Il concetto di una larghezza biologica stata la prima volta da Gargiulo, Wentz e Orban in un documento punto di riferimento nel 1961,1 comprensione della biologia del complesso dentogingival è ancora la chiave per creare e mantenere l'estetica ideali. In Fig. 1,2 tre misurazioni significative sono dimostrati; un allegato 1 millimetro tessuto connettivo, un attacco epiteliale 1 mm e un solco 1 millimetro noti collettivamente come la larghezza biologica (BW). Se violiamo questa ampiezza biologica durante le procedure di restauro, il corpo risponderà cercando di ristabilire questo complesso. Tuttavia a meno che non ci sia concomitante ossea recessione fallirà e una condizione infiammatoria permanente risulterà. La figura 2A è un esempio di come la cattiva gestione di questo complesso può portare a enormi delusioni sia all'estetica che alla salute parodontale. Possiamo anche vedere nelle figure 2B & amp; 2C come il margine del restauro è all'interno di un millimetro della cresta ossea interproximately, ed è quindi seduto in questa zona delicata biologica, (tra l'altro la maggior parte biologici violazioni larghezza di solito si verificano interproximately).
Purtroppo un ulteriore problema si pone in cercando di determinare la giusta distanza tra il margine ristoratore e cresta ossea. carta di Gargiulo nel 1961 si riferisce al numero medio solo, vale a dire l'attacco connettivale 1 mm e attacco epiteliale 1 millimetro sono numeri media. Uso numero medio servirà come linea guida, ma i numeri medi non funziona in ogni situazione.
Per fortuna nel 1994, Vacek3 ripetuto gli studi e ha presentato un documento che delinea un intervallo di valori per la larghezza biologica. Questa gamma era partire da 1,2 mm alcuni individui e alto come 4,8 millimetri in altri, evidenziando il fatto che essa varia da persona a persona. La buona notizia è che è coerente da regione a regione all'interno di un individuo. Queste informazioni ci può aiutare quando stiamo gestendo complessi restauri misti in varie parti della bocca, senza compromettere il parodonto e senza "scompigliare-up" l'estetica. Tuttavia abbiamo bisogno di un metodo per misurare la larghezza biologica
METODO 1 -. Cassa di risonanza per BONE4,5
Che cosa significa suonare fino all'osso e misurare la larghezza biologica? Matematicamente, la larghezza biologica è la distanza tra il margine libero gengivale e la cresta alveolare, meno la profondità del solco (Fig. 1). Ad esempio, se la distanza dal margine gengivale libero all'osso (suono all'osso) è 5 mm e la profondità del solco è 2mm, quindi la differenza tra i due è la larghezza biologica, che in questo caso sarebbe 3 mm e si deve rispettare questo numero durante le procedure di restauro o procedure chirurgiche.
I problemi possono sorgere tuttavia quando si cerca di misurare fino all'osso o "cassa di risonanza alle ossa." Prima di questa procedura richiede l'uso di anestetico e di una sonda chirurgica. Questo non è un problema serio, ma può essere scomodo per il paziente soprattutto se si è ancora in fase diagnostica e non nella fase del trattamento rigenerante. In secondo luogo, misurando fino all'osso (cioè suono all'osso) può essere molto difficile. È facile scivolare oltre la cresta ossea marginale e errare nel calcolo. Tuttavia questo è un metodo molto efficace per misurare l'ampiezza biologica. C'è un altro modo? Sì
METODO 2 - MISURA solco
Quale dovrebbe essere la profondità del solco essere? Qual è il suo significato? Il solco dovrebbe essere non più e non meno di midfacial 1 mm. Interproximately, il solco dovrebbe misurare tra 2,5 e 3,0 millimetri. Variazioni di questo vi metterà a rischio di recessione, infiammazione o grandi feritoie gengivali (triangoli neri). Perché?
