clinico randomizzato
Abstract
sfondo
La fossa e fessure sigillante a base di resina è considerato uno strumento di successo nella prevenzione della carie, tuttavia vi è una crescente evidenza del suo uso nel controllo della carie già affermati denti posteriori. Lo scopo di questo studio clinico è quello di verificare l'efficacia di solchi e fessure sigillanti ad arrestare lesioni cariose dentinali rispetto allo scavo parziale e trattamento rigenerante nei denti molari primari.
Metodi
Trentasei pazienti con occlusale cavitazione molare primario raggiungendo esterno sono stati selezionati metà della dentina. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale in due gruppi: l'applicazione del sigillante (gruppo sperimentale - n = 17) e il restauro con resina composita (gruppo di controllo - n = 19). La valutazione clinica e radiografia sono stati eseguiti dopo 6, 12 e 18 mesi. Il test chi-quadrato è stato utilizzato per verificare la distribuzione delle grandezze caratteristiche del campione tra i gruppi. Il tasso di sopravvivenza dei trattamenti è stata valutata utilizzando Kaplan-Meier di sopravvivenza e di log-rank test. test di regressione esatti e logistiche di Fisher sono stati calcolati in ciascun periodo di valutazione (α = 5%).
Risultati
Il gruppo di controllo ha mostrato significativamente migliore sopravvivenza clinica dopo 18 mesi (p = 0,0025). In entrambi i gruppi, nessuna progressione della carie è stato registrato sulla valutazione radiografica.
Conclusioni
tenuta avuto un'efficacia simile nel arrestment di carie progressione delle lesioni occlusali cavitati rispetto allo scavo parziale delle lesioni, anche se la frequenza di ri- . trattamenti era significativamente più alta nelle lesioni sigillati
registrazione di prova
Registro Brasileiro de Ensaios CLINICOS (ribeca): RBR-9kkv53
Parole
solchi e fessure Sigillanti La carie dentale carie denti primari lesione materiale supplementare elettronico Parzialmente scavo
La versione online di questo articolo (doi:. 10 1186 /1472-6831-14-58) contiene materiale supplementare, che è disponibile per gli utenti autorizzati
Sfondo
La carie dentale è una malattia con. eziologia identificato ed in grado di prevenire e controllati [1, 2]. Si è stabilito che lo sviluppo di carie dipende dalla zona di ristagno biofilm sulla superficie dentale. L'attività metabolica nella placca dentale è il combustibile per lo sviluppo di carie lesione e la demineralizzazione si verifica come risultato di questo processo dinamico [3]. Pertanto, una lesione potrebbe essere arrestato controllando il biofilm sulla sua superficie. Tuttavia, è più difficile da migliorare e disorganizzano il biofilm nelle lesioni cavitati, anche con accurata spazzolatura.
Carie convenzionali Lesioni gestione è generalmente basato su procedure operative per ripristinare l'integrità della superficie e consentire efficace rimozione della placca dentale [3] . sigillanti a base di resine sono state sviluppate da applicare sulle superfici occlusali suscettibili allo sviluppo di carie lesioni, coprendo i solchi e fessure, creando uno strato che evita la conservazione dei residui di cibo e biofilm in queste zone, impedendo così lo sviluppo di carie lesioni [4]. Vi è una forte evidenza dei vantaggi nell'utilizzo sigillanti come approccio preventivo [2, 5-7], e sono stati condotti studi utilizzando sigillanti per il trattamento delle lesioni cariose, con risultati mostrano che mentre il sigillante rimane aderito alla superficie del dente , la lesione viene arrestato [8-11].
non è necessario dimostrare che la rimozione completa della dentina infetto non è necessario per ottenere lesioni cariose arrestment [12], quindi la rimozione parziale della carie lesione e restauro con resina composita può essere considerata buona pratica clinica [13]. In effetti, questa affermazione è supportata dai risultati di studi clinici, che hanno registrato tassi di successo del 100% dopo 6 mesi [14] e 3 anni di follow-up [11]. L'applicazione di sigillanti a base di resine hanno anche dimostrato alte percentuali di successo, che vanno dal 80% al [11, 15] 94,8% [4] dopo 2 e 3 anni di follow-up in molari permanenti e il 61% [16, 17] per 88% [18] dopo 2 e 3 anni di valutazione in molari primari.
