parodontale
Abstract
sfondo
Il parodontale indice di screening (PSI) è un elemento della visita odontoiatrica iniziale. Il PSI fornisce informazioni sulla situazione parodontale e permette una prima stima del trattamento richiesto. La tomografia panoramica dentale (DPT) indica la perdita di tessuto osseo prossimale, in tal modo consentendo anche conclusioni sulla situazione parodontale. In questo studio, i risultati di entrambi i metodi di determinazione della situazione parodontale sono confrontati
Metodi
L'esame clinico coperto DMF-T, QHI, e segna PSI in quattro siti prossimali per dente.; il dentista l'esame non era a conoscenza del ritrovamento radiografico. Sulla base dei punteggi PSI, i risultati sono stati diagnosticati come segue: punteggio 0-2 "no parodontite", il punteggio 3 e 4 "parodontite". Indipendente della località e l'ora della valutazione clinica, due dentisti hanno esaminato le TPD dei soggetti. I risultati sono stati classificati come segue: nessuna perdita di massa ossea = "no parodontite", e la perdita di tessuto osseo = "parodontite"
Risultati
112 soggetti di sesso maschile (18 anni di età a 58, Ø 37.7 ± 8 anni) sono stati esaminati.. Per quanto riguarda il PSI, 17 soggetti sono stati diagnosticati "no parodontite" e 95 soggetti "parodontite". Secondo la valutazione dei TPD, 70 soggetti sono stati diagnosticati "no parodontite" e 42 "parodontite". Un confronto di entrambi i metodi rivelato che la diagnosi "no periodontite" corrisponde in 17 casi e "parodontite" in 42 casi (53%). Nel 47% (53 casi), i risultati non erano congruenti. La differenza tra i due metodi è stata statisticamente significativa (p & lt; 0,001; kappa = 0,194).
Conclusione
Il presente studio dimostra che la valutazione iniziale della situazione parodontale dipende in modo significativo sul metodo di valutazione | Electronic. materiale supplementare
La versione online di questo articolo (doi:. 10 1186 /1472-6831-11-3) contiene materiale supplementare, che è disponibile per gli utenti autorizzati
Sfondo
qualità del paziente. la vita è notevolmente influenzata dalla perdita dei denti. capacità di masticazione ridotto, l'estetica inferiore e la necessità di un luogo restauro protesico un onere per le persone colpite [1]. Carie e parodontite sono le ragioni principali per la perdita dei denti. In tutto il mondo, carie e malattie parodontali sono le malattie più comuni di tutte le [2, 3]. A causa di misure preventive, è stato possibile ottenere una notevole diminuzione della carie, ma il livello di malattie periodontali rimane ancora estremamente alta. [4] Pertanto, la diagnosi precoce è essenziale per la terapia della periodontite, al fine di evitare una elevata incidenza e la progressione della malattia [5-8]. Tuttavia, ancora oggi, parodontite è spesso diagnosticata piuttosto tardi. In molti casi, problemi parodontali si manifestano per la prima volta quando sintomi di grave periodontite appaiono, come ad esempio la migrazione mobilità dente o dente, aumentato. Pertanto, l'identificazione di periodontite in una fase precoce è essenziale per arrestare l'ulteriore progresso della malattia. Tuttavia, nessun gold standard è stato stabilito o addirittura definito fino ad ora. prove ricerca dimostra che lo screening con radiografia panoramica è improduttivo, con una maggioranza dei pazienti trattati con nessun impatto beneficio o un trattamento diagnostico. [9, 10]. Come la perdita di massa ossea iniziale è spesso sottovalutata, dentale tomografia panoramica (DPT) ha meno valore per la diagnosi delle lesioni parodontali iniziali [11-14]. Tuttavia, DPT è un metodo per dimostrare l'attività della malattia passata in forma di perdita ossea [15]. In questi casi, radiografia panoramica può essere utile per la diagnosi, la caratterizzazione e il monitoraggio della parodontite avanzati [11, 12, 16, 17].
