La diagnosi e il trattamento del dolore facciale e disordini temporomandibolari (TMD) iniziale sta diventando una parte di routine della pratica per molti dentisti generali. Alcuni studi stimano la prevalenza di clinicamente significativo TMD ad essere alto come il cinque per cento della popolazione generale con ben due per cento in cerca di una qualche forma di trattamento per esso (Dekanter 1992 Sep; Goulet 1995 novembre). L'esperienza clinica e la letteratura pubblicata suggerisce che conservatori, gli interventi non chirurgici, possono rappresentare alto come un tasso di risposta positiva 74-85 per cento nei pazienti con DTM sintomatici (Okeson 1986 Aprile; Greene 1988 settembre). Allo stesso modo, altre fonti hanno anche suggerito che quasi tutti i pazienti con TMD miglioreranno con il tempo, indipendentemente dal tipo di trattamento che ricevono (Verde 1982 agosto; Mejersjo 1983, Jun, Greene 1988 Sep; Nickerson 1989; Okeson 1989; McNeill 1993 ). Di conseguenza, pochissimi individui con questo disturbo potrà mai richiedere un intervento chirurgico. L'intento di questo articolo è quello di fornire alla comunità dentale con una panoramica delle opzioni di trattamento chirurgico che sono disponibili per quei pazienti rari in cui la terapia conservativa non è riuscita e la chirurgia è indicata.
BACKGROUND
TMD è il termine generico usato per descrivere il dolore e /o disfunzione dell'apparato masticatorio tra cui l'articolazione temporo-mandibolare, muscoli masticatori, e strutture di supporto (Okeson 1997 Jan). Disturbi delle articolazioni temporo-mandibolari sono uno sottoinsieme di TMD. Ai fini del presente articolo, disfunzione temporomandibolare /Disordini saranno indicati come TMJD. L'eziologia della TMJD è multifattoriale e segni e sintomi possono essere molto variabile. Quelli che presentano per il trattamento sono più probabilità di essere di sesso femminile (Debont 1997 Jan; Carlsson 1999 Fall). TMJD può essere classificato come articolare (all'interno dell'articolazione) o non-articolare (al di fuori del comune).
disturbi non-articolari comunemente presenti come la disfunzione dei muscoli masticatori associata a dolore poco localizzato e una gamma simmetricamente ridotta di movimento mandibolare . Sinonimi di questa condizione sono la sindrome di dolore miofasciale erettile (MPD), sindrome da disfunzione dell'ATM, disfunzioni cranio-mandibolari e artromialgie viso. Non-articolari TMJD è un'entità più comune di quanto sono le controparti articolari TMJD (Al-Ani 2004). Risposta al conservatore reversibili terapia, non interventistica è generalmente buona. Al contrario, l'intervento chirurgico non ha alcun valore in disturbi muscolo-legamentosa.
articolare TMJD può presentare con segni e sintomi molto simile al più comune TMJD non-articolare. Come risultato, una diagnosi accurata può essere più difficile per il clinico inesperto. Tuttavia, più localizzato il dolore pre-auricolare e la probabilità della funzione mandibolare asimmetrica come deviazione ipsilaterale in apertura ed escursioni laterali limitato al lato controlaterale suggeriscono un disturbo articolare. Articolare TMJD può essere ulteriormente derangement sub-classificati in non infiammatoria, infiammatorie, neoplastiche, e interna. Il termine "squilibrio interno" è usato per descrivere le alterazioni nei rapporti disco-Fossa (Wilkes 1978, settembre-ottobre). disordini interni possono essere associati con una qualsiasi delle eziologie articolari.
