Abstract
sfondo
Role-sostituzione descrive un modello di cura dentale dove Dental Care Professionals (DCP) forniscono alcune delle attività clinica in precedenza intrapreso da generali dentisti. Questo ha il potenziale per aumentare l'efficienza tecnica, la capacità di prendersi cura e ridurre i costi. efficienza tecnica è definita come la produzione della quantità massima di uscita da una determinata quantità di ingresso in modo che il servizio funziona alla frontiera di produzione ossia livello ottimale di produttività. La ricerca accademica in efficienza tecnica sta diventando sempre più utilizzato nella cura della salute, anche se nessuno studio ha esaminato l'efficacia del NHS odontoiatria o un ruolo di sostituzione in studi dentistici alta strada. Lo scopo di questo studio è quello di esaminare le barriere e fattori abilitanti che esistono per il ruolo di sostituzione in studi dentistici generali nella NHS e per determinare il modello tecnicamente più efficiente per il ruolo di sostituzione.
Metodi /Design in un questionario di screening verrà inviato a DCP per determinare il tipo e la posizione dei modelli di ruolo-sostitutiva impiegati in studi dentistici NHS nel Regno Unito (UK). interviste semi-strutturate saranno poi condotte con proprietari di pratica, DCP e pazienti a siti selezionati individuati dal questionario. Particolare sarà registrato sulla struttura organizzativa del team odontoiatrico, il numero di ore NHS ha funzionato e l'attività clinica intrapresa. Le interviste continueranno fino a saturazione e registreranno le opinioni e gli atteggiamenti dei membri del team odontoiatrico. i numeri finali di interviste saranno determinati dalla saturazione.
La seconda opera-stream esaminerà l'efficienza tecnica delle pratiche selezionate con Data Envelopment Analysis e Stochastic Frontier Modeling. Il primo è una tecnica non parametrica ed è considerato un approccio altamente flessibile per applicazioni sanitarie applicate. Quest'ultimo è parametrico e si basa su modelli di regressione di frontiera che stimano una funzione di costo convenzionale.
Discussione
massimizzazione della salute per un dato livello e mix di risorse è un imperativo etico per i pianificatori di servizi sanitari. Questo studio determinerà l'efficienza tecnica del role-sostituzione e così affrontare una delle raccomandazioni principali della revisione indipendente del NHS odontoiatria in Inghilterra.
Sfondo
massimizzazione della salute per un dato livello e mix di risorse è un imperativo etico per i pianificatori di servizi sanitari [1]. Nel 2009, la revisione indipendente del National Health Service (NHS) di odontoiatria in Inghilterra ha concluso che non vi era una schiacciante necessità di sfruttare al meglio l'intera forza lavoro dentale [2]. Di conseguenza, il Dipartimento di Salute (DH) ha iniziato pilotando un nuovo contratto dentale NHS nel 2010, con un "accento sulla prevenzione, mentre il trattamento dei pazienti soddisfare le esigenze in modo più efficace" [3].
Progettare una forza lavoro che è appropriato per le future esigenze del NHS è imperativo e Birch sostiene che quattro determinanti sottostanti sono fondamentali: le dimensioni della popolazione, il livello di malattia (o necessità di assistenza) in questa popolazione, il livello di servizio richiesto per rispondere a questa esigenza e l'efficienza tecnica della forza lavoro [4]. Mentre i primi due si trovano al di fuori del controllo di progettisti di servizi sanitari, questi ultimi sono soggetti a modifiche e un aspetto della efficienza tecnica (produttività) che si trova sotto-utilizzate in odontoiatria è il ruolo di sostituzione. Role-sostituzione descrive un modello di assistenza in cui Dental Care Professionals (DCP) forniscono l'attività clinica precedentemente intrapresa da Generali dentisti (PIL) [5]. L'uso innovativo di questo modello ha il potenziale per aumentare l'efficienza tecnica, aumentare la capacità di cura e ridurre i costi di manutenzione.
Efficienza tecnica viene definita come la produzione della quantità massima di uscita da una determinata quantità di input [6] così che il servizio funziona a produzione frontiera cioè livello ottimale di produttività. La ricerca accademica in efficienza tecnica sta diventando sempre più utilizzato nella cura della salute [7], anche se nessuno studio ha esaminato l'efficacia del NHS odontoiatria o esaminato l'impatto del ruolo di sostituzione in studi dentistici alta strada. Invece, NHS fornitura di servizi dentale ha sviluppato storicamente, con i livelli di erogazione dei servizi futuro essere determinati da livelli precedenti di attività, in un momento in cui i livelli di contenimento a livello di popolazione stanno riducendo [8]. Questa mancata corrispondenza tra prestazione di servizi e l'esperienza della malattia è stato permesso di continuare ed è influenzato da una serie di fattori, tra cui l'influenza politica della professione, una fusione tra il bisogno dei denti e la domanda per i servizi dentistici e fornitore domanda indotta [9]. Dato il previsto miglioramento della salute orale della popolazione [8], questa disparità tra il livello di fornitura del servizio e il livello di bisogno dentale è destinata a peggiorare ulteriormente. Se questo problema non viene affrontato, risorse NHS potrebbero continuare a essere dedicato all'uso di fornitori qualificati ben pagati e di svolgere compiti relativamente semplici su una popolazione pratica sempre più in buona salute che il personale meno costosi sono competenti ad eseguire.
A differenza dei loro medico controparti, che ricevono un sostegno sostanziale dal NHS per gli investimenti sia in capitale e le spese di lavoro, studi dentistici alto-via funzionano come piccole imprese discreti indipendenti, dove la redditività e un adeguato flusso di cassa sono essenziali per la sopravvivenza. Di conseguenza, PIL sono molto sensibili agli incentivi all'interno del contratto dentale [10-12], anche se gli standard di motivazione e professionali intrinseche possono anche essere importanti moderatori [13]. sistemi retrospettivi fee-for-service hanno dimostrato di portare ad un trattamento over-, al fine di massimizzare il profitto [9, 11, 14]. I futuri sistemi pro-capite riduce il rischio finanziario per il terzo contribuente partito, ma a costo di paziente-selezione ( "lesinare" e "dumping") e sotto-trattamento [15, 16].
La ricerca empirica da suggerisce medicina che gli infermieri adeguatamente formati in grado di fornire assistenza di qualità elevata che corrisponde medici in prevenzione sanitaria, di routine di follow-up di pazienti con condizioni di lungo termine e come il primo contatto per le persone con malattia minore [17-19]. Tuttavia, guadagni di efficienza sono possibili solo se i medici si fermano svolgimento dei compiti delegati agli infermieri e concentrarsi su compiti che solo loro possono eseguire [20].
Studio mirare
Lo scopo di questo studio è quello di esplorare le barriere e fattori abilitanti per il ruolo di sostituzione dal punto di vista del PIL alta strada, DCP e pazienti. Inoltre, si propone di determinare l'efficienza tecnica di utilizzare il ruolo di sostituzione nelle pratiche dentali di alta strada secondaria nel NHS nel Regno Unito
studio sugli obiettivi
Gli obiettivi sono i seguenti:. 1. Condurre uno studio trasversale per determinare i modelli di lavoro attuali di DCP in alta strada studi dentistici NHS in tutto il Regno Unito.
2. Per intraprendere interviste semi-strutturate con PIL, DCP e pazienti di esplorare barriere /abilitanti al maggiore utilizzo di role-sostituzione; interviste saranno anche utilizzati per sviluppare una comprensione della configurazione del team odontoiatrico, raccogliere i dati di input (ore NHS lavorate) e di ottenere il consenso al trattamento dei dati in uscita.
3. Raccogliere i dati di uscita (attività clinica) dal relativo aggiudicatrice NHS.
4. Utilizzare Data Envelopment Analysis (DEA) per identificare il livello prevalente delle uscite che sono prodotti dagli ingressi per determinare il modello di ruolo sostitutivo che si trova più vicino alla frontiera delle possibilità produttive cioè disegno servizio ottimale.
5. Intraprendere Stochastic Frontier Modeling (SFM) per valutare la validità esterna della DEA.
6. Esaminare come l'efficienza tecnica dei diversi modelli di ruolo-sostitutiva varia tra i diversi sistemi di pagamento retrospettivi e prospettici per adulti e bambini nel Regno Unito.
Metodi
Lo studio ha ricevuto l'approvazione etica dal North Wales Comitato Etico Research (Central & amp; Est) (REC - 12 /WA /0403; IRAS - 114876).
lavoro-stream One
telaio campione
diversi modelli di ruolo di sostituzione saranno identificati tracciando DCP l'utilizzo di un questionario di screening iniziale, inviato a tutti i membri della British Society of Dental Igiene e Terapia. Questo fornirà dati sui modelli di lavoro e l'entità e il tipo di ruolo di sostituzione utilizzato in diversi studi dentistici alta strada che lavorano all'interno del NHS. Essa consentirà inoltre la posizione dei diversi modelli per essere mappati utilizzando il software ArcGIS e il degrado sociale della zona in cui la pratica risiede da determinare. studi dentistici NHS che utilizzano il ruolo di sostituzione saranno poi intenzionalmente campionati sulla base dei modelli più comunemente utilizzati, tenendo conto del tipo di sistema di remunerazione impiegati, la loro posizione geografica e il livello di privazione.
Impostazione /contesto
a seguito di consenso, un membro del gruppo di ricerca incorporerà stessi nelle pratiche dentali selezionati ad alta strada NHS.
la raccolta dei dati
interviste semi-strutturate sarà effettuata sia con il PIL principale e il DCP da ogni pratica NHS per determinare le barriere e abilitanti per il ruolo di sostituzione. Gli account non saranno automaticamente privilegiato e saranno in contrasto con le osservazioni fatte dal ricercatore, che sarà registrato in situ.
Le interviste continueranno fino a saturazione e sarà anche registrare la struttura organizzativa del modello di ruolo sostitutivo occupati e il numero di ore lavorate NHS dalla (dati di input) squadra. Il consenso sarà anche cercato di attivare la relativa aggiudicatrice NHS essere contattato per ogni pratica, al fine di raccogliere i loro livelli di attività clinica (dati in uscita).
I pazienti saranno anche intervistati in ogni pratica per determinare l'accettabilità sociale impatto potrebbe avere sull'organizzazione e l'efficienza dei servizi che utilizzano ruolo sostituzione. Le lettere saranno inviati a un campione casuale di pazienti adulti che sono causa di frequentare quando il PIL e DCP vengono intervistati. Le lettere, schede informative e moduli di consenso saranno inviati due settimane di anticipo per consentire la possibilità per i pazienti di fare tutte le domande. I pazienti saranno invitati a restituire i loro moduli di consenso prima della loro nomina nel affrancata indirizzata avvolto condizione per garantire che un appuntamento con l'intervistatore può essere effettuato presso la pratica intorno al momento della nomina dentale per minimizzare i disagi.
L'analisi dei dati
raccolta e l'analisi dei dati sarà eseguito contemporaneamente per facilitare l'analisi comparativa costante. Il telaio codifica iniziale sarà sviluppato dai primi cinque interviste, a seconda del numero di temi individuati. Ciò consentirà eventuali problemi di identificare in una fase precoce, che possono poi essere discussi e riconciliata. La registrazione di ogni intervista sarà trascritto parola per parola ed è entrato in NVivo su un personal computer. Analisi tematica sarà svolta in conformità con le raccomandazioni di Braun & amp; Clarke per sviluppare un telaio di codifica [21]: 1. Il gruppo di ricerca si farà immergere nei dati leggendo e rileggendo le trascrizioni e notando le idee emergenti e modelli.
2. codici iniziali saranno generati notando caratteristiche interessanti dei dati grezzi in modo sistematico attraverso l'intero set di dati.
3. I codici saranno poi raccolti in potenziali temi, cercando di somiglianze e differenze tra i codici generati.
4. Temi saranno poi confrontati con gli estratti codificati ei dati grezzi per assicurare che essi formano un modello coerente e sono rappresentativi di ciò che i partecipanti sono stati cercando di trasmettere.
5. I temi saranno poi esaminati per vedere come essi formano un sistema coerente di significato e di una 'mappa' tematica dei codici verrà generato mostrando la loro interrelazione.
6. esempi vividi e rappresentativi di ogni codice tema e il tema saranno poi selezionati che si riferiscono alla domanda di ricerca.
Per facilitare la triangolazione, le trascrizioni saranno letti separatamente dal team di ricerca a parte [22]. Questi saranno poi messe in comune e modificati per produrre la versione finale del telaio di codifica, con eventuali controversie in via di risoluzione con un sistema di voto a maggioranza.
Come dimostrano i risultati di Workstream Due diventato noto, l'analisi tematica verrà riesaminata per determinare se esistono differenze sistematiche tra le pratiche efficienti, indifferenti e inefficienti identificati.
lavoro-stream Due
quadro teorico
DEA identifica il livello prevalente delle uscite che possono essere prodotti da un determinato livello di input e così determina quale modello sostitutivo si trova più vicino alla frontiera delle possibilità produttive. È una tecnica non parametrico che utilizza una frontiera efficienza lineare segmentata ed una metodologia programmazione lineare [23, 24]. Essa richiede alcune ipotesi di essere soddisfatto ed è considerato un approccio altamente flessibile che è stato utilizzato in una vasta gamma di applicazioni sanitarie pragmatiche [23, 24]. A differenza delle tecniche parametriche, DEA in grado di determinare l'efficienza relativa di diversi modelli e può essere intrapresa senza specificare esplicitamente le relazioni formali tra ingressi e uscite a priori [25].
SFM è parametrica e si basa su modelli di regressione di frontiera che stimano un convenzionale funzione di costo. Residui poi formano la misurazione di efficienza e il termine di errore è diviso in un termine di errore stocastico e un termine inefficienza sistematica. SFM ha il vantaggio rispetto DEA in tale errore è rappresentato. Tuttavia, ci sono un certo numero di svantaggi: ipotesi formulate circa il termine inefficienza nel modello possono essere restrittivi, l'approccio può confondere rumore statistico con inefficienza; un'ulteriore analisi è talvolta necessario separare i diversi componenti del termine inefficienza per determinare l'efficienza tecnica [23, 26, 27]. Come risultato, Hollingsworth e Pavone raccomandano che la validità esterna di un modello di efficienza tecnica deve essere testato; questo sarà fatto confrontando le valutazioni di efficienza attraverso sia DEA e SFM utilizzando gli stessi dati [28]. Questo sarà anche triangolato con i risultati da Workstream One.
Campionamento
I dati di ingresso e di uscita raccolti da Workstream One saranno utilizzati per intraprendere la DEA e SFM.
La raccolta dei dati
La struttura organizzativa il team odontoiatrico e il numero di ore lavorate NHS saranno raccolti dalla Workstream One e saranno utilizzati come dati di input del DEA e SFM. Per i dati in uscita, le misure intermedie di cura del paziente saranno utilizzati cioè attività clinica piuttosto che guadagno di salute. Questo è simile all'approccio adottato negli studi di efficienza tecnica in medicina, dato che i risultati di salute sono più difficili da determinare in un breve lasso di tempo e possono essere influenzati da una serie di fattori che sono esterni al sistema sanitario es deprivazione sociale [1].
analisi dei dati
Efficienza DEA è definito come il rapporto tra la somma pesata di uscite per la sua somma pesata di ingressi [29]. I pesi sono specifici per ogni unità in modo che 0 ≤ "modello-sostitutiva" ≤ 1 e un valore di unità implica completa efficienza tecnica rispetto agli altri modelli in esame. Dal momento che i pesi non sono noti a priori, essi sono calcolati dalla frontiera dell'efficienza confrontando un modello con un altro [30]. DEA calcola tutte le possibili set di pesi che soddisfano tutti i vincoli e produce il punteggio più alto rendimento. Questo sarà indicato come matematica problema di programmazione lineare vincolando il numeratore (uscita) del rapporto di efficienza per essere uguale ad un e minimizzando l'ingresso pesata [30]. Il modello sarà risolto dando ogni modello di ruolo sostitutivo nel campione un punteggio di efficienza. Il modello calcola il fattore necessario per ridurre l'ingresso di ciascun modello per una frontiera formata dai restanti modelli Z e sarà efficiente se Z è uguale a uno. Questa unità composita prevede obiettivi per l'unità inefficiente e Z rappresenta gli ingressi massimi in una specifica di servizio che mantiene corrente di uscita [30].
Sarà condotta l'analisi seguendo la guida generale da parte Hollingsworth [1]. efficienza tecnica sarà determinato tutta una serie di uscite in base ai "segni vitali" e dati di attività. Role-sostituzione sarà considerata inefficiente se il valore ottimale per il problema di programmazione lineare è minore di uno. Se il valore ottimale è uguale a uno e se moltiplicatori ottimali positivi esistono allora il modello sarà considerata efficace. I miglioramenti in termini di efficienza saranno poi esplorate da una riduzione proporzionale degli ingressi. modelli efficienti, indifferenti e inefficienti saranno identificati e legati di nuovo ai risultati di Workstream Uno
. modellazione stocastica frontiera valuterà la funzione di efficienza utilizzando un modello di regressione di frontiera. L'errore standard sarà poi usato per fare valutazioni su quanto lontano ogni modello di ruolo sostitutivo differisce da un uso più efficiente del ruolo-sostituzione. Le stime delle differenze tra efficienza saranno analizzati e interpretati.
I risultati sia del DEA e SFM sarà triangolari con i risultati di uno Workstream e interpretati di conseguenza. Sia DEA e SFM sono tecniche di modellazione econometrici e, come tale, non richiedono un calcolo della potenza formale. Non verificare un'ipotesi statistica basata su un approccio frequentista.
Discussione
Dato l'approccio ad hoc per l'organizzazione del servizio odontoiatrico nel NHS, è importante determinare il modello tecnicamente più efficiente per il ruolo di sostituzione, a priori
. In odontoiatria, il ruolo di sostituzione ha il potenziale per aumentare l'efficienza e l'efficacia nella fornitura dei servizi [31] e aumentare la capacità di prendersi cura [32], anche se questo può essere specifica situazione [33]. Pertanto, non è solo fondamentale per determinare le tecnicamente più efficienti modelli di ruolo-sostitutiva, è altrettanto importante per esplorare i valori dei responsabili politici e dei fornitori per determinare i fattori che influenzano l'attuazione di tali progetti innovativi e di come i pazienti sarebbe vedere un tale cambiamento in servizio di progettazione [1].
Questo studio sarà il primo in odontoiatria per esaminare l'efficienza tecnica della fornitura di servizi ed è stata supportata da un Istituto nazionale per la Salute di ricerca servizi sanitari e l'assegno di ricerca di consegna (11/1025/04) . Essa ha il potenziale per dare un contributo specifico alla futura messa in servizio dei servizi di tutto il Regno Unito e lo sviluppo del nuovo contratto dentale NHS in Inghilterra e Galles. Essa informerà gruppi professionali del design più ottimale, un problema critico per presidi di pratica in Inghilterra e Galles il reddito sarà limitato sotto il sistema di pagamento prospettico proposto. Essa consentirà un quadro per l'innovazione da sviluppare per trasformare l'erogazione dei servizi e sarà di rilevanza diretta per i responsabili politici e pianificatori di servizi sanitari.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Questo progetto è stato finanziato dal National Institute for Health Research Servizi sanitari e programma di ricerca di consegna (numero di progetto 11/1025/04).
Questo sta sostenendo il programma di ricerca e il coinvolgimento di tutti e quattro gli autori nella preparazione del manoscritto.
Dipartimento di Salute interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
PRB presentata la domanda iniziale per l'Istituto nazionale dei Servizi sanitari di Salute di ricerca e fonte di finanziamento di consegna Research. PRB ha redatto il manoscritto originale e ha ricevuto commenti aggiuntivi da rmcd, MT e SB. MT ha fornito la supervisione sugli aspetti relativi alla Dental sanità pubblica e rmcd e SB ha fornito input aggiuntivo in sezioni qualitativi ed econometrici, rispettivamente. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