Nel 1992, l'American Dental Association (ADA) e l'American Academy of Periodontolgy (AAP ) ha annunciato la "parodontale Screening & amp; Recording - PSR
®" ( "parodontale Screening Index (PSI)" in Germania) - una modifica del CPITN (Comunità parodontale Indice di trattamento deve) - come un "sistema semplice, efficace a individuare la malattia parodontale "[18-20]. lo screening parodontale (PSR ® /PSI) fornisce informazioni dettagliate sulle condizioni del parodonto del paziente e permette una valutazione rapida e completa della situazione parodontale [18-20]. Con il PSR ® /PSI, anche i primi sintomi della malattia parodontale possono essere rilevati clinicamente. Inoltre, permette una prima stima del trattamento parodontale richiesta [18-20].
Nel presente studio, l'affidabilità del PSR ® /PSI nella diagnostica precoce è confrontato con diagnosi radiografiche convenzionali che utilizzano TPD. Il confronto viene effettuato in relazione alla diagnosi "periodontite" e "no periodontite". Le ragioni di diagnosi possibilmente aberranti sono discussi.
Metodi
Si tratta di uno studio clinico retrospettivo confronto tra due metodi diagnostici per valutare la situazione parodontale. Lo studio è stato effettuato in uno studio dentistico del "Bundeswehr" /tedesco Forze Armate Federali (Münster, Bassa Sassonia, Germania). Per tutti i soldati professionisti del DPT sono elementi della visita odontoiatrica di base.
Partecipanti
Le tomografie panoramiche dentali (TPD) di tutti i soggetti da includere nello studio dovevano avere avuto luogo non più di 12 mesi prima l'esame clinico di questo studio. I raggi X con errori procedurali o con un regione anteriore indistinto sono state respinte. I soggetti con protesi rimovibili e quelli che avevano già subito una terapia parodontale o appuntamenti di profilassi dentale sono stati anche esclusi. Dopo il consenso informato, 112 soldati di professione (di età compresa tra 18 a 58 anni, media: 37.7 anni) sono stati reclutati secondo i criteri di cui sopra. Il comitato etico della Georg-August-Università di Goettingen, in Germania, ha approvato lo studio (applicazione n 11/9/04).
Esame clinico
Tutti i soggetti sono stati esaminati una volta in condizioni standardizzate da un dentista (IS) , che è stato calibrato prima dell'esame (valore kappa & gt; 0,8). Le abitudini al fumo di quelli inclusi nello studio sono stati valutati. DMF-T, lo screening parodontale PSR ® /PSI e la modificata Quigley-Hein-Index in base alle Turesky et al. [21, 22] (QHI) sono stati registrati.
Il PSR ® /PSI è stata presa con la sonda OMS (Morita, Kyoto /Giappone) [18-20]. Ogni dente è stato sondato in quattro siti (mesio-vestibolare, disto-vestibolare, mesio-orale e disto-orale) e il PSR ® /punteggio PSI (0 a 4) è stata registrata. Il punteggio più alto è stato determinato per ciascun sestante. PSR ® /colonne PSI 3 e 4 distale dei secondi molari non sono state prese in considerazione, al fine di evitare un risultato falso positivo a causa di "pseudo tasche", che spesso si verificano in questa regione. . Secondo la definizione di Cutress et al, [23] in cui si afferma che il più alto PSR ® /punteggio PSI di un soggetto dovrebbe determinare la diagnosi clinica, sono state effettuate le seguenti classificazioni per ogni partecipante allo studio: PSR ® /PSI segnare 0, 1 e 2: "no parodontite"; PSR ® /PSI gol del 3 e 4: "parodontite". Al momento della valutazione clinica, i risultati radiografici per i soggetti non erano conosciuti dal dentista.
