Di recente, ho ricevuto queste due domande dallo stesso lettore. Le risposte hanno applicazioni cliniche per tutti i clinici che praticano endodonzia. Queste domande sottolineano l'importanza di comprendere le cause di infiammazione pulpare nonché le indicazioni di base per la terapia endodontica con una diagnosi di pulpite irreversibile (IP).
L'insorgenza di un IP è correlata con, tra molti meccanica, traumatiche, erosiva, e insulti microbici:
1) la profondità delle otturazioni
2) il numero di otturazioni
3) il tipo di materiale 5) il tipo di fresa utilizzata 6) la malattia parodontale e perso attaccamento e se: 7) la polpa è stato esposto e come la polpa esposta è stata trattata 8) il dente ha fratture coronali 9) la dentina è stata acidato 10) l'impressione è stata presa 11) i prodotti chimici e adesivi sono stati usati per il trattamento /legare la dentina 12) c'è un trauma occlusale 13) una corona è stata cementata. Questa lista non è affatto esaustiva. In breve, maggiore è il numero dei fattori di additivi nel tempo, che hanno contribuito al trauma della polpa cumulativo, maggiore è la possibilità che la polpa può diventare irreversibile infiammata I sintomi di IP comprendono:. 1) dolore che è 2) dolore che è persistente di caldo o freddo 3) forte dolore al caldo o freddo che possono o non possono indugiare 4) il dolore alla masticazione (soprattutto accompagnata da dolore al caldo o freddo) DOMANDA 1 "io ... bisogno del vostro aiuto ... il dolore persistente è descritto come pulpite irreversibile. Esiste un valore di cut-off in termini di durata che distingue tra pulpite reversibile e irreversibile, vale a dire il dolore persistente per 10 secondi potrebbe essere pulpite irreversibile che, se rimane per meno, è reversibile? " DOMANDA 2 "Oltre a questo, si prega di rispondere alle seguenti condizioni cliniche correlate: Un paziente maschio di 35 anni si presenta con il dolore e la sensibilità nella sua sinistro primo molare mascellare. I sintomi appaiono sulla presa solo freddo e rimangono per cinque minuti. La radiografia mostra una lesione cariosa profondo e senza patologia periapicale. Dente non è tenero a percussione. Il paziente è affetto da: A- reversibile pulpite B- pulpite irreversibile " risposta alla domanda 1 Il risposta breve è no, non c'è un "valore soglia". La risposta più estesa e clinicamente rilevante è che i sintomi da pulpite irreversibile (IP) non si verificano in un vuoto e praticamente tutti questi casi hanno segni, sintomi e segni clinici che fanno parte di un insieme più ampio di reperti sparsi nel corso del tempo. Molto spesso, per esempio, i pazienti che hanno dolore persistente al caldo o freddo, a prescindere da quanto tempo il persistente, tendono ad avere avuto otturazioni recenti o corone sul dente incriminato ad un certo punto negli ultimi 6-12 mesi. Comunemente, dopo il restauro, vi è dolore, spesso in corso di varia intensità quasi immediatamente dopo il posizionamento del restauro. risposta alla domanda 2 In conclusione, si tratta di un IP. La presenza o assenza di patologie periapicali non è direttamente rilevante per la diagnosi in questo caso. Un paziente con carie profonda ha avuto insulto batterica alla polpa. La sensibilità al freddo per 5 minuti è una certa indicazione che la polpa è irreversibilmente danneggiato e non si riprenderà. Il fatto che il dente non è sensibile alla percussione ci dice solo che l'infiammazione deve ancora diffondersi ai tessuti periapicali. Va ricordato che polpe muoiono in coronale in direzione apicale. In questo caso clinico, la polpa all'interno del canale è irreversibilmente infiammata ma senza necrosi completa e sintomi apicali. Se la polpa sono stati lasciati, sarebbe eventualmente morire e sottoprodotti tossici di questa ripartizione entrare nei tessuti apicali, causa l'infiammazione e infezione eventuale. Nel caso clinico citato, è un po 'insolito per un paziente di avere solo una denuncia capo di persistente sensibilità al caldo o freddo. sensibilità calda e fredda è di solito accompagnata da altri sintomi, dolore e /o dolore alla masticazione spontanea. E 'possibile per il paziente o medico per essere attirati in un falso senso di sicurezza, se dopo dolore spontaneo, il dente diventa comodo. Nella mente del paziente, come ad esempio la comodità spesso significa che sono guarito. Se i sintomi di IP dovessero scomparire senza trattamento, è una certezza virtuale che la polpa è sempre meno vitale o ha perso vitalità. Con il tempo, se lasciato abbastanza a lungo, il paziente avrà una combinazione dei seguenti elementi: 1) evidente patologia radiografica 2) possibile gonfiore, 3) il dolore (di solito un dolore più profondo e sordo, a differenza del dolore più acuto ha osservato con una pulpite irreversibile) . e 'la mia osservazione empirica che troppo spesso i medici attendono e il trattamento ritardo sui denti con sintomi evidenti di IP. E 'comune, improduttivo, e di speranza