ecologica
Abstract
sfondo
La letteratura sono scarsi sulle disuguaglianze sociali e geografiche nel accesso e l'attuazione della fluorizzazione delle acque pubbliche. Questo studio aggiunge conoscenze per l'esperienza brasiliana della privazione cronica di politiche idriche e delle acque reflue, l'accesso all'acqua potabile e fluorizzazione nel paese. Pertanto, l'obiettivo di questo studio è stato quello di verificare eventuali disparità di accesso della popolazione all'acqua potabile fluoro in 246 comuni brasiliani.
Metodi
Le informazioni sul processo di fluorizzazione delle acque nei comuni e nella regione di macro in cui ogni comune si trova è stato ottenuto dall'indagine epidemiologica nazionale che si è concluso nel 2003. I dati relativi all'indice di sviluppo umano a livello comunale (HDI-M) e l'accesso all'acqua alimentazione è venuto dallo sviluppo Atlas brasiliano umano, mentre la dimensione del la popolazione è stata ottenuta da una fonte governativa. Il test esatto di Fisher (P
& lt; 0,05) è stato impiegato per identificare associazioni significative tra le variabili esplicative e la loro capacità di predire i principali risultati di interesse a questo studio, vale a dire la presenza o l'assenza del processo di fluorizzazione dell'acqua nei comuni così come il periodo di tempo durante il quale è stato attuato questa misura. La regressione lineare è stato utilizzato per osservare le associazioni tra le variabili rilevanti in un ambiente multivariata.
Risultati
I risultati mostrano chiaramente che esiste una relazione tra comuni con le popolazioni più grandi, che si trova nelle regioni più socio-economicamente avvantaggiati e con una migliore HDI-M, e dove la fluorizzazione è sia presente ed è stata implementata per un periodo di tempo (iniziato prima del 1990) più a lungo.
Conclusione
I risultati suggeriscono che l'obiettivo di trattamento delle acque con il fluoro non può essere essere raggiunti in modo adeguato , che richiede strategie più efficaci in modo che l'accesso a questa misura può essere ampliato in modo equo.
Marilisa CL Gabardo, Wander J da Silva, Marcia Olandoski, Simone T Moysés e Samuel J Moysés contribuito ugualmente a questo lavoro.
Sfondo
Dal punto di vista della salute globale, si avvicina il soggetto delle disuguaglianze nell'accesso alle politiche di salute pubblica è un tema classico e uno che è sempre attuale [1, 2]. La letteratura suggerisce che le popolazioni e gli individui socialmente più avvantaggiate sembrerebbero essere beneficiato di misure che potenzialmente influenzano i fattori determinanti della salute, riducono il rischio di malattie e di controllo del male, dal momento che sono quelli che sono in primo luogo raggiunti dalle politiche pubbliche. Per quanto riguarda la salute orale, studi sulle popolazioni umane dimostrano che il numero di denti colpiti da carie tende ad essere meno in comunità che hanno accesso all'acqua fluoro rispetto alle aree non coperte da questa misura [3-5].
Infatti, la fluorizzazione di approvvigionamento idrico pubblico è considerato di essere stato uno dei dieci più importanti misure di sanità pubblica nel secolo scorso [6, 7] ed è consigliato da organizzazioni sanitarie internazionali [8, 9]. Le revisioni sistematiche della letteratura sulla fluorizzazione dimostrano i suoi effetti benefici e sicuri per la salute umana [10], e il suo impatto sulla riduzione della carie a causa della fluorizzazione è stata osservata in Brasile e in altre regioni del mondo [3-5, 11 , 12]. Questa ipotesi è stata testata anche da alcuni studi brasiliano in relazione al processo di fluorizzazione, ed è stato possibile osservare che verifica la presenza di acqua fluorurata in modo notevolmente eterogenea, mantenendo una correlazione positiva con migliori indicatori sociali, economici e demografici [13, 14].