Esame radiografico
La valutazione del TPD in relazione alla perdita di massa ossea è stata effettuata in condizioni standardizzate, in una stanza con ombreggiato un visualizzatore pellicole x-ray in grado di funzionare in tali condizioni. Le TPD sono state esaminate da due dentisti (DZ e RM) per doppia (consenso) lettura. Entrambi gli esaminatori hanno lavorato "alla cieca", cioè non sono stati informati del risultato dell'esame clinico. Tutti i raggi X sono stati esaminati due volte a intervalli di 14 giorni. Come è il caso nella pratica quotidiana di routine, il livello di perdita ossea è stata valutata soggettivamente. Per ciascun dente, la distanza tra la cresta alveolare (AC) e la giunzione smalto-cemento (CEJ) è stata esaminata mesiale e distale. I dentisti valutato se il partecipante soffriva di perdita di massa ossea parodontale o se i risultati erano dovuti a normale anatomia. Sulla base della valutazione x-ray, una diagnosi radiologica seguito dell'esame clinico utilizzando la classificazione "nessuna perdita ossea - no periodontite" o "perdita ossea - periodontite". Le TPD sono stati valutati in base alla raccomandazione del Pepelassi e Diamanti-Kipioti: [24] "nessuna perdita di massa ossea - no parodontite": livello osseo prossimale al culmine fisiologica (distanza CEJ-AC fino a 3 mm) e di "perdita di massa ossea - periodontite ":. livello osseo prossimale ridotto (distanza CEJ-AC & gt; 3 mm)
valutazione statistica
analisi statistica è stata eseguita con il programma disponibile in commercio SPSS 14.0 (SPSS, Inc., Chicago, iL, USA). Il confronto statistico della clinica e la diagnosi radiografiche è stato realizzato utilizzando tre procedure di prova. I due metodi di valutazione sono stati confrontati con il test di McNemar e p & lt; 0.05 è stata definita come statisticamente significativo. Il valore kappa è stata determinata come il grado di congruenza dei due metodi di valutazione; valore & gt; 0,80 è stato considerato per indicare molto buona congruenza. Inoltre, il test di Kruskal-Wallis è stato applicato per il calcolo e la determinazione di possibili interazioni, cioè DMF-T e igiene orale così come la regione in esame (p & lt; 0.05).
Risultati
esame clinico
DMF-T e l'igiene orale: La media DMF-T dei partecipanti era 11,8 ± 4,8 (DT = 0.5 ± 0.4, MT = 1.3 ± 1.9, FT = 10.7 ± 4.9). La media QHI era 2.3 ± 0.9 (min: 1; max: 5). lo screening parodontale (PSR ® /PSI): Nessun soggetto è stato considerato in buona salute in termini di parodontologia (PSR ® /punteggio PSI 0). Tre soggetti (2,7%) ha avuto il più alto PSR ® /punteggio PSI di 1,14 soggetti (12,5%) ha avuto un punteggio PSR ® /PSI di 2. 72 soggetti (64,3%) ha avuto un PSR ® /punteggio PSI di 3, mentre 23 soggetti (20,5%) avevano un punteggio PSR ® /PSI di 4. Secondo la definizione utilizzata, 17 soggetti (15,2%) sono stati diagnosticati come avendo "no parodontite" e 95 soggetti ( . 84,8%) sono stati diagnosticati come avendo "parodontite"
radiografico esame
in 70 raggi-x, che rappresenta il 62,5% dei casi, nessuna perdita di tessuto osseo è stato istituito, che ha portato la classifica: "No parodontite". In 42 radiografie (37,5%), è stata osservata la perdita ossea ed è stato classificato come "parodontite".
Confronto dei risultati clinici e radiografici per tutti i soggetti
Le diagnosi cliniche e le diagnosi fatte con TPD sono stati confrontati in base al le diagnosi "no parodontite" e "parodontite". Il test di McNemar ha rivelato che entrambi i metodi differiscono in modo significativo (p = 0.00). Il valore di kappa (kappa = 0,194) ha anche rivelato solo una bassa congruenza. In 17 soggetti (15,2%), l'esame clinico e le conclusioni radiografiche prodotte diagnosi "no periodontite" (Tabella 1). Pertanto, questo gruppo è stato indicato come congruenza "no parodontite". In 42 soggetti (37,5%) l'esaminatore clinica, così come i due esaminatori radiografiche, diagnosi "parodontite" (Tabella 1). Questo gruppo è stato di conseguenza indicato come congruenza "parodontite". No congruenza è stato istituito per i restanti 53 soggetti (47,3%) (Tabella 1): la diagnosi clinica è stata "no parodontite", mentre il reperto radiografico era "parodontite". La combinazione "Alla ricerca clinica - parodontite"; "Radiografica scoperta - no parodontite" non ha arise.Table 1 Assegnare le diagnosi "non parodontite" e "parodontite" per i soggetti (n = 112) in base ai due metodi di esame (PSR® /PSI e DPT)