obiettivi primari nel trattamento di TMJD sono per alleviare il dolore e migliorare la funzione biomeccanica mandibolare. L'importanza di approcci conservativi iniziali nella gestione di TMJD non può essere sottovalutata per ragioni che non sono ancora pienamente compresi. Queste modalità di trattamento, quando aderito a per due o tre mesi (da soli o in combinazione), spesso forniscono la maggior parte dei pazienti con rilievo e /o risoluzione dei segni e sintomi. gestione contemporanea TMJD conservativo può includere uno o più dei seguenti elementi: modificazione della dieta, farmacoterapia (analgesici, non anti-infiammatori non steroidei, ansiolitici, antidepressivi, rilassanti muscolari, anestetici locali), terapia fisica (esercizio fisico, agenti termici, ultrasuoni, la stimolazione elettrica, ionoforesi, iniezioni punto di trigger muscolari), tecniche di riduzione dello stress (rilassamento e biofeedback, psicoterapia) terapia alternativa (digitopressione e agopuntura, chiropratica), e la terapia placca occlusale. (Al-Ani 2004; Forssell 2004 Winter). E 'da intendere, tuttavia, che
L'intervento chirurgico è appropriato solo quando "perché la terapia conservativa non è riuscita a offrire sollievo dei segni e sintomi di TMJD, non consegue necessariamente che l'intervento chirurgico lo faranno.":
1) Non vi è patologia identificabile suscettibili di intervento chirurgico.
2) Non vi è perdita risultante di meccanica funzione
3) non vi è dolore legato alla comune patologia
4) una di quanto sopra non ha risposto al trattamento non interventistica e c'è, di conseguenza, la perdita persistente di godimento della normale funzione mandibolare che viene negativamente interessando il paziente del benessere in modo persistente e incessante.
5) vi è stata una spiegazione approfondita dei relativi pro e contro di un intervento specifico, una revisione dei benefici potenziali, i rischi e le complicanze.
una valutazione chirurgica (work-up) sarà comprendono:
1) Una revisione completa della natura del TMJD e tutti i tentativi di trattamento a data
2) la valutazione radiografica compresa qualsiasi o tutte le seguenti: radiografia panoramica dentale, TAC, risonanza magnetica, scintigrafia ossea
3) una valutazione medica approfondita per includere i fattori di rischio medici che possono influenzare il risultato chirurgico
I seguenti disturbi dell'ATM articolari sono gestibili con un intervento chirurgico:..
< p> 1) Le alterazioni interne (disturbi di spostamento del disco)
2) non infiammatorie (malattie degenerative non infettive; inviare degenerazione traumatico)
3) Malattie infiammatorie (osteomielite, sinovite, lupus, psoriasi, artrite reumatoide)
4) Neoplasia
5) Anchilosi
la seguente è una revisione delle procedure chirurgiche che possono essere impiegati nella gestione del TMJD
& amp artrocentesi.; ARTROSCOPIA
ATM artrocentesi e artroscopia sono tecniche chirurgiche minimamente invasive utilizzate nella gestione di TMJD.
Arthrocentesis è una procedura ufficio-based che prevede il posizionamento di due aghi nello spazio articolare superiore per la scopo di distensione idraulica poi il lavaggio articolare. (Figg. 1-3) Nel acuta "chiuso bloccare" o nel disordine spostamento disco auto-ridurre dolorosa (Emshoff 2004 luglio), artrocentesi contribuirà a mobilitare un disco intrappolata e rimuoverà mediatori infiammatori nocicettivi. Mentre gli studi hanno dimostrato di essere più efficace nel trattamento dei pazienti con dolore acuto /non-cronica (Emshoff 2004 luglio), alcuni autori ritengono che dovrebbe essere tentata prima di eseguire qualsiasi procedura chirurgica aperta (Heffez 2004). La tecnica stessa comprende il lavaggio continuo dello spazio articolare superiore con un minimo di 100 cc. di lattato soluzione fisiologica di Ringer o (Kaneyama 2004 giugno).
chirurgia artroscopica è considerata una procedura diagnostica e terapeutica minimamente invasiva ma di solito è fatto in ospedale impostazione ambulatoriale. La maggior parte delle procedure artroscopiche sono utilizzati per la diagnosi, la lisi di aderenze e il lavaggio di mediatori infiammatori all'interno dello spazio articolare superiore. Un dispositivo a fibre ottiche sottile (tipicamente 2,7 millimetri di diametro), collegato a una sorgente di luce ad alta intensità ed fotocamera è inserito attraverso una cannula 3 millimetri nella cavità articolare superiore (Fig. 4). Questa tecnica permette una visione diretta visualizzata su un monitor video, di tutti i tessuti nello spazio articolare (Figg 5 & amp;. 6). Pertanto, una diagnosi accurata può essere fatta in virtù di visualizzare direttamente patologia. Con l'inserimento di una seconda cannula e con strumenti chirurgici speciali, alcune procedure chirurgiche possono essere intraprese sotto visualizzazione artroscopica diretta. In mani esperte, plicatura disco e la rimozione di fibrocartilagine degenerative e aderenze intra-articolari può essere fatto. Gli obiettivi del trattamento comprendono una riduzione del dolore e un miglioramento della funzione bio-meccanica, così come la formulazione di una diagnosi accurata (Goss 1987 Aprile; Holmund 1988 febbraio).
Le prime notizie di ATM artroscopia sono stati pubblicati nel 1975 (Ohnishi 1975) .Dal quel tempo, i progressi nella tecnologia e tecnica hanno aperto la strada per una procedura che ha dimostrato risultati favorevoli, con tassi di morbilità bassi (McCain del 1992, settembre). Le indicazioni per la chirurgia artroscopica sono:
1) il dolore e /o disfunzione dell'ATM
2) ipomobilità (unilaterale o bilaterale) associato a disordini interni caratterizzati da entrambi riducendo auto o non auto riducendo lo spostamento del disco
3) sinovite; aderenze fibrose;
4) ipermobilità
5) osteoartrite minore (Goss 1987 Aprile; Sanders 1987 Fall)
ATM artroscopia è controindicato nei pazienti che hanno l'infezione in TM comune e /o dei tessuti sovrastanti e in quelli con l'anchilosi ossea. Mentre minimamente invasiva, vi è il rischio di complicazioni della procedura stessa e mentre sono rari, è richiesto il consenso informato.
CONDYLOTOMY
Condylotomy è una osteotomia (una frattura controllata) effettuato attraverso il collo del condilo /ramo mandibolare verticale. E 'indicato per derangement interna, specifico e più prevedibile nella gestione dei ricorrenti spostamento del disco auto-riduzione. Esso può essere utilizzato in non-self riducendo spostamento del disco ed è stato riferito utile per lussazione recidivante. Si teorizza che l'osteotomia permette riposizionamento antero-mediale del condilo in forza di contrazione del muscolo pterigoideo esterno, che, a sua volta, alimenta un "nuovo equilibrio" del rapporto condilo-disco. Inoltre, potrebbe produrre "sag condilare" che aumenta lo spazio articolare, consentendo così riposizionamento passivo del disco. Il principio obiettivo di questa procedura è quello di permettere il dolore mandibolare gamma libera e senza restrizioni di movimento.
Questa procedura si è evoluta da quando è stata descritta per la prima da Kostečka (Maccaferri 1951, aprile) nel 1950, da un extra-orale procedura "alla cieca" effettuata utilizzando un "Gigli ha visto", a uno che è abitualmente eseguita in ambiente ospedaliero tramite un approccio modificato ramo verticale intra-orale (IVRO) (Sala 1996 settembre). In questa tecnica, la faccia laterale del ramo è esposta dall'angolo alla tacca sigma attraverso un'incisione intraorale con successiva dissezione sottoperiosteo e distacco del muscolo massetere. Successivamente, una sega oscillante è utilizzato per completare una osteotomia orientata verticalmente si estende dal sigma tacca verso il basso attraverso il bordo inferiore della mandibola di circa 6-8 mm anteriore al bordo posteriore dietro il fascio neurovascolare. Al completamento dell'osteotomia, il paziente viene posto in maxillo-mandibolare fissaggio (MMF) e segmenti ossei vengono quindi indirizzata a garantire che il segmento prossimale condilare lateralmente è rafforzata contro il segmento distale del dente-cuscinetto (figg. 7-9) . Dopo l'intervento, la maggior parte dei medici osservano un periodo di due settimane di MMF, seguita dall'uso di elastici di formazione per altri tre o quattro settimane. Questa procedura, quando indicato, ha dimostrato di essere un funzionamento efficace nel trattamento del dolore e la funzione diminuita di articolazioni temporomandibolari in scenari di spostamento del disco sia il disco riducente e non riducenti, con risultati favorevoli essere citati in oltre il 94 per cento e 87 per cento dei pazienti , rispettivamente. (Sala 2000 Jan; Sala 2000 febbraio)
ARTROPLASTICA
artroplastica è un termine generico che si riferisce a un gruppo di procedure chirurgiche dell'ATM affrontato con un'incisione direttamente nel giunto stesso. Essi sono indicati per quei pazienti con debilitante progressivamente refrattario squilibrio interno alle tecniche non chirurgiche minimamente invasive e sopra descritte. Altre indicazioni includono grave malattia degenerativa delle articolazioni, il trattamento di vari processi patologici e anchilosi. L'incisione più diffuso dei tanti possibili approcci alla dell'ATM è il classico approccio pre-auricolare.