C'è una crescente evidenza in Brasile che l'esperienza di carie si verifica in parallelo alle differenze sociali tra la popolazione [15-23]. Questo è in parte confermato dai dati resi disponibili attraverso la più recente indagine epidemiologica nazionale [24]. Nord e Nord-est macro regioni del Paese hanno una maggiore prevalenza media di carie nella popolazione di 12 anni, e un indice di cariati, mancanti o denti riempita (DMF-T), rispettivamente 3.13 e 3.19,. Queste medie sono superiori a quelli per le macro regioni del sud e del sud-est e sono superiori alla media brasiliana complessiva di 2,78. L'osservazione diretta precedente non tiene conto per l'intero problema in relazione l'accesso delle popolazioni economicamente meno avvantaggiate per la fluorizzazione. Attualmente, la discussione sul rapporto tra fluorizzazione e le disuguaglianze socio-economiche che, probabilmente, hanno un impatto sulla salute orale sembra aver acquisito nuova forza. I risultati della ricerca dal 1980 [25, 26] ha suggerito che i bambini che vivevano in aree di maggiore privazione sociale, ma con accesso ad acqua trattata con fluoro, ha avuto una migliore salute orale di quelli da una situazione sociale simile senza accesso all'acqua fluoro, o di quelli di una classe sociale superiore, ma che ha vissuto in comunità senza acqua fluoro [25, 26]. Nel 1990, nuove scoperte hanno portato alla conoscenza che gli individui con basso potere socio-economico e che non hanno accesso ad altre fonti di fluoro ed i servizi di cure dentistiche, sarebbero notevolmente beneficiato se avessero accesso all'acqua trattata con fluoro [27, 28]. Il 1990 è la linea di base per il sistema sanitario attuale del Brasile. In quell'anno le leggi organiche salute pubblica nn. 8080 e 8142 sono stati stabiliti, portando ripercussioni per il processo di espansione della fluorizzazione dell'acqua in Brasile [29].
Alla luce di quanto sopra, l'obiettivo generale di questo studio è stato quello di verificare come sociale e le disuguaglianze geografiche interferiscono con la politica di approvvigionamento di acqua pubblica fluorizzazione brasiliano.
Metodi
In questo studio, l'analisi quantitativa è stata effettuata utilizzando un disegno di ricerca ecologica. Questo disegno è stato considerato appropriato per gli obiettivi proposti, alla luce dell'interesse nella verifica l'impatto degli interventi sulla popolazione, come i nuovi programmi, la legislazione o le politiche [30]. Lo studio è stato fatto utilizzando un database secondario dall'indagine epidemiologica nazionale sulla salute orale chiamato SB Brasil Progetto
[24]. La popolazione della presente ricerca era composto da 250 comuni studiati nell'indagine sopra
Le variabili indipendenti sono stati:. L'Indice di sviluppo umano comunale (HDI-M) per l'anno 2000, la percentuale di accesso alla rete idrica ed il dimensione della popolazione anche per l'anno 2000, così come la regione macro a cui ogni comune apparteneva. La dimensione della popolazione comunale è stato ottenuto da una fonte governativa [31].
La HDI e le percentuali di accesso alla rete idrica sono stati ottenuti a partire dalla versione 1.0.0 dell'Atlante brasiliana di sviluppo umano, prodotto dal Programma di sviluppo delle Nazioni Unite (UNDP), che fornisce i dati per gli anni 1991 e 2000 [32]. Quando la relazione tra i determinanti sociali della qualità della vita, e dei risultati generali e salute orale vengono analizzati, è necessario prendere in considerazione i fattori determinanti delle disuguaglianze nella salute [14, 17, 20-22, 33, 34]. L'Indice di Sviluppo Umano (HDI) è un potente strumento creato dalle Nazioni Unite agli inizi del 1990 (32), che prende in considerazione la multidimensionalità delle differenze nelle condizioni di vita. L'HDI si riferisce a: (a) la longevità della popolazione, espresso dalla speranza di vita; (B) tasso di alfabetizzazione degli adulti, composto da due variabili: il tasso di alfabetizzazione degli adulti e il tasso combinato di iscrizione in tre livelli di istruzione; e (c) reddito o del prodotto nazionale lordo (PNL) pro capite, espressi in dollari USA e rettificati per riflettere la parità di potere d'acquisto (PPP) tra i cittadini provenienti da diversi paesi. Questo indice varia da 0 a 1, classifica i luoghi nei livelli: basso (0 = IDH & lt; 0,5), media (0,5 = IDH & lt; 0,8) e ad alto sviluppo umano (0,8 = IDH ≤ 1). Quando è legato al livello comunale, si aggiunge una "M", e questo indice (HDI-M) è anche ampiamente utilizzato negli studi sulla qualità della vita e le condizioni socio-economiche delle popolazioni.