PSR ® /PSI DPT
"no parodontite"
"parodontite"
"no parodontite"
n = 17 (15,2%)
n = 53 (47,3%)
"parodontite"
n = 0
n = 42 (37,5%)
confronto tra clinica e risultati radiografia secondo il DMF-T, igiene orale e alla regione esaminati
DMF-T: la media DMF-T della congruenza gruppo "no periodontite" era 9,1 ± 4,3 (DT = 0.1, MT = 0.4, FT = 8.6) e quella del gruppo "no congruenza" 9,9 ± 4,9 (DT = 0.5, MT = 0.5, FT = 8.9). La media DMF-T del gruppo congruenza "periodontite" era 16,1 ± 5,1 (DT = 0,2, MT = 1.8, FT = 14,1) (Tabella 2), e quindi era significativamente superiore a quella degli altri due gruppi (p & lt; 0,001). Nessuna differenza significativa è stata trovata tra i gruppi di congruità "no parodontite" e "no congruenza" (p = 1.0) (Figura 1) .table 2 Età, DMF-T e QHI dei soggetti nei tre gruppi: congruenza
" no parodontite ", di congruenza
" parodontite ", e" no congruenza "
Gruppo
Age [anni] (media ± DS)
DMF-T (media ± DS)
QHI (media ± DS)
congruenza "no parodontite" (n = 17)
24 ± 6
9.1 ± 4.3
1.4 ± 0.5
congruenza "parodontite" (n = 42)
42 ± 8.5
16.1 ± 5.1
2.7 ± 1.4
"no congruenza" (n = 53)
28 ± 8
9,9 ± 4.9
2.3 ± 0.9
Figura 1 trame di dialogo che mostra il DMF-T dei soggetti nei tre gruppi: congruenza "no parodontite", congruenza "parodontite", e "non congruenza "
l'igiene orale
la media QHI della congruenza gruppo" no parodontite "era di 1,4 ± 0,5 (min: 0; max: 2). Il gruppo "no congruenza" aveva una QHI medio di 2,3 ± 0,9 (min: 1; max: 4), mentre la media QIH del gruppo congruenza "periodontite" era 2,7 ± 1,4 (min: 1; max: 5) (Tabella 2). Il livello di igiene orale della congruenza gruppo "no periodontite" era significativamente migliore di quella degli altri due gruppi (p & lt; 0,001). I gruppi "no congruenza" e congruenza "periodontite" non hanno mostrato una differenza significativa (p = 0,079) (Figura 2). Figura 2 terreni di dialogo che mostra l'QHI dei soggetti nei tre gruppi: congruenza "no parodontite", congruenza "parodontite", e "no congruenza"
Esaminato regione
La più alta PSR ® /punteggio PSI per la gruppo congruenza "no parodontite" era 2. Quattro per cento dei siti ha evidenziato condizioni di salute (PSR ® /punteggio PSI 0), la maggior parte (79,3%) con un punteggio di 1 (sanguinamento al sondaggio, indicando la gengivite). 16,7% dei siti ha avuto un PSR ® /punteggio PSI 2. Nel gruppo "no congruenza", un PSR ® /punteggio PSI di 3 è stato trovato al 59,2% dei siti. Nei sestanti anteriori, solo PSR ® /punteggio PSI di 0-2 è stato trovato. Un PSR ® /punteggio PSI di 4 è stato trovato solo al 2% dei siti. Nel gruppo di congruenza "parodontite", PSR ® /colonne PSI di 3 e 4 sono stati trovati anche nelle sestanti anteriori. Nei sestanti posteriori, un PSR ® /punteggio PSI di 3 è stato trovato in 61,7%, segnare 4 è stato trovato al 11,5% dei siti.
Discussione
Secondo la valutazione PSI, 17 soggetti (15.2 %) sono stati diagnosticati come avendo "no parodontite", mentre 95 soggetti (84.8%) sono stati trovati ad avere "parodontite". L'alta percentuale di soggetti con "periodontite" sembra essere dovuto alla diagnosi rigorosa. In termini di diagnosi iniziali, una rigorosa attribuzione di "no parodontite" per il PSR ® /colonne PSI 0, 1 e 2 e "parodontite" per PSR ® /colonne PSI di 3 e 4 sembra ragionevole. Tuttavia, in relazione al grado di trattamento, vi è una differenza considerevole a seconda che uno o più siti di un dente viene assegnato un punteggio di 3 o 4. In
70 (62,5%) dei 112 soggetti, il radiografico diagnosi stabilita "no parodontite", e 42 soggetti (37,5%) sono stati diagnosticati come aventi "parodontite". Proprio come nella pratica quotidiana, nel presente studio, i risultati radiografici di TPD sono state effettuate misurando la distanza tra la giunzione smalto-cemento (CEJ) e la cresta alveolare (AC). Poiché la valutazione del TPD da diversi esaminatori potrebbero determinare scostamenti significativi, questa valutazione è stata effettuata da due dentisti che utilizzano criteri identici per la valutazione, al fine di raggiungere un elevato grado di obiettività [14].