a desiderare che la polpa avrebbe guarito, in presenza di sintomi IP definitive. Purtroppo, negli uffici endodonzia, spesso più volte al giorno, i pazienti presentano IP che sono stati osservati per un certo periodo di tempo. Spesso, ci sono sintomi di IP che sono ignorati sia prima, durante e dopo un nuovo restauro è cementato (Fig. 1). la fiducia del paziente può essere perso in caso di nuove restauro deve essere accessibile. L'intervento precoce può ridurre al minimo il numero di denti che hanno bisogno di accedere attraverso nuove corone o ponti rischiando la frattura o la necessità per la riparazione e /o sostituzione. polpe Lasciando che sono stressati e irreversibilmente infiammato a bruciare senza trattamento porta a canali calcificati e camere di polpa come un meccanismo di protezione. Nei casi cronici, la posizione, la negoziazione e l'allargamento dello spazio del canale è spesso molto più difficile a causa di calcificazioni che possono derivare da negligenza a lungo termine di una polpa lentamente morendo. La gestione di questi casi difficili predispone al clinico di una molto più alta possibilità di esiti iatrogene in trattamento endodontico. Non tutti i canali calcificati asintomatici richiedono un trattamento arbitrario. Il clinico astuto metterà alla prova i denti per il freddo periodicamente se risulta che la polpa sia calcificazione ed essere soprattutto consapevoli di salute della polpa se il dente ha bisogno di un significativo nuovo restauro. Se non vi è alcun dubbio circa la salute della polpa e un restauro strategico è previsto, di solito è più saggio per eseguire il canale radicolare piuttosto che dover accedere tramite un nuovo restauro in seguito. E 'controproducente per aspettare e la speranza che il paziente sarà meglio una volta che questi segni e sintomi di IP sono stati dimostrati. Molti è il paziente che è stato negato il trattamento o dovuto ritardare il trattamento perché il loro medico "non vede nulla sul x-ray." Va ricordato che IP non si manifesta in una radiografia e come tale deve essere diagnosticata dal i sintomi del paziente e l'esame clinico. Di solito, questo non è impegnativo. Nella fase di IP, radiografia spesso non mostra alcuna modifica, anche quelli sottili. La valutazione radiografica su un film di carta da un angolo non è affidabile come le immagini digitali multiple (DEXIS, DEXIS radiografia digitale, Alpharetta, GA, USA). A mio parere empirica, radiografie digitali scattate da diverse angolazioni in grado di fornire il massimo grado di accuratezza nel determinare se i cambiamenti apicali hanno avuto luogo e aiuto nella diagnosi di IP. Il caso illustrato nella figura 2 è un esempio punto. La paziente è stata trattata 9 agosto 2007 per una otturazione in composito DO e successivamente sviluppato gravi e aumento del dolore al freddo che indugiava e in pochi giorni è diventato spontaneamente dolorosa. L'occlusione è stato regolato e il paziente ha detto che il dente dovrebbe migliorare. Trattamento endodontico non è mai stato menzionato come opzione. Il dolore ha continuato fino al 29 agosto 2007, quando il paziente ha riferito al mio ufficio con un capo denuncia di un forte dolore al dolore freddo e notturna. RCT è stata effettuata il giorno stesso e il dolore del paziente risolto immediatamente. Era chiaro pochi giorni dopo il restauro che il dente aveva bisogno di una cura canalare, aspettando semplicemente mantenuto il paziente inutilmente a disagio fino a quando è stato reso trattamento. GESTIONE IP CLINICAMENTE L'anestesia è spesso una sfida in gravi casi di IP. anestesia eccellente e profonda è essenziale e deve essere senza compromessi. Mentre una discussione di tecniche di anestesia è oltre la portata di questo articolo, sia che si tratti attraverso tecniche ossee intra, aspettando abbastanza a lungo per preparazioni iniettabili verso efficace, colpendo punti di riferimento corrette, utilizzando la giusta quantità di anestetico, ecc il paziente deve essere profondamente insensibile per il trattamento un vero IP, specialmente su un molare inferiore. L'uso di un sistema di erogazione di anestetico osseo intra come flusso interno (Pro-Dex Motors, Santa Ana, CA, USA) può essere prezioso per calmare un dente recalcitrante. spiegazione adeguata della procedura e il consenso da parte del paziente sono essenziali una volta una diagnosi e localizzazione del dente infrazione è stata compiuta attraverso la sperimentazione e la storia richiesto. E 'essenziale per riprodurre i sintomi del paziente per accertarsi che il dente incriminato sia correttamente identificato. La riproduzione sintomi significa che se il paziente ha dolore al freddo, che freddo viene utilizzata per suscitare la stessa risposta di quello che sta creando i pazienti disturbo principale. Ad esempio, se il paziente dice che # 30 è doloroso quando bere liquidi freddi e localizza il dolore di quel dente, applicazione di freddo dovrebbe suscitare la stessa risposta come quello che il paziente riferisce. La diagnosi deve essere verificato testando i denti intorno # 30 e il dente controlaterale. I denti devono verificare entro i limiti normali e # 30 dovrebbero rispondere nel modo riportato. Una volta che una valutazione completa è fatto delle radiografie iniziali per determinare la complessità anatomica del dente, l'accesso può iniziare. Una diga di gomma è obbligatoria. Un microscopio operatorio fornisce un ingrandimento ottimale e la visualizzazione di tutto il processo (Global Microscopi, globale chirurgica, St. Louis, MO, USA). E 'difficile sopravvalutare il vantaggio della SOM dà il clinico nella gestione degli accessi, la posizione del canale, e otturazione come parte della procedura di endodonzia grande Non appena la camera di polpa viene scoperchiata e tutti gli orifizi del canale si trovano , l'uso di un gel viscoso, si consiglia EDTA (Endo-Eze, Ultradent, South Jordan Utah, Stati Uniti d'America). Endo-Eze agisce come un lubrificante e di tenere la polpa in sospensione e non permettere il tessuto ad essere spostate apicalmente come apri orifizio e file iniziano allargamento coronale. L'orifizio K3 "Shapers" sono strumenti ideali con cui effettuare allargamento in tempi brevi l'aspetto coronale della radice al primo significativo curvatura radice (SybronEndo, Orange, CA, USA). necrosi della polpa si verifica in un coronale alla direzione apicale spiegare il meccanismo per alleviare il dolore nei casi di IP. La rimozione della polpa dalla camera ed elimina terzi coronali in volume, una notevole quantità di polpa totale e prevedibile risolve i sintomi immediati di IP. Gli Shapers sono utilizzati da candele più grandi ai più piccoli, 0,12-0,10 e 0,08 (le Shapers hanno una dimensione punta fissa di 25) in un canale in cui sono accettate passivamente. Passivamente è il termine chiave. Il Shapers non dovrebbe mai essere costretto in un orifizio o spinto apicale in cui maggiore forza è posto su di loro che il clinico avrebbe messo su una matita # 2. E 'assiomatico che il medico deve assicurarsi che il canale è aperto, brevetti, e negoziabile ad almeno un file # 15 mano prima dell'inserimento Shaper. Alcuni canali stretti richiedono inserimenti multipli brevi fino al punto di massima curvatura nella radice, alcuni canali aperti e dritto (un canino superiore per esempio) possono consentire le Shapers nel terzo apicale in modo semplice e farlo in un solo passaggio dello strumento. In ogni caso, per la maggior parte dei denti è semplice rimuovere il terzo coronale pasta con un apri orifizio come la Shaper (Fig. 3). Il K3 Shapers sono relativamente flessibile data la loro conicità, tagliati molto bene, e sono abbastanza durevole. Per alimentare le Shapers K3, il motore elettrico TCM III fornisce un eccellente supporto da solo motore per le esigenze del motore elettrico con cavo (SybronEndo, Orange, CA, USA). Il ELECTROtorque TLC (Kavo, il lago di Zurigo, Il, Stati Uniti d'America) è una scelta eccellente per una soluzione completa manipolo. Esso fornisce un elettrico ad alta velocità, bassa velocità e funzione motoria endodontica tutto cablata in una scatola sul riunito. Entrambe queste unità hanno la capacità di giri e una coppia per massimizzare la funzione dei Shapers K3 e qualsiasi sistema RNT. Ruoto tutti i miei file K3 (compresi gli Shapers) a 900 RPM o superiore a seconda della indicazione clinica. Fig 4. La conicità preparato finale in corrispondenza dell'orifizio creato da un Shaper conico .12 è molto adatto per l'applicazione di un composito fluido quale PermaFlo * che può essere iniettato nel foro della coronale 1- 2 mm del canale con una siringa Skini * e vari suggerimenti ago (* Ultradent, South Jordan, UT, USA) (Fig. 5). singolo trattamento visita per IRREVERSIBILE pulpite una volta la camera di polpa è stata pulita e il terzo coronale forma, può un caso essere completato in una visita con una diagnosi di IP? Se il sistema dei canali radicolari può essere purificato, forma, e otturata correttamente con una diagnosi di IP, non ci sono controindicazioni a compimento in una sola visita. Completamento in una sola visita porta a efficienza nel trattamento. In pratica, se il medico ha anestetizzato il paziente e rimossa la polpa coronale fino al terzo medio della radice, spesso è una questione relativamente semplice per terminare la procedura se eseguita correttamente. Pulizia e sagomatura deve essere effettuata corona giù, il che significa che il terzo coronale dovrebbe allargata primo, secondo, terzo medio e il terzo apicale ultima. Una volta che l'accesso in linea retta è stato compiuto e il terzo coronale allargata idealmente, la successiva sagomatura può procedere. In sintesi, una vasta discussione clinicamente rilevante di pulpite irreversibile è stato presentato che enfatizza la diagnosi precoce e il trattamento definitivo.
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