sistematica
Abstract
sfondo
Nella pratica clinica quotidiana di un reparto dentale è comune trovare la crescita eccessiva gengivale (GO) nei pazienti in trattamento parodontale con Ciclosporina A (CsA). La patogenesi della GO e il meccanismo d'azione di Azitromicina (AZM) non sono chiare. Una revisione sistematica è stata condotta al fine di valutare l'efficacia di azitromicina in pazienti con crescita eccessiva gengivale indotta da assunzione di ciclosporina A.
Metodi
Una ricerca bibliografica è stata eseguita utilizzando il database on-line MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central Register di Controlled trials (CENTRAL) nel periodo di tempo tra il 1966 e il settembre 2008.
Risultati
la ricerca in letteratura recuperati 24 articoli; Trials solo 5 sono stati randomizzati e controllati (RCT), pubblicato in inglese, soddisfatti i criteri di inclusione. Una grande eterogeneità tra i trattamenti e gli esiti proposti è stato trovato, e questo non ha permesso di condurre una meta-analisi quantitativa. La revisione sistematica ha rivelato che un corso di 5 giorni di Azitromicina con Scaling e levigatura radicolare riduce il grado di crescita eccessiva gengivale, mentre un corso di 7 giorni di metronidazolo è efficace solo su concomitante batterica sovra-infezione.
Conclusione
Pochi RCT sull'efficacia della terapia antibiotica sistemica in caso di GO sono stati trovati nella revisione della letteratura. Una terapia antibiotica sistemica senza placca e la rimozione del tartaro non è in grado di ridurre la crescita eccessiva gengivale. La grande eterogeneità dei dati diagnostici e dei risultati è dovuta alla mancanza di metodi diagnostici precisi e protocolli su GO. Studi futuri devono migliorare entrambi i metodi diagnostici e strumenti e classificazione adeguato volto a stabilire una corretta prognosi e una terapia appropriata per la crescita eccessiva gengivale.
Sfondo
gengivale crescita eccessiva (GO) e l'allargamento gengivale (GE) sono termini utilizzati per indicare un aumento del volume patologica della gengiva invece di "iperplasia" e "ipertrofia" [1], adottato in precedenza.
Attualmente ci sono più di 20 formulazione farmacologica che potrebbe essere considerato associato con GO [2-4]. Questi farmaci possono essere divisi in 3 categorie: Calcio-antagonisti [5-8], anticonvulsivanti [9, 10], immunosoppressori [11-16]. Tutti riconoscono il tessuto connettivo gengivale come tessuto bersaglio secondario. Cifre affidabili di prevalenza di andare per questi 3 diverse categorie non sono disponibili in letteratura: tabella 1 mostra i risultati di principali studi epidemiologici condotti in USA.Table 1 prevalenza stimata di Drug-Associated gengivale allargamento in base ai tassi di prevalenza più frequentemente riportati ( Informativo carta: Drug-Associated gengivale Allargamento J parodontale 2004; 75:. 1424-1431
)
Categoria
farmacologico Agente
Nome commerciale
Prevalenza
Anticonvulsivi
Fenitoina
Dilantin
50%
sodio valproato (acido valproico)
Depakene, Depacon, valproato, Valpro
Rare
|
fenobarbitone
fenobarbital, Donnatal
& lt; 5%
|
Vigabatrin
Sabril
rare
|
carbamazepina
Tegretol
annunciata
immunosoppressori
Ciclosporina
Neoral, Sandimmune
adulti 25-30%
bambini & gt; 70%
calcio bloccanti dei canali del
nifedipina
Adalat, Nifecard, Procardia, Tenif
6-15%
|
Isradipina
DynaCirc
annunciata
|
Felodipine
Agon, Felodur, Lexxel, Plendil
Rare
|
amlodipina
Lotrel, Norvasc
Rare
|
Verapamil
Calan, Covera, Isoptin, Tarka, Verelan
& lt; 5%
|
Diltiazem
Cardizem, Dilacor, Diltiamax, Tiazac
5-20%