I risultati dimostrano che entrambi i metodi differiscono reciprocamente in modo significativo. In 59 soggetti (52,7%), congruenza è stato trovato in relazione alle diagnosi "no" e "parodontite parodontite", mentre in 53 soggetti (47,3%) questo non era il caso. Di conseguenza, tre gruppi sono stati ottenuti: congruenza "no periodontite", congruenza "periodontite", e "no congruenza". In contrasto Walsh et al. [25], che ha eseguito uno studio simile, la diagnosi clinica combinazione: "No parodontite" e la diagnosi radiografica: "parodontite" non è stato trovato nel presente studio. Walsh et al. [25] hanno esaminato la correlazione tra perdita di massa ossea sulla DPT e la scoperta clinica utilizzando CPITN. I risultati hanno rivelato che la perdita di tessuto osseo sulla DPT è strettamente correlata ai punteggi CPITN [25]. Tuttavia, la perdita calcolata della struttura ossea era maggiore sulla DPT rispetto al corrispondente punteggio CPITN. Gli autori hanno quindi consigliato l'uso di DPT per la diagnosi parodontale [25]. I risultati di Walsh et al. [25] sono stati confermati dal nostro studio solo in relazione alla congruenza gruppo "no parodontite". In questo gruppo, il punteggio più alto PSR ® /PSI era 2. Nello studio di Walsh et al. [25] solo sestanti posteriori sono stati esaminati e diagnosticati, rispettivamente. Inoltre, la valutazione della distanza tra la giunzione smalto-cemento (CEJ) e la cresta alveolare (AC) è stata valutata con stecche riferimento specifici. Successivamente, la distanza CEJ-CA è stato statisticamente allocato in correlazione alla lunghezza delle radici e il fattore di ingrandimento del DPT [14]. I risultati hanno mostrato che la perdita di tessuto osseo sulla DPT è strettamente correlata ai punteggi CPITN [25]. Tuttavia, la perdita calcolata della struttura ossea era maggiore sulla DPT del rispettivo punteggio CPITN. Ciò ha portato alla conclusione che con riferimento ai punteggi CPITN 0, 1, e 2, nessuna differenza nella distanza CEJ-CA esiste e quindi non perdita di tessuto osseo può essere rilevato in x-ray. Gli autori raccomandano quindi la DPT per la diagnosi parodontale [25]. Tuttavia, accomodante routine nel nostro studio constatazione radiografico stata eseguita solo valutando la distanza tra la giunzione smalto-cemento e la cresta alveolare senza ausili. Questa valutazione personale può essere considerato un punto debole nella diagnosi basata sulla constatazione radiografico. Inoltre, si deve considerare che i raggi X forniscono solo informazioni sulla perdita strutture /osso ossea mentre il PSI riflette l'attuale situazione clinica [11, 25]. Secondo Lange, [12] I raggi X sono solo un valore limitato nella rilevazione di perdita di massa ossea parodontale presto. In TPD, una perdita iniziale di osso prossimale è spesso non viene rilevato o è sottovalutato, e anche lesioni moderate in direzione del viso e /o orale non sono spesso identificato [11, 13, 14, 26]. Tuttavia, nei pazienti con perdita ossea avanzata, la DPT produce risultati affidabili [11, 16, 17]. In tutte le nazioni 42 soggetti con la diagnosi radiografiche "parodontite" sono state identificate come aventi malattia parodontale utilizzando il PSR ® /PSI , nonché (congruenza "parodontite"). In questo gruppo, la maggior parte dei soggetti ha avuto PSR ® /colonne PSI di 3 o 4, principalmente nel sestanti posteriori. Questo risultato supporta i risultati di studi che indicano che la perdita ossea progressiva può essere attendibilmente diagnosticata usando DPT [11, 16, 17]. Nel "no congruenza" di gruppo, tutti i soggetti sono stati clinicamente diagnosticati come avendo "parodontite", mentre la valutazione radiografica ha rivelato "no parodontite". Walsh et al. [25] hanno riportato risultati simili. In questo gruppo, un PSR ® /punteggio PSI di 3, di tanto in tanto un punteggio di 4, è stata trovata esclusivamente nei sestanti posteriori. Nella regione anteriore della mascella inferiore, i primi segni di infiammazione, cioè gengivale sanguinamento al sondaggio, calcolo e gengivale gonfiore con pseudo-tasche, erano per lo più trovati. Questi sintomi sono segni di scarsa igiene orale: il gruppo "No congruenza" aveva un livello significativamente più basso di igiene orale rispetto al congruenza gruppo "no parodontite". Le discrepanze tra i due metodi di esame derivano da approcci diversi. Il PSR ® /PSI distingue tra infiammazione gengivale e distruzione parodontale. Pertanto, il PSR ® /PSI indica anche i primi sintomi della malattia parodontale. Secondo il PSR ® /PSI solo pochi partecipanti sono stati diagnosticati avere "no parodontite". Dal momento che l'infiammazione gengivale è spesso accompagnata da gonfiore gengivale, cioè pseudo-tasche; questi risultati PSR ® /PSI (punteggio 3 e 4), può solo far finta "parodontite". In questa terapia gengiviti caso, vale a dire prophylaxsis appuntamenti (per la pulizia professionale dei denti) semplicemente in grado di ridurre il PSR ® /colonne PSI.