La variabile regione macro e il suo dipendente variabili - fluorizzazione dell'acqua nei comuni coinvolti (presenza o assenza di fluorizzazione) e l'anno in cui è stato attuato questa misura - sono stati presi dal Brasile SB
banca dati nazionale del progetto [24]. I comuni che non hanno informazioni complete pertinenti alle variabili dello studio sono stati esclusi. Quando il campione tale finale conteneva 246 comuni.
Test t di Student è stato eseguito per determinare se vi è stata una differenza significativa tra i valori medi HDI-M per gli anni 1991 e 2000. correlazione di Pearson è stato utilizzato per analizzare se il HDI- M valori per questi anni presente una variazione correlata, vale a dire se quelli con una migliore classificazione nel 1991 tendevano a mantenere questo livello nel 2000, e viceversa.
Come HDI-M (e sottoindici), accesso percentuale di acqua di rete e di variabili dimensioni della popolazione non ha presentato distribuzione normale sono stati dicotomizzate utilizzando una spaccatura mediana. L'uso dei test ANOVA e Newman-Keuls attivato le regioni macro da dicotomizzate in: Nord-Nord-Est e Sud-Sud-Est-Mid West. La variabile dipendente in materia di fluorizzazione è stato classificato in: "fluorizzazione iniziata dal 1990"; "Iniziato dopo il 1990"; e "l'assenza di fluorizzazione". Analisi bivariata è stata poi effettuata (test esatto di Fisher con P
& lt; 0,05) ". fluorizzazione", per identificare le associazioni tra le variabili esplicative e la loro capacità di prevedere l'esito di interesse, vale a dire Inoltre, l'associazione tra l'HDI-M e l'accesso percentuale di acqua di rete è stata verificata. È stata eseguita
analisi multivariata. La tecnica scelta era regressione lineare ed è stato utilizzato in due modi: semplice regressione lineare è stata utilizzata quando il problema era variabile esito nella sua forma dicotomico, cioè la presenza o l'assenza di fluoro. Quando l'analisi è stata concepita usando la variabile esito con tre categorie temporali (fluorizzazione iniziata nel 1990, fluorizzazione iniziata dopo il 1990 e l'assenza di fluorizzazione), la regressione ordinale è stato scelto e che, in inglese, viene indicato con l'acronimo PLUM (Logit politomica modelli universali
)
Entrambe le regressioni sono state eseguite utilizzando un livello di significatività di P Hotel & lt;. 0,05, e la forma aggregata ei sottoindici del HDI-M non sono stati inclusi insieme nella regressione, poiché ciò potrebbe comportare una perdita del potere esplicativo per il fatto di HDI-M derivante da un'aggregazione preliminare di altri componenti.
Risultati
test t di Student hanno mostrato differenze significative (P
& lt; 0,0001) tra i valori HDI-M per gli anni 1991 e 2000 di 0,647 e 0.727, rispettivamente (sd = 0.02). correlazione di Pearson ha indicato che la crescita del HDI-M per questi anni è stata fortemente correlata (r = 0.969, P
& lt; 0,0001). Di conseguenza è stato possibile solo a lavorare con l'anno 2000 i dati.
Dei 246 comuni studiati, 113 (45,9%) avevano approvvigionamento fluorizzazione dell'acqua, mentre 133 (54,1%) non ha avuto questa misura. La tabella 1 mostra la percentuale di fluorizzazione nelle diverse regioni macro studied.Table 1 Percentuale di fluorizzazione in cinque macro regioni del Brasile.
regione Macro
Fluorizzazione
Con
Senza
|
n
%
n
%
North
2
4.1
47
95.9
Northeast
8
16.3
41
83.7
Mid West
27
54.0
23
46.0
South
44
88.0
6
12.0
Southeast
32
66.7
16
33.3
TOTALE
113 sull'oggetto -
133 sull'oggetto -
Fonte: SB Brasil
progetto .20
il rapporto significativo (P & lt; 0,0001) tra l'HDI-M e l'accesso percentuale di acqua di rete possono essere visti nella tabella 2 Essa mostra l'evidente associazione tra comuni con un più alto punteggio HDI-M e percentuale di acqua di rete più elevate. Tuttavia, in regressione lineare, l'HDI-M e accesso percentuale idrica non possono mostrare in modo significativo Associaton mentre la dimensione della popolazione e macro regione sembrano presentare una certa influenza positiva alla copertura della fluorizzazione nel municipalities.Table 2 Association tra l'HDI-M e l'accesso percentuale di acqua di rete nel 2000.