L'approccio pre-auricolare moderno si è evoluto da quello che è stato descritto ed utilizzato nel 1913 per il trattamento di ATM anchilosi (Blair 1928). Usando questo approccio, l'accesso al dell'ATM avviene tramite un'incisione curvilinea estendentesi dalla linea sottile temporale inferiormente all'interno di una piega della pelle pre-auricolari a un livello superiore al lobo dell'orecchio (Fig. 10). La posizione di questa incisione chirurgica e dissezione viene limitato dalla posizione del neurovasculature sottostante. In particolare, la posizione dei rami temporali e tronco principale del nervo facciale, che sono stati ben descritti in letteratura, naturalmente attraverso i tessuti adiacenti alla ATM, e deve essere evitato (Al-Kayat 1979). Grazie a questo approccio, la maggior parte delle procedure chirurgiche dell'ATM possono essere eseguite.
La maggior parte delle procedure di artroplastica effettuate sono finalizzate alla trattamento dei danneggiati dischi, malati o malposizionati. In particolare, il disco plicatura è sostenuto per ripristinare il normale rapporto condilo-disco quando un disco altrimenti sano è spostato antero-mediale. In questi scenari, il disco spostato viene riposizionato postero-lateralmente da una combinazione di riduzione del tessuto retro-discale e ri-attachement, spesso in combinazione con un rilascio fascicolo anteriore. Il disco viene poi suturato laterale capsule dell'ATM. Quando un disco è danneggiato in modo irreparabile, la rimozione del disco noto anche come una discectomia /meniscectomia è indicato. Quando viene eseguita una discectomia, decisioni relative alla gestione dei tessuti duri condilari, così come la sostituzione del disco devono essere effettuate. Per quanto riguarda la condizione del condilo, patologia grave disco è spesso associata a significativi cambiamenti sottostanti principali tessuti che devono essere indirizzate tramite una parziale (alta rasatura condilare) o totale condilectomia (gap artroplastica) (Fig. 11). Questo serve contemporaneamente per aumentare lo spazio articolare e rimuovere la patologia ossea sottostante. Per quanto riguarda il ristabilimento di una interfaccia tessuti molli tra la fossa glenoidea e del condilo; un certo numero di opzioni chirurgiche esiste. Tra questi innesti autogeni regionale o privi di tessuti (muscolo temporale, derma, cartilagine, o grassi), o materiali alloplastici (Fig. 12). Ognuno di essi è destinato a riempire lo spazio risultante morti, al fine di evitare il contatto osso-ossa, e ridurre al minimo il potenziale per lo sviluppo di ATM anchilosi.