Il solco è l'ultima del complesso dentogingival a svilupparsi dopo surgery.6 Una profondità del solco di meno di 1 mm dovrebbe essere una bandiera di avvertimento, indicativo di sviluppo incompleto del complesso dentogingival che è un problema potenziale segue terapia parodontale. Quando incontriamo questa situazione, cercando di determinare la quantità di tempo che deve essere assegnato per sviluppo completo di questo complesso è difficile e dipenderà da come e quando l'operazione è stata effettuata. In chirurgia tradizionale parodontale, i tessuti sono posizionati alla cresta alveolare con conseguente poco spazio per l'allegato e solco formation.7 In queste condizioni, il processo di guarigione potrebbe richiedere fino a tre anni 6
Interferenza con questo processo di guarigione, dire da un restauro prematura, si tradurrà in una violazione ampiezza biologica e l'infiammazione accompagnamento. E 'generalmente accettato oggi che il tessuto marginale essere posizionato 3 mm sopra la cresta ossea durante l'intervento chirurgico per accelerare la guarigione (assumendo una ampiezza biologica 3 mm) .8,9,10 Se il BW misura 4mm, i tessuti dovrebbero essere posizionate 4 millimetri dalla cresta alveolare. Questo approccio si basa nei tessuti e epiteliali altezze attacco connettivale così come la profondità del solco. Generalmente tre mesi guarigione è tutto ciò che è richiesto dopo questo approccio.
In rare occasioni una violazione ampiezza biologica possono auto corretto se c'è recessione (migrazione dell'attacco lontano dal margine del restauro) ma questo non è prevedibile e si tradurrebbe in un margine gengivale libero irregolare, e antiestetica!
la linea di fondo è che solo quando c'è almeno un millimetro di probabile solco possiamo essere sicuri che l'attacco ha pienamente maturato e quindi sicuro per procedere con il trattamento rigenerante.
Purtroppo ci sono momenti in cui ci si incontra una situazione in cui non vi è più di 1 mm di profondità del solco e ci troviamo ad affrontare un rischio diverso, il rischio di recessione. Perché? L'allegato può facilmente sostenere 1mm solco midfacial (Interprox 3 mm.), Non può sostenere 2 o più mm di depth.5 Se eseguiamo le procedure di riparazione nel caso in cui non vi è più di 1 mm di profondità del solco midfacial c'è il rischio di tessuto ritiro fino alla profondità di 1 millimetro solco lasciando i nostri margini esposto durante l'appuntamento di inserimento. Solo quando c'è un 1 millimetro midfacial profondità del solco, (Interprox 3 mm.) Può essere che sicuri che il tessuto rimarrà stabile e senza rischi di recessione. Recessione non può progredire in dell'appendice; DEVI AVERE OSSO PERDITA PRIMO!
Siamo in grado di trarre vantaggio da queste informazioni in un certo numero di modi diversi. Per esempio, se stiamo progettando un restauro e sappiamo che la profondità del solco è più di 1 mm; Una strategia da considerare è se il caso può beneficiare esteticamente da un aumento della lunghezza della corona. Se è così, un gengivectomia minore di stabilire un solco 1 millimetro migliorerà l'estetica, ma anche prevenire la delusione a causa della recessione. Questo tipo di allungamento della corona (gengivectomia) può essere effettuata durante l'appuntamento di restauro. D'altra parte, se le misure di profondità del solco più di 1 mm e se l'aumento di lunghezza della corona sono controindicati estetico, poi altri modi di cura, ivi compresa l'ortodonzia, in combinazione con parodontologia possono essere richiesti per ottenere risultati ottimali. La linea di fondo ... Il modo migliore per predire la risposta GENGIVALI AD UN RESTAURO previsto è per misurare la profondità del solco SIA MIDFACIAL E interprossimali
Perché è la profondità del solco diverso interprossimale? E 'legato alla forma corretta papilla. Papilla solito misurare 4,5 mm di altezza e rigenererà in tre anni se removed.6 Tarnow ha dimostrato che se la distanza dal punto di contatto tra due denti della cresta alveolare è 5mm o meno, la papilla riempirà feritoia 100% del time.11 Choquet et al ha dimostrato che questo è vero per gli impianti, come pure! 12 Recentemente Hae-Sung Cho et al recensite gli effetti della distanza interprossimale tra le radici e l'esistenza di papilla interdentale a seconda della distanza dal punto di contatto per il CREST 13 alveolare e ha scoperto che dente (root) di prossimità ha un effetto diretto sulla presenza di papilla.