GO farmaco-indotta ha un'eziologia multifattoriale [17]. Gli effetti delle molecole farmacologiche sono modulati da questi fattori: indice di placca [18] (direttamente correlata); genere (maschi sono tre volte più sensibili); età (inversamente correlata); dose giornaliera del farmaco (direttamente correlata); HLAB37 positività e la somministrazione simultanea di corticosteroidi o una delle altre 2 categorie [19]. Tutti questi fattori agiscono in vari mezzi migliorando sinergicamente GO [20]. Il meccanismo patogenetico di GO indotta da farmaci è ancora chiaro. E 'modulata da fibroblasti [21, 22], citochine [23-25], metalloproteinasi della matrice [26]
Essi sembrano interagire in una rete complessa per creare la lesione istopatologica tipica di GO:. Un aumento del volume della gengiva a causa ad una stroma anormale del tessuto connettivo con sovrapproduzione di collagene e di altre proteine della matrice extracellulare, infiltrati da plasmacellule e coperto da epitelio parakeratinized anche risalti epiteliali irregolari nel profondo [27].
Nella pratica clinica quotidiana di un reparto dentale è comune trovare GO in pazienti parodontali in trattamento con ciclosporina a (CsA), per esempio nei soggetti trapiantati [28-32].
nel nostro studio una revisione sistematica è stata condotta con l'obiettivo di valutare l'efficacia di Azitromicina (AZM) nei pazienti con GO indotta da assunzione di Ciclosporina a (CsA)
La revisione domanda era:. quanto è efficace AZM in termini di risultati clinici in pazienti con GO indotte da assunzione di CsA
metodi
in conformità con Needleman [33], un protocollo è stato sviluppato e comprendeva tutti gli aspetti dei metodi di revisione: criteri di inclusione per gli studi, la strategia di ricerca, i metodi di screening, l'astrazione dei dati, valutazione della qualità da due revisori indipendenti e la sintesi dei dati
. I criteri di inclusione
tipo di studi
Solo Trials randomizzati e controllati (RCT) o revisioni sistematiche sono stati inclusi perché la RCT è il disegno più adatto da scegliere per le recensioni di efficacia della terapia.
Soggetti
Solo i pazienti con una diagnosi clinica di GO indotta dalla assunzione di Ciclosporina a (CsA)
Tipologia intervento trattamento: l'intervento di interesse è l'uso di azitromicina (AZM) con e senza scala levigatura radicolare (SRP); mentre i gruppi di controllo hanno ricevuto altri antimicrobici sistemici o locali o placebo, con e senza SRP.
Tipi di misure di outcome
principale cambiamento nel livello di attacco clinico (CAL), un cambio di profondità di sondaggio tasca (PPD), cambiamenti di sanguinamento al sondaggio (BOP), l'indice gengivale (GI) e l'indice di placca (PI), variazioni di lunghezza dei denti corona o la lunghezza della corona clinica e nella distanza tra papilla interdentale e CEJ (giunzione cemento-smalto) sono stati riportati in questa recensione come misure di outcome.
strategia di ricerca
Una ricerca è stata effettuata utilizzando questi database on-line: MEDLINE (dal 1966 al settembre 2008) Cochrane Oral Health Group Trials Register (settembre 2008); Embase (dal 1988 al settembre 2008). La strategia di ricerca è stato il seguente: la nostra domanda commento è stato diviso nelle sue componenti principali per lo sviluppo di termini corretti di ricerca per i database, stabilendo un ordine gerarchico e utilizzando termini "testo", adottato dagli autori nel titolo e astratta, e termini di codice, adottato dal indicizzatore del database; le conseguenti parole-chiave erano:. crescita eccessiva gengivale, Ciclosporina A, azitromicina
Poi la ricerca utilizzando parole-chiave è stata effettuata in 2 modi diversi, usando operatori booleani: "(crescita eccessiva gengivale o andare O allargamento gengivale) e (Ciclosporina OR ciclosporina a o CSA) AND (Azitromicina O AZM O AZT) "e senza l'utilizzo di operatori booleani:".