Secondo Goodson et al., [27] il PSR ® /PSI mostra la processo clinico della malattia parodontale iniziale che qualche tempo dopo causare perdita di massa ossea che può essere rilevata radiograficamente. I nostri risultati sono in accordo con Khocht et al .; [28] hanno anche confrontato la situazione parodontale con radiografie (TPD) e PSR ® /PSI e hanno trovato alcuna correlazione tra i due metodi. Ciò indica che le radiografie (TPD) scattate in studio dentistico quotidiana non sono altamente riflettente della reale situazione parodontale [28]. In contrasto con questo, il PSR ® /PSI sembra essere un utile strumento di screening che migliorerà l'identificazione dei pazienti, anche con la malattia parodontale iniziale [29]. Per una diagnosi specificato, la caratterizzazione, il trattamento ed il controllo della periodontite advanced, x-raggi in combinazione con dati clinici dettagliati sono essenziali
Limitazione dello studio. Deve essere considerato che i raggi X non possono diagnosticare "periodontite "o malattia parodontale. Tutto una radiografia può fare è dimostrare le conseguenze di parodontite, cioè perdita di massa ossea, e non fornirà informazioni sulle attività della malattia. Questo punto dovrebbe essere preso in considerazione per quanto riguarda la nostra definizione delle diagnosi radiografiche:. "Non parodontite" e "parodontite", rispettivamente,
L'eventuale divario tra la radiografia e l'esame clinico (al massimo 12 mesi) può essere un punto debole dello studio , questo riguardava nel complesso solo tre partecipanti. Tuttavia, è poco probabile che radiografiche possono essere cambiati nel frattempo. Un cambiamento potrebbe essere legato solo alla situazione clinica parodontale.
Conclusioni
La PSR ® /PSI è essenziale per l'esame parodontale iniziale. La DPT non ha alcun valore in caso di screening iniziale per problemi parodontali. Se vengono stabiliti i segni di alterazione patologica del parodonto, un esame radiografico e risultati dettagliati sono essenziali per ulteriori diagnosi.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori grazie Dr. Walter, il capo dell'ufficio dentale del tedesco federale Munster Forze Armate (Bassa Sassonia, Germania) e il suo team per il supporto dello studio.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 12903_2010_171_MOESM2_ESM.jpeg Autori 12903_2010_171_MOESM1_ESM.jpeg autori file originale per la figura 2 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
DZ ha dato contributi sostanziali ideazione e progettazione dello studio, è stato uno degli esaminatori radiografici e ha scritto il manoscritto. Viene effettuato l'esame clinico ed eseguito l'analisi statistica. hasbeen SR coinvolto nella sua revisione critica per importante contenuto intellettuale e hanno dato l'approvazione finale della versione da pubblicare. EH concepito lo studio, e ha partecipato alla sua progettazione e il coordinamento, l'interpretazione dei dati ed è stato coinvolto nella stesura del manoscritto. RM è stato il capo dello studio; hanno dato un contributo sostanziale alla ideazione e progettazione dello studio ed è stato uno degli esaminatori radiografici.
Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