da dove viene questo numero magico cinque millimetri venire da (vale a dire il motivo per cui sono papille 4,5 millimetri in altezza sopra l'osso). Come affermato in precedenza sappiamo che c'è in media un allegato 1 millimetro tessuto connettivo, un attacco epiteliale 1 mm, oltre a 1 mm di profondità del solco linguale labiale per un totale di 3 mm. Quindi da dove viene l'altro 1-2mm viene? L'ultima 1,5 millimetri è il fattore di contatto interprossimale che porta a 2,5 a 3 millimetri di profondità del solco interprossimale. Questo fattore di contatto interprossimali è dovuto al volume predefinito di papille tessuto avere e il fatto che questo tessuto può essere spinto o schiacciato in diverse shapes.14 Manipolando le superfici interprossimali di ripristino o di denti naturali si influenzare la forma della papilla , la profondità del solco interprossimale e la corrispondente feritoia gengivale (Fig 3A & amp;. B). Questo è importante perché ha importanti applicazioni in odontoiatria di tutti i giorni.
Si consideri il seguente. In questo caso impiallacciatura anteriore (Fig. 4) particolare cura è stata presa nella gestione del complesso dentogingival per assicurare che violazioni ampiezza biologica, recessione o nero triangoli sarebbero svilupparsi dopo posti a sedere i restauri finali. Come abbiamo lavorato attraverso la ceratura diagnostica, i provvisori e la cerchiamo in, abbiamo scoperto che i restauri finali sembrano avere una feritoia aperta gengivale (triangolo nero) nella peggiore posizione possibile, tra gli incisivi centrali? Ci sembra anche essere la recessione sul cupido sinistra. La questione ora è come si fa a gestire il triangolo nero e apparente recessione? La risposta sta nella profondità del solco. Pertanto, sondare il solco! Perché? Se la profondità del solco interprossimali è inferiore a 3 mm i tessuti possono essere tenuti a rimbalzo di nuovo a questa altezza per conto proprio. Se la profondità del solco misura interprossimale 3 millimetri o superiore, tale rimbalzo spontaneo dovrebbe essere previsto e un triangolo nero permanente risulterà. In questo caso la profondità del solco interprossimale misurata inferiore a 3 mm ed i tessuti sono stati autorizzati a rimbalzare di nuovo alla loro posizione originale e compilare nel vano. La profondità del solco midfacial della cuspide sinistra misurata zero alla prova e quindi ci si può aspettare la recessione a rimbalzo spontaneamente, così come le rielabora solco 1mm.
Perché il triangolo nero e apparente recessione si sviluppano in primo luogo ? I tessuti sono stati spostati in direzione apicale durante le procedure di filo di retrazione e ci tengono inavvertitamente con il provvisorio. Questo accade tutto il tempo durante le procedure di restauro di routine. Misurando la profondità del solco e notando che era meno del normale possiamo essere certi che il tessuto sarebbe rilassarsi abbastanza per ristabilire la profondità del solco naturale e contorno e riempire nel vano aperto della centrale e la recessione apparente del canino (Figs . 4A-H).
Nel caso successivo (Figg. 5A-F) anteriori quattro denti del paziente dovevano essere impiallacciato ma prima abbiamo voluto correggere i livelli gengivali irregolari. In particolare noi preferiremmo che il margine gengivale libero del dente # 12 posizionare 1,5 millimetri apicale a cadere in linea con i margini gengivali libere dei denti anteriori adiacenti.
Come determiniamo se questo è un semplice gengivectomia o di un procedura lembo chirurgico che richiede la rimozione delle ossa? La risposta sta nella profondità del solco. Così sondare il solco! Perché? Se le sonde solco più di 1 millimetro midfacial (avrebbe bisogno di essere di circa. 2,5 millimetri in totale) possiamo semplicemente tagliare il tessuto in eccesso con un bisturi e continuare con il trattamento di restauro. D'altra parte, se le misure solco midfacially solo 1 mm, una gengivectomia avrebbero tagliato nell'attacco e definitiva una violazione ampiezza biologica. In questo caso particolare, il solco misurata solo 1 mm midfacially e quindi una semplice procedura è stata gengivectomia controindicata ed è stata necessaria una procedura lembo con la rimozione di osso a sufficienza (1,5 mm) per accogliere l'attacco ed una profondità solco 1 millimetro al culmine del margine gengivale libero desiderato. Inoltre, dove posizionare i contatti e dove la papilla finale finisce può essere facilmente calcolato. Questo è stato completato molto prevedibile senza creare una violazione ampiezza biologica, recessione o triangoli neri (Fig. 5f).