l'effetto della carie-preventive di solchi e fessure sigillanti è stato intensamente studiato in letteratura e mostra una forte evidenza della sua efficacia [2, 5, 19] . Tuttavia, l'indicazione di applicazione sigillanti occlusali sembra spostarsi dalla prevenzione primaria di una decisione terapeutica per la gestione della carie in smalto e metà esterna delle lesioni dentina [20]. Il fatto che carie lesione può essere arrestato sigillando la cavità non è recente. Dal 1970 alcune ricerche hanno evidenziato questo fatto. L'idea di tenuta lesioni cariose senza alcun intervento invasivo, eventualmente, è iniziata con Handelman et al. [21]. Da allora, un gran numero di studi sono stati sviluppati utilizzando i sigillanti a base di resine sopra carie ed i risultati suggeriscono che la lesione viene arrestato [8-11, 21-25].
Al meglio della nostra conoscenza non vi è uno studio che ha investigato l'applicazione di resina a base di sigillante per fessure per il trattamento delle lesioni cariose in molari primari [18], ma hanno lavorato solo con lesioni non cavitato. Dal momento che ci sono diverse difficoltà nella gestione del comportamento dei bambini durante il trattamento rigenerante convenzionale, tenuta carie dentinali lesioni a denti decidui può essere un'alternativa interessante e meno invasiva. L'ipotesi testata era che la progressione più carie è previsto con l'applicazione di un pozzo e fessure sigillante a base di resine rispetto allo scavo parziale e trattamento rigenerante. Pertanto, lo scopo di questo studio clinico è quello di verificare l'efficacia di solchi e fessure sigillanti ad arrestare lesioni cariose dentinali rispetto allo scavo parziale e trattamento rigenerante nei denti molari primari.
Metodi
partecipanti e reclutamento
Dopo l'approvazione dal Comitato Etico di ricerca locale (protocollo 204/05 - Scuola di Odontoiatria, Università di San Paolo), trentasei bambini in cerca di cure odontoiatriche presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università di San Paolo sono stati selezionati e consenso scritto è stato ottenuto da tutti i tutori legali. Lo studio è stato effettuato durante il periodo del 2007 fino al 2011. I bambini erano di età compresa 4 a 9 anni (età media = 7). potere del campione è stata calcolata (usando un errore α del 5%) e portato a 0,9.
I bambini sono stati selezionati dopo esame clinico e radiografico da parte dell'operatore (DH), che è stato addestrato e tarato per la valutazione della carie in base ai punteggi ICDAS [26] e per l'attività della carie secondo i criteri visivo-tattile di Nyvad [27]. Le lesioni con una opaca e superficie ruvida sono stati segnati attiva, mentre le lesioni con una superficie lucida e liscia sono stati segnati inattivo. Durante la prima visita, i bambini hanno avuto le superfici dei denti professionalmente puliti con pomice e spazzole rotanti, e aria secca prima della valutazione della carie lesione presenza [26] e l'attività [27]. Inoltre, radiografie bitewing sono state prese nel corso di questo primo appuntamento, al fine di valutare la profondità della carie lesione.
L'esperienza della carie dei pazienti inclusi in questo studio è stato classificato come sopra la media (media = 6.0) secondo DMFT legata all'età valori (decaduto, perso, denti pieno) per i brasiliani [28].
bambini Solo con una buona salute generale, e almeno un molare primaria con occlusale carie attivo lesione [27] classificati come ICDAS punteggio 5 [26], con una apertura non più largo 3 mm di diametro nello smalto, misurata con una sonda millimetri, e senza storia di dolore sono stati inclusi in questo studio. Radiograficamente, la lesione dovrebbe raggiungere la dentina, ma essere al massimo limitato a metà strada attraverso questo substrato. Inoltre, il dente selezionato non poteva avere alcun restauro o lesioni cariose in superfici che potrebbero interferire con la proposta di studio.
Radiografie bitewing basali sono state scattate con titolari bitewing (Indusbello, Londrina, Brasile). L'attrezzatura utilizzata è stata una Spectro 70X (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasile) con 70 kV, 8 mA e il tempo di esposizione è di 0,4 secondi. I film utilizzati erano gruppo velocità E (Eastman Kodak Co., New York, USA), e sono stati sviluppati manualmente con tempi di lavorazione standard.