La ricerca è stata limitata a studi RCT condotti su esseri umani e gli articoli in lingua inglese processo di selezione gengivale crescita eccessiva CsA Azitromicina "
.
Il processo di selezione iniziale è stato realizzato in modo indipendente da 2 ricercatori. Il titolo, abstract e parole chiave di studi identificati sono stati selezionati in modo indipendente da due revisori per rilevanza.
Nessun tentativi sono stati fatti in questo momento per identificare studi che non hanno utilizzato un adeguato gruppo di controllo, in quanto si è ritenuto improbabile che abstracts sarebbero segnalare sufficienti informazioni sull'impostazione. La scelta successiva è stata effettuata per identificare solo gli articoli che si sono occupati in particolare con i criteri di inclusione
Valutazione della qualità
La qualità metodologica per studi inclusi è stata valutata con un modulo di valutazione predeterminata, con particolare attenzione i seguenti aspetti:. Dettagli bibliografici, i dettagli di l'impostazione come metodo di randomizzazione e cecità dei pazienti, terapeuta e gli esaminatori, caratteristiche della popolazione in studio, la frequenza e il corso delle misure d'intervento, di base e di risultato, la completezza del follow-up dello studio.
Entrambi i revisori hanno valutato in modo indipendente la qualità di ogni studio. I punti di forza e di debolezza del progetto di studio di ogni studio sono stati analizzati incluso. I disaccordi sulla valutazione di validità sono stati risolti per consenso e la discussione.
Risultati
La ricerca identificati 24 articoli trovati in MEDLINE, EMBASE 5 articoli in (già trovato in MEDLINE), 3 articoli in Cochrane Central del registro Controlled Trials (già trovati . in MEDLINE)
L'analisi critica di questi 24 documenti ha mostrato che:
1. Tutti gli studi sono pubblicati in lingua inglese.
2. tre articoli non rispondono alla domanda recensione perché: in uno Gli autori cercano di delineare una relazione tra infezione da Chlamydia pneumoniae e la patogenesi di aumento di volume gengivale [34]; uno studio è stato condotto su animali [35]; nella terza gli autori suggeriscono per il trattamento di CsA-indotta crescita eccessiva gengivale amministrare Tacrolimus, un immunosoppressore alternativa, invece di Ciclosporina [36].
3. cinque sono lettere al direttore o comunicazioni brevi su altri documenti pubblicati in precedenza [37-41].
4. quattro sono case report [42-45].
5. uno è una recensione tradizionale [46].
6. quattro sono le sperimentazioni cliniche [47-50].
7. due sono studi clinici controllati (non randomizzati) [51, 52].
8. cinque studi sono randomizzati e controllati (RCT) [53-57].
In questa revisione sistematica sono stati inclusi solo 5 RCT escludendo i restanti 19 studi
. studi di progettazione
Questi cinque studi erano RCT e soggetti erano trapianto di rene . pazienti
Nello studio pubblicato da Nash & amp; Zaltzman [53], l'efficacia di Azitromicina è stato esaminato in uno studio incrociato randomizzato in doppio cieco. 17 pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi: un gruppo ha ricevuto placebo per 5 giorni e dopo 2 settimane AZM (500 mg al giorno 1, e 250 giorni 2-5) e l'altro gruppo ha ricevuto AZM prima placebo. Le misure di outcome erano: profondità del solco gengivale, la lunghezza dei denti e la lunghezza della papilla interdentale alla CEJ di due denti in ciascuno dei quattro quadranti. Il primo gruppo ha mostrato un miglioramento immediato per i tre parametri parodontali analizzati (profondità della tasca, la lunghezza dei denti, la distanza interdentale papilla-CEJ) dopo aver ricevuto AZM, il secondo gruppo ha avuto un miglioramento significativo subito dopo la terapia AZM ma 3 settimane dopo ci fu un deterioramento della GD (profondità solco gengivale).
Oltre alla terapia farmacologica ha ridotto la quantità di sanguinamento delle gengive e il 67% dei pazienti ha riferito che il trattamento è stato almeno un po 'utile.
Nello studio di Mesa et al. [54] i pazienti trapiantati di rene 40 adulti sono stati inclusi in un doppio studio randomizzato controllato in cieco. I pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi (A: 13 soggetti hanno ricevuto MZN 250 mg 3 volte per 7 giorni, B: 14 soggetti hanno ricevuto AZM 500 mg 2 volte /die per 7 giorni, C: 13 hanno ricevuto un tappo di placebo 3 volte al giorno per 7 giorni). Gengivale e la zona dentale sono state misurate e il rapporto tra loro è stato considerato l'indice GO. L'indice di pretrattamento GO era 0,895 ± 0,16 per il gruppo A e dopo 30 giorni passano indice era 0,897 ± 0,28, per il gruppo B era 0,932 ± 0,11 e dopo 30 giorni è diventato 0,909 ± 0,15, per il gruppo C era 1.073 ± 0,32 e alla fine era 1.130 ± 0.30. Dopo 30 giorni nessuno dei pazienti con GO ha mostrato remissione completa
indice morfometrica di GO, un particolare tipo di analisi fotografiche corrispondenza della zona gengivale e l'area dei denti, non hanno mostrato un miglioramento dopo le terapie farmacologiche proposte.; un corso di 7 giorni di Azytromicin o metronidazolo o placebo non ha prodotto differenze significative statistiche. Gli antibiotici sembravano agire contro batterica sovra-infezione e concomitante infiammazione gengivale.
Nello studio condotto da Nafar et al. [55] 25 pazienti sono stati randomizzati in 4 gruppi (gruppo 1 ha ricevuto AZM sistemico durante la prima visita in forma di 6 tappi, 2 sul primo giorno e 1 al giorno per 4 giorni consecutivi, gruppo 2 ricevuto placebo nello stesso modo del gruppo 1, gruppo 3 ha ricevuto AZM locale in forma di gel orale per 1 settimana, gruppo 4 ha ricevuto il placebo in modo simile a gruppo 3).
parametri clinici sono stati sanguinamento al sondaggio (BOP), GO indice di placca e la lunghezza (PL). parametri biometrici sono stati sondando profondità della tasca (PPD), lunghezza della corona (CL) e stent papilla interdentale (IDP).
Solo indice BOP ha mostrato un miglioramento dopo 2 o 6 settimane di 4 terapie eseguite. Ma durante la prima visita tutti i pazienti hanno ricevuto un ridimensionamento e root planing professionale utilizzando Cavitron ultrasuoni dopo la somministrazione di 2 gr. di Amoxicillina: in questo modo i depositi irritativi parodontali locali sono stati rimossi. Gli altri parametri parodontali adottate non hanno mostrato differenze significative.
Nello studio pubblicato da Chand et al. [56] 25 pazienti (età media di 17.48 anni) sono stati inclusi in uno studio in doppio cieco randomizzato e divisi in 2 gruppi: il primo ha ricevuto AZM 500 mg il primo giorno e 250 giorni mg 2-5, l'altro gruppo ha ricevuto metronidazolo (MNZ) 45 mg /kg /die suddivisa in 3 dosi al giorno per 7 giorni. misurazioni gengivali basali erano 12,87 ± 0,40 millimetri per il gruppo AZM e 13.13 ± 0,29 millimetri per il gruppo MNZ. Dopo 24 settimane misurazioni gengivali erano 11,50 ± 0,14 millimetri per il primo gruppo e 12,23 ± 0,12 millimetri per secondo. La differenza più significativa è stata trovata a 4 settimane: in questo gruppo Azytromicin volta è stato significativamente più efficace del metronidazolo
Nello studio pubblicato da Ramalho et al.. [57] 20 pazienti renali trapiantati con GO sono stati arruolati e randomizzati in due gruppi: il gruppo A ha ricevuto AZM 500 mg per 3 giorni con programma di igiene orale per 30 giorni, mentre il gruppo di controllo ha ricevuto solo il programma di igiene orale. Le misure di outcome erano:. valutazione soggettiva di igiene orale, igiene orale semplificato Index (Sohi) [58] e l'indice GH [59]
Circa i primi pazienti outcome in entrambi i gruppi dichiarato di aver migliorato la loro condizione dentale, in realtà ha avuto meno dolore e sanguinamento. Per le altre misure di esito, dopo 15, 30 e 60 giorni dei pazienti nel gruppo AZM hanno mostrato miglioramento statisticamente significativo dell'indice Sohi e GH.
Nella tabella riassuntiva dei dati 2 pazienti arruolati, terapia somministrata, luogo di studio, studio di design, la durata, esiti misure ed i risultati sono available.Table caratteristiche 2 studi
Studio
Chand DH et al. 2004
Nafar M et al. 2003
Mesa FL et al. 2003
Nash et al. 1998
Ramalho et al. 2007
partecipanti
25 (17 m, 8 f) età media: 17.5 ± 6.06 ys
25 (16 m, 9 f) età media: 40 ys (range 15-60)
40 (m, f??) età media: 41,4 ys (range 24-60)
17 (12 m, 5 f) età media: nessuno specificato
20 (f), età media: 32 ± 3 ys
Impostazione
Cleveland Clinic Trovato, bambini di Cincinnati Medical Centre
2. centri medici a Teheran
Università ospedale di Granada
Nessuno specificati
Università Ospital di Sao Jose do Rio Preto
Interventi
A: AZM 500 mg al giorno 1, 250 mg. giorni 2-5
B: MNZ 45 mg /kg /die, 3 dosi al giorno per 7 giorni
. (Tutti, durante la prima visita: SRP + 2 g di amoxicillina)
A: AZM 500 mg al giorno 1, 250 giorni mg 2-5
B: placebo per 5 giorni
C:. gel AZM 25% per 7 giorni
D:. placebo per 7 giorni
. a:. MNZ 250 mg 3 volte /die per 7 giorni
B: AZM 500 mg 2 volte /die per 7 giorni
C:. placebo 3 volte /die per 7 giorni
a. : placebo per 5 giorni + (dopo 2 settimane) AZM 500 mg al giorno 1, 250 giorni mg 2-5
B: AZM 500 mg al giorno 1, 250 giorni mg 2-5 + (dopo 2 settimane) con placebo per 5 giorni
a: programma di igiene orale
B: programma di igiene orale + AZM 500 mg per 3 giorni
design Studio
doppio cieco RCT
doppio cieco RCT
doppio cieco RCT
doppio cieco RCT
RCT
Lunghezza
24 settimane
6 settimane
quattro settimane
12 settimane
30-60 giorni
misure esiti
Pocket profondità (media), fotografie
sanguinamento al sondaggio, GO indice, Targa lunghezza, Pocket profondità, lunghezza della corona, stent papilla interdentale
indice morfometrica GO, creatinina sierica e la clearance della creatinina
Pocket profondità, la lunghezza dei denti, la lunghezza delle papille interdentali alla giunzione cemento smalto, questionario, fotografie
valutazione soggettiva di igiene orale (questionario), indice Sohi, GH
risultati
Baseline GO:
A: 12.87 +/- 0,40 millimetri
B: 13.13 +/- 0,20 millimetri
Dopo 24 settimane:
A: 11.50 +/- 0,14 millimetri
B: 12.23 +/- 0,12 millimetri
significativamente i risultati solo per BOP. differenze insignificanti tra farmaci e placebo per altri parametri
non statisticamente significativi risultati
Significativo miglioramento in tutti e 3 i tipi di misurazioni parodontali dopo assunzione di AZM
significativo miglioramento della Sohi e Indice di GH in pazienti nel gruppo AZM
Discussione
Analizzando gli studi ammissibili è sorto l'eterogeneità in vari aspetti degli studi di design come le caratteristiche pazienti (età media, ad esempio), i tempi della terapia e follow-up , tipo di terapia messo a confronto (AZM con MZM o placebo) e la dose giornaliera del farmaco. Anche una eterogeneità rilevante di strumenti diagnostici e misure di outcome è stato evidenziato: in ogni studio diversi parametri quali la profondità della tasca, sanguinamento al sondaggio, indice di placca, analisi fotografica, altezza papilla interdentale, la lunghezza dei denti sono stati usati per valutare il grado di GO. Valutazione dei risultati, la difficoltà di messa in comune di dati da questi studi selezionati era evidente: di conseguenza è stato impossibile eseguire una meta-analisi con analisi di sensibilità perché le molteplici differenze tra loro e il loro numero insufficiente compromessa una combinazione statistica dei dati. L'unico modo per dare un senso dei diversi risultati degli studi selezionati è stata la costruzione di una tabella riassuntiva dei dati.
In ogni caso, AZM, solo se associato con SRP, potrebbe essere considerato un modo migliore per trattare GO provocata dalla terapia CsA di MZM o placebo, come è sorto considerare questi 5 studi ammissibili. Infatti negli studi di Nash et al., Nafar et al. e Chand et al. soggetti trattati con AZM associato con tartaro e placca rimozione hanno avuto un miglioramento della loro condizione di andare con risultati statisticamente significativi. Nello studio di Ramalho et al. AZM associati con il programma di igiene orale ridotto GO. Solo in Mesa et al. studio non vi erano differenze significative utilizzando AZM invece di MZM o placebo.
Uno dei più recenti articoli su questo argomento [52] (Argani et al., 2006) è stato considerato molto interessante, ma non era ammissibile perché mancava di randomizzazione e cecità. Infatti gli autori hanno esaminato l'efficacia di Azitromicina locali, sotto forma di dentifricio, contro la ciclosporina indotta gengivale eccessiva, riducendo la compliance dei pazienti e gli effetti negativi di una terapia sistemica.
Un ben progettato studio clinico randomizzato multicentrico sarebbe raccomandabile per ingrandire il campione in modo che i risultati possono essere generalizzati.
comunque, la patogenesi di GO e il meccanismo di azione di AZM rimane ancora chiaro. La grande eterogeneità dei dati diagnostici e risultati nel sistematica è dovuto alla mancanza in letteratura RCT complete sulla efficacia della terapia antibiotica sistemica di GO, principalmente a causa della mancanza di metodi diagnostici precisi e utensili e di una classificazione adeguata scopo di . determinare una corretta prognosi e una terapia appropriata per GO
proiezioni future
future ricerche sono necessarie per delineare una corretta classificazione e di utilizzare universalmente accettati, i parametri diagnostici inequivocabili e un disegno di studio ideale come un RCT: in questo modo è possibile identificare una gestione efficace GO.
Conclusione
In letteratura esistono pochi RCT sull'efficacia della terapia antibiotica sistemica GO ed è principalmente dovuta all'assenza di strumenti diagnostici precisi e di una classificazione adeguata scopo di determinare una corretta prognosi e una terapia appropriata per GO. La patogenesi della GO e il meccanismo d'azione di AZM rimane ancora poco chiaro. Sono necessarie ricerche future
Dichiarazioni
interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco contributi
autori.
MC, GV, AC, LAM effettuato ricerca bibliografica e selezionato gli articoli; GD ha effettuato il coordinamento; GLT e MRG hanno partecipato al disegno dello studio e la metodologia.
Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
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