PROCEDURE DI Ipermobilità
articolazioni temporo ipermobile sono quelle articolazioni che tendono a sublussazione o dislocazione frequente e ricorrente. In entrambi i casi, ipermobilità realtà si riferisce ad una situazione in cui il condilo mandibolare traduce oltre la gamma normale rispetto al dell'eminenza articolare. Le possibili eziologie di ATM ipermobilità includono:. Ferite sovraestensione, traumi, disturbi del tessuto connettivo che si traducono in lassità della capsula e dei legamenti dell'ATM, derangement interno e malattia degenerativa delle articolazioni (Rotskoff 1992)
sublussazione si riferisce ad una lussazione incompleta del condilo mandibolare, per cui il condilo traduce oltre la dell'eminenza articolare in apertura, ma spontaneamente ritorna o può essere manipolato indietro nella fossa glenoidea dal paziente. lussazione completa rappresenta lo scenario più estremo rispetto ad un ATM ipermobile. Essa si verifica quando i mandibolari si muove condilo in una posizione anteriore per l'eminenza articolare con conseguente mandibolare "open-lock". In questo caso, il condilo mandibolare non può essere auto-ridotto e di solito richiede l'attenzione immediata (Fig 13 & amp;. 14)
condizioni dell'ATM ipermobilità più gravi possono essere efficacemente gestite da riduzione manuale seguito da un periodo di completa. riposare per almeno due settimane. Dopo l'episodio iniziale, i pazienti vengono istruiti su ipermobilità e si consiglia vivamente di evitare eventuali inneschi. Il trattamento chirurgico di ATM ipermobilità è riservata sia per lussazioni articolari acuti che non possono essere ridotte manualmente, lussazione cronica in cui il condilo mandibolare è stato dislocato per un lungo periodo di tempo, o di un modello di lussazione recidivante che si sta verificando con sempre maggiore frequenza e si influenzino negativamente la qualità della vita (Caminiti 1998 Jul-agosto)
le procedure chirurgiche per il trattamento della lussazione ATM cronica o ricorrente può essere diviso in due sottogruppi.; quelle che limitano la gamma di movimento condilare, e quelli che rimuovere il fattore di bloccaggio che impedisce il condilo di ritornare alla sua posizione normale all'interno della fossa glenoidea alla chiusura mandibolare. Il "eminectomy" è stata la prima tecnica utilizzata per eliminare il fattore di blocco impedendo il condilo mandibolare di ritornare alla sua posizione di riposo all'interno della fossa glenoide (Myrhaug 1951, settembre). Questa procedura viene eseguita attraverso un approccio standard pre-auricolare. Dopo l'esposizione del dell'eminenza articolare, è osteotomizzato e rimosso, lasciando un piatto anteriore superficie liscia per la fossa glenoidea su cui il condilo mandibolare può scorrere con qualsiasi interferenza.
Le procedure chirurgiche che limitano il percorso di traslazione della condilo mandibolare sono stati descritti da Mayer nel 1933, che ha sostenuto lo spostamento chirurgica di una parte dell'arcata zigomatica inferiormente per bloccare traduzione eccessiva del condilo dell'ATM (Mayer 1933). LeClerc e Girard migliorati questa tecnica quando hanno descritto un metodo per cui una porzione più spessa del zigomatica è osteotomizzato e downfractured, al fine di bloccare traduzione eccessiva del condilo mandibolare (Leclerc 1943).
Altre procedure chirurgiche utilizzate per trattare dell'ATM lussazione cronica comprendono plicatura capsulare per stringere il movimento della capsula e il limite di traslazione ATM del condilo mandibolare, myotomies pterigoideo esterno, condylotomy. Alcuni di questi possono essere eseguite utilizzando la chirurgia artroscopica avanzata. L'iniezione di una soluzione sclerosante nei legamenti ATM al fine di indurre la formazione della cicatrice può limitare il movimento del condilo mandibolare (Rotskoff 1992).
TOTAL MISTO RICOSTRUZIONE
Ricostruzione totale ATM è definito come la sostituzione delle superfici articolari sia della fossa glenoidea e condilo mandibolare (Spagnoli 1994; Braun 2002). Mentre molte opzioni autogena e alloplastici per la ricostruzione totale ATM sono vitali (Fig. 15), che favorisce l'uso di un ultra-alta molecolare fossa peso polietilene progettato per funzionare contro un componente condilare costituito da una altamente lucidato lega di cobalto-cromo-molibdeno, con rivestimento in lega di titanio (Fig 16 & amp;. 17).
alloplastico ATM ricostruzione è un biomeccanico al contrario di una soluzione biologica ad avanzato patologia dell'ATM anatomica. Le indicazioni per la ricostruzione alloplastico ATM includono: 1) anchilosato, degenerata o giunti con anomalie anatomiche gravi (Fig riassorbito 18), 2) il fallimento degli innesti autogeni nel paziente operato moltiplicano (fig 19), e 3) la malattia articolare infiammatoria grave.. come l'artrite reumatoide, 4) fallito precedente ricostruzione alloplastico, 5) anchilosi ricorrente associata a eccessiva formazione di osso eterotopico (Quinn 2002 settembre). Questo centro ha avuto una vasta esperienza con questa procedura dal 1995. Fino ad oggi, 213 pazienti hanno ricevuto 374 artroplastica totale.
Per quanto riguarda la ricostruzione totale ATM, il successo si misura in termini di ripristino della funzione dell'ATM. Nella nostra esperienza, attenta selezione dei pazienti ha portato ad un sostanziale miglioramento della qualità della vita per la maggior parte dei nostri pazienti. Tuttavia, a causa della natura complessa della funzione dell'ATM, è estremamente difficile ricostruire qualsiasi articolazione torna alla sua normale funzione di pre-morboso. Il sollievo dal dolore ottenuto è spesso un vantaggio secondario, e molto spesso questi pazienti richiedono co-gestione con un servizio di dolore cronico. Va sottolineato che la ricostruzione totale ATM, con alcune specifiche eccezioni, come nei pazienti con grave reumatoide degenerazione TM comune, è una procedura in fase terminale, e che la necessità di ricostruzione indica una grave patologia non suscettibili di qualsiasi altra modalità di trattamento.
in conclusione,
TMD è molto diffuso nella popolazione ed è spesso associata a dolore e disfunzione dell'ATM. Il dentista generale è spesso in grado di offrire la diagnosi iniziale e la gestione conservativa nella fase precoce del disturbo. La maggior parte dei pazienti risponderanno positivamente alla gestione conservativa. Tuttavia, per quei pazienti le cui condizioni sono refrattari, o se altre patologie è identificato, la chirurgia dell'ATM può essere opportuno. Indipendentemente dalla procedura chirurgica che viene eseguita, aggressivo, fisioterapia immediato, paziente post-operatorio diretta è la chiave per un esito positivo (Fig. 20). Precoce mobilizzazione mandibolare è di fondamentale importanza per quanto riguarda la prevenzione della formazione di cicatrici, dolore e ipomobilità. è necessario a lungo termine di follow-up.
Dr. McGuire è Chief Resident del corso di laurea di formazione residenza in chirurgia maxillo-facciale & amp; Anestesia, Facoltà di Odontoiatria, Università di Toronto. attività cliniche si basano principalmente al Mount Sinai Hospital e sono affiliati con l'Hospital for Sick Children, Sunnybrook e Center College Health Sciences delle donne e dal Centro dei Bambini di Bloorview MacMillan.
Dr. Rittenberg è un personale che frequentano orale e maxillofacciale chirurgo presso il Mount Sinai Hospital di Toronto. Egli sostiene anche uno studio privato in Chirurgia orale e maxillofacciale a Toronto e Richmond Hill, ON.
Dr. Baker è un assistente professore, Facoltà di Odontoiatria, ed è capo della Divisione di amp orale &; Chirurgia maxillo-facciale, Mount Sinai Hospital e direttore del Centro di trattamento regionale per temporomandibolare ricostruzione.
riconoscimento viene dato a Dr. David Psutka, chirurgo anziano nel centro del Mount Sinai Hospital per temporomandibolare la ricostruzione sia per la sua esperienza chirurgica e per l'uso di alcune fotografie cliniche dalla sua collezione insegnamento.
salute orale accoglie questo articolo originale.
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