I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi con l'uso di un elenco di numeri casuali generati dal Computer:
gruppo sperimentale: fossa e applicazione del sigillante a base di resina fessura, senza rimuovere la carie tessuto (n = 17)
Gruppo di controllo:. trattamento rigenerante con resina composita, dopo parziali dentinale rimozione della carie (n = 19).
Tutti i trattamenti sono stati eseguiti da un operatore adeguatamente addestrato e aiutato da un assistente dentale. L'operatore era uno studente universitario dentale finale-anno che è stato precedentemente addestrato per svolgere entrambe le tecniche utilizzate in questo studio. Una settimana di formazione è stato incluso per dare all'operatore la possibilità di conoscere se stessa con l'applicazione sigillanti e la tecnica restaurativa prima dell'inizio della fase operativa.
Intervento
solo dente per bambino è stato incluso nella ricerca. Se più di una cavità incontrato i criteri di inclusione, uno di loro è stato scelto a caso. Le altre lesioni cariose nei bambini selezionati sono stati trattati dai ricercatori, che ha anche fornito informazioni sulla dieta e le istruzioni di igiene orale
I denti del gruppo sperimentale sono stati sigillati secondo il seguente protocollo:. (A) superficie occlusale puliti con la pomice ; (B) l'anestesia locale applicati; (C) diga di gomma applicata; (D) acido fosforico 37% posto sulla superficie occlusale per 15 secondi; (E) la superficie sciacquato e asciugato; (F) sistema adesivo (Adper singolo legame 2, 3 M ESPE, Saint Paul, Stati Uniti d'America) applicato, seguendo le istruzioni del produttore e fotopolimerizzato per 20 secondi; (G) sigillante a base di resina (Fluroshield, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasile) applicato e fotopolimerizzato per 20 secondi; (H) l'occlusione controllata e regolata quando necessario
I denti del gruppo di controllo sono stati restaurati secondo il seguente protocollo:. (A) superficie occlusale pulito con pomice; (B) l'anestesia locale applicati; (C) diga di gomma applicata; (D) la cavità aperta in smalto con una fresa diamantata ad alta velocità, carie lesione completamente rimosso nella giunzione di smalto /dentina, e la carie dentinali lesione parzialmente rimosso con strumenti manuali fino a quando la dentina ha iniziato a diventare 'fermo e coriacea' [29]; (E) acido fosforico 37% applicata nella cavità per 15 secondi; (F) di superficie sciacquato e asciugato; (G) sistema adesivo (Adper singolo legame 2, 3 M ESPE, Saint Paul, Stati Uniti d'America) applicati, seguendo le istruzioni del produttore e fotopolimerizzato per 20 secondi; (H) il restauro con resina composita (Z250, 3 M ESPE, Saint Paul, Stati Uniti d'America), utilizzando la tecnica incrementale fino a quando la cavità è stata riempita e la luce curato di ogni incremento per 20 secondi; (I) l'occlusione controllata e regolata quando necessario
. Valutazione
Il periodo di follow-up ha comportato la valutazione dei pazienti a 6, 12 e 18 mesi dopo il trattamento e tre esaminatori erano responsabili per le valutazioni. Uno degli esaminatori effettuato le valutazioni cliniche, mentre gli altri due ha effettuato la valutazione radiografica.
L'integrità marginale di sigillanti e restauri sono stati valutati clinicamente da un esaminatore addestrato da un valutatore "golden standard" per quanto riguarda i criteri di valutazione [30, 31]. Per calcolare la concordanza esaminatore intra, 15 pazienti coinvolti nella ricerca sono stati rivalutati con un intervallo di due settimane (kappa valore intra = 1.00). I punteggi per la valutazione clinica sono stati: perdita parziale e perdita totale (esito negativo) o di ritenzione totale (successo). Quando gli errori di integrità sono stati trovati nel corso delle visite di follow-up, la ri-applicazione del sigillante o il restauro di riparazione è stato fatto, ma il dente correlati è stato considerato come un fallimento nella successiva analisi cliniche. I criteri di valutazione per la valutazione clinica ai follow-up erano le stesse per entrambi i gruppi.
Due formati e calibrate specialisti valutatori in odontoiatria pediatrica, che ha subito quattro ore di formazione specifica con radiografie, forniti da un esaminatore "gold standard" , valutato la progressione della carie lesione radiograficamente (kappa tra value = 0,85). La variabile di risultato è stato lo stato di carie progressione (assenza o presenza di progressione della carie). Gli esaminatori hanno valutato le radiografie attraverso valutazioni accoppiate confronto a due a due, accecati per quanto riguarda l'ordine cronologico delle radiografie e senza l'ausilio di alcun loop di ingrandimento. In caso di disaccordo tra i valutatori, un terzo esaminatore ha preso la decisione finale.
Analisi statistica
Tutti i dati sono stati registrati in singoli moduli. Il test chi-quadrato è stato utilizzato per verificare la distribuzione delle grandezze caratteristiche del campione tra i gruppi. Test esatto di Fisher è stato utilizzato per analizzare le differenze statistiche di ritenzione clinica e cambiamenti radiografici tra i gruppi nelle tre valutazioni di follow-up. Il tasso di sopravvivenza di ogni trattamento è stato stimato da analisi di Kaplan-Meier. Il test di regressione logistica è stata utilizzata per valutare l'associazione tra le variabili caratteristiche e il risultato. Il livello di significatività considerato per tutti i test è stata del 5%.
Risultati La rosa della 36 bambini (età media = 7 anni) che partecipano allo studio, 16 (44,4%) erano di sesso femminile e 20 (55,6%) erano maschio. I bambini sono stati assegnati in modo casuale, e 17 (47,2%) di loro avevano i loro cavità sigillate, senza rimuovere la carie dei tessuti e 19 (52,8%) hanno ricevuto un trattamento rigenerante con resina composita, dopo parziale rimozione della carie dentinali è stata eseguita; 14 (39,9%) sono stati collocati nella mascella superiore e 22 (61,1%) nella mandibola; 19 (52,8%) erano nel lato sinistro e 17 (47,2%) sul lato destro; 11 (30,5%) sono stati i primi molari primari e 25 (69,5%) erano secondi molari primari. Il test chi-quadrato ha mostrato una distribuzione uguale nei due gruppi per quanto riguarda le variabili caratteristiche del campione (Tabella 1) (p & gt; 0,05) .table 1 Distribuzione dei bambini partecipanti secondo protocolli di trattamento
Età (anni)
genere
Jaw
lato Jaw
Molar
media
Gamma
Ragazzi (n)
ragazze (n)
superiore (n)
inferiore (n)
destro (n)
sinistra (n)
1
st
molare (n)
2
ND | molare (n)
applicazione sigillante
6.7
4-9
9
8
4
13
11
6
7
10
Restorative trattamento
7.3
4-9
11
8
10
9
8
11
4
15
Test chi-quadro ha mostrato una distribuzione uguale nei due gruppi per quanto riguarda le variabili caratteristiche del campione (p & gt; 0,05).
n
numero di bambini
Un diagramma di flusso CONSORT (figura 1) mostra. : numero di figli, numero di sigillanti e restauri, il numero di presenza o assenza dei pazienti a tre tempi di valutazione. I risultati delle valutazioni cliniche e radiografia di entrambi i gruppi sono espressi nella tabella 2. Dopo 18 mesi, solo 2 drop-out nel gruppo di controllo è stato registrato. Tuttavia, due bambini del gruppo sperimentale non si sono presentati agli esami di controllo a 6 e 12 mesi, ma sono stati esaminati in occasione della visita a 12 e 18 mesi, rispettivamente. Pertanto, entrambi i pazienti sono stati nuovamente inclusi nello studio. Una differenza significativa è stata trovata dopo 18 mesi con risultati migliori per quanto riguarda l'esame clinico per il gruppo di controllo. Dopo 6, 12 e 18 mesi, nessuna delle lesioni in entrambi i gruppi ha mostrato progressione (Tabella 2). Figura 1 Consort diagramma di flusso del processo. n
numero di bambini.
Tabella 2 I risultati clinici e radiografici dopo 6, 12 e 18 mesi valutazioni
valutazione clinica
valutazione radiografica
n
Successo
mancata
p
Assenza di carie progressione
presenza di carie progressione
applicazione sigillante
6 mesi
16
14 (87,5%)
2 (12,5%)
0,23
16 ( 100%)
0
12 mesi
16
12 (75,0%)
4 (25,0%)
0.05
16 (100%)
0
18 mesi
17
11 (64,7%)
6 (35,3%)
0,0025 *
17 (100%)
0
trattamento ricostituente
6 mesi
19
19 (100 %)
0
19 (100%)
0
12 mesi
19
>
19 (100%)
0
19 (100%)
0
18 mesi
17
17 (100%)
0
17 (100%)
0
* significato provato da test esatto di Fisher.
nessuna analisi statistica è stata effettuata per la valutazione radiografica perché non ci sono stati casi di carie progressione in entrambi i gruppi.
n
numero di bambini.
Il logistica test di regressione è stato applicato per verificare l'associazione tra le variabili caratteristiche del paziente e del risultato, e ha mostrato alcuna associazione tra qualsiasi variabile testato (sesso, età, 1 ° o 2 nd molare, mascella superiore o inferiore e sinistra o destra lato) e sigillante failure.Figure 2 mostra Kaplan-Meier curva stime di sopravvivenza in cui si può osservare una maggiore longevità dei restauri in resina composita (gruppo di controllo), rispetto all'applicazione del sigillante (gruppo sperimentale). Log rank test ha indicato una differenza significativa tra i gruppi (p = 0,0053). Figura 2 curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per la valutazione clinica. . Log-rank p = 0,0053
Discussione
L'ipotesi di questo studio ha dichiarato che più di carie progressione nel gruppo sperimentale è stato previsto; tuttavia questa ipotesi può essere respinta a causa dei risultati (Tabella 2). Così, nel corso di 18 mesi, non ci sono differenze nella progressione della carie a prescindere dalla rimozione della carie. La mancanza di carie progressione osservata nei denti sigillati può essere attribuito al fatto che tutti i molari presentano insufficienza sigillante stati richiusi, consentendo al paziente di controllare il biofilm e di conseguenza arrestare la progressione della carie [32]. Tenuta può essere un metodo efficace per il trattamento della carie occlusali cavitazione, con penetrazione lesione radiografica nella metà esterna della dentina in molari primari; tuttavia, i risultati dovrebbero essere prese con cautela perché la dimensione del campione è limitato sia gruppo sperimentale e di controllo.
Allo stesso modo come osservato per i denti chiusi, i denti restaurati hanno mostrato la carie arrestment. Questo è stato, infatti, previsto, poiché la lesione è stata anche isolata dalla formazione di biofilm da materiale di restauro. Tuttavia, vi è un rischio di rimozione di substrato dente suono, quando un dente è trattato da un approccio riparativo, mentre, la procedura per la sigillatura è molto meno invasiva. Inoltre, la sigillatura carie dentale offre il vantaggio di essere meno in termini di tempo rispetto alle procedure di restauro convenzionali. Per questo motivo, di tenuta lesioni cariose in molari primari potrebbe essere utile nel trattamento di bambini non cooperativi.
Un altro punto di discussione è l'uso del sistema adesivo applicazione del sigillante prima. Questo approccio può essere un'alternativa per aumentare l'adesione [33] e diminuire microinfiltrazioni in caso di lesioni occlusali cavitaded [34-38], nonché riduzione clinicamente il rischio di guasti dei sigillanti, soprattutto nelle superfici occlusali [35] e migliorare la conservazione e la longevità di questo materiale [39]. Nel nostro studio abbiamo utilizzato un sistema adesivo convenzionale applicazione del sigillante prima al fine di ottenere una migliore ritenzione del materiale in lesioni cariose che hanno raggiunto dentina, un substrato più umido che potrebbero influenzare negativamente i risultati di ritenzione.
Nel nostro studio, i denti che avuto una perdita parziale del materiale ha la superficie occlusale ri-sigillato. La ri-trattamento è stato effettuato per motivi etici; tuttavia, come non ci sono stati casi di progressione della carie, questi denti sono stati considerati nelle successive valutazioni radiografia. Secondo Handelman et al. [23], il trattamento con sigillanti è efficiente mentre il materiale viene fatto aderire alla superficie del dente e il follow-up dei denti trattati con sigillanti comporta valutazione clinica e radiografia per valutare l'integrità marginale del materiale e la arrestment della lesione. Tuttavia, secondo Bakhshandeh et al. [11], l'applicazione di sigillanti a base di resina sulle lesioni dentina occlusale può ritardare e addirittura evitare scavo convenzionale e ripristino di queste lesioni, fintanto che il sigillante è intatto e stretto al dente. In questi casi, anche se può essere necessario il trattamento rigenerante convenzionale, in futuro, la prognosi per il dente individuo sarà aumentata a causa del rinvio di un approccio più invasivo.
Tuttavia, riconosciamo i limiti del nostro studio come aventi un piccolo campione e un tempo limitato di valutazione; tuttavia secondo il Hackshaw [40] non c'è niente di sbagliato con lo svolgimento di piccoli studi ben disegnati; hanno solo bisogno di essere interpretati con cautela. Tuttavia, nel nostro potere campione di studio è stato calcolato e portato a 0,9, che è considerato come un forte effetto. Come la dimensione effetto si basa sulla differenza tra le medie, si prevede che, per un effetto maggiore, la dimensione del campione sarà inferiore. Dato che questo studio è stato condotto su un campione con alti di carie esperienza, e il periodo di studio è stato solo 18 mesi, il suo valore in termini di validità esterna potrebbe essere limitata. Tuttavia, la arrestment delle lesioni è stata osservata nel 100% dei casi in una popolazione con elevata esperienza di carie, quindi potrebbe anche provocare la carie arrestment in una popolazione con media esperienza carie, e per tempi più lunghi. Ma questa ipotesi deve essere confermata.
Revisioni sistematiche [41, 42] ha concluso che non vi era alcuna prova per giustificare la completa escavazione della carie lesione e la carie parziale rimozione del tessuto è stato raccomandato, tra cui il mantenimento della dentina infetta nei casi in cui la rimozione sarebbe aumentare il rischio di esposizione della polpa. Pertanto, entrambe le revisioni sistematiche disponibili in letteratura sostengono l'ipotesi che non è necessario per la rimozione completa della carie dentina verso la polpa. Nel nostro studio, il gruppo di controllo è stato caratterizzato dalla rimozione della carie parziali e in tutti i casi abbiamo osservato arrestato lesione. Per questo motivo, i nostri risultati supportano la teoria che biofilm è responsabile della carie lesioni progressione [3]. Pertanto, il medico deve avere in mente che il trattamento rigenerante mirano a fornire un adeguato riempimento, dando le condizioni del paziente per rimuovere biofilm che porta alla carie lesione arrestment [43]. Le revisioni sistematiche concentrati sulla fossa di tenuta e fessure non comprendono lesioni cariose in dentina [2, 5-7]. D'altro canto, numerosi studi hanno dimostrato che sigillando la superficie occlusale, è possibile arrestare la carie dentinali [8-11, 21-25]. Tuttavia, la maggior parte di questi studi sono stati condotti in denti permanenti e la semplice estrapolazione dei risultati ottenuti in studi precedenti con i denti permanenti non è appropriato, dal momento che i denti decidui sono individuali caratteristiche fisiche e strutturali. Lo smalto dei denti primaria è più sottile e meno mineralizzato che in denti permanenti, quindi i denti primario ha un più alto tasso di carie progressione [44]. Sulla base dei nostri risultati, possiamo dedurre che non vi è differenza nella progressione della carie quando carie lesioni nella metà esterna della dentina di denti primari sono stati trattati con il restauro resina composita o con sigillante a base di resina. Sulla base di questo, si può supporre che non vi è alcuna necessità di qualsiasi rimozione della carie tessuto per arrestare lesioni cavitazione, situati nella metà esterna della dentina nei denti primari.
Conclusione
In conclusione, anche se il gruppo di controllo ha presentato meno restauro fallimenti, entrambi i trattamenti sono simili ad arrestare la progressione della carie.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Vorremmo ringraziare i partecipanti al post-laurea in Odontoiatria Pediatrica seminario dal FOUSP per i commenti critici messo avanti. Lo studio è stato sostenuto dal Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnologico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
Degli autori originali presentato file per le immagini
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione.
autori contributi
DH ha scritto il protocollo di studio, eseguito revisione della letteratura, trattamenti clinici e le valutazioni controllate e ha scritto la prima stesura del manoscritto. CCB ha reso contributi durante la scrittura protocollo di studio, supervisionato trattamenti clinici e fatto revisioni manoscritti, FMM ha eseguito l'analisi statistica e dato un contributo per l'interpretazione dei risultati e le revisioni manoscritti, MMB fatto contributi alla interpretazione dei risultati e le revisioni manoscritti, JCPI dato un contributo durante la scrittura protocollo di studio, sotto la supervisione trattamenti e valutazioni cliniche, DPR contributi versati durante la scrittura protocollo di studio, revisione della letteratura, sotto la supervisione trattamenti e valutazioni cliniche, dato un contributo ad analisi statistica, così come per l'interpretazione dei risultati e le revisioni del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato la versione finale del manoscritto.