variabile
n
accesso percentuale di acqua di rete
& gt; 84.24% n = 123
n (%)
accesso Percentuale di acqua di rete
≤ 84.24% n = 123
n (%)
P
- value * (bivariata)
HDI-M
|
|
|
|
& gt; 0,743
121
103 (85,1)
18 (14,9)
& lt; 0.0001
≤ 0,743
125
20 (16,0)
105 (84,0)
|
(*) test esatto di Fisher (P
& lt; 0,05)
tabella 3 mostra i risultati della bivariata e multivariata per l'esito processo di fluorizzazione.. Allo stesso modo come è accaduto in precedenza, nei comuni di analisi bivariate con una migliore HDI-M, le popolazioni più grandi e che si trovano nelle regioni del Sud, Sud-Est e Mid West implementato il provvedimento prima del 1990, e questo rafforza la disuguaglianza geografica nella distribuzione del measure.Table 3 bivariata e multivariata analisi in base al tempo della fluorizzazione variabili nei 246 comuni studiati.
variabile
n
fluorizzazione prima del 1990
n = 72
n (%)
fluorizzazione dopo il 1990
n = 41
n (%)
Senza fluorizzazione
n = 133
n (%)
P
-value * (bivariata)
P
-value * * (multivariata)
HDI-M
|
|
|
|
|
|
& gt; 0,743
121
54 (44,6)
28 (23,1)
39 (32,2)
& lt; 0.0001
0,416
≤ 0,743
125
18 (14,4)
13 (10.4)
94 (75,2)
|
|
accesso Percentuale di acqua di rete
|
|
|
|
|
|
& gt; 84.24%
123
59 (48.0)
26 (21.1)
38 (30,9)
& lt; 0.0001
0,213
≥ 84.24%
123
13 (10.6)
15 (12.2)
95 (77,2)
|
|
dimensione della popolazione
|
|
|
|
|
|
& gt; 24440 abitanti
122
50 (41,0)
21 (17.2)
51 (41,8)
& lt; 0.0001
& lt; 0.0001
≤ 24440 abitanti
124
22 (17,7)
20 (16.1)
82 (66.1)
|
|
regione Macro del Sud /Sud-Est
148
69 (46,6)
34 (23,0)
45 (30,4)
& lt; 0.0001
& lt; 0.0001
Mid Ovest e Nord /Nordest
98
3 (3.1)
7 (7.1)
88 (89,8)
|
|
(*) test esatto di Fisher (P
& lt; 0,05)
(**) regressione lineare (P
& lt; 0,05)
la posizione dei comuni in socio-economico delle regioni meno sviluppate è più associato con l'assenza di fluorizzazione (P
& lt; 0,001). Per quanto riguarda l'analisi di regressione ordinale, la dimensione della popolazione e la regione macro mantenuto una differenza rispetto al processo di fluorizzazione, che indica che queste variabili sono indipendentemente associati con il processo di fluorizzazione (P
& lt; 0,0001).
discussione
Questo studio comprende dati sui 246 comuni che hanno preso parte al sondaggio epidemiologica nazionale e che sono considerati essere rappresentativo della popolazione del paese [24]. I risultati mostrano che i comuni situati nelle macro regioni con una migliore sviluppo socio-economico sono notevoli associati con la presenza di fluorizzazione, nonché con la rapida attuazione di questa misura, vale a dire entro il 1990. L'implementazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) con effetto dal 1990 non sembra aver influito questa tendenza pre-1990. Questo indica che la politica pubblica in materia di salute orale dovrebbe cercare di allinearsi con le altre politiche pubbliche di carattere più equo, ponendo particolare attenzione alla questione delle disuguaglianze ingiuste e evitabili.
Il rapporto tra gli indicatori sociali e carie prevalenza è stata ampiamente ricercato [17-23, 27]. In Brasile, le regioni del Nord e del Nord-est hanno una maggiore prevalenza media di carie nella popolazione di 12 anni, e un indice di cariati, denti persi o pieno (DMF-T), rispettivamente 3.13 e 3.19,. Queste medie sono superiori a quelli per le regioni del sud e del sud-est e sono superiori alla media brasiliana di 2.78. Gli ex regioni hanno anche un maggior numero di comuni senza acqua fluoro (89,8%), e questo coincide con le aree di maggiore privazione sociale [24].
Il presente studio ha cercato di aggiungere conoscenza per quanto riguarda l'influenza di alcune variabili relative alla le condizioni di vita sul processo di fluorizzazione del rifornimento idrico pubblico, dal momento che una grande importanza è attribuita a questa misura nella riduzione della carie in tutto il mondo [10-12].
per quanto riguarda la metodologia utilizzata in questo studio, l'ecologico il design è giustificato alla luce l'obiettivo di valutare l'impatto di una politica pubblica, come ad esempio la fluorizzazione della fornitura di acqua, sugli aggregati di popolazione [30], senza l'intenzione di inferenze essere fatta a livello individuale. Il principale argomento di interesse è stata la verifica della associazione tra le uscite fluorizzazione e le variabili esplicative di HDI, le dimensioni della popolazione, macro regione e l'accesso percentuale di acqua di rete.
Cura è stata presa per effettuare una correlazione per controllare la stabilità del HDI variabile -M tra il 1991 e il 2000, e di conseguenza è stato possibile lavorare con i dati del 2000. Questo indice, nonostante critiche grazie al suo essere una rappresentazione aggregata [35], è stato scelto per l'uso in questo studio in quanto fornisce caratteristiche multidimensionali di condizioni di vita. I suoi sottoindici sul reddito, l'istruzione e la longevità sono stati inclusi anche nelle analisi, con l'obiettivo di individuare se avrebbero rivelare un'associazione con i risultati di interesse. Tuttavia, l'HDI-M non ha mostrato se stesso ad essere significativo nell'analisi multivariata in una qualsiasi delle sue forme.
Le osservazioni presentate corroborare la legge cura inversa, in cui si afferma che la disponibilità e la fornitura adeguata di servizi sanitari variano inversamente le esigenze della popolazione [1]. Come tale, le risorse sanitarie sono soggette a influenze di mercato e soprattutto soddisfare le esigenze delle popolazioni socio-economicamente più avvantaggiate. Inoltre, il primo ad essere raggiunto da nuovi interventi di salute sono quelle persone in una situazione migliore e questo a sua volta contribuisce verso la crescente disuguaglianza nei servizi sanitari [2].
Precedenti avvisi sono di particolare rilevanza, tenendo conto che, in paesi come gli Stati Uniti, in Inghilterra e Nuova Zelanda, fluorizzazione delle acque è considerata una misura in grado di ridurre non solo la prevalenza e la gravità della carie dentale, ma anche le disparità tra popolazioni con differenti condizioni socio-economiche [36]. Questo deve essere plausibile per il Brasile come bene.
La ricerca l'associazione tra la presenza o l'assenza di fluorizzazione, quanto tempo è stato implementato per, e gli indicatori socio-economici, ha prodotto risultati che sono coerenti con quelli di questo studio, come la forte associazione tra sviluppo umano e la presenza di fluoro, con perdita di significatività statistica in presenza di altre variabili. Somiglianze trovato anche in relazione alla misura attuata successivamente nei comuni meno sviluppati [13].
Altro studio, anche sulla base dei risultati del Progetto Brasil SB [24], valutato il ruolo della fluorizzazione nella riduzione di orale disuguaglianze sanitarie [14]. I risultati dello studio suggeriscono che la fluorizzazione avvantaggia di più, e in precedenza, i comuni con migliori indicatori socio-economici, allo stesso modo che un maggior numero di tali comuni sono anche collegati alla rete di approvvigionamento idrico [14]. I risultati di questo studio sono anche d'accordo con questo, dal momento che i comuni con una migliore HDI-M hanno più accesso all'acqua di rete.
I risultati di questo studio indicano che la dimensione della popolazione e la posizione all'interno potenzialmente "più ricchi" macro regioni sono significativamente associati con la presenza di fluoro, mentre il HDI-M, in qualsiasi delle sue forme, non mostrarsi significativa nell'analisi multivariata. Ciò potrebbe suggerire che se la HDI-M è preso isolatamente, perde il suo potere esplicativo. Vale a dire, il contesto della macro regione e il suo livello strutturale dello sviluppo può comportare comuni con ISU migliori, ma si trova nelle regioni più povere, non avendo fluorizzazione, mentre i comuni con ISU peggiori situati in regioni più prospere possono aver implementato fluorizzazione.
per quanto riguarda la dimensione della popolazione, un'associazione statisticamente significativa con fluorizzazione è stata osservata nelle analisi effettuate, con evidenza che questa misura è concentrata in comuni più grandi. La letteratura rivela che i comuni più piccoli, come risultato del loro reddito pro capite, non sono in grado di impiantare questa misura adeguata, in quanto una misura che precede fluorizzazione è l'impianto di sistemi di trattamento dell'acqua [37]. Al centro di questa discussione, anche se si allontana dal campo di applicazione di questo studio, è la questione della tendenza storica e crescente della fornitura di acqua potabile come una merce, diventando così un bersaglio preferenziale per le proposte di privatizzazione. Ciò è contrario al fatto che, indipendentemente dalla loro dimensione, tutti i comuni raccogliere fondi che dovrebbero essere destinati verso la fluorizzazione [38].
Ci sono indicazioni che l'espansione della copertura fluorizzazione tra la popolazione dipende da incentivi del governo federale e non sulla privatizzazione dell'acqua e delle acque reflue del settore, oltre che su una cultura sia tra la popolazione e le istituzioni che favorisce l'attuazione di questa misura [39].
in un recente caso di studio nello Stato di San Paolo, Brasile, messa a fuoco i costi di approvvigionamento fluorizzazione dell'acqua pubblica tra il 1985 e il 2003, la conclusione è stata raggiunta che giustificano la mancata attuazione di questa misura a causa del costo elevato è un errore. Il costo cumulato nel periodo in studio era R $ 1,44 (US $ 0.97) pro capite. Il costo pro-capite annuo stimato per il 2003 è stato di R $ 0,084 (US $ 0,028). I risultati indicano chiaramente che l'importo è insignificante se paragonato ai benefici previsti dalla fluorizzazione, in termini di miglioramento della qualità della popolazione della vita, e la riduzione della domanda di trattamento orale e dentale [40]. E '
appropriata per discutere la disuguaglianza sociale e geografica a cui la popolazione brasiliana è sottoposta quanto riguarda la fluorizzazione, nonostante sia garantita dalla legge [41]. Un altro motivo di preoccupazione è che l'uguaglianza è uno dei principi fondamentali del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) [29]. Nonostante la legislazione sanitaria brasiliana aver avanzato in termini di parità dal 1990 non vi è ancora una profonda disparità tra regioni e gruppi sociali. Concentrazione delle risorse avviene in regioni che sono meno beneficiato di politiche economiche e sociali, contribuendo in tal modo verso l'aumento delle disuguaglianze sociali che si riflettono nei servizi sanitari. Come tale, la conclusione è raggiunta che il settore pubblico dovrebbe garantire che i fattori ingiuste e evitabili presenti nei servizi sanitari progressivamente ridotti, e che la popolazione essere dotato di tutte le cure e ai servizi sanitari necessari in modo equo [42, 43]. Va inoltre precisato che i servizi sanitari sono responsabili non solo per l'offerta di cura, ma anche per mettere a disposizione i mezzi necessari per modificare le condizioni che creano, mantenere o aumentare la povertà.
Conclusione
Entro i limiti che sono propri uno studio ecologico, per cui le osservazioni raccolte a livello aggregato non possono essere dedotti a livello individuale, la conclusione è raggiunta che è importante prestare attenzione alla necessità di politiche pubbliche strategiche che garantiscono l'espansione della fluorizzazione dell'acqua a luoghi che meno socio -economically avvantaggiati in modo da contribuire alla riduzione delle disuguaglianze sanitarie
. Note
Marilisa CL Gabardo, Wander J da Silva, Marcia Olandoski, Simone T Moysés e Samuel J Moysés contribuito in maniera uguale a questo lavoro.
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