tumore e che i sintomi generali provocate da un ascesso che taglia mancavano uno sguardo da vicino è obbligatoria.
La radiografia dell'omero non era adiuvante fare diagnosi differenziale. Ascesso, metastasi e tumori dei tessuti molli non potevano essere distinti. Quindi una ecografia è stata eseguita. Una tipica formazione di ascessi, come non poteva essere dimostrata una formazione di cavità, così una risonanza magnetica è stata eseguita. La risonanza magnetica è stato in grado di illustrare le dimensioni e la dignità della massa, ma una diagnosi ancora non poteva essere confermata.
Quindi una biopsia è diventato obbligatorio. La biopsia rivelato infiltrazione da un carcinoma moderatamente differenziato cellule squamose (G2) corrispondenti metastasi dal noto dell'OSCC del pavimento della bocca.
Anche con strumenti diagnostici avanzati aspetto radiologico era chiaro. I metodi convenzionali non hanno contribuito alla diagnosi. L'unico vantaggio della MRI era nel descrivere con precisione le dimensioni del tumore. Si tratta di un problema ben noto che una discriminazione radiologico della dignità di una lesione può essere limitata [27-29]. Il più importante di discriminazione diagnostica differenziale deve essere fatta tra carcinomi metastatico e sarcoma dei tessuti molli primaria, dal momento che ha gravi implicazioni prognostiche e terapeutiche.
Nel caso presentato la stretta tumore-follow-up ha consentito la rilevazione delle metastasi dopo quattro settimane di crescita. Ovviamente sarebbe stato ancora meglio se il paziente aveva mostrato subito dopo comparvero i primi sintomi. Ciò dimostra la necessità di una istruzione dettagliata del paziente all'inizio della cura-follow-up del tumore; i pazienti devono essere incoraggiati a presentare e segnalare ogni sintomo che sono rare, in modo che una diagnosi può essere fatta in tempo. La qualità delle cure di follow-up è quindi pesantemente dipendeva compliance del paziente.
Un altro problema arriva con il protocollo CT. Il solito protocollo CT all'interno di un tumore-follow-up esclude le armi durante protocolli torace o testa e del collo di abbassare la dose di radiazioni. L'ultima TAC è stata eseguita nel mese di novembre 2013. Non è chiaro se una lesione metastatica potrebbe essere stato diagnosticato a quel punto. Anche la routine CT eseguita ogni anno durante tumore di follow-up non sarebbe stato in grado di illustrare la metastasi utilizzando i protocolli di routine.
Conclusioni
Durante un tumore-follow-up l'esame clinico dovrebbe comprendere anche siti metastasi rari . Il medico deve prendere tempo per la storia dettagliata presa, nonché un esame clinico approfondito. Il medico deve illustrare al paziente l'importanza delle prime visite, se insolito cambia fisicamente come gonfiori verificarsi.
La diagnosi differenziale di metastasi è fondamentale per fornire il trattamento più appropriato e deve sempre essere considerato in modo sistematico in un paziente con una storia di tumore.
a causa del fatto che i pazienti con metastasi linfonodali regionali hanno una maggiore probabilità di sviluppare metastasi a distanza [3] uno screening più dettagliata può essere considerata - specialmente quando hemangiosis carcinomatosa stato trovato istologicamente o macroscopicamente. La tomografia computerizzata di follow-up ha potuto includere le armi per esempio. Tuttavia dose di radiazioni superiore deve essere scambiato fuori la probabilità di rilevare metastasi a distanza.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del direttore di questa rivista
Abbreviazioni
dell'OSCC:.
Orale carcinoma a cellule squamose
CT:
tomografia computerizzata
MDT:
team multidisciplinare
HIT:
trombocitopenia indotta da eparina
IMRT:
radioterapia ad intensità modulata
dichiarazioni
Riconoscimento
riconosciamo il supporto da parte di Deutsche Forschungsgemeinschaft e Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg all'interno del programma di finanziamento Open Access Publishing.
Competere interessi
Gli autori ha dichiarato di non avere interessi in competizione.
contributi degli autori
MCW, EN, FW, KB, CW, PS ha esaminato e trattato il paziente e raccolti i dati. FWN, MCW, CW, RL, TM, KTM, KB, PS hanno discusso il caso e dati. MCW, CW, PS, KB scrisse il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