Possiamo fare uso di tali informazioni in altri modi. Considerate questo ultimo caso. Il paziente in Fig. 6A si stava avvicinando alla fine del trattamento ortodontico ed era preoccupato per i triangoli neri risultanti. Una possibilità offerta da suo ortodontista partecipare è stato quello di deband e cercare di ripristinare via le feritoie gengivali aperte. Ma è possibile? Considerate ciò che l'emersione dal punto midfacial del dente, fino al punto midfacial della papilla sarebbe e ciò che il restauro risultante dovrebbe assomigliare per raggiungere questo obiettivo. Il risultato sarebbe stato un molto distorta, nel corso di restauro sagomato, di grandi dimensioni e antiestetiche. Inoltre, quale sarebbe il prezzo biologica di questo trattamento sarà? C'è un'altra alternativa? Da dove cominciamo?
La domanda che bisogna porsi è se questo è un problema papilla o un problema di forma del dente? Cominciamo misurando il solco. Perché? Anche in questo caso sappiamo che in circostanze normali l'attacco in grado di supportare 3 mm solco interprossimali con una corretta forma dei denti interprossimale e il contatto (rif. Tarnow e Choquet10,11). Che cosa succede se si misura il solco interprossimale e troviamo che sia inferiore a 3 mm? Si consideri che le grandi feritoie aperte si comportano come diastemi (senza Interprox. Fattore di contatto) e quindi dovremmo aspettarci di meno di 3 mm di solco interprossimale. In realtà dovremmo aspettarci qualcosa di più vicino alla buccale o linguale solco di profondità, (vale a dire 1 millimetro). In figg. 6B & amp; C vediamo che entrambi i lati misurano circa 1,5 millimetri interproximately. Questo è importante perché sappiamo che possiamo aspettarci fino a 3 mm interproximately comprimendo la papilla tra i contatti. Infatti se facciamo due conti destra riusciamo a capire esattamente quanto stripping è necessario e dove collocare la nuova altezza di contorno per correggere questo "triangolo nero".
Per farlo, misurare 3 mm dalla base del solco per determinare dove la papilla idealmente dovrebbe essere. Poi capire il punto di contatto di ogni dente dovrebbe anche essere a questo livello. Quindi creare una nuova altezza di contorno interprossimale a questo livello 3 mm. Poi istruire l'ortodontista di continuare a spremere i denti e la papilla seguirà. La clausola di tutto questo è che abbiamo la separazione radice sufficiente tra i denti e overjet per accogliere i movimenti. Abbiamo anche bisogno di essere sicuri che nessun fattore Bolton esiste o viene creata durante lo stripping (vale a dire i denti che sono troppo piccoli per il dato arco).
Lo faremo una feritoia alla volta a partire dalle centrali a controllare questi movimenti (Fig. 6D). Ora, dopo il trattamento più attivo le conseguenti triangoli neri stanno cominciando a ridurre (Fig. 6E) ma non sono finiti. Continuiamo il processo per migliorare le centrali e la laterale destra (fig 6F & amp;. G). Stiamo iniziando a vedere chiusura completa di queste feritoie (fig 6H & amp;. I). Ripetiamo questo processo per il lato sinistro (Fig 6J & amp;. K). Si noti l'apertura spazio tra il laterale e le cuspidi (Fig. 6L). Continuiamo il processo fino a quando tutti i triangoli neri sono chiusi (Fig 6M, N & amp;. O). Caso è completata senza restauri, senza triangoli neri, e nessuna manutenzione (Fig. 6P).
La chiave per gestire tutti questi casi è la comprensione del complesso dentogingival e l'uso della profondità del solco per prevedere la risposta gengivale.
in un articolo di follow-up, ci si baserà su questi concetti per ottenere risultati estetici ideali in situazioni più complesse.
Riconoscimenti
grazie al Dott Angelos Metaxas per l'ortodonzia forniti nel caso finale. Tutti chirurgia e ristoratore lavoro svolto dal Dr. Domenico Belcastro.
Dr. Belcastro è un consulente che contribuisce per l'estetica alla salute orale ufficiale.
salute orale accoglie questo articolo originale
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Referenze